月经病变PPT课件.ppt

w月经生理 w性发育异常 w功血 w闭经 w多囊卵巢综合征 女性内分泌调节女性内分泌调节 下丘脑下丘脑 GnRHGnRH 垂体垂体 FSH,LHFSH,LH 卵巢卵巢E,P,IE,P,I 正反馈(+) 长反馈 短反馈 【相关腺体】 w 皮层 w 下丘脑 垂体促性腺激素释放 激素(GnRH) 垂体 w 卵泡刺激素(FSH) w 黄体生成素(LH) 【卵巢】 w 甾体激素 雌激素（E2） 孕酮（P0） 睾酮（T0） 蛋白激素 抑制素一激动素 (InhibinActin) 上级激素对下级有刺 激作用，下级激素 对上级有负反馈也 有正反馈作用 雌激 素 雌激 素 孕激 素 【正常月经和子宫内膜出血的机制】 w 月经的成分 w 正常月经出血约57天，出血量平均7g)、一 般状况好行内膜脱落法 已婚、年已婚、年龄龄龄龄大、大、围绝经围绝经围绝经围绝经 期者以期者以 机械法机械法为为为为主主 合并其他疾病者以内膜萎合并其他疾病者以内膜萎 缩缩缩缩法法为为为为主主 随随诊诊诊诊和后和后续续续续治治疗疗疗疗的重要性的重要性 w青春期无排卵功血 监测监测 月经经情况，防止再次发发生 调整排卵 定期撤退 口服避孕药 围绝经 期无排卵功血 根据病理情况具体处处理 有排卵功血 观察 调整月经 合并血液病病人的阴道出血 凝血功能障碍 月经过 多 长期大量多种药物损伤 肝功能 使内膜萎缩的孕激素往 往加重肝功能的损害 治疗： GnRHa 子宫切除 w w 定义定义 w w 原发闭经：满原发闭经：满l6l6周岁未来月经周岁未来月经 w w 继发闭经：持续继发闭经：持续6 6个月以上未来月经或个月以上未来月经或3 3个个 周期周期 w w 生理闭经：妊娠、哺乳等生理闭经：妊娠、哺乳等 诊断顺序 单用孕激素(黄体酮20毫克，QD，3天)： w 来月经：雌激素水平正常即生殖内分泌轴有功能但功能异 常，考虑无排卵、PCOS或闭经泌乳等 w 不来月经 大剂量雌激素人工周期试验(乙烯雌酚1毫克，QD，25天，后 10天加用安宫黄体酮4毫克QD，或最后3天肌注黄体酮20 毫克，QD) w 不来月经：生殖道原因(1度闭经)：畸形、宫腔粘连 w 来月经 进行生殖激素测定 w FSH、LH高，E2低：卵巢性(11度闭经) w FSH、LH均5u/L，E2低：中枢性(111度闭经) 生殖道 先天性：无子宫、无阴道等 炎症：结核 OT或PPD实验 月经期取内膜找抗酸杆菌或结核菌 PCR 机械性：多次刮宫，宫腔粘连 卵巢性 w 先天性 TurnerS XX单纯性腺发育不全 其他性发育异常 w 手术性 w 卵巢早衰：40岁之前 绝经 w 卵巢肿瘤：分泌性激 素的 w 多囊卵巢 中枢性 垂体性 先天性 继发性 手术性 Sheehan综合征 垂体肿瘤：闭经泌乳 大脑皮层 精神性 神经性厌食 乳房的发育的过程 w 乳房的发育始于胚胎时期 w 经过性发育成熟和生育期 w 到经绝后萎缩 与乳房发育相关的激素 w 起主导作用的激素 w 泌乳素(prolactin，PRL)：主要作用 w 雌激素(estrogen，E)：主要促进乳房腺管系统的生长发育 w 孕激素(progestogen，P)：主要是影响腺泡系统的生长发育 w 生长激素(growthhormone，GH)、胰岛素、肾上腺皮质激素和甲状腺 素协同作用 泌乳素 w 泌乳素(PRL)垂体前叶分泌 w 多肽蛋白激素 w 其基因在人类第6号染色体上 调节泌乳素调节因子 w 下丘脑抑制因子 (Prolactin inhibiting factor PIF) w 下丘脑释放因子 (Prolactin releasing factor PRF) PIF一多巴胺(Dopamine) w 分泌多巴胺的神经元位于弓状核内，其轴突终未于中央突起部外层 w 垂体前叶催乳细胞上发现有多巴胺受体 w 实验动物给予多巴胺类似物可显示PRL释放被抑制的现象。 