胆 道 疾 病.ppt

胆胆 道道 疾疾 病病 胆道解剖生理概要胆道解剖生理概要 胆道疾病的特殊检查胆道疾病的特殊检查 常见胆道疾病及治疗方法常见胆道疾病及治疗方法 胆道手术常见并发症胆道手术常见并发症 uu 常见胆道疾病常见胆道疾病 胆石症胆石症 胆道感染胆道感染 胆道蛔虫病胆道蛔虫病 胆道肿瘤胆道肿瘤 先天性胆道疾病先天性胆道疾病 原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎 u 胆道系统的应用解剖胆道系统的应用解剖 （一）胆管系统（一）胆管系统 （二）胆囊（二）胆囊 （三）胆囊三角（三）胆囊三角 胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能 （一）（一）胆汁的生成：胆汁的生成： 在正常情况下，肝细胞每日在正常情况下，肝细胞每日 可分泌胆汁可分泌胆汁600-1000ml 600-1000ml 。 （二）（二）胆汁的分泌：胆汁的分泌：胆汁的分泌受神经和内分泌胆汁的分泌受神经和内分泌 的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加；交感神经的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加；交感神经 兴奋，胆汁分泌减少。胃酸、脂肪、蛋白质的分解兴奋，胆汁分泌减少。胃酸、脂肪、蛋白质的分解 产物进入十二指肠均可促进胆汁和胰液的分泌。产物进入十二指肠均可促进胆汁和胰液的分泌。 （三）（三）胆汁的代谢：胆汁的代谢： 胆盐的回吸收大部分在回肠胆盐的回吸收大部分在回肠 ，然后再次进入肝脏被利用，形成胆盐的肝肠循环，然后再次进入肝脏被利用，形成胆盐的肝肠循环 。如肝肠循环被破坏，易形成结石。如肝肠循环被破坏，易形成结石。 （四）（四）胆囊的生理功能：胆囊的生理功能： 浓缩贮存胆汁浓缩贮存胆汁 排出胆汁排出胆汁:CCK:CCK是餐后胆囊收缩的主要生理是餐后胆囊收缩的主要生理 性刺激因子。性刺激因子。 分泌功能：胆囊积水时可出现分泌功能：胆囊积水时可出现“ “白胆汁白胆汁” ”。 （五）（五）胆管的生理功能：胆管的生理功能：胆管的主要生理功能胆管的主要生理功能 是输送胆汁至胆囊和十二指肠。是输送胆汁至胆囊和十二指肠。 uu 胆道疾病的特殊检查胆道疾病的特殊检查 （一）超声检查：（一）超声检查： 诊断胆道结石诊断胆道结石 鉴别黄疸原因鉴别黄疸原因 诊断其它胆道疾病诊断其它胆道疾病 手术中手术中B B超检查超检查 （二）放射学检查（二）放射学检查 腹部平片腹部平片 口服法胆囊造影口服法胆囊造影 静脉法胆囊造影静脉法胆囊造影 经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影 内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影 CTCT、MRIMRI或磁共振胰胆管造影或磁共振胰胆管造影 术中或术后胆管造影术中或术后胆管造影 （三）核素扫描检查（三）核素扫描检查 （四）胆道镜检查（四）胆道镜检查 术中胆道镜检查术中胆道镜检查 术后胆道镜检查术后胆道镜检查 胆胆 石石 症症 【概述概述】 胆石症包括发生在胆囊和胆管内的结石，是常胆石症包括发生在胆囊和胆管内的结石，是常 见病、多发病。按其化学组成成份的不同分为胆固见病、多发病。按其化学组成成份的不同分为胆固 醇结石、胆色素结石、混合性结石。根据结石所在醇结石、胆色素结石、混合性结石。根据结石所在 部位分为胆囊结石和胆管结石。结石在胆囊内形成部位分为胆囊结石和胆管结石。