儿科雾化专家共识.ppt

儿科雾化吸入治疗专家共识解 读 桂林医学院附属医院儿科 欧维琳 主要内容 l 有关雾化吸入治疗的专家共识 l 雾化吸入治疗的概述 l 儿童呼吸道疾病常用雾化吸入药物及推荐 方案 l 雾化吸入型糖皮质激素在儿科临床的应用 有关雾化吸入治疗的专家共识 l洪建国等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识， 中国实用儿科杂志，2012 ，27 （4 ）：265 l申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共 识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86 l成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识，中国呼吸与危 重监护杂志，2012 ，11 （2 ）：105 主要内容 l 有关雾化治疗的专家共识 l 雾化治疗的概述 l 儿童呼吸道疾病常用雾化吸入药物及推荐 方案 l 雾化吸入型糖皮质激素在儿科临床的应用 1.苏长海、卢立山. 吸入法治疗哮喘发展史. 中国药师. 2008;11(8):985-7. 2.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention （updated 2008）. 3.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention (updated 2009 ）. 4.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘防治常规(试行). 2004;42(2):100-6. 5.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-53. 雾化治疗的概述-吸入疗法的历史沿革 雾化吸入疗法概述 l以气溶胶的形式输出， 接触面大， 利于药物与气道 黏膜上皮细胞接触发挥药效。 l直径15 m 的雾粒最为适宜： 5 m， 多被截留在口咽部 0.5 m, 能达下呼吸道， 90随呼气排出 l雾粒形态影响药物在气道的分布， 不规则形状的雾粒 更易进入下呼吸道。 l最不需要患儿刻意呼吸配合， 适用于儿童。 l药量少，避免/减少了全身给药的潜在不良反应。 申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86 布地奈德 二丙酸倍氯氯米松 1010 mm10 m 1.Sbirlea-Apiou G, Katz I, Caillibotte G, et al. Deposition mechanics of pharmaceutical particles in human airways./Hickey AJ. Inhalation Aerosols. Informa Healthcare USA,Inc. 2007:1-30. 雾雾化吸入布地奈德混悬悬液时时， 呈不规则规则 形状的雾雾粒更易进进入下呼吸道1 吸入雾粒的形态也影响药物 在气道内的分布 雾化吸入治疗概述 雾化吸入治疗方式： l 射流雾化 氧射流雾化 空气压缩泵雾化 l 超声雾化 雾化吸入疗法概述 常用的雾化技术-射流雾化： l压缩泵或氧气驱动； l 雾粒大小与气流压力、流速有 关： 流速输出量 雾粒小 ，雾化时间 患者依从性好 。 l药池液量：24 ml，510 分钟内输完。 l喘息急性发作、呼吸困难的患 儿， 以氧驱动雾化给药为宜， 流量：68 L分。 申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86 超声雾化吸入疗法不适用于哮喘治疗 气雾水粒密度大，增加 哮喘患者的 气道阻力 药雾药雾 微粒不能完全到达 能形成雾雾粒的液面顶层顶层 药药物雾雾化不充分，有效 药雾药雾 微粒数量少，大部 分药药物停留在残液中 影响某些 药药物的活性 原理：压电晶片产生1 MHz2 MHz高频超声在储药池顶层液面形成雾粒 申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86 超声雾化与射流雾化的比较 洪建国等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识，中国实用儿科杂志， 2012 ，27 （4 ）：265 雾化治疗的注意事项： l 少数患者雾化后，不仅没有出现支气管 舒张，反而诱发支气管痉挛，即所谓“ 治疗矛盾现象”. l 可能原因: 药液低渗，防腐剂诱发，气雾 的温度过低或对药液过敏。 l 应寻找原因，及时采取防治措施。 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识,中国呼吸与危重监护杂志.2012 ,11 (2 ):105 雾化治疗的注意事项： l 对呼吸道刺激性较强的药物不宜作雾化吸 入。 l 碱性药液、高渗盐水及蒸馏水可致气道高 反应性、支气管痉挛，应避免用于雾化吸 入。 l 油性制剂也不能以吸入方式给药，否则可 引起脂质性肺炎。 主要内容 l 有关雾化吸入治疗的专家共识 l 雾化吸入治疗的概述 l 儿童呼吸道疾病常用雾化吸入药物及推荐 方案 l 雾化吸入型糖皮质激素在儿科临床的应用 常用药物 备注 吸入性激素 布地奈德 丙酸幅替卡松： 地塞米松：无亲水基团，难通过细胞膜与激素受体结合，不易 发挥局部抗炎作用。不常规推荐 支气管舒张剂 SABA:沙丁胺醇 特布他林 SAMA:异丙托溴铵 黏液溶解剂 （有可能加重气道 高反应性） 盐酸氨溴索（国外有雾化剂型，国内有经验报道） -糜蛋白酶（有效性尚须进一步证实） 乙酰半胱氨酸（国内有吸入剂型，儿科用药经验少） 抗病毒药 -干扰素（有临床使用经验，无儿童剂量，有效性待确定） 利巴韦林（20mg/ml，吸入11小时，4天；不常规推荐） 抗生素 局部应用很少吸收，在感染部位不能达到有效浓度，易引起过 敏反应或导致耐药菌产生。