ICU耐药不动杆菌感染的治疗.ppt

ICUICU耐药鲍曼不动杆菌感染治疗耐药鲍曼不动杆菌感染治疗 山东大学齐鲁医院加强医疗科山东大学齐鲁医院加强医疗科 吴吴 大大 玮玮 目录目录 从流行病学看为什么从流行病学看为什么MRSAMRSA感染较感染较MSSAMSSA感感 染预后更差？染预后更差？ 金葡菌耐药变迁金葡菌耐药变迁 万古霉素对万古霉素对MRSAMRSA的的MICMIC“ “漂移漂移” ”了吗了吗 万古霉素组织浓度是否足够？理论与实践万古霉素组织浓度是否足够？理论与实践 MRSAMRSA感染抗生素治疗：指南是如何推荐感染抗生素治疗：指南是如何推荐 的？的？ 2011年 70年前的过去 2005年 珍爱每一个母亲和儿童 抗菌素耐药性：今天不采取行动，明天就无药可 用，Antimicrobial resistance: no action today, no cure tomorrow 2006年 通力合作，增进健康 2007年 国际卫生安全 应对气候变化，保护人类健康 城市化，公共卫生面临的一个挑战 2008年 2009年 2010年 拯救生命，加强医院应对紧急情况的能力 2011年，WHO世界卫生日主题为“抗菌素耐药性” 1、/world-health-day/previous/zh/ MDR:MDR:针对主要革兰阴性菌针对主要革兰阴性菌( (非发酵菌非发酵菌) ) 多耐药（多耐药（MDRMDR）对以下对以下 2(3)2(3)类抗菌药物耐药类抗菌药物耐药 抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟） 抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美 罗培南）罗培南） 含有含有 内酰胺酶抑制剂的复合制剂内酰胺酶抑制剂的复合制剂 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 氨基糖苷类氨基糖苷类 泛耐药泛耐药 （Extensively Drug Resistant A. baumanniiExtensively Drug Resistant A. baumannii，XDR-ABXDR-AB）: : 仅对仅对1 12 2种潜在有抗不动杆菌活性的药物（主要指替加环素和种潜在有抗不动杆菌活性的药物（主要指替加环素和/ /或或 多黏菌素）敏感的菌株多黏菌素）敏感的菌株 . . 全耐药全耐药( (Pan Drug Resistant ,Pan Drug Resistant ,PDR)PDR)：对以上抗生素均耐药，包括对以上抗生素均耐药，包括 多黏菌素、替加环素多黏菌素、替加环素 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 细 菌 检出率% 20092009年年 CHINET 43670CHINET 43670株临床分离株中前十位细菌株临床分离株中前十位细菌 2008-CHINET资料 2009年14家医院4796株不动杆菌属 (鲍曼不动86.8%) 细菌的耐药率（%） 头孢哌酮/舒巴坦的耐药率略上升（14.6% vs 24%），对其他药物耐药率高（50%）,两种 碳青霉烯类的耐药率均50%或以上 亚胺培南 美罗培南 山东省山东省ICUICU 17271727株鲍曼氏不动杆菌耐药率株鲍曼氏不动杆菌耐药率 （2009-20102009-2010） 耐 药 率 耐药率60%耐药率30%60%耐药率30% 鲍曼不动杆菌耐药机制鲍曼不动杆菌耐药机制 Acinetobacter baumannii Acinetobacter baumannii resistance mechanisms resistance mechanisms 耐药机制 Impact on antibiotics -内酰胺 氨基糖苷喹诺酮Tc-Gc 黏菌素 修饰酶 M-b-L OXA AMEs R R R 外排泵R RRR 靶位修饰 Topoisomerase IVR 核糖体甲基化R 核糖体保护 RR PBPs R 双组份调节系统 PmrAB R 碳青霉烯用量与碳青霉烯用量与CR-ABCR-AB分离率分离率 Emergence and Rapid Spread of Carbapenem Resistance during a Large and Sustained Hospital Outbreak of Multiresistant Acinetobacter baumannii. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Nov. 2000, p. 40864095 MDR-ABMDR-AB感染住院时间延长，病死感染住院时间延长，病死 率增加率增加 Sunenshine . Emerg Infect Dis 2007;；13:97103 MDR-ABMDR-AB感染病死率增加的原因之一感染病死率增加的原因之一 -增加医生的临床错误增加医生的临床错误 增加低初始治疗抗生素选择的困难，降低增加低初始治疗抗生素选择的困难，降低 初始治疗的恰当率，从而延迟患者获得恰初始治疗的恰当率，从而延迟患者获得恰 当有效抗生素治疗的时机，当有效抗生素治疗的时机， 可能需要的抗菌素毒性反应更大，杀菌效可能需要的抗菌素毒性反应更大，杀菌效 果更低。