结石在胆囊内形成 后，可刺激胆囊粘膜，不仅可引起胆囊的慢性炎症后，可刺激胆囊粘膜，不仅可引起胆囊的慢性炎症 ，而且当结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管后，还可以，而且当结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管后，还可以 引起继发感染，导致胆囊的急性炎症。由于结石对引起继发感染，导致胆囊的急性炎症。由于结石对 胆囊粘膜的慢性刺激，还可能导致胆囊癌的发生，胆囊粘膜的慢性刺激，还可能导致胆囊癌的发生， 有报告此种胆囊癌的发生率可达有报告此种胆囊癌的发生率可达1 12 2。 胆囊结石胆囊结石 胆管结石胆管结石 肝外胆管结石肝外胆管结石 肝内胆管结石肝内胆管结石 【临床表现临床表现】 胆囊结石的临床表现有：消化不良等胃肠道胆囊结石的临床表现有：消化不良等胃肠道 症状；胆绞痛；症状；胆绞痛；MirizziMirizzi综合征；胆囊积液等。综合征；胆囊积液等。 肝外胆管结石的主要临床表现为肝外胆管结石的主要临床表现为CharcotCharcot三联三联 症：即腹痛、寒战高热、黄疸。另外，体检、症：即腹痛、寒战高热、黄疸。另外，体检、 实验室检查以及影像学检查均有阳性体征。实验室检查以及影像学检查均有阳性体征。 肝内胆管结石的临床表现与肝外胆管结石相肝内胆管结石的临床表现与肝外胆管结石相 似。似。 【诊断诊断】 胆囊结石：临床病史和体检可为诊断提供有胆囊结石：临床病史和体检可为诊断提供有 益线索，但确诊需依靠影像学检查。益线索，但确诊需依靠影像学检查。 肝外胆管结石：有典型肝外胆管结石：有典型CharcotCharcot三联症者；如三联症者；如 仅有三联症中仅有三联症中1212项表现者，需借助实验室检查项表现者，需借助实验室检查 和影像学检查；应与肾绞痛、肠绞痛、壶腹癌和和影像学检查；应与肾绞痛、肠绞痛、壶腹癌和 胰头癌鉴别。胰头癌鉴别。 肝内胆管结石；单纯的胆管结石未合并感染肝内胆管结石；单纯的胆管结石未合并感染 或其它合并症着，应与肝炎、胃病等鉴别诊断。或其它合并症着，应与肝炎、胃病等鉴别诊断。 医学影像学检查有助于诊断和鉴别诊断。医学影像学检查有助于诊断和鉴别诊断。 【治疗治疗】 （一）手术治疗（一）手术治疗 胆囊切除胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效是治疗胆囊结石的首选方法，效 果确切。果确切。 肝外胆管结石肝外胆管结石以手术治疗为主。手术原则以手术治疗为主。手术原则 是：术中尽可能取尽结石；解除胆道的狭窄和梗是：术中尽可能取尽结石；解除胆道的狭窄和梗 阻，去除病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆阻，去除病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆 石复发。石复发。 常用的手术方法：常用的手术方法： uu 胆总管切开取石加胆总管切开取石加T T管引流术管引流术 uu 胆肠吻合术胆肠吻合术 uu OddiOddi括约肌成形术括约肌成形术 uu 经内镜下括约肌切开取石术经内镜下括约肌切开取石术 肝内胆管结石肝内胆管结石的手术治疗原则为尽可能取的手术治疗原则为尽可能取 尽结石，解除胆道狭窄和梗阻，去除肝内感染尽结石，解除胆道狭窄和梗阻，去除肝内感染 性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复 发。发。 