门脉系统中多巴胺水平下降20，血浆中PRL的含量即上升20倍 PIF-r-氨基丁酸( r-amin0butyric acid，GABA) w 非多巴胺类的PRL抑制素，也可从下丘脑组织中提取出来 w 垂体前叶泌乳细胞上有GABA受体 w 高水平GABA可抑制PRL的分泌，其有效量比多巴胺大l0倍 w 其合成需要中央突起部位的谷氨酸盐脱羧酶(L-gluta matedecarboxylase)的参与，故GABA在门脉循环无 PRF w 分泌此因子的神经元及其具体结构至今尚未明了 w 促进PRF分泌的因子 促甲状腺激素释放激素(thyrotropin releasing hormone TRH)： w TRH除促甲状腺素的释放外，还能够刺激垂体催乳 素细胞分泌PRT w 催乳细胞上存在TRH的受体 血管活性肠多肽(vas0active inlestiHal D0lypeptide VIP) 血管紧张素ll 神经递质：5HT(serotonin) 泌乳素的测定和正常值 w 由于目前各医院采用 的测定药盒不同，所 得正常值也有差别， 而且PRL值存在很大 的个体差异 w 正常值低于25 30ngml，或490miu L 泌乳闭经综合征 非产褥期妇女的乳汁 分泌 下丘脑一垂体功能失 调 包括一切妨碍PlF分泌 调节的因素 病因一下丘脑及其附近的肿瘤 颅咽管瘤、多发性内分泌肿瘤、人脑瘤和某些继发转移病灶 原理： w 压迫或刺激下丘脑，使PlF分泌减少或PRF分泌增多 w 压迫垂体柄，影响门脉血运，PIF不能到达垂体，使垂体PRL分泌 增多 病因一垂体病变 泌乳素细胞瘤： w 病理生理基础可能是由于下丘脑PIF功能紊乱，垂体前叶失去抑制 ，垂体分泌PRL的细胞增殖，最后诱发腺瘤 分泌生长激素(growth hormone GH)的肢端肥大症 空泡蝶鞍 非分泌性垂体肿瘤(即无功能垂体肿瘤) 病因一其他内分泌腺疾患或病变 分泌多巴胺的神经元位于弓状核内，其轴突终未于中央突起部外层 w 垂体前叶催乳细胞上发现有多巴胺受体 w 实验动物给予多巴胺类似物可显示PRL释放被抑制的现象。 门脉系统中多巴胺水平下降20，血浆中PRL的含量即上升20倍 PIF-Y-氨基-丁酸(y-amin0butyric acid，GABA) w 非多巴胺类的PRL抑制素，也可从下丘脑组织中提取出来 w 垂体前叶泌乳细胞上有GABA受体 w 高水平GABA可抑制PRL的分泌，其有效量比多巴胺大l0倍 w 其合成需要中央突起部位的谷氨酸盐脱羧酶(L-gluta matedecarboxylase)的参与，故GABA在门脉循环无 PRF w 分泌此因子的神经元及其具体结构至今尚未明了 w 促进PRF分泌的因子 促甲状腺激素释放激素(thyrotropin releasing hormone TRH)： w TRH除促甲状腺素的释放外，还能够刺激垂体催乳素细 胞分泌PRL w 催乳细胞上存在TRH的受体 血管活性肠多肽(vas0active