压疮的护理新进展 ppt课件.ppt

压疮护理新进展 * 主要内容： 压疮的历史沿革 1 压疮病因研究进展 4 2 压疮的流行病学及现代新观点3 压疮新定义 压疮的临床新分期 5 6 压疮护理新理念 2 * 压疮的历史沿革 席疮的由来： 在中医典籍，“席疮”是与“压疮“雷同的名词。最早记载有关压疮的医书 有：明代申斗恒的外科启玄“席疮乃久病之人挨擦磨破而成”。 清代顾世澄殇医大全“席疮乃久病着床之人，挨擦磨破而成。上 而背脊，下而尾闾，当用马勃软衬，庶不致损而又损，昼夜呻吟也”。 现存古代中医文献中，最早较全面论述中医护理的专书侍疾语“ 久病消瘦，皮肤或碎，须垫以草圈则痛处不着褥席” 。 褥疮的由来： 1950年“褥疮”一词来源于拉丁文，意为“躺下”。“褥疮”是一种形象 的命名，把压疮的发生与长期卧床紧密联系起来，是一种传统习惯的称法 。 压疮的由来： 近年来，研究发现压疮不仅仅发生于卧位，只要在9.3KPa压力下，组织持 续受压在2h以上，身体任何部位都可以造成不可逆损伤。病理、生理学研 究进一步证实，其根本原因在于受压引起的病理学改变。因此“褥疮”一 词正逐渐被“压疮”或“压力性溃疡”所替代。 而“压疮”和“压力性溃疡”相比较，又以“压疮”更为恰当、准确，并 且压疮的命名更为简短，也避免了与其他部位的溃疡混淆。（例：人们习 惯将应激称为“压力”所以十二指肠溃疡有时也被称为应激性溃疡或压力 性溃疡）因此命名为“压疮”比“压力性溃疡”更为恰当。 参考文献：1韩斌如 王欣然 压疮护理 科学技术出版社 2013 3 * 压疮（Pressure Sore) 定义： 是由于躯体突出部位组织受长期压迫导致局部 组织持续缺血、缺氧、营养不良而致组织坏死形成 的软组织溃疡。压疮是长期卧床病人在临床上常见 的并发症，也是护理工作中较为棘手的问题。 局部组织受压缺血、缺氧、营养不良溃烂和坏死 4 * 压疮产生方程式 x = 压压力的强弱 时间时间 压疮产产生 5 * 压疮的流行病学及现状 n近年来，欧美国家已经开展大范围的 压疮流行病学调查及由其带来的社会 经济影响调查评估，开展循证护理学 研究寻求危险评估和行之有效的防治 方法，取得较大进展。我国也组织开 展了大量的研究防治工作。并达成共 识，引入各种国际通用评分表进行压 疮危险因素评估，各级医院定期开展 压疮预防与护理知识培训，持续改进 压疮管理。 参考文献：2张世民 压疮研究新进展 国外医学护理学分册 3李旭 杨家林 国内外护理新进展.长春吉林人民出版社 4李晓蓉 循证护理在骨科患者压疮预防中的应用 中国实用护理杂志 6 * 压疮流行病学概况 n（一）压疮压疮 的发发生率及治疗费疗费 用：美国每年有100万名患者发生压疮，治疗费用达85亿美金，治疗1 例压疮约发费500-50000美元；欧洲压疮顾问小组的权威数据提示高达18%的住院患者发生压疮；在英国每年 用于治疗压疮的费用约为118亿-312亿英镑。 n（二）压疮压疮 的年龄龄分布：根据美国的相关资料统计，压疮患病率与年龄呈正相关，71%的压疮出现在70 岁以上的老人。40岁以上的患者较40岁以下的患者压疮患病率高出6-7倍。我国有文献报道，在被调查的发生 压疮的人群中，65岁以上老人占到50%，发生压疮的老人较无压疮的老人死亡率增加6倍。 n（三）压疮发压疮发 生地点分布：综合医院发生率为1018，急救医院发生率为9.2。一般医院的发 生率为2.511.6。患病未入院而在家中治疗发生率为50%.在美国23.7%到39.5%接受康复治疗的截瘫患者 至少有一个部位发生压疮. n（四）压疮压疮 部位分布：从压疮的发生部位来看，骶尾部仍是压疮的最高发生部位，分别在患病率调查中 占50%的比例，在发生率调查中占64.3%的比例。 7 * 国内外对压疮的观点 n压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发 生率并没有随着医学的进步 而显著控制。在全球范围来看发病率与15年前 相比没有明显的下降趋势. n国内外也将压疮压疮 的发发生率作为评为评 价护护理质质量 的指标标之一. (压疮压疮 护护理质质量的指示剂剂？) n国内以前的观观点认为压疮认为压疮 是完全可以预预防的, 提出压疮压疮 的标标准为为0,带带 入院者不准扩扩大。国外护护理的观观点认为压疮认为压疮 部 分是可以预预防的, 但并非全部, 有些患者禁止翻身,否则则有生命危 险险.护护理不当确实实能 发发生压疮压疮 ,但不能把所有压疮压疮 都归归咎于护护理不 当。 