手术方法有：手术方法有： uu 高位胆管切开及取石高位胆管切开及取石 uu 胆肠内引流术胆肠内引流术 uu 肝叶切除肝叶切除 （二）非手术治疗（二）非手术治疗 中西医结合治疗中西医结合治疗 胆道镜取石胆道镜取石 激光碎石激光碎石 胆囊切除术胆囊切除术 切口切口 显露肝十二指肠韧带显露肝十二指肠韧带 拉开胆囊颈部，切开肝十二指肠韧带拉开胆囊颈部，切开肝十二指肠韧带 分离结扎、切断胆囊动脉分离结扎、切断胆囊动脉 分离结扎切断胆囊管分离结扎切断胆囊管 胆囊周围浆膜下注入生理盐水胆囊周围浆膜下注入生理盐水 切除胆囊切除胆囊 温盐水纱布按压创面止血温盐水纱布按压创面止血 缝合浆膜，覆盖胆囊床缝合浆膜，覆盖胆囊床 网膜孔置烟卷式引流网膜孔置烟卷式引流 由于有同时存在继发性胆管结石的由于有同时存在继发性胆管结石的 可能，因此有下列指征时应在术中探查可能，因此有下列指征时应在术中探查 胆总管。胆总管。 绝对探查指征：绝对探查指征： 胆总管内扪及结石；胆总管内扪及结石； 手术时有胆管炎和黄疸表现。手术时有胆管炎和黄疸表现。 术中胆管造影显示有胆管结石；胆总管术中胆管造影显示有胆管结石；胆总管 扩张，直径超过扩张，直径超过12mm12mm，但有少数病人胆管有，但有少数病人胆管有 扩张而无结石存在。此点在胆总管探查时的扩张而无结石存在。此点在胆总管探查时的 阳性率仅阳性率仅35%35%左右。左右。 相对探查指征：相对探查指征： 过去有黄疸病史；过去有黄疸病史； 胆囊内为小结石；胆囊内为小结石； 胆囊呈慢性萎缩性改变；胆囊呈慢性萎缩性改变； 有慢性复发性胰腺炎病史。有慢性复发性胰腺炎病史。 胆总管探查术胆总管探查术 目的目的：探查胆道通畅的情况，取出其中：探查胆道通畅的情况，取出其中 结石，冲洗胆道，结石，冲洗胆道，T T管引流，消除胆道感染。管引流，消除胆道感染。 胆总管探查的指征是：胆总管探查的指征是： 有梗阻性黄疸病史；有梗阻性黄疸病史； 慢性胆管炎，胆总管扩张慢性胆管炎，胆总管扩张1 10cm 0cm 以上、或胆以上、或胆 管壁增厚者；管壁增厚者； 胆（肝）总管内有结石、蛔虫、肿瘤等；胆（肝）总管内有结石、蛔虫、肿瘤等； 胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊、呈脓性胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊、呈脓性 或有絮状物或有残渣等；或有絮状物或有残渣等； 胆囊内有多数细小结石，有可能下降至胆总管胆囊内有多数细小结石，有可能下降至胆总管 者；者； 肝胆管结石；肝胆管结石； 胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎 性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶 （段）有萎缩或肿大者；（段）有萎缩或肿大者； 慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者 ； 静脉胆道造影有静脉胆道造影有“ “滞留密度增加征滞留密度增加征” ”者等。探者等。探 查应仔细，防止遗漏病变，必要时，配合术中胆道查应仔细，防止遗漏病变，必要时，配合术中胆道 造影、或使用胆道镜。一般应切除胆囊，造影、或使用胆道镜。一般应切除胆囊，T T管内径管内径 宜大些，有利于小结石排出或术后非手术治疗。宜大些，有利于小结石排出或术后非手术治疗。 