医院感染的组织管理与职责PPT课件.ppt

医院感染管理的组织管医院感染管理的组织管 理体系与岗位职责理体系与岗位职责 1 概概 述述 医院感染管理办法已经卫生部制 定并与2006年9月起开始实施，这个 管理办法是今后一段时期内指导全 国医院感染管理工作的纲领性文件， 具有法律效应，11月份，又颁布了 管理办法的释义，对其内容进行了 注释和讲解。 2 概概 述述 为了更好的落实医院感染管理办法 ，省卫生厅组织制定符合我省工作实际 的实施细则，细则不仅是管 理办法的实施的具体要求，同时还依 据其他有关法规和要求增加了许多新的 内容。 3 目目 录录 医院感染管理的组织管理体系 医院感染管理组织和各部门的职责 医院感染管理核心制度 医院感染管理与医疗护理质量管理 4 一.医院感染管理的组织管理 体系和岗位职责 5 省级卫生行政部门的管理省级卫生行政部门的管理 确定分管领导，医政部门确定专人负责 成立省医院感染管理质量控制中心和医 院感染预防与控制专家组 组建全省医院感染监控网络 成立细菌耐药性监控中心和监控网络 省医院协会医院感染管理专业委员会 6 市县级卫生行政部门职责市县级卫生行政部门职责 确定一名局领导分管医院感染管理工作 医政部门为医院感染管理的责任部门， 应将医院感染管理作为医疗质量管理的 重要内容纳入统一管理，指定专人负责 成立本地区相应的医院感染预防与控制 专家组 和质控中心 7 医疗机构医疗机构医院感染管理三级网络医院感染管理三级网络 医院感染管理委员会二级以上医院或床 位总数在100张病床及以上的医疗机构 应成立医院感染管理委员会，作为医院 一级感染管理组织。 100张床以下或一级医院应指定专门医 院业务领导分管医院感染管理工作，并 成立医院感染管理办公室。 8 医院感染管理三级网络医院感染管理三级网络 医院感染管理委员会由医院感染管理部 门、医务部门、护理部门、临床科室（ 如感染病科、呼吸内科、烧伤科、外科 等）、消毒供应室、手术室、临床检验 部门、药事管理部门、设备管理部门、 后勤管理部门及其他有关部门的主要负 责人组成。 主任委员由医院院长或者主管医疗工作 的副院长担任。 9 医院感染管理三级网络医院感染管理三级网络 医院感染管理科医院感染管理科 二级以上医院或住院床位总数在100张 病床及以上的医疗机构应成立医院感染 管理科 。 医院感染管理科为独立设置的一级职能 科室，专职人员配备的原则是：200 250张床位的医院不少于2人；达到500 张床位应不少于3人；1000张床位以上 的大型医院不得少于5人。（按每250张 床配备1人） 10 医院感染管理三级网络医院感染管理三级网络 100张病床以下的医院应当指定分管医 院感染管理工作的部门（医务科或护理 部），适当配备专（兼）职工作人员。 其他医疗机构应当有医院感染管理专（ 兼）职人员。 11 医院感染管理三级网络医院感染管理三级网络 医院感染管理科医院感染管理科 100200张床：1名，医师或护士 200250张床：2人；医师和护士 250500张床：3人；医师、护士和检验 1000张床以上5人：医师2人、护士2人、检验 1人，有条件者应重视配备公共卫生或卫生管 理人员 负责人为副高及以上专业技术职称，专兼职 人员须经省质控中心培训，考试合格方可上 岗。安徽省三级综合医院评审标准细则 （2012年版） 12 *13 1847 1958 1970 1980 1990 2000 1863 国际上医院感染管理团队的变迁国际上医院感染管理团队的变迁 13 中华人民共和国卫生行业标准中华人民共和国卫生行业标准 医院感染监测规范医院感染监测规范 4.6 人员与设施 4.6.1 人员要求 医院应按每200张 250张实际使用病床，配备1名医院感染 专职人员；专职人员应接受监测与感染 控制知识、技能的培训并熟练掌握。 （2009年4月1日发布，2009年12月1日实 施） 14 医院感染管理三级网络医院感染管理三级网络 医院感染管理小组医院感染管理小组 临床科室建立医院感染管理小组，由科 主任、护士长及本科兼职监控医师、护 士组成 。 科主任和护士长为该科室医院感染管理 的第一责任人。 医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与 安全管理目标。医院感染管理监控指标分别占 医疗、护理质量考核分值的10%和20%。 安徽省三级综合医院评审标准细则（2012年版 ） 15 二.医院感染管理组织 和部门的职责 16 1 1、各级卫生行政部门职责各级卫生行政部门职责 各级卫生行政部门负责本行政区域内医 院感染管理工作。 医政部门为具体落 实部门。 