果更低。 Crit Care Med 2010; 38:S345S351 脓毒症休克死亡危险度随有效抗生素的初始治疗延迟而增加， 相比出现低血压1小时给药，在出现低血压2小时及以后给药的 死亡率持续上升。 Kumar, Critical Care Medicine， 2006，34(6)； 1589-1596 MDR-ABMDR-AB通常的药敏模式通常的药敏模式 对以下药物耐药对以下药物耐药 l l 哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦 l l 头孢他啶头孢他啶 l l 头孢吡肟头孢吡肟 l l 亚胺培南亚胺培南 l l 美洛培南美洛培南 l l 环丙沙星环丙沙星 敏感药物敏感药物 l l 氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦 l l 头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦 l l 黏菌素黏菌素 l l 替加环素替加环素 l l 美满霉素美满霉素 AB AB感染抗菌治疗原则感染抗菌治疗原则 根据药敏结果选用抗菌药物：耐药率高，经验选药困难，根据药敏结果选用抗菌药物：耐药率高，经验选药困难， 故应重视药敏结果；故应重视药敏结果； 联合用药，特别是对于联合用药，特别是对于XDRABXDRAB或或PDRABPDRAB感染常需联合用感染常需联合用 药；药； 较大剂量；较大剂量； 疗程较长；疗程较长； 根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PDPK/PD 理论制定合适的给药方案；理论制定合适的给药方案； 混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌；混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌； 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 MDRABMDRAB感染感染 根据药敏选用根据药敏选用 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 XDRABXDRAB感染感染 常采用常采用2-32-3药联合方案药联合方案 以舒巴坦为基础，联合以下一种：米诺环素（或多西环素以舒巴坦为基础，联合以下一种：米诺环素（或多西环素 ）、多黏菌素、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素）、多黏菌素、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素 以多黏菌素为基础：联用舒巴坦或碳青霉烯类抗生素以多黏菌素为基础：联用舒巴坦或碳青霉烯类抗生素 以替加环素为基础：联合以下一种：舒巴坦、碳青霉烯类以替加环素为基础：联合以下一种：舒巴坦、碳青霉烯类 抗生素、多黏菌素、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生抗生素、多黏菌素、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生 素素 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 PDRABPDRAB感染感染 基本无可供参考经验基本无可供参考经验 可考虑多黏菌素联合可考虑多黏菌素联合-内酰胺类抗生素或内酰胺类抗生素或 替加环素替加环素 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 碳青霉烯与其他抗生素联合治疗碳青霉烯与其他抗生素联合治疗CRCR -AB-AB？ Sheng WH, et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2011;70:380-6 替加环素:甘氨酰环类的新型抗菌药物 在9 位上增加甘氨酰氨基 替加环素 ：甘氨酰环素类抗菌药物 增强了体外抗菌活性和抗菌谱(G+/G-/非典型病原体/厌氧菌) 避免了四环素类的耐药机制 1、产品说明书。 2、Zhanel et al. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2006;4(1):9-25. MDR-AB resistance mechanisms MDR-AB resistance mechanisms 耐药机制 Impact on antibiotics -内酰胺 氨基糖苷喹诺酮Tc-Gc 黏菌素 修饰酶 M-b-L OXA AMEs R R R 外排泵R RRR 靶位修饰 Topoisomerase IVR 核糖体甲基化R 核糖体保护 RR PBPs R 双组份调节系统 PmrAB R 突破性的抗菌作用机制，有效对抗耐药 1、产品说明书. 