显露切开肝十二指肠韧带显露切开肝十二指肠韧带 显露胆总管，在前壁缝两针牵引线显露胆总管，在前壁缝两针牵引线 实验穿刺实验穿刺 切开胆总管吸净流出的胆汁切开胆总管吸净流出的胆汁 用取石钳取出胆石用取石钳取出胆石 胆总管下段结石在左手帮助下伸入刮勺取石胆总管下段结石在左手帮助下伸入刮勺取石 冲洗左右肝管泥沙样结石冲洗左右肝管泥沙样结石 灌洗胆总管下段灌洗胆总管下段 扩张胆总管下段扩张胆总管下段 放置放置T T形管形管 缝合胆总管切口缝合胆总管切口 缝合肝十二指肠韧带缝合肝十二指肠韧带 胆管空肠胆管空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术吻合术 目的：目的：使胆汁经短路流入肠道。本术要使胆汁经短路流入肠道。本术要 求吻合口近端不能有梗阻因素存在，如肝内求吻合口近端不能有梗阻因素存在，如肝内 胆管狭窄与结石、胆总管扩张不明显等，否胆管狭窄与结石、胆总管扩张不明显等，否 则将发生难以控制的上行感染。吻合口径应则将发生难以控制的上行感染。吻合口径应 2 20cm0cm，并应尽量低位，应切除胆囊。，并应尽量低位，应切除胆囊。 胆肠吻合术手术指征：胆肠吻合术手术指征： 缩窄性十二指肠乳头炎、胆总管明显增粗缩窄性十二指肠乳头炎、胆总管明显增粗 ，直径在，直径在1 15 52 20cm0cm以上者；以上者； 慢性胰腺炎所致的胆总管下端较长范围的慢性胰腺炎所致的胆总管下端较长范围的 管状狭窄与梗阻；管状狭窄与梗阻； 结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或结结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或结 石复发者。石复发者。 将胆总管或肝总管的端或侧与空肠吻合，单将胆总管或肝总管的端或侧与空肠吻合，单 侧峡部作纵形刨开，以扩大吻合口。侧峡部作纵形刨开，以扩大吻合口。 双侧峡部双侧峡部Y Y形切开形切开 肝胆管狭窄的成型示意肝胆管狭窄的成型示意 复杂肝胆管狭窄的成型示意复杂肝胆管狭窄的成型示意 在十二指肠上缘切断胆总管在十二指肠上缘切断胆总管 关闭胆总管远端关闭胆总管远端 在横结肠系膜无血管区切开，在横结肠系膜无血管区切开， 将空肠远端上提至肝门处吻合。将空肠远端上提至肝门处吻合。 空肠近端与空肠远端行端侧吻空肠近端与空肠远端行端侧吻 合，关闭肠系膜裂孔。合，关闭肠系膜裂孔。 空肠远端的侧面切小口与胆管吻合空肠远端的侧面切小口与胆管吻合 胆管与空肠作单层外翻缝合胆管与空肠作单层外翻缝合 T T形管经空肠引出形管经空肠引出 胆管与空肠吻合完毕胆管与空肠吻合完毕 OddiOddi括约肌切开成形术括约肌切开成形术 实质上是一低位胆总管 实质上是一低位胆总管 十二指肠吻合。当胆总管直径在十二指肠吻合。当胆总管直径在1 15 52 20cm0cm以以 内时，胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围不长内时，胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围不长 者，同时合并有胰管开口狭窄者，应选本术。但此者，同时合并有胰管开口狭窄者，应选本术。但此 术略复杂，有一定并发症。术略复杂，有一定并发症。 经内镜下括约肌切开取石术经内镜下括约肌切开取石术 适用于适用于 胆石嵌顿胆石嵌顿 于壶腹部于壶腹部 和胆总管下端良性狭窄，尤其是已行胆和胆总管下端良性狭窄，尤其是已行胆 囊切除术的病人。囊切除术的病人。 【术后有关处理术后有关处理】 1 1一般取半卧位，第一般取半卧位，第1 12 2天禁饮食，如天禁饮食，如 已行胆肠吻合者，应持续胃肠减压，待肠鸣音已行胆肠吻合者，应持续胃肠减压，待肠鸣音 恢复后停止，予以流汁饮食。抗生素用到体温恢复后停止，予以流汁饮食。抗生素用到体温 正常为止。