inlestiHal D0lypeptide VIP) 血管紧张素ll 神经递质：5HT(serotonin) 泌乳素的测定和正常值 w 由于目前各医院采用的测定药盒不同，所得正 常值也有差别，而且PRL值存在很大的个体差异 w 正常值低于2530ng/ml，或490miuL 泌乳一闭经综合征 w 非产褥期妇女的乳汁分泌 w 下丘脑一垂体功能失调 w 包括一切妨碍PlF分泌调节的因素 病因一下丘脑及其附近的肿瘤 w 颅咽管瘤、多发性内分泌肿瘤、人脑瘤和 某些继发转移病灶 w 原理 压迫或刺激下丘脑，使PlF分泌减少或 PRF分泌增多 压迫垂体柄，影响门脉血运，PIF不能到 达垂体，使垂体PRL分泌增多 病因一垂体病变 w 泌乳素细胞瘤： 病理生理基础可能是由于下丘脑PIF功能紊乱， 垂体前叶失去抑制，垂体分泌PRL的细胞增殖， 最后诱发腺瘤 w 分泌生长激素(growth hormone GH)的肢端肥大 症 w 空泡蝶鞍 w 非分泌性垂体肿瘤(即无功能垂体肿瘤) 病因一其他内分泌腺疾患或病变 原发性甲状腺功能低下的泌乳一闭经患者 大多出现蝶鞍代偿性扩大而常被误诊为垂 体腺瘤 分泌雌激素的卵巢或肾上腺瘤可能通过雌 激素过量而抑制下丘脑功能，引起泌乳 闭经 病因激素的影响 w 服口服避孕药者有时可能出现泌乳闭经 可能与雌激素或孕激素对下丘脑的抑制有 关 病因药物的影响 w 长期服用利血平或氯丙嗪类药物 w 为妨碍下丘脑PlF作用的药物，解除了PIF 的作用，垂体PRL的分泌增多 垂体瘤病理 w 大体形态 微腺瘤(直径1.0cm) 大腺瘤(直径1.0cm) 巨大腺瘤(直径3.0cm) w 光镜下垂体腺细胞浆苏木精伊红染色 嗜酸性细胞腺瘤 嗜碱性细胞腺瘤 嫌色性细胞瘤 混合性细胞瘤 泌乳素细胞腺瘤(Prolactinoma，Prolactin- Secreling Adenoma) 光镜下： 瘤细胞多为嫌色性，呈乳头状排列 瘤内可有小钙化灶 少数瘤细胞为嗜酸性 部分腺瘤向邻近的正常垂体组织侵润生长 电镜下： 分泌颗粒多少 w 免疫组织化学染色PRL阳性 w 较长期溴隐亭治疗后可导致肿瘤钙化，淀粉样变沉着， 血管周围和间质纤维化 临床表现泌乳 高PRL促使催乳细胞分泌亢进，在非妊娠与哺乳期出现溢 乳，或断奶数月 仍有乳汁分泌 泌乳程度：轻者须挤压乳房才有乳液溢出，重者自觉内农 有乳渍，分泌的乳汁可以似清水状、初乳样微黄或呈乳 白色液体，其性状与正常乳汁相仿 临床表现一低雌激素原因 w 垂体催乳细胞分泌亢进 w 旁分泌作用使垂体促性腺分泌功能减退 w 卵巢合成类固醇激素的功能也减少，出现低促性腺与低 性腺功能的闭经 临床表现一低雌激素症状 w 各种程度闭经，月经稀发到长期闭经者 w 阴道涂片呈雌激素低落的表现 w 有明显阴道萎缩、干燥，可引起性交困难 w 绝经期症状 血管运动症状 骨质疏松 心血管系统疾病 临床表现一不育 w 轻度高PRL者仍可以排卵，但基础体 温显示卵泡期延长，黄体期缩短，孕 酮水平低下，导致黄体功能不全 不容易怀孕 即使受精也不容易着床，常出现着床 前流产 w PRL增高明显者影响排卵，造成不排 卵性不育 临床表现一其他 w 头痛、头胀： 当肿瘤直径小于10mm时称微腺瘤，一般无明显 头痛、头胀症状 催乳细胞瘤的直径大于10mm(巨腺瘤)时，能表 现头痛与头胀 w 视野缺损：肿瘤压迫视交叉神经，可以出现视 野缺损的症状 诊断一病史、体 格检查 w 注意发病过程，有无服用 有关药物，如氯丙嗪、利 血平或口服避孕药等病史 w 注意乳腺病理情况，胸 壁病变，有无肢端肥大症 或柯兴症候群表现。