上消化道恶性肿瘤诊治进展.ppt

*1 上消化道肿瘤诊治进展(2) *2 食管癌部分 *3 关于NCCN指南 lNCCN即美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network），是由美国最顶 尖的21家美国癌症中心组成的学术联盟。该组织通过 文献回顾、专家共识等对常见恶性肿瘤的诊断、治疗 进展每年进行更新，“为医生和患者提供当前最佳的治 疗建议，改善和提高肿瘤治疗水平”。2006年NCCN 首次与中国肿瘤专家合作，推出NCCN中国版。 *4 T1的新概念 l2009年新版UICC食管癌分期1将T1进一步细分为T1a和T1b ，因大量临床证据表明局限于黏膜层的早期食管癌很少发生淋巴 结转移，在有条件的单位非常适合采用内镜下黏膜切除 (endoscopic mucosa resection，EMR)等局部治疗手段，在保证 疗效的同时能够避免手术切除以及消化道重建带来的巨大创伤和 对生活质量的影响；但鉴于目前的分期手段在早期食管癌浸润深 度判断的准确性上尚有待提高，内镜下局部切除后必须进行仔细 的病理检查以确认肿瘤尚未累及黏膜下层，因为食管黏膜下层富 含淋巴管，肿瘤一旦侵及此处局部淋巴结转移率即可达20% 30%，本院病例组T1b患者中局部淋巴结转移率即达到25%2 ，需要进行系统性的淋巴结清扫方能达到准确分期和根治效果 3。 *5 T4的新概念 l新分期将T4进一步细分为T4a(侵犯胸膜、心包和膈肌，可根治性切除) 和T4b(侵犯主动脉、脊柱和气管等其他邻近结构，无法根治性切除) 1。本院研究结果发现T4b患者预后极差，即使术后辅以放疗化疗等 综合治疗亦难以获得长期生存，而T4a与T3病例间生存率差异无统计 学意义(28% vs 32%)4，这一结果再次提示根治性切除仍是食管 癌最重要的预后因素 l与贲门腺癌不同的是胸段食管在解剖学上缺乏浆膜层，肿瘤一旦浸润 至食管表面极易侵犯胸膜。鉴于目前的手术技巧，T4a病例根治性切 除并无困难，故T3与T4a的划分是否合理尚有待大样本结果验证 l而对于T4b病例而言，有效的术前诱导治疗或许有助于改善手术切除 根治性，进而使患者长期生存。 *6 N的新概念 l淋巴结转移是影响许多实体肿瘤患者长期生存的独立 预后因素，就食管癌而言尤为如此。新分期对N分级 的改变体现在将原先单纯有无局部淋巴结转移细化为 根据淋巴结转移的枚数分为N1N3 3个等级1。 大量的临床证据表明淋巴结转移数目与食管癌生存期 呈负相关5-6 *7 上海市胸科医院对N分期的认识1 l不同数目淋巴结转移患者间5年生存率差异有 统计学意义(pN0pN3分别为48%、32%、 12%和0)4（方文涛） *8 上海市胸科医院对N分期的认识2 l他们发现，无淋巴结转移、单组淋巴结转移 与2组以上多组淋巴结转移患者之间生存率差 异有统计学意义(48%、38%和11%)，并且如 果将淋巴结受累区域分为颈胸腹三野，则一 野淋巴结转移(34.2%)、二野(12.1%)与三野 淋巴结转移5年生存率差异有显著的统计学意 义(P 5 g/L) 、脉管受侵无关; lKaplan-Meier 分析显示Her-2 基因扩增阳性组患者生 存时间较阴性组短,差异有统计学意义(P 0.05)。 l胃癌原癌基因Her-2 与患者的临床及病理特征、5 年 生存率有密切的关系 *96 关于HER-2表达在胃癌中的应用 l针对该基因的靶向治疗最早用于乳腺癌，并取 得了良好的效果。 l胃癌新规范、美国临床肿瘤学会（ASCO） 2012年会及日本规范都明确提出对于胃癌组 织中检测HER-2阳性病例，尤其是晚期胃癌推 存应用曲妥珠单抗 *97 七、总结 l食管癌贲门癌胃癌仍是目前发病率前几位的恶 性肿瘤，尤其在中国 l各种胃镜的技术是上消化道肿瘤诊断的主要手 段 l先进的影像学的辅助检查在上消化道恶性肿瘤 的分期诊中起重要作用，包括 l上消化道恶性肿瘤的术前分期诊断对于选择治 疗方案非常重要 *98 l食管癌的淋巴结清扫对其预后影响十分重要。 扬中市人民医院的食管癌手术方案已被列为中 国首部食管癌诊疗规范 l手术被东西方一致公认的标准术式，囊外 解剖是胃癌根治术的重要技术，脾门淋巴 结转移是胃上部癌预后独立因素，它的清扫是 一项技术性较高的手术，有条件的医生可以开 展 l胃贲门癌的腹膜转移是其预后的独立因素 *99 l贲门癌的手术径路及手术后的重建方式对其术后生活 质量有重要影响，空肠代胃或各种间置方式适合各种 容积的贲门癌切除术，灵活多变，效果确切，复发率 低 l多项研究表明新辅助化疗或放化疗能使上消化道肿瘤 病人生存率获益 lb伴淋巴结转移及期以上的病人具有术后辅助化 疗的指征， l T3/4、N+、M0病人具有新辅助化疗的指征， * 10 0 lT2N0患者存在高危因素(肿瘤低分化或组织学 分级高、血管淋巴管浸润、神经浸润或年龄小 于50岁，R0切除的T3、T4或任何T伴淋巴结 转移的胃癌患者，R1切除和R2切除但无远处 转移的胃癌患者具有同步放化疗的指征 l单一方案对于病期稍早，或病人体质不能 耐受联合化疗方案患者能从中获益 * 10 1 lXELOX