禁食期间静脉补液正常为止。禁食期间静脉补液250025003000ml 3000ml 日（葡萄糖液、生理盐水等），并补充维生素日（葡萄糖液、生理盐水等），并补充维生素 ，必要时予以氨基酸、或输血、血浆等。以杜，必要时予以氨基酸、或输血、血浆等。以杜 冷丁、强痛定等镇静止痛。冷丁、强痛定等镇静止痛。 2 2腹腔引流可在腹腔引流可在4848小时拔除。如引流较多，小时拔除。如引流较多， 可于第三天拔除。可于第三天拔除。 3 3T T管处理：要妥善固定，防止受压扭曲和管处理：要妥善固定，防止受压扭曲和 扯脱。应连接于无色消毒瓶内，记录胆汁量（一扯脱。应连接于无色消毒瓶内，记录胆汁量（一 般般300300500ml500ml日，过多或过少均提示存在问题日，过多或过少均提示存在问题 ），经常观察胆汁颜色、性状、有无沉渣。放置），经常观察胆汁颜色、性状、有无沉渣。放置 时间一般两周，如为了支撑吻合口，则应延长时时间一般两周，如为了支撑吻合口，则应延长时 间，至少半年。需要时应予以冲洗。间，至少半年。需要时应予以冲洗。 T T管逆行胆道造影术可于术后管逆行胆道造影术可于术后10101414天进天进 行：一般经行：一般经T T管注入管注入202030ml30ml有机碘造影剂（有机碘造影剂（ 浓度为浓度为15152020）。宜头低位）。宜头低位3030，先左侧卧，先左侧卧 位，缓缓注入位，缓缓注入10ml10ml，再转至仰卧位注入剩余量，再转至仰卧位注入剩余量 ，即照片，此举能显示肝内、外胆管。若胆管，即照片，此举能显示肝内、外胆管。若胆管 充盈良好，待充盈良好，待1515分钟后可再拍片分钟后可再拍片1 1张，以观察张，以观察 自然排空情况。如胆肠间通畅、无残余结石，自然排空情况。如胆肠间通畅、无残余结石， 即可拔管。即可拔管。 T T管拔管指征：管拔管指征： 时间在时间在2 2周左右；周左右； 胆管与十二指肠完全通畅，包括：胆汁引流胆管与十二指肠完全通畅，包括：胆汁引流 量日渐减少，粪便颜色正常；量日渐减少，粪便颜色正常； 血清胆红质趋向正常；血清胆红质趋向正常； 抬高或夹闭抬高或夹闭T T管，病人无腹胀、腹痛、发热、管，病人无腹胀、腹痛、发热、 黄疸加重等，黄疸加重等， 经经T T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅 、无残余结石；、无残余结石； 胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。 胆胆 道道 感感 染染 【概述概述】 胆道感染临床常见，按发病部位分为胆囊胆道感染临床常见，按发病部位分为胆囊 炎和胆管炎。按发病急缓和病程经过可分为急炎和胆管炎。按发病急缓和病程经过可分为急 性、亚急性、和慢性炎症。胆道感染与胆石病性、亚急性、和慢性炎症。胆道感染与胆石病 互为因果关系。胆石症可引起胆道梗阻，导致互为因果关系。胆石症可引起胆道梗阻，导致 胆汁淤滞，细菌繁殖，而致胆道感染。胆道感胆汁淤滞，细菌繁殖，而致胆道感染。胆道感 染的反复发作又是胆石形成的重要致病因素和染的反复发作又是胆石形成的重要致病因素和 促发因素。促发因素。 【病理变化病理变化】 单纯性胆囊炎 化脓性胆囊炎 坏疽性胆囊炎 慢性胆囊炎 胆囊穿孔 胆管炎 胰腺炎 uu急性胆囊炎急性胆囊炎 急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎 急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎 uu慢性胆囊炎慢性胆囊炎 uu急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎 急性胆囊炎急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和（是胆囊发生的急性化学性和（ 或）细菌性验证，约或）细菌性验证，约95%95%的病人合并有胆囊结石的病人合并有胆囊结石 ，称结石性胆囊炎；，称结石性胆囊炎；5%5%的病人未合并胆囊结石，的病人未合并胆囊结石， 称非结石性胆囊炎。