妇科 检查注意有无盆腔肿块或 生殖器萎缩表现 诊断垂体功能检查 血中PRL水平测定 单次血PRL增高不能作 为可能有垂体肿瘤的 依据 持续PRL过度增高则垂 体肿瘤的可能性很大 促性腺激素水平测定 ，了解垂体的促性腺 功能状况 诊断其他内分泌腺体 促甲状腺素释放激素(TRH)和促甲状 腺素(TSH)的测定排除原发性甲状腺 功能低下 肾上腺功能的检查 诊断兴奋或抑制试验 w TRH试验：静脉注射TRH 500ug，15分钟后测血PRL平， 可增至49ngml以上。比基础值高l2倍，但垂体瘤患 者TRH的PRL释放效应低于正常 w 氯丙嗪兴奋试验：肌注氯丙嗪2550毫克后，一般60 90分钟内PRL增加一倍，且持续3小时。试验结果阳性表 示高泌乳素血症可能系功能失调所致，因肿瘤分泌激素 有一定自主性，较少受刺激影响 w 左旋多巴试验：口服左旋多巴500mg，23小时内使血 PRL水平明显下降4ngmL。如无明显下降，表明其分 泌具自主性而抑制控制已失效，则垂体肿瘤的可能大 诊断一影像学检查 w 是磁共振成象(MRI)，可清晰显示软组织 ，发现微小腺瘤 w 电子计算机断层扫描(cT) w 头颅x线摄片只能发现已经侵犯了蝶鞍的 较大肿瘤 w 眼底和视野检查，除外可能存在的肿瘤压 迫引起的眼底或视野改变 垂体无分泌功能细胞腺瘤 w 病因尚不清楚，肿瘤可能源于单克隆 w 生长缓慢，肿瘤较小时不产生内分泌症状，确 诊时往往肿瘤已经较大，故临床上无功能腺瘤 以大腺瘤常见 w 无分泌功能腺瘤的典型表现为头痛、视功能障 碍和其他脑神经受损等肿瘤压迫、侵袭症状 w 大腺瘤压迫垂体柄可以导致血浆泌乳素轻度升 高(多小于100ngml)，肿瘤体积与泌乳素水平 不成比例，这是与垂体泌乳素腺瘤鉴别的明显 特征 治疗药物引起 w 因利血平或氯丙嗪所引起的泌乳，一般在 停药后泌乳即渐自行消失 w 口服避孕药后的泌乳闭经综合征者在停 药后常不能自愈，而需调经：如能恢复正 常排卵月经，泌乳亦常渐消失 手术治疗 w 指征：肿瘤较大，已经对周围结构，尤其是视 神经、视交叉造成压迎 w 如果手术后血泌乳素仍高再考虑药物治疗 w 生物学治愈的标准：血泌乳素的基础值降至正 常范围 w 术后血泌乳素高于150ngml 肿瘤残余或复发 垂体柄损伤一般不超过100ngml 溴隐亭(Bromocryptine) w 为多巴胺促效剂，对功能性或肿瘤所引起的PRL水平升 高均可抑制 w 使正常排卵月经恢复 w 副作用甚少(如恶心、眩晕和便秘) w 缺点为停药后或妊娠结束后又出现复发现象，再用药仍 然有效 溴隐停与妊娠 w 一旦诊断妊娠后，应即停药，但亦有报道即 使在早孕时误服此药者亦未见胎儿畸形。 w 某些血内PRL水平正常的闭经患者，经TRH试 验，其PRL增高反应增强者亦可应用溴隐亭 w 此等患者经治疗而妊娠时，应紧密随查，因 垂体受妊娠影响而增殖肥大时，可能出现垂 体卒中 溴隐停给药法 w 125mg每日一次，每4日增加125mg后，直至 25mg每日23次连续治疗 w 泌乳可于数周内消失，一般2个月内恢复排卵月 经 w 用药半年后复查PRL，如果正常，可逐渐减量， 大约每12个月减少日剂量125mg，直至每日 l.25mg，此时再复查PRL一次，如仍正常，以后 