卫生行政部门有责任经常性的对本辖区 医疗机构医院感染管理工作进行检查、 监督、指导、考评，并关心、支持医院 感染管理部门和工作人员的培养和待遇 17 2 2、省医院感染预防与控制省医院感染预防与控制 专家组主要职责专家组主要职责 1、宣传贯彻有关医院感染的政策法 规和规章制度，结合本省实际进行 相关策略研究，给政府决策提供咨 询意见； 2、研究起草本省有关医院感染预防 与控制的技术性规定与要求； 18 2 2、省医院感染预防与控制、省医院感染预防与控制 专家组主要职责专家组主要职责 3、对全省医院感染预防与控制进行业务 指导； 4、对全省医院感染发生情况及危险因素 进行调查、分析；参与省内重大医院感 染事件的调查和业务指导； 5、完成省卫生行政部门交办的其他工作 。 19 3 3、全省医院感染监控网和细菌耐、全省医院感染监控网和细菌耐 药性监控网单位主要职责药性监控网单位主要职责 1、统一开展全面综合性细菌耐药监测， 并结合本院实际做好目标性监测。加强 对监测资料的分析、评估和利用，有效 预防和控制医院感染。 2、开展细菌耐药性监测和药敏实验，掌 握全省细菌分布、变迁的动态变化，指 导临床正确合理使用抗菌药物。 20 3 3、全省医院感染监控网和细菌耐、全省医院感染监控网和细菌耐 药性监控网单位主要职责药性监控网单位主要职责 3、建立医院感染监测资料的计算机管理 。 4、充分发挥监控网的示范带动作用，促 进全省医院感染管理工作的持续改进； 5、完成卫生行政部门交办的工作任务。 21 4 4、省医院感染管理省医院感染管理 质量控制中心职责质量控制中心职责 1.制定全省医院感染监控网和细菌耐药监控网建设 与发展规划及年度工作计划，并组织落实。 2.组织监控网开展常规监测。按季度汇总、评估和 发布监控网单位报送的全面综合性监测资料，按 月汇总、评估监控网单位报送的细菌耐药监测资 料，集中开展年度质量控制月细菌耐药检测和药 敏实验研究，掌握全省细菌分布动态情况，筛选 有效抗生素，上报省卫生行政部门，并及时公布 ，指导临床合理用药。 22 4 4、省医院感染管理省医院感染管理 质量控制中心职责质量控制中心职责 3.负责对各网络单位进行业务指导，组织开展 医院感染目标性监测、技能培训和各类学术 活动，充分发挥监控网单位的示范带动作用 。 4.随时掌握并密切关注各监控网单位医院感染 发病情况与管理动态，分析评估医院感染高 危险因素和控制措施，及时反馈指导。 5.负责承担全省医院感染专职人员岗位培训， 对成绩合格者颁发岗位培训证书。 23 各级医疗机构（医院）职责各级医疗机构（医院）职责 各级医疗机构应当重视医院感染管理的 学科建设，建立专业人才培养制度，充 分发挥医院感染专业技术人员在预防和 控制医院感染工作中的作用，建立医院 感染管理责任制。建立健全医院感染管 理三级网络。 24 各级医疗机构职责各级医疗机构职责 医院院长作为医疗安全和医疗质量的第一 责任人，也是医院感染管理的第一责任人 ，有责任落实医院感染管理办法和其 他有关法规、规章，依法管理，依法行医 。 分管院长为医院感染管理的直接责任人， 负责组织、协调、监督有关医院感染管理 各项规章制度的落实。 25 各级医疗机构职责各级医疗机构职责 医院领导班子应不定期召开专题会议， 分析本单位医院感染管理工作中存在的 问题，听取医院感染管理委员会和感染 管理科的合理建议，把医院感染管理作 为医院管理的中心工作之一常抓不懈。 加大投入力度和整改力度，不断改进本 单位医院感染管理工作。 26 1 1、医院感染管理委员会的职责、医院感染管理委员会的职责 1. 认真贯彻有关的法律法规及技术规范， 制定本院预防和控制医院感染的规章制 度、医院感染诊断标准等并监督执行； 2. 根据预防医院感染和卫生学要求，负责 对本院的建筑设计、重点科室建设的基 本标准、基本设施和工作流程进行审查 并提出明确意见； 27 1 1、医院感染管理委员会的职责医院感染管理委员会的职责 3.对使用的消毒灭菌药械进行监督管理； 4.研究并确定本医院的医院感染管理工作 计划，按季度对计划的实施进行考核和 评价, 并纳入医院综合目标管理； 5. 研究并确定医院感染重点部门、重点环 节、重点流程、危险因素以及采取的干 预措施，明确各有关部门、人员在预防 和控制医院感染工作中的责任； 28 1 1、医院感染管理委员会的职责医院感染管理委员会的职责 6. 制定医院感染暴发、流行及出现不明原 因传染性疾病或特殊病原体感染等事件 时的控制预案； 7.根据病原体特点和耐药现状，配合药事 管理委员会提出合理使用抗菌药物的指 导意见； 29 1 1、医院感染管理委员会的职责、医院感染管理委员会的职责 8.建立会议制度，至少每季度一次 9.医院感染管理委员会成员应定期接受相 关知识培训，加强继续教育； 10.其他有关医院感染管理的重要事宜。 卫生部2012年等级医院评审标准： 4201 1医院感染管理委员会，至少每年召开两次工 作会议，有会议记录或会议简报。 30 2 2、医院感染管理科职责医院感染管理科职责 （一）负责对全院各科室、各部门有关预防和控制 医院感染的规章制度的落实情况进行检查和指导。 （二）负责对医院感染及其相关危险因素进行监测 、分析和反馈，针对存在问题提出控制措施并指导 实施。 （三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析， 定期将结果向医院感染管理委员会或者医疗机构负 责人报告。 （四）发生医院感染暴发事件时立即上报、立刻开 展调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门 进行处理。 31 2 2、医院感染管理科职责医院感染管理科职责 （五）对消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗器 械、器具的购置进行审核，对其保存及使用情况 进行检查和指导，发现问题及时上报医院感染管 理委员会处理。 （六）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌 操作技术、医疗废物管理等工作进行监督并提供 指导。 （七）对传染病的医院感染控制工作提供指导 。 （八）对医务人员有关预防医院感染的职业卫 生安全防护工作提供指导 32 2 2、医院感染管理科职责医院感染管理科职责 8.对医务人员进行预防和控制医院感染的 业务培训。 9.参与对耐药菌的监测和抗菌药物临床应 用的管理工作； 10.负责对全院消毒灭菌药械的购入、储 存和使用进行监督、检查和指导，将存 在的问题及时汇报医院感染管理委员会 。每季度一次； 33 2 2、医院感染管理科职责医院感染管理科职责 （九）参与抗菌药物临床应用的管理工作。 （十）对全体工作人员进行医院感染相关法 律法规、相关工作规范和标准、专业技术知 识的培训。 （十一）组织开展医院感染相关科研工作。 本省二级以上医院应建立完善计算机管理系 统，对医院感染监测资料进行趋势分析。 （十二）完成医院感染管理委员会或者医疗 机构负责人交办的其他事宜。 34 健全的医院感染管理三级网络，各科室医院感染管理小组定期开 展活动并做好记录。努力做到全院行动一致，目标清晰，责任明确， 奖惩分明，进一步提高 医院感染管理水平。 医院感染管理组织（三级网络） 35 3 3、相关职能部门工作职责、相关职能部门工作职责 医院各相关职能部门（医务科、护理部 、药剂科、总务部、医疗保障部、检验 科等）也积极支持并参与医院感染管理 工作，按照医院感染管理工作职责，互 相协作，互相支持，互相配合。 36 医院感染管理医院感染管理 医院感染控制需要全员参与 专业队伍素质和努力是保障 感染管理工作需要领导高度重视 感染管理工作需要各部门科室协作支持 37 医务处（科）工作职责医务处（科）工作职责 1、将医院感染管理工作作为医疗质量管 理的重要内容，督促医务人员认真执行 各项规章制度。在进行医疗质量督察时 ，医院感染管理工作的考评分值比例不 低于医疗质量总分值的10%。 2、协助组织对医技部门工作人员进行医 院感染预防和控制知识的培训。 38 医务处（科）工作职责医务处（科）工作职责 3、监督、指导医务人员严格执行无菌技 术操作规程，坚持合理治疗、合理用药 、合理使用抗菌药物，执行一次性使用 医疗用品的管理。 4、发生医院感染流行或暴发时，协调、 组织相关科室、部门开展医院感染调查 与控制工作；根据需要进行医师人力调 配，积极组织对病人的治疗和善后处理 。 39 等级医院评审中等级医院评审中医务部医务部工作工作 1、主管抗菌药物合理使用管理组织与 制度，制度中有抗菌药物分级管理制度 及具体措施，参与多部门监管协作机制 2、参与手卫生 3、参与多重耐药监测，与检验科、药 事管理组织联合实施细菌耐药监测和预 警,有干预措施的记录。参与多部门对 细菌耐药情况联合干预措施的记录,数 据或实例显示,持续改进有成效。 40 护理部工作职责护理部工作职责 1、将医院感染管理工作作为护理质量管理的 重要内容，督促护理人员认真落实医院感 染管理的各项制度。在护理质量督察时， 医院感染管理工作的考评分值不低于护理 质量总分值的20%。 2、监督、指导护理人员严格落实无菌技术操 作、消毒灭菌与隔离、一次性使用无菌医 疗用品的管理、医疗废物处置以及职业暴 露防护等规章制度。 41 护理部工作职责护理部工作职责 3、协助对全院护理人员进行医院感染预防 和控制知识的培训。 4、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据 需要进行护士人力资源的调配，协助开展 医院感染的调查与控制工作。 5、严格消毒供应室、手术室标准化管理。 42 药事委员会和药剂科职责药事委员会和药剂科职责 1、负责抗菌药物的临床应用管理和不良反应 报告，督导医务人员严格执行指导原则 ，定期检查临床合理用药情况，总结分 析，通报全院抗菌药物使用情况 2、开展合理用药的培训与教育，对不合理用 药情况提出纠正与改进建议，及时为临床 提供有关抗菌药物信息。 