约称非结石性胆囊炎。约85%85%的急性胆囊炎病人在的急性胆囊炎病人在 发病初期有中上腹和右上腹阵发性绞痛，并有右发病初期有中上腹和右上腹阵发性绞痛，并有右 肩胛下区的放射痛。常伴恶心和呕吐。发热一般肩胛下区的放射痛。常伴恶心和呕吐。发热一般 在在38383939，无寒战。，无寒战。101015%15%病人可有轻度病人可有轻度 黄疸。黄疸。 体格检查见右上腹有压痛和肌紧张。墨菲（体格检查见右上腹有压痛和肌紧张。墨菲（ MurphyMurphy）征阳性。白细胞计数常有轻度增高，一）征阳性。白细胞计数常有轻度增高，一 般在般在100001000015000/mm315000/mm3。如病变发展为胆囊坏。如病变发展为胆囊坏 疽、穿孔，并导致胆汁性腹膜炎时，全身感染症疽、穿孔，并导致胆汁性腹膜炎时，全身感染症 状可明显加重，并可出现寒战高热，脉搏增快和状可明显加重，并可出现寒战高热，脉搏增快和 白细胞计数明显增加（一般超过白细胞计数明显增加（一般超过20000/mm320000/mm3）。）。 此时，局部体征有右上腹压痛和肌紧张的范围扩此时，局部体征有右上腹压痛和肌紧张的范围扩 大，程度加重。非结石性胆囊炎的临床表现和结大，程度加重。非结石性胆囊炎的临床表现和结 石性胆囊炎相似，但常不典型。石性胆囊炎相似，但常不典型。 慢性胆囊炎慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，是急性胆囊炎反复发作的结果， 约约70%95% 70%95% 的病人合并胆囊结石。由于炎症结的病人合并胆囊结石。由于炎症结 石的反复刺激，囊壁增厚，与周围组织粘连。临石的反复刺激，囊壁增厚，与周围组织粘连。临 床上病人多数有胆绞痛病史，尔后有厌食、腹胀床上病人多数有胆绞痛病史，尔后有厌食、腹胀 、嗳气等消化道症状，出现右上腹部和肩背部隐、嗳气等消化道症状，出现右上腹部和肩背部隐 痛，但较少有畏寒、高热和黄疸。体检时右上腹痛，但较少有畏寒、高热和黄疸。体检时右上腹 胆囊区有轻度压痛和不适感，胆囊区有轻度压痛和不适感，MurphyMurphy征呈阳性。征呈阳性。 B B超检查可确诊。对伴有胆石征者均应行胆囊切超检查可确诊。对伴有胆石征者均应行胆囊切 除术，不手术者应限制饮食，服用消炎药。除术，不手术者应限制饮食，服用消炎药。 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎是在急性胆管是在急性胆管 炎的基础上，由于未能及时解除胆道梗阻，感炎的基础上，由于未能及时解除胆道梗阻，感 染进一部加重，病人除出现一般的胆道感染三染进一部加重，病人除出现一般的胆道感染三 联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现 休克、神经中枢系统受抑制表现，即休克、神经中枢系统受抑制表现，即Reynolds Reynolds 五联征。是一种急性重症型胆管炎。五联征。是一种急性重症型胆管炎。 【治疗治疗】 对症状较轻微的急性单纯性胆囊炎，可考虑对症状较轻微的急性单纯性胆囊炎，可考虑 先用非手术疗法控制炎症，待进一步查明病情后先用非手术疗法控制炎症，待进一步查明病情后 进行择期手术。