医疗质量结果分析与持续改进 ppt课件.ppt

医疗质 量结果分析与持续改进 1 目前扣款 2015年医疗质量检查分析 1 2 3 科室赏罚制度 第 2 / 4页页 2 第 2 / 43页页 考核项目（20项） 规规章制度 病历检查历检查不良 事件 医疗疗 安全 其它手术术 安全 会诊诊 病历历 质质控 病案 质质量 电电子 病历历 现现症 病历历 及时时 归归档 12 分 3分3分3分10 分 6分10 分 3分3分6分 药药物 不良 反应应 合理 用药药 医保 管理 急诊诊 收治 门诊门诊 质质量 输输血 管理 院内 感染 公共 卫卫生 单单病 种 临临床 路径 3分6分3分3分6分6分10 分 4分10 分 10 分 3 4 规规章制度 其它 12分 手术安全 3分 会诊 3分 第一季度11.82.83.0 第二季度1232.8 第三季度122.92.0 5 规章制度 检查内容：院内会诊、急会诊、院 外会诊管理、医疗安全不良事件上 报、危急值管理、医疗安全及投诉 管理、核心制度（几大本完成情况 ）、手术质量与安全管理、手术不 良事件、非计划再手术、术前安全 核查、手术标识 等。 会诊：会诊不及时0.2分/例 6 会诊不及时名单 8.28江洵 9.5蓝益南 9.12吴凌峰 9.15刘舜平 9.16任少君 7 病历检查 病历质控 3分 病案质量 10分 电子病历 6分 现症病历 10分 及时归档 3分 第一季度39.235.689.353 第二季度2.59.35.799.853 第三季度39.315.789.683 8 病历检查 1.病历质控：第二季度49%（50%合格） 2.病案质量存在问题（归档病历抽样检查 ） ：首页部分缺项、不规范；补充诊断不完整；补充诊 断病程中未记录；既往史与病程中部分信息前后不一致 ；首程中病史特点归纳重点不突出；全术前主刀查房， 上级医师查房记录过 于简单；部分病例停用抗生素未记 录；部分抗感染病例抗生素使用未做到有样必采；部分 知情同意书缺项或缺失；重要医嘱更改、检验异常结果 未记录；体格检查左右错误；首程治疗计划太简单；延 长抗生素使用未说明理由；三级查房不规范（3日内无 主治医师查房）；手术后缺主刀医师查房记录；病理结 果未记录。 9 病历检查 2.病案质量存在问题（归档病历抽样检查 ） ：知情同意书缺审批签字；手术安全核查表缺项、切 口类型有错误；字迹潦草；诊断不全面。 3.电子病历检查 ：部分病程记录未及时完成。 4.现症病历检查 5.及时归档 10 不良事件上报 3分 药物不良反应 3分 第一季度 33 第二季度 33 第三季度 33 11 医疗安全（有无医疗纠纷 ） 医疗安全 6分 第一季度 6 第二季度 6 第三季度 6 12 合理用药 合理用药 6分 第一季度 6 第二季度 6 第三季度 6 13 合理用药：抗菌药物合理使用及病 程记录；“特殊使用”级抗菌药物使 用审批表填写；围手术期抗菌药物 使用；处方检查等。 14 医保管理 医保管理 3分 第一季度 2.0 第二季度 2.6 第三季度 2.6 15 存在问题：利伐沙班片、鹿瓜多肽 注射液、羟乙基淀粉、多种微量元 素、复方氨基酸、BNP、结核感染 T细胞检测、特需病房自费部分、 医用膜（华鼎）知情同意书。 16 急诊收治（有无推诿） 急诊收治 3分 第一季度 3 第二季度 3 第三季度 3 17 门诊质 量 门诊病历 4分 申请单 1分 预约诊疗 1分 总分 5分 第一季度 0.920.7704.69 第二季度 40.720.55.22 第三季度 40.80.55.30 18 门诊质 量 检查内容：门诊病历、各种特检申 请单、处方、预约诊疗 工作等。 1.门诊病历书写质量检查：空白病 历、主诉、现病史及既往史等书写 不合格、体格检查不合格、缺少初 步诊断、处理不合格等。 2.申请单书 写质量：缺简要病史及体 格检查。 19 门诊质 量 3.处方检查 4.预约工作：5%扣分。 20 输血管理 输血管理 6分 第一季度 6.0 第二季度 5.8 第三季度 5.3 21 输血管理 检查内容：输血适应症的掌握、输 血知情同意书的规范性书写、输血 前传染性指标的检测、输血申请的 分级管理和审批、输血病程记录及 护理记录、输血反应的回报、自体 输血病历输血知情同意书中输血方 式的选择和手术记录 、麻醉记录、 发现问题 及时填写临床用血质量 检查反馈单及整改等。 22 输血管理 存在问题：病程记录中无输血记录 ；输血护理记录无结束时间记录 ；输血知情同意书填写不完整、无 规范；自体输血未达标（第三季度 无自体血）。 23 院内感染 院内感染 10分 第一季度 9.10 第二季度 9.35 第三季度 9.28 24 院内感染 检查内容：院感漏报、院感发生率 、院感监控员参加会诊情况、消毒 剂及洗手液使用量、手卫生情况、 标本送检率是否达标、检到多重耐 药菌是否及时开接触隔离医嘱等。 存在问题：医师办公室、换药室、 处置室缺擦手纸；碘伏未注明开启 时间及失效时间；医师换药 未带口 罩；手卫生情况；院感发生率较前 三年平均水平3倍。 25 公共卫生 传染病 报告 死亡报 告 农药中 毒 HIV诊 疗剖宫 产率 慢病报 告 35岁以 上测血 压 得分 第一季 度 4分 第二季 度 4分 第三季 度 -13分 26 公共卫生 1.第三季度 刘舜平 459198 乙肝漏 报（存在问题：大三阳、ALT异常 升高诊断慢性乙肝） 2.存在问题：凡是病人HBV Ag 阳 性、ALT异常升高、 HBe Ag 阳性 或HBV DNA阳性病排除其他导致 ALT升高的原因即诊断活动性乙型 病毒性肝炎，必须上报。 27 单病种及临床路径 本科室无内容。 28 二、科室赏罚 制度 奖励 文章SCI500元/篇 一级300元/篇 二级200元/篇 课题省级500元/篇 市级300元/篇 29 二、科室赏罚 制度 扣款 会诊不及时50元/例，后一班行使监督权（发现有奖励） 病历相关检查、慢 病上报等 按医院科室1:1扣款 核心制度检查 （几大本） 100元/本 手术标识50元/例 二线班未接电话100元/班次 30 三、目前扣