我国无专供雾化吸入的制剂，静脉 制剂中含有防腐剂，如酚、亚硫酸盐等，可诱发支气管哮喘。 其他 3%高渗盐水（哮喘禁用） 中成药注射液（临床经验及基础研究少，不推荐） 儿童呼吸道疾病常用雾化药物种类 洪建国等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识，中国实用儿科杂志，2012 ，27 （4 ）：265 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识，中国呼吸与危重监护杂志，2012 ，11 （2 ）：105 推荐方案备注 哮喘急性发作 SABA 吸入激素 症状严重/不能缓解时加SAMA 急性毛细支气管炎 3%高渗盐水（哮喘患儿禁用） SABA 症状严重/不能缓解时加肾上腺素 或吸入型糖皮质激素 目前尚无循证依据支持使用 SAMA治疗毛细支气管炎，但 我国有较多的临床应用经验 伴喘息的急性支气管 炎/肺炎 SABA 伴咳痰的急性支气管 炎/肺炎 黏液溶解剂 SABA 急性喉气管支气管炎 吸入性糖皮质激素 肾上腺素 重症患者适时全身使用糖 皮质激素 支气管肺发育不良SABA 添加糖皮质激素 儿童呼吸道疾病雾化治疗推荐方案 洪建国等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识，中国实用儿科杂志， 2012 ，27 （4 ）：265 表3 儿童常见呼吸道疾病雾化治疗推荐药物剂量 药品推荐剂量 布地奈德0.5 1 mg/次，bid 氟替卡松4 16岁：1 mg/次，bid 硫酸沙丁胺2.5 5 mg/次，每日3 4次 硫酸特布他林 初始治疗可按需用药，不必定时用药 体重 20 kg：5.0 mg/次；体重20 kg：2.5 mg/次 异丙托溴胺 6 12岁：250 g/次，重症可增加至500 g/次4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主； u临床上无感染征象，或经较长时间 抗生素治疗无效 u抗哮喘药物诊断性治疗有效； u排除其他原因引起的慢性咳嗽； u支气管激发试验 阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测 12周 20% u个人或一、二级亲 属特应性疾病史，或变应 原检测 阳性。 以上14项为诊项为诊 断基本条件 雾化吸入布地奈德混悬液治疗CVA 的用法和疗效 l尽早规范抗哮喘治疗， 持续ICS（包括雾化）至足够疗程 ， 降低发展为典型哮喘的风险。 l5 岁 患儿:0.51.0 mg次， bid。 l疗程：一般不少于 68 周。 l经治疗咳嗽仍持续或加重， 须考虑双病因或多病因， 进 行相关检查，明确病因， 对因治疗， 以达治愈。 申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86 感染后咳嗽 （postinfectious cough， PIC） l多见于 5 岁学龄前儿童，指继上感急性症状后出现 3 周的咳嗽。 l许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺 炎支原体、衣原体等引起的呼吸道感染 l感染气道上皮完整性破坏，纤毛上皮鳞状化生持 续气道炎症，伴有暂时性气道高反应性 申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86 感染后咳嗽（PIC）的临床特征和诊断线索 中华医学会儿科学会呼吸学组. 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）. 中华儿科杂志. 2008;46:104-107. 布地奈德 混悬液雾化 吸入治疗PIC 显显著改善喘息、咳嗽症状 减少急性复发发 改善气道高反应应 吸入型糖皮质激素治疗PIC的疗效 雾化吸入布地奈德混悬液治疗PIC的用法 u 症状严重者可考虑短期吸入或者口 服糖皮质激素 u 推荐剂量为0.5-1mg/次 u 1-2次/天 u 疗程为4-8周 中华医学会儿科学会呼吸学组. 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）. 中华儿科杂志. 2008;46:104-107. 申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科 杂志， 2011 ，29 （1 ）：86 在毛细支气管炎的应用 u是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，主要由呼吸道合胞病 毒（RSV）引起 u好发于2岁以下婴幼儿 uRSV-毛细支气管炎是婴幼儿期急性喘息的最常见原因 u喘憋和肺部哮鸣音为其突出表现 u主要表现为下呼吸道梗阻症状，出现呼气性呼吸困难，呼气 相延长伴哮鸣 u呼吸困难可呈阵发性，间歇期呼气性哮鸣消失 沈晓明，王卫平主编.儿科学（第7版）.人民卫生出版社，2010 在毛细支气管炎的应用 l与支气管哮喘在发病机制方面相似 l在很大程度上存在与免疫介导的气道炎症反应 毛细支气管炎的治疗 支持 改善通气 供氧 抗气道炎症反应 防治并存症 及并发症 M受体阻滞剂 2RA 高渗盐水 布地奈德 急性毛细支气管炎患儿的3%高渗盐水雾化吸入疗法： l国内外循证医学证据表明，能有效缩短住院时间，有效降 低临床症状评分的严重度。 l轻症患儿：2-4ml/次，每日3 4次，至出院； l重症患儿：3%高渗盐水连续8次雾化，后改为每日3 4 次，直至出院。 l如使用3%高渗盐水4872 h，临床症状不缓解或有刺激 性呛咳，应停用。 l支气管哮喘患儿禁用。 洪建国等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识，中国实用儿科杂志， 2012 ，27 （4 ）：265 9(3): 129-130. 