可以此剂量终生维持，但仍需每年复查PRL 治疗方法的选择药物治疗 w 首选疗法 w 腺瘤较小，没有造成严重的压迫症状 w 患者对药物敏感 w 需终身服药 w 诱导妊娠或者治疗妊娠期泌乳素腺瘤增大 w 作为术前准备，使肿瘤缩小 w 术后泌乳素持续不降或复发 w 无明确定义 w 青春期前后发病，卵巢卵泡内膜细 胞良性增生，引起雄激素生成分泌 过多， 而造成月经紊乱、持续排 卵障碍、高雄激素症状、卵巢多囊 样变等一系列表现 w 卵巢雄激素合成分泌过多可来自多 个方面的原因，而肾上腺雄激素分 泌过多也参与本症的形成。 w PCO与PCOS是两个不同的概念 w PCO： w 形态上的体征 w 雄激素分泌过多疾病 w 皮质醇增多症 w 先天性肾上腺皮质增生症 w 肾上腺或卵巢分泌雄激素的肿瘤 w 高泌乳素血症 w 卵泡膜细胞增殖症 w 服用过多雄激素制剂 w 其他原因引起的持续无排卵 w 甲状腺功能异常 w 正常妇女超声检查时， 可有约20有PCO征 患病率 w 迄今尚无专门的人群普查资料 w 估计：育龄妇女中PCOS的患病率为510 w 妇科内分泌临床上约占2060 w 闭经妇女中占25 w 在行辅助生育技术助孕的病人中约占50 诊断 w 临床表现：多毛(脐下、乳晕 )、肥胖、不育、闭经 w B超声表现：多卵泡发育，10 个以上 w 激素测定：雄激素升高，LH FSH比值大于2.6 w 上述3个标准中的两个符合即 可诊断 临床表现一发病 w 青春期发病 初潮年龄正常 各种症状在青春期月经初潮前后陆续出现 w 提示内分泌紊乱发生在下丘脑垂体卵 巢轴周期性功能建立之前 w 青春期功能失调性子宫出血是未来发生 Pcos的候选者 临床表现一多毛 毛发： 低水平的雄激素与腋毛、阴毛、四肢毛的 生长有关 高浓度的雄激素与面部、乳周、下腹部等 处的毛生长有关 眉毛、睫毛及头发的生长与雄激素无关 头顶部头发的生长还受雄激素的抑制 多毛 面部或躯体表面毛多 PCOS患者中发生率约70 分布于唇上、下颌、乳晕周围、脐下正中线、耻骨上、 大腿根部等处 w PCOS体内过多的雄激素 w PCOS高雄激素水平抑制肝脏SHBG的合成， 使FT部分 相对增加更甚，增高了雄激素的生物效应 w 女性不具有LH问质细胞轴反馈调节，只通过加速代谢 廓清率进行调节， 血雄激素水平增高时，皮肤毛囊摄 取T及合成DHT也增多，刺激了毛的生长 临床表现一痤疮 w 是一种慢性毛囊皮脂腺炎症 DHT刺激皮脂腺分泌过剩皮脂中的游离脂肪酸过 高，亚油酸过低。 痤疮丙酸菌感染 w 表现 多见于面部，如前额、双颊等，胸背、肩部也 可出现。 最初表现为粉刺，以后可演变为丘疹、脓疱、 结节、囊肿、瘢痕等。 临床表现肥胖 w 发生率约41 w 体重指数(Body Mass Index，BMl) 以体重身高大于 25kg/m2为肥胖 w 瘦素(Leptin) w 胰岛素抵抗 临床表现不排卵 月经失调 功能失调性子宫出血 闭经 偶见原发闭经及规则的无 排卵月经 子宫内膜癌发生率增高 不孕 无排卵不育的病因中Pcos 约占13 由于血LH异常升高，易于 流产 激素水平异常一LH/FSH LH升高：正常妇女卵泡期LH平均为5.01UL，多囊卵巢综 合征不育患者卵泡期LHl0 IUL者占37 w FSH相对低下， 使LHFSH比值增高至23以上；LH FSH周期性高峰消失 w PCOS患者GnRHLH的脉冲分泌频率过快，约每小时1 次；而正常中