43 药事委员会和药剂科职责药事委员会和药剂科职责 3、负责本单位消毒药剂的采购、索证和 验收工作。接受院感部门的督查，每季 度一次。 4、医院自配消毒药剂时应严格按照无菌 技术操作程序和所需浓度准确配置，按 要求登记配制浓度、配置日期、有效期 等，以备查验。 44 检验科职责检验科职责 1、负责医院所有感染病人的常规微生物 检验、监测工作，包括医院感染病人的 病原体的监测； 2、开展医院感染病原微生物的培养、分 离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药 性监测，定期总结分析、反馈； 45 检验科职责检验科职责 3.按时完成省细菌耐药监测中心布置的监 测任务，并做好资料总结； 4.正确、安全处置病原体的培养基、标本 和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废 物，做好生物安全防护工作。 5.医院感染流行或暴发时，在感管科指导 下承担相关检测工作； 46 设备管理部门职责设备管理部门职责 1、根据临床需要和有关部门要求对消毒灭菌药 械实行统一集中采购。按照有关规定进行采 购索证、进货验收，专人保管，建立登记帐 册。接受院感部门的监督检查，每季度一次 。 2、临床使用一次性无菌医疗器械发生热原反应 、感染或其他异常情况时，应立即停止使用 ，及时留取样本送验。并应及时报告当地药 品监督管理部门，不得自行作退、换货处理 。 3、负责对临床使用的大型消毒药械定期进行维 护、保养和登记。 47 一次性无菌用品管理一次性无菌用品管理 院感科加强一次性无菌医疗用品和消毒 药械的管理，对消毒药械及一次性使用 的无菌医疗用品每季度定期抽查。参与 无菌用品采购前招标验证，保证医院所 购用品通过正规渠道，证件齐全后采购 程序，从源头上保障了医疗用品安全。 48 卫生部卫生部20122012年等级医院评审标准：年等级医院评审标准： 4.204.20、7.27.2 资料查询：消毒设备设施清单 消毒剂清单 医用耗材、消毒隔离相关产品清单 三证（生产许可证、企业许可证、注册 证）复印件 评审要点：医用耗材、消毒隔离相关产 品符合国家的有关要求,证件齐全,质量 和来源可追溯。 49 总务后勤管理部门职责总务后勤管理部门职责 1、根据有关卫生学标准及预防医院感染 的要求，在新建、改建、扩建医院建筑 时，需与医院感染管理科共同审评建筑 设计方案； 2、负责组织医疗废物的分类收集、运送 、临时贮存与转运交接工作。接受院感 部门的督查； 50 总务后勤管理部门职责总务后勤管理部门职责 3、负责医院污水的处理、排放工作，应 接收有关部门的检测，达到国家标准； 4、对洗衣房的工作进行监督管理，做到 洁污分开，专车、专线运输，避免在病 房清点污单。 5、监督医院营养室的卫生管理工作，须 符合中华人民共和国食品卫生法要 求。 51 三、三、 临床科室医院感染临床科室医院感染 管理小组职责管理小组职责 1、根据医院感染管理工作总体计划，结 合本科室医院感染的特点，制定科室医 院感染的各项管理制度，并负责组织实 施。 2、在感染管理科指导下，持续开展医院 感染病例的监测，填写医院感染病例调 查表。及时监控各类感染环节，采取有 效措施，降低本科室医院感染发病率。 52 三、三、临床科室医院感染临床科室医院感染 管理小组职责管理小组职责 3、发现医院感染病例时及时查找感染源、感染 途径，做好感染病例的登记工作，并于24小 时内填写“医院感染病例报卡”上报感染管理 科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告 医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊 治患者。 4、监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌 药物。护士应根据各种抗菌药物的药理作用 、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观 察病人用药后的反应。 53 三、三、临床科室医院感染临床科室医院感染 管理小组职责管理小组职责 5、督促本科室人员执行无菌技术操作，落实消 毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安全 。 6、按规定进行病区的消毒灭菌效果和环境卫生 学监测，符合有关标准。 7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院 感染知识的培训，每人每年不少于6学时； 8、做好对其他工作人