1.Chu HW, Campbell JA, Harbeck RJ, et al. Effects of inhaled fluticasone on bronchial hyperresponsiveness and airway inflammation in Mycoplasma pneumoniae-infected mice. Chest. 2003;123(3 Suppl): 427S. 2.Chu HW, Campbell JA, Rino JG, et al. Inhaled fluticasone propionate reduces concentration of Mycoplasma pneumoniae, inflammation, and bronchial hyperresponsiveness in lungs of mice. J Infect Dis. 2004;189(6): 1119-27. 3.Matsuoka M, Narita M, Okazaki N, et al. Characterization and molecular analysis of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae clinical isolates obtained in Japan. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48(12): 4624-30. 支原体肺炎的治疗 在用大环内酯类 药物抗支原体感 染治疗同时，给 予雾化吸入ICS， 可1-3： 减轻气道炎症反应 有助于支原体 肺炎病原的清除 对减轻气道高反应和非 特异性炎症能有较好的 疗效 促进纤毛上皮细胞功能 的恢复 （支原体感染后患者有气道高反应性或X线胸片有小气道炎症病变,或 肺不张未完全恢复） 雾化吸入布地奈德混悬液治疗支原体肺炎的用法 （有明显咳嗽，喘息，X线胸片肺部有明显 炎症反应及肺不张患儿） 申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86 急性喉气管支气管炎（Croup） l抗感染治疗外+糖皮质激素是主要治疗方法。 l全身型和吸入型糖皮质激素都可用于Croup 的治疗。 l吸入型糖皮质激素雾化治疗能显著减轻喉部水肿和炎症， 多用布地奈德+肾上腺素雾化吸入。 l建议常规使用雾化布地奈德混悬液治疗， 减轻炎症的程 度和细胞损伤。 申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86 急性喉气管支气管炎（Croup） l 初始剂量:2 mg次单剂吸入； 或多剂吸 入， 1 mg次， 23d， 疗程约3 5 d。 l 多数研究显示， 雾化吸入布地奈德混悬液 与全身型糖皮质激素应用效果相当。 申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86 气管插管术中及术后 u喉头水肿是支气管插管拔管的常见合并症 u术后24小时内易发生 u发生率为3%-40% u主要表现为术 后声音嘶哑，吞咽咽喉部疼痛及咽 部紧缩感 1.张远 清, 何颜霞, 林荣. 普米克令舒雾化吸入治疗小儿气管插管导致的喉头水肿. 实用医学杂志. 2006;23:2787-8. 2.刘萍.雾化吸入疗法在婴幼儿气管插管后的应用.全国儿科护理学术交流暨专题讲 座会议论 文汇编 , 2007 . 雾化吸入糖皮质激素是治疗 气管插管导致的喉头水肿的主要方法之一1 抑制气道内炎症反 应 减轻水肿 减少黏液分泌 ICS （如布地奈德）2 申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86 雾化吸入布地奈德在气管拔管前后的用法 一般气管拔管前后使用ICS 35d 申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86 上气道咳嗽综合征（UACS)的定义 u各种鼻炎（过敏性及非过敏性）、鼻窦炎、慢性 咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气 道疾病引起的慢性咳嗽 u既往诊断为鼻后滴漏(流)综合征(postnasal drainage syndrome，PNDs) 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-753 申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86 UACS的临床特征和诊断线索 u慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改变时 甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清 咽、有咽后壁黏液附着感，少数患儿诉有头痛，头 晕、低热等 u检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌 物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时 可见咽后壁黏液样物附着 u针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用 糖皮质激素等有效 u鼻窦炎所致者，鼻窦X线平片或CT片可见相应改变 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南, 中华儿科杂志.2008;46:745-753 雾化吸入布地奈德混悬液治疗UACS u 过敏性鼻炎：鼻喷糖皮质激素2次/天 ，3月。 u UACS：雾化吸入布地奈德0.51mg/ 次，23次/d， 每一疗程为12周； u 婴幼儿由于呼吸道感染引起的粘膜水 肿、鼻塞等症状，可口鼻雾化布地奈 德悬液12周 申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志， 2011 ，29 （1 ）：86 支气管肺发育不良（BPD） l是早产儿RDS 治疗过程中由于支气管、肺损伤而产生 ，最常见的肺部慢性疾病。 l