皮质基底神经节变性.ppt

Cortical-basal ganglionic degeneration,CBGD +脑重1055克，全脑轻度萎缩，小脑及桥脑稍著 ，右桥小脑角可见一结节性肿物，大小为 2.5*2*2cm，质地中等，胞膜完整，部分区域 囊性变。大脑冠状切面脑萎缩，尤以皮质下白 质为著，胼胝体仅厚0.5cm，脑室系统中度扩 大，以中脑水管及四脑室为著。双基底节及丘 脑可见散在多发脑腔隙性梗塞灶，中脑黑质及 脑桥兰斑色素变浅，小脑齿状核结构欠清，垂 体大小为2*1.8cm，切面于前叶处可见一灰白 圆形肿物，大小为0.6*0.5cm。 +皮层的神经细胞数量略减少伴胶质细胞增生，偶 见气球样神经元；Gallyas染色显示：皮层区可见 广泛胶质纤维缠结；Bodian染色：海马未见老年 斑及神经元纤维缠结。双基底节、丘脑、中、桥 脑均可见散在、陈旧性梗塞灶；Lfb染色：皮质 下白质弥漫性脱髓鞘改变，中脑黑质及桥脑兰斑 神经细胞减少伴胶质细胞增生，残存的神经元体 积瘦小、色素边浅，未见Lewy小体，小脑蒲肯野 细胞及小脑齿状核细胞数量明显减少，尤以齿状 核 为著，伴胶质细胞大量增生，小脑白质显示 明显的脱髓鞘伴星形细胞增生。Gallyas染色显示 中脑黑质可见神经元缠结（球形团），小脑白质 可见coiled 小体。 + 亦称神经色素缺失性皮质齿状核黑质变性 或色素缺失性皮质基底节变性，是一种慢 性进展性变性病。临床以不对称性局限性 肌强直、肌张力障碍、静止性或动作性震 颤、皮质性肌阵挛、皮质性感觉缺损、异 己手征等为特征。 +CBGD的病因不明。 CBGD病人甲状腺功能减退、大疱性天疱疮、强 直性脊椎炎、膜性肾小球肾炎等免疫障碍性疾 病的发病率较高，但免疫障碍性疾病或其他系 统性疾病在CBGD发病中的作用尚待进一步研究 。 +主要位于大脑皮质和基底神经节。大脑皮 质萎缩多局限于额叶后部和顶叶，常呈不 对称性，受累肢体对侧大脑半球皮质萎缩 较明显，少数亦可呈对称性脑萎缩。残存 的细胞体内可见圆形、弱嗜碱性微原纤维 样包涵体，称为气球样细胞。此外，可见 老年斑、皮克细胞，但无Lewy小体。 +近年报道，CBGD时皮质下结构可有大量 NFTs形成，新皮质区肿胀的神经元和胶质 细胞内可出现tau蛋白包涵体tau蛋白阳性神 经丝，并可出现星形胶质细胞斑。PET研究 发现CBGD时脑内多巴胺能活性明显降低。 +大体 额叶后部萎缩 + + 额极萎缩 + + 中央前回萎缩 + # 扣带回前部萎缩 + + 颞极萎缩 + + 旁海马回萎缩 + + 海马结构萎缩 # # 顶叶萎缩 + + 枕叶萎缩 + 黑质脱色素和萎缩 + + 尾状核萎缩 + + 苍白球萎缩 + + 丘脑萎缩 下部丘脑核团萎缩 +显微 气球样失色素性神经元 + + Tau蛋白阳性神经元胞浆包涵体 + + 胶质细胞包涵体 + + 嗜碱性神经元胞浆包涵体 + + 苍白球神经元胞浆包涵体 + + +CBGD临床罕见，发病年龄在40-76岁；男 女均可发病，男性略多 ；起病隐匿，进 展缓慢，但进行性发展。最突出的临床特 征之一是症状的不对称性，但随着进展（ 多在2-7年后）累及对侧，个别可终生不 对称；首先累及左侧居多，且首先累及上 肢多见。