2、Chopra I et al. Microbiol Mol Biol Rev. 2001;65:232-260. 核糖体保护机制外排泵机制 替加环素有效对抗两大耐药机制- 核糖体保护和外排泵机制 外排泵无法识别替加环素，不会将其泵出 细胞膜上的转运蛋白不会与替加环素结合 结合位点独特 具有很高的结合力 外排泵 替加环素对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性替加环素对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性 a: CLSI M100-S20折点标准(2010)； Mendes RE et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2010;68(3):307-11. 碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌敏感率逐年降低，替加环素保持稳定敏感 抗菌药物 2005年 2006年 2007年 2008年 MIC90 %Sa MIC90 %Sa MIC90 %Sa MIC90 %Sa 替加环素 297.5198.8296296.5 亚胺培南 8 778 65.98 63.98 50.2 美罗培南 8 70.88 63.88 638 48.9 头孢吡肟 16 4416 40.116 42.116 30.9 2009-2010年中国MOHNARIN项目鲍曼不动杆菌耐 药监测数据 亚亚太HAP治疗疗共识识 Spain Italy LA1 N44207209 APACHE II (mean)222118 Type of infection pneumonia (%) cSSSI (%) cIAI (%) BSI (%) Other (%) 51,2 13,6 13,6 9,1 12,5 27 8 48 11 6 47 18 8,5 0 26,5 Monotherapy, (%)25,67876 Combination, (%)74,45226247 Clinical success, (%)67,47369 替加环素治疗重症感染患者的临床报道 Balsera et al. Med Intensiva. 2010 Dec 2. Epub ahead of print Bassetti et al. BMC Infect Dis. 2010;10:287 Curcio D et al. Curr Clin Pharmacol. 2011;6:18-25. EckmannEckmann研究：前瞻性研究泰阁治疗严重感染患者研究：前瞻性研究泰阁治疗严重感染患者(N=656)(N=656) C.Eckmann et,al, prospective, non-interventional, multicenters trial of Tigecycline in treatment of severely ill patients Mean APACHEII score = 19 Eckmann C ，Chemotherapy. 2011;57(4):275-84 之前治疗失败的抗生素之前治疗失败的抗生素 Eckmann C ，Chemotherapy. 2011;57(4):275-84 换用替加环素后的有效率换用替加环素后的有效率 Eckmann C ，Chemotherapy. 2011;57(4):275-84 XDRABXDRAB感染感染 常采用常采用2-32-3药联合方案药联合方案 以舒巴坦为基础，联合以下一种：米诺环素（或多西环素以舒巴坦为基础，联合以下一种：米诺环素（或多西环素 ）、多黏菌素、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素）、多黏菌素、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素 以多黏菌素为基础：联用舒巴坦或碳青霉烯类抗生素以多黏菌素为基础：联用舒巴坦或碳青霉烯类抗生素 以替加环素为基础：联合以下一种：舒巴坦、碳青霉烯类以替加环素为基础：联合以下一种：舒巴坦、碳青霉烯类 抗生素、多黏菌素、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生抗生素、多黏菌素、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生 素素 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 我国实际情况： 舒巴坦药敏中介率较高 粘菌素无供应 应考虑首选替加环素，特别是对于重症患者。 病例病例1 1：高龄，重肝，心梗，心源休：高龄，重肝，心梗，心源休 克，克，XDR-ABXDR-AB肺炎肺炎 女，女，7979岁，因岁，因“行为异常行为异常1616小时小时”于于2012-03-032012-03-03日入院。