对较重的急性化脓性或坏疽性胆进行择期手术。对较重的急性化脓性或坏疽性胆 囊炎或胆囊穿孔，应及时进行手术治疗。对于急囊炎或胆囊穿孔，应及时进行手术治疗。对于急 性非结石性胆囊炎病人，由于病情发展较快，一性非结石性胆囊炎病人，由于病情发展较快，一 般不采用非手术疗法，宜在作好术前准备后及时般不采用非手术疗法，宜在作好术前准备后及时 进行手术治疗。急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗进行手术治疗。急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗 原则上是紧急手术解除梗阻，及早有效地降低胆原则上是紧急手术解除梗阻，及早有效地降低胆 管内压力。管内压力。 （一）非手术疗法（一）非手术疗法 1 1适应证：适应证： （1 1）初次发作的青年患者；）初次发作的青年患者； （2 2）经非手术治疗症状迅速缓解者；（）经非手术治疗症状迅速缓解者；（3 3 ）临床症状不典型者；）临床症状不典型者； （4 4）发病已逾三天，无紧急手术指征，且）发病已逾三天，无紧急手术指征，且 在非手术治疗下症状有消退者。在非手术治疗下症状有消退者。 常用的非手术疗法包括：常用的非手术疗法包括： 卧床休息、禁饮食或低脂饮食、卧床休息、禁饮食或低脂饮食、 输液，必要时输血，纠正水、电解质和酸输液，必要时输血，纠正水、电解质和酸 碱平衡紊乱，应用广谱抗生素、尤其是对革兰碱平衡紊乱，应用广谱抗生素、尤其是对革兰 氏阴性杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物（氏阴性杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物（ 如灭滴灵等），最宜按照细菌培养结果适当用如灭滴灵等），最宜按照细菌培养结果适当用 药。药。 腹胀者应予以胃肠减压。腹胀者应予以胃肠减压。 适时应用解痉止痛与镇静剂：胆绞痛者宜适时应用解痉止痛与镇静剂：胆绞痛者宜 同时应用杜冷丁和阿托品，两药合用效果好，同时应用杜冷丁和阿托品，两药合用效果好， 由于吗啡能引起由于吗啡能引起OddiOddi括约肌痉挛，故属禁忌，括约肌痉挛，故属禁忌， 其他药如亚硝酸异戊酯、硝酸甘油和其他药如亚硝酸异戊酯、硝酸甘油和3333硫酸硫酸 镁等均有松弛括约肌作用，亦可先用。镁等均有松弛括约肌作用，亦可先用。 如有休克应加强抗休克的治疗，如吸氧、如有休克应加强抗休克的治疗，如吸氧、 维持血容量、及时使用升压药物等。维持血容量、及时使用升压药物等。 对慢性病例的治疗可用利胆剂，如去氢胆对慢性病例的治疗可用利胆剂，如去氢胆 酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同 时注意饮食调节，多能控制发作。时注意饮食调节，多能控制发作。 经皮肝穿刺胆道引流术（经皮肝穿刺胆道引流术（PTCDPTCD）：对胆管）：对胆管 严重梗阻者或化脓性胆管炎者，可行严重梗阻者或化脓性胆管炎者，可行PTCDPTCD术，术， 以引流胆汁、降低胆道压力、控制感染、减少死以引流胆汁、降低胆道压力、控制感染、减少死 亡率、赢得手术时间等。亡率、赢得手术时间等。 经皮肝穿刺胆道引流术（经皮肝穿刺胆道引流术（PTCDPTCD） （二）手术治疗二）手术治疗 适应症适应症 急性期如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激急性期如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激 征、黄疸加深者应紧急手术。