无阳性家族史。CBGD临床表现 由锥体外系统损害和大脑皮质损害两部分 组成。 +震颤 可以是姿位性的，也可以是动作性的，速度较快（每分钟 6-8次），节律不规则，激动、焦虑等情绪波动可使震颤加 重，类似帕金森病。姿位性和（或）动作性震颤常逐渐演 变成不规则反射性肌阵挛样急跳，最终发展成明显的刺激 敏感性或动索性肌阵挛。 +肌张力障碍 肌强直早期表现为受累肢体或手的灵活性减退或丧失，病 人常称自己的手变笨了，以后逐渐发展成运动迟缓，运动 不能，多数病人在3-5年由于强直性无动而卧床。部分病人 受累肢体可呈一种特种的肌张力障碍姿势：肩内收、肘及 腕关节屈曲及部分手指屈曲呈抓握状，有时伴一个或多个 手指呈伸直状。 +失用 是CBGD常见的症状之一。常为早期症状且即使是在病程早 期便可致残。临床表现为随意动作和模仿动作困难，或不 能完成原来能熟练完成的动作。如失用累及下肢，可出现 行走困难，步态障碍，因姿势反射障碍而出现意想不到的 突然跌倒，常为向后跌倒。起始于上肢的CBGD随着病情进 展，可出现小跨步步态、曳步及伴冻结发作的起身和转身 迟缓。 CBGD的失用可累及躯干部肌肉。若累及眼球运动肌，可出 现眼球扫视运动和追随运动障碍，表现为随意扫视运动启 动迟缓、扫视范围不全、运动分解，并可出现急跳性追随 动作，病人常以转动头部和眨眼来启动扫视运动。一般认 为它可最终演变为核上性凝视麻痹。但根据Rottach等对帕 金森综合征病人眼球水平等研究显示，CBGD时仅有眼球快 速扫视运动潜伏期延长。 +异己手（肢）现象 是CBGD最突出的临床症状，少见于其他帕 金森综合征。临床上可表现为运动诱发的， 有固定形式或节律的自主运动行为，范围较 广，或是无目的的强握摸索，有时可越过中 线而干扰对侧肢体的运动，或是有目的的强 迫操纵工具，甚至自我毁灭行为。也可表现 为视患肢为外来的或是外人的肢体。轻者表 现为肢体忽略综合征，即当视线移开时，不 能识别患肢的归属；重者可表现为具体形象 的患肢“拟人化”。还可表现为双手协调障碍 ，包括镜象运动和镜象书写。 +肌阵挛 开始时表现为受累肢体有节律的肌阵挛发作， 类似震颤。肢体运动或做某种姿势可使之加重 。诱发腱反射，触摸或针刺患肢都可引起肌阵 挛反复发作，通常表现为患肢反射性屈曲，因 此亦称为刺激敏感性肌阵挛。少数病人表现为 自发性肌阵挛。 +皮质性感觉缺失 是CBGD的早期症状，部分病人以此为首发症状 。最常见的是感觉缺失和关节位置觉受损。亦 可累及轻触觉和针刺觉。部分病人表现为受累 肢体疼痛。疼痛剧烈，呈烧灼样，通常可演变 成皮质性感觉缺失伴肢体强直和肌张力障碍。 +CBGD时可出现手足徐动、反射性睑痉挛、口舌 运动障碍、言语不清、构音障碍、吞咽困难、强 握反射、腱反射增高及锥体束征阳性。极少数病 人还可出现失语。部分病人在疾病晚期可出现轻 度痴呆。 CBGD痴呆有以下特点:1中度普遍性认 知功能减退；2执行动作困难，其严重程度与PSP 相似，但较阿尔茨海默病严重；3学习困难，但 无记忆储存障碍，且通过适当的暗示易于代偿， 这一特征与PSP相似，但与阿尔茨海默病不同， 后者回忆及识别功能同时受损；4功能性运动技 巧障碍，亦可见于PSP，但阿尔茨海默病则无此 征；5不对称性行为障碍，如姿势模仿、执行标 志性姿势、物件的应用障碍等。 +下肢笨拙 7（50） +震颤 3（21） +语言障碍 2（14） +认知障碍（记忆障碍） 3（21） +行为改变 3（21） +步态异常 5（36） +感觉障碍 4（29） +抑郁 1（7） +1、脑脊液 多数正常，个别可出现蛋白轻度增高，并出现 寡克隆带。 +2、电生理 EEG多数病人正常，部分病人可出现双侧弥漫 性慢波，个别可出现局灶慢波，但无特异性， 且反射性肌阵挛与EEG间无明确关联。 1990年Riley等研究4例CBGD病人的EMG，提示 CBGD时有长襻反射传导障碍。 +3、神经影象检查 头CT或MRI，多数病人显示受累肢体对侧大脑 半球额叶和顶叶皮质不对称性脑萎缩。少数病 人正常或显示与脑血管病相似的影象改变。 +4、PET 局部脑氧代谢（RCOM）研究显示，CBGD时额 叶后部、顶叶下部、颞叶上部皮质及海马和丘 脑等脑区的RCOM呈明显不对称性降低。纹状 体RCOM亦明显不对称，受累肢体或症状较重 肢体对侧纹状体RCOM明显降低。 +主要依据临床表现，迄今尚未发现有特异性的实验室 或影象学证据可辅助诊断。1994年Vidaihet等提出的诊 断条件包括 +1.病程呈进展性； +2.头CT或MRI未发现局灶性病灶； +3.病程不超过10年； +4.发病症状明显不对称； +5.有帕金森综合征（运动迟缓和肌强直） +6.运用障碍； +7.无自主神经功能障碍症状和核上性麻痹； +8.左旋多巴治疗无效。 +1、PD: CBGD早期可仅表现为不对称的无动性强直，此时要 与PD鉴别。 CBGD时常伴皮质感觉缺失、失用等皮质症状及锥体束征 ，明显的眼球运动障碍； CBGD时如出现肢体震颤多为姿位性或动作性震颤，而PD 则为静止性震颤； CBGD的肢体无动性强直多见于上肢而PD则多见于下肢； 最具有鉴别意义的是CBGD的无动性强直对左旋多巴无效 。 +2、PSP : PSP的首发症状多为平衡障碍和反复跌倒。 PSP的肌强直主要累及躯干及肢体近端肌肉，常呈 对称性肌强直； PSP有明显的核上性凝视麻痹及方波急跳现象； PSP无失用、肌阵挛、皮质感觉缺失、异己手（肢 ）征； PSP时MRI常显示中脑萎缩及双侧苍白球、壳核后外 侧低信号。 +3、AD: CBGD出现痴呆时应与AD鉴别。 CBGD的痴呆多出现于病程晚期并有其自身特点（见 前述）； AD则在病程早期即可出现痴呆症状； 在AD病程中可出现运动减少和肌强直等锥体外系症 状，但常呈对称性，AD时真正的运动迟缓罕见。 +4、皮克病: 典型的皮克病以人格改变（遗忘、行为和 言语障碍）为首发症状，常有额叶颞叶损害症状和体 征。20%-50%有家族史。但部分病人，尤其是散发病人 亦可有锥体外系症状，甚至以锥体外系症状和类似 CBGD的皮质症状为首发症状，且二者在病理上也有许 多相似之处。二者的关系，及其是否具有相同的病因 ，有待进一步研究。 +对CBGD迄今尚无特效治疗。 左旋多巴仅对部分病人有轻微疗效，其他抗帕金森病药物 对CBGD无效。 -肾上腺素能受体阻滞剂对早期动