日入院。 既往高血压病史既往高血压病史4040余年，冠心病余年，冠心病1010余年，糖尿病余年，糖尿病2-32-3年年 入院诊断诊断：重症肝炎，肝性脑病入院诊断诊断：重症肝炎，肝性脑病 2 2天后转入天后转入ICUICU 3 3月月1818日胸部日胸部CTCT：双肺感染明显：双肺感染明显, ,多次痰培养泛耐药鲍曼不多次痰培养泛耐药鲍曼不 动，动，米诺环素米诺环素I I，替加环素，替加环素I I，PCT=5.PCT=5. 替甲环素替甲环素50mg,bid,50mg,bid,治疗治疗1919天，痊愈天，痊愈 住住ICUICU时间：时间：3 3月月5 5日日-6-6月月3030日日,115,115天。天。 期间发生：急性心梗，反复严重心衰，肝期间发生：急性心梗，反复严重心衰，肝 衰，肾衰，消化道大出血，肝素相关血小衰，肾衰，消化道大出血，肝素相关血小 板减少伴血栓形成（板减少伴血栓形成（HITTSHITTS），弥漫性肺），弥漫性肺 泡出血（泡出血（DAHDAH），反复感染。），反复感染。 侵入性诊疗：机械通气、血浆置换、侵入性诊疗：机械通气、血浆置换、CRRTCRRT ，分子吸附再循环系统分子吸附再循环系统 （MARSMARS）（）（1919套套 滤器滤器) )，肠镜，肠镜2 2次，胃镜次，胃镜3 3次，肠系膜上动脉次，肠系膜上动脉 介入治疗介入治疗2 2次，次，主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏2020天，冠天，冠 脉造影脉造影2 2次次+ +支架置入支架置入 。 肺部鲍曼不动杆菌感染肺部鲍曼不动杆菌感染 治疗过程中反复出现治疗过程中反复出现XDR-AB VAPXDR-AB VAP、HAPHAP，应，应 用替加环素治疗用替加环素治疗 替加环素总剂量：替加环素总剂量：100100毫克毫克1919天天+100+100毫克毫克 1818天天+100+100毫克毫克2121天天 用药过程中肝酶正常用药过程中肝酶正常 治疗效果好，未发现替甲环素相关肝脏不治疗效果好，未发现替甲环素相关肝脏不 良反应良反应 胆红素在用药过程中变化趋势胆红素在用药过程中变化趋势 第二次用药第二次用药 第二次用药过程中，因肝素相关血小板减 少伴血栓形成（HITTS）出现TBIL升高 第三次用药第三次用药 病例病例2 2：喷门癌术后，心梗，心源休：喷门癌术后，心梗，心源休 克，克， XDR-AB XDR-AB肺炎肺炎+ +菌血症菌血症 吕某，女，吕某，女，7171岁，因岁，因“进食梗阻进食梗阻5 5月月 ”就诊，诊断为就诊，诊断为“贲门癌贲门癌”于于2011 2011 12.712.7入院，入院， 既往史：高血压病史既往史：高血压病史2828年，糖尿病病年，糖尿病病 史史2020年，脑栓塞病史年，脑栓塞病史8 8年。年。 诊疗经过诊疗经过- -胸外胸外 科科 排除手术禁忌后排除手术禁忌后2011.12.14 2011.12.14 静吸复合麻醉下行贲门癌静吸复合麻醉下行贲门癌 切除，胃食管弓下吻合手术，手术顺利切除，胃食管弓下吻合手术，手术顺利 术后预防性应用抗生素氟氯西林、甲硝唑等术后预防性应用抗生素氟氯西林、甲硝唑等 12.1612.16日起患者出现持续发热，最高体温日起患者出现持续发热，最高体温3939，咳黄色，咳黄色 脓痰脓痰 12.21 11am12.21 11am突然出现神志不清，血氧饱和度下降，血压突然出现神志不清，血氧饱和度下降，血压 下降，呼吸浅快，急症气管插管、于下降，呼吸浅快，急症气管插管、于12am12am转入转入ICUICU。 转入情况转入情况 神志清楚，精神差，经口气管插管，接呼神志清楚，精神差，经口气管插管，接呼 吸机辅助通气，吸机辅助通气，FiO2 80%;FiO2 80%;持续多巴胺微持续多巴胺微 量泵静脉推注量泵静脉推注6.9ug/(min*Kg)6.9ug/(min*Kg)。HR 101HR 101次次 / /分，分，RR 25RR 25次次/ /分，分，BP 107/69mmHgBP 107/69mmHg，SpOSpO 2 2 93%93%。四肢水肿明显，皮温低，未触及足。四肢水肿明显，皮温低，未触及足 背动脉搏动。背动脉搏动。 转入诊断转入诊断 1.1.休克原因待查休克原因待查 2.2.肺部感染肺部感染 呼吸衰竭呼吸衰竭 3.3.肾功能不全肾功能不全 4.4.急性肝损害急性肝损害 5.5.贲门癌术后贲门癌术后 6.6.糖尿病糖尿病 7.7.脑栓塞后遗症脑栓塞后遗症 诊疗经过诊疗经过 转入转入ICUICU后机械通气。做心脏彩超示室壁动度减低，后机械通气。做心脏彩超示室壁动度减低，piccopicco 示心排明显下降，心肌酶肌钙蛋白明显升高，行示心排明显下降，心肌酶肌钙蛋白明显升高，行IABPIABP， 诊断急性心梗。诊断急性心梗。 患者持续发热，患者持续发热，PCTPCT、CRPCRP、WBCWBC均明显升高，血培养示泛均明显升高，血培养示泛 耐药鲍曼不动杆菌，先后应用泰能、稳可信、舒普深、耐药鲍曼不动杆菌，先后应用泰能、稳可信、舒普深、 米诺环素、美罗培南