征、黄疸加深者应紧急手术。 急性非结石性胆囊炎，一经确诊，应早手术急性非结石性胆囊炎，一经确诊，应早手术 。 对病史长、反复发作、胆道已有明显的器质对病史长、反复发作、胆道已有明显的器质 性病变者，如结石性胆囊炎、胆道感染合并有性病变者，如结石性胆囊炎、胆道感染合并有OddiOddi 括约肌狭窄等，在急性症状控制后行择期手术。括约肌狭窄等，在急性症状控制后行择期手术。 急性梗阻性化脓性胆管炎非手术治疗时间急性梗阻性化脓性胆管炎非手术治疗时间6 6 小时以上，病情继续恶化者。小时以上，病情继续恶化者。 【手术方法手术方法】 胆囊切除术胆囊切除术 在急性期胆囊周围组织水肿在急性期胆囊周围组织水肿 ，解剖关系常不清楚，操作必须细心，以免误，解剖关系常不清楚，操作必须细心，以免误 伤胆管和邻近重要组织。有条件时，应用术中伤胆管和邻近重要组织。有条件时，应用术中 胆管造影以发现胆管结石和可能存在的胆管畸胆管造影以发现胆管结石和可能存在的胆管畸 形。形。 胆囊造口术胆囊造口术 主要应用于一些老年病人，一般主要应用于一些老年病人，一般 情况较差或伴有严重的心肺疾病，估计不能耐受胆情况较差或伴有严重的心肺疾病，估计不能耐受胆 囊切除手术者，有时在急性期胆囊周围解剖不清而囊切除手术者，有时在急性期胆囊周围解剖不清而 致手术操作困难者，也可先作胆囊造口术。胆囊造致手术操作困难者，也可先作胆囊造口术。胆囊造 口手术可在局麻下进行，其目的是采用简单的方法口手术可在局麻下进行，其目的是采用简单的方法 引流胆囊炎症，使病人渡过危险期，待其情况稳定引流胆囊炎症，使病人渡过危险期，待其情况稳定 后，一般于胆囊造口术后后，一般于胆囊造口术后3 3个月，再作胆囊切除以个月，再作胆囊切除以 根治病灶。对胆囊炎并发急性胆管炎者，除作胆囊根治病灶。对胆囊炎并发急性胆管炎者，除作胆囊 切除术外，还须同时作胆总管切开探查和切除术外，还须同时作胆总管切开探查和T T管引流管引流 。 胆总管切开减压，胆总管切开减压，T T管引流术管引流术 适用于适用于 急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗，目的是紧急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗，目的是紧 急手术解除梗阻，及早有效地降低胆管内压急手术解除梗阻，及早有效地降低胆管内压 力。但要注意肝内胆管引流通畅，因为有的力。但要注意肝内胆管引流通畅，因为有的 梗阻是多层面的。多发性肝脓肿是本病的严梗阻是多层面的。多发性肝脓肿是本病的严 重而最常见的并发症，应注意发现和处理。重而最常见的并发症，应注意发现和处理。 胆道蛔虫病胆道蛔虫病 【概述概述】 蛔虫经十二指肠乳头钻入胆道，引起胆道阻蛔虫经十二指肠乳头钻入胆道，引起胆道阻 塞、感染的一系列病象。寄生于小肠中下段的蛔塞、感染的一系列病象。寄生于小肠中下段的蛔 虫受到激惹，上窜胆道，引起奥狄括约肌强烈痉虫受到激惹，上窜胆道，引起奥狄括约肌强烈痉 挛，出现上腹阵发性绞痛。随之侵入的细菌造成挛，出现上腹阵发性绞痛。随之侵入的细菌造成 胆道感染、胆源性肝脓肿。穿破胆道即造成胆汁胆道感染、胆源性肝脓肿。穿破胆道即造成胆汁 性腹膜炎，还可引起急性胰腺炎、胆道出血、败性腹膜炎，还可引起急性胰腺炎、胆道出血、败 血症、中毒性休克等。虫体残骸、虫卵是原发性血症、中毒性休克等。虫体残骸、虫卵是原发性 胆管结石的成因之一。胆管结石的成因之一。 【诊断诊断】 1. 1.病史与症状病史与症状 儿童、青年多见，常有驱虫或胃肠功能紊乱儿童、青年多见，常有