8 * 压疮的病因研究进展 压疮的高危人群 u疼痛：处于强迫体位,活动减少 u石膏固定：翻身活动受限 u大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激 u发热：排汗过多 u使用镇静剂：自身活动减少 u青年人神经病学患者（注：其中神经科慢性病 3060% 昏迷、截瘫病人24%48%） 参考文献：5陆薇 温嫔 谢晖 临床压疮护理预防及基础循证研究 国际护理学杂志 9 * 常见压疮高危因素 来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告 要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中 10 * 压疮发生的原因 危险 因素 外源性因素 ： 压力因素（垂 直压力、摩擦 力、剪切力） 潮湿 内源性因素 感觉 营养 组织灌注状态 年龄 体重 体温 大小便失禁 精神心理因素 11 * 压疮-外源性因素 u压力 剪切力 摩擦力 潮湿 （局部组织持续压力超过2小时将不可避免压疮） 潮 湿 12 * 压疮-外源性因素 目前公认的四种因素 压力:人的毛细细血管的内压压通常是32mmHg，突破了 这这个极限，毛细细血管呈闭闭塞状态态，皮肤组织组织供血不 足导导致坏死。预预防压疮压疮就是将毛细细血管的内压压保持 在32mmHg以下，经经常切换换身体受压压的部位。 剪切力:两层组织相邻表面间的滑行，产生进行 性的相对移位所致，是摩擦力和压力相加而成 。 摩擦力 潮湿 剪切力 剪切力 13 * 垂直压力造成皮肤损害的特点 1. 与持续时间、压力强度有关 n表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%； n承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤。 翻身间隔时间不得大于2小时。 手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！ 2. 机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织 n压力造成的损害是由深至浅的； n长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤 损害。 局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面； 14 * 压疮发生的内源性因素 1.感觉：感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后 舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致 血栓形成造成组织坏死。 2.营养：血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍 当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍 3.组织灌注状态 4.年龄 5.体重 6.体温 7.精神心理因素 ：神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代 谢产物聚集而诱发组织损伤。 8.吸烟：吸烟者足跟压疮是非吸烟者的4倍，吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正 相关。如果吸烟者停止吸烟，其压疮危险性就显著减低，且吸烟的不良作用可 部分地被逆转。 15 * 压疮的分期法 n传统压疮分期:在我国护理教科书和医疗护理常规第四版中被 分为四期。但是这种分期方法无法从解剖学或组织受损的严重度准确地区分 。 n美国压疮协会（NPUAP）1998压疮分期：此种 分期方法比传统的压疮分期合理，但仍然无法区分当有痂皮覆盖和淤青但皮 肤完整时的组织损伤的深度。 n美国压疮协会（NPUAP）2007压疮分期：更新 后的分期既有组织累及深度的描述，还有累及组织结构的描述，因此更加精 准、清楚、简洁，便于护士识别。 参考文献：6杨晓韦 中国人民解放军 第251医院急诊科 万方医学网 7蒋琪霞 压疮命名、定义和分期的更新对临床的指导意义 16 * 压疮的分期压疮的分期传统分期方法传统分期方法 根据临床表现，压疮可 分为四期 ： I 淤血红润期：身体 局部长期受压后，局 部血液循环不良，受 压部位组织缺血、缺 氧，小动脉反应性扩 张，使局部呈充血状 ，局部皮肤表现为红 斑以及轻度水肿。如 果受压情况继续存在 ，皮肤呈现青紫色。 II 炎性浸润期：毛细 血管通透性增加，局 部出现大小不一的水 疱。真皮及皮下组织 也进一步肿胀，皮肤 发红，充血，组织硬 结更加明显。 17 * 压疮的分期传统分期方法 n溃疡期 III 浅度溃疡期： 溃疡表浅，深度不 超过皮肤全层。 临 床表现为溃疡周缘 不整齐，基底部苍 白（血液供应障碍 ），肉芽组织生长 不良。还可发现创 面周缘有厚而坚硬 的瘢痕组织形成。 深度溃疡期：浅度 溃疡向深层次发展 ，累及筋膜、肌肉 甚或骨骼。临床表 现为创面呈现黑色 坏死状；如并发有 细菌感染，创面分 泌物常有异味，呈 脓性。 18 * 压疮的分期压疮的分期国际分期方法国际分期方法（NPUAP1988） National Pressure Ulcer Advisory Panel标准 分期 期:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜 色没有变白. 期:损伤致表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡, 擦伤等) 期:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山 状伤口) 期:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等 19 * 美国补充的分期方法（NPUAP2007） n可疑深部组织损伤期深度未知 由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色 或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬 肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也 包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳 治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。必须在完成清创以后才能准确的分 期。 20 * 美国补充的分期方法（NPUAP2007） n不可分期压疮：皮肤全层或组织全层缺损 深度未知 缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创 面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色） 和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确 定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以 暴露出创面底部。这种情况可能属于III期或者IV期 如果踝部或足跟部的焦痂是稳定的（干燥、附着紧密 、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（ 生物的）屏障”，不应该被清除。 21 * 压疮护理新概念 n1.伤口测量方法及描述 n2.预防压疮误区 n3.压疮护理新主张 n4.新型辅料的应用 参考文献：8Daniel B Ashkan J.Pressure ulcers:Prevention，evaluation，and managementJ.Am Fam Physician. 9邱萍 压疮的伤口评估及局部治疗的临床研究进展J.护理研究。 10黄永霞 沙莎 刘薇群 湿性疗法在压疮护理研究中的新进展。万方医学网 22 * 伤口测量方法及描述 n测量伤口的方法： 1.伤口长宽的测量：无论伤口在身体的任何部位，伤口的长度总是与身体的长轴 平行，宽度与长轴垂直。对于规则伤口，用直尺测量伤口的最大长径及宽径 。对于不规则伤口，应根据伤口特殊情况分别测得不同的长、宽径，或根据 伤口的特点测一条长径、几条宽径或者测一条宽径几条长径，分别记录。 23 * 伤口测量方法及描述 n2.测量伤口深度的方法：以伤口的最深部为底部，垂直于皮肤表面的深 度为伤口的深度。可以使用无菌棉签、探针、止血钳、镊子、或戴无菌 手套的手指深入伤口内，记住与表皮平行点，用直尺测量长度后即为伤 口的深度，结痂伤口需去除上面结痂，才可测量深度。 24 * 伤口测量方法及描述 3.测量伤口的潜行、窦道和瘘管的方法：潜行是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴；窦 道是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端；瘘管是两个凹陷上皮组织之间的异常连 接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接。三者均为肉眼看不到的深部被破坏的组 织。潜行使用钟表式描述，伤口视为钟表，将伤口与患者的头相对应的点视为12点，相 反方向为6点，12点与6点相连接，此线的垂直平分线与钟表圆形外圈的交叉点为3点和 9点。 25 * 伤口文字描述法：一例压疮伤口为例 n位置：左坐骨大粗隆 n大小：15cmX10cmX1cm n潜行：9点至12点钟间，长度1cm n伤口内部（伤口床） a.右下中央：15%黄腐肉3cmX2cm b.底部周围：四周约0.5cm环绕有粉红色腐肉 c.引流渗液：中量极浅黄粉色 12 9 26 * 翻身-减压 900 300 注意 预防压力的误区 27 * 预防压力的误区 对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时 妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。 分隔式 气圈 28 * 预防压力的误区 局部按摩使骨突出处组织血流量下降， 组织活检显示该处组织水 肿，变性、分离 。如果皮肤已持续发红，表明深层组织已 有病变，按摩会加重损伤，应避免以按摩 作为各级压疮的处理措施。 不要按摩发红的部位不要按摩发红的部位 或发红的周边部位。或发红的周边部位。 29 * 预防剪切力的困惑 应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床 头抬高的时间？！（ 30， 30） 荞麦垫海绵垫自制水垫 30 * 1.频繁、过度清洁皮肤 预防摩擦力的误区 2.酒精等消毒剂擦拭 皮肤 3.独自搬动危重患者 避免使用避免使用 碱性清洁碱性清洁 剂剂 31 * 康惠尔水胶体敷料 溃疡贴/透明贴 摩擦力的预防 翻身床 正确的翻身手法 32 * 预防潮湿的误区 n使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢 及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至 坏死。 n不要使用粉剂（爽身粉）拍到皮肤皱折 处 参考文献：11翟海龙 对压疮认识的几点辨析 中 华护理学杂志 12王保良 有关压疮的错误认识及正确 护理 国外医学.护理学分册 33 * 正确用氧 创面局部吹氧使创面结一薄痂。伤口愈合 靠血氧，伤口暴露在氧气下无效。 正确的用氧方式：提高血液中的氧饱和度 ，高压氧有效。 34 * 换药的误区 n不必要的清创：不可分期压疮 ，固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性） 相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除 n过多的运用机械性情创：对于抵抗力低下的患者，应更多的运用自溶性情创。 n不正确的消毒液：伤口严禁用碘伏消毒，因碘伏有破坏组织的作用。慎用双氧水，浓度过 高对皮肤有腐蚀作用。最好应用生理盐水或林格氏液。 n换药频次不正确：临床上普遍存在换药过频过度的情况，尤其是爬皮期，应延长至35天换 药一次。 35 * 现在新主张1湿性疗法 1.压疮湿性换药：避免 双氧水、络合碘的刺激，不须完全 无菌，用生理盐水或林格氏液清洗 干净创面，创造一个湿性自然的环 境，让细胞自由生长(实践证明， 湿性环境较干性环境更利于细胞的 生长），促使创面早愈合 2.压疮湿性环境生长 ：湿润的环境，渗出物不结痂， 有利于细胞保持活性，加速愈合， 且可以保护创面的神经末梢，减轻 疼痛。 参考文献： 13张菊芬 陈进燕 中国人民解放军第101医院神经外科 万方医学网 36 * 现在新主张2自溶性清创 1.概念：即用封闭敷料封闭伤口，截住伤口 渗液，使坏死组织软化，同时伤口渗液中 释放并激活多种酶以及酶的活化因子，特 别是蛋白酶和尿激酶，这些酶能促进纤维 蛋白和坏死组织溶解。渗液中含有吞噬细 胞和中性粒细胞，其自身产生溶解素，能 特别有效地溶解失活组织。溶解的坏死组 织随每次更换敷料时被清除出伤口，有效 地发挥了清创作用。 2.现代敷料中水凝胶可加速自溶性清创。 参考文献： 14王雪萍 压疮护理研究进展 中医药临床杂志 37 * 新型敷料及产品 n种类：半通透性膜、水凝胶、藻酸盐类、水胶体、水胶体油纱、泡沫敷料、银离子抗菌敷料 含碳敷料 、必须脂肪酸喷剂、皮肤保护膜 n特点：保湿、不粘伤口、减少机械性损伤、减轻疼痛、预防瘢痕的增生 愈合时间缩短、更换敷料间隔延长、操作简单。 38 * 如何选择敷料？ 一.选择敷料的原则：1.没有一种敷料适用于整个伤口愈