子宫内膜癌症ppt课件.ppt

Carcinoma of Endometrium 1 概述（Summary） 子宫内膜癌，又称子宫体癌，占女性 生殖道恶性肿瘤的20-30%，发病率仅 次于子宫颈癌，好发于围绝经期（20- 25%）及绝经后女性（70%），平均发 病年龄60岁。 每年有接近20万的新发病例，并是导 致死亡的第三位常见妇科恶性肿瘤 (仅次于卵巢癌和宫颈癌） 2 教学目标 了解 1、子宫内膜癌的病 因 2、子宫内膜癌病理 3、子宫内膜癌的转 移途径 4、鉴别诊断 3 教学目标 掌握 1、子宫内膜癌的临床表 现 2、子宫内膜癌FIGO2009 分期 3、诊断及治疗方法 4 发病机理 雌激素是突变诱导剂。雌激素可能影响 多种基因表达，导致子宫内膜增生发展 中的细胞信号改变。 P53 基因突变 抑癌基因PTEN基因缺失 HER2基因过度表达 5 病因（Etiology） 病因不十分清楚。 根据发病机制和生物学行为特点可分为 雌激素依赖型（I型）和非雌激素依赖型 （II型）。 6 病因（Etiology） 1、无孕激素对抗的雌激素对子宫内膜的 长期持续刺激 无排卵性功血 PCOS 分泌雌激素的卵巢肿瘤 应用雌激素或 TAM 2、体质因素 内膜癌易发生在肥胖、高 血压、糖尿病、未婚或不孕、少产的妇 女高危因素 7 病因（Etiology） 3、绝经后延（52岁） 发生内膜癌的危 险性增加4倍 4、遗传因素 10%与遗传有关 Lynch syndrome，也称遗传性非息肉结直肠 癌综合征 常染色体显性遗传 8 雌激素依赖型子宫内膜 癌绝大部分为子宫内膜 样癌，少部分为黏液腺 癌；非雌激素依赖型子 宫内膜癌包括浆液性癌 ，透明细胞癌等 病理（PATHOLOGY） 9 病理（PATHOLOGY） 巨检(Pathological anatomy) 1、弥漫型:癌灶常呈菜 花样物生长。灰白或淡 黄色，表面出血、坏死 ，有时形成溃疡。较少 浸润肌层。可导致宫腔 积脓。 10 2、局限型: 多见于宫底部或 宫角部。呈息肉或小菜花状， 表面有溃疡，易出血。癌灶易 侵犯肌层，有时病变虽小，但 却己浸润深肌层。 11 镜下特征Histologic features 1、内膜样腺癌:占80%一90%（G1 G2 G3） 2、腺癌伴鳞状上皮分化 3、透明细胞癌 5% 恶性程度高 4、浆液性腺癌 1-9% 核异型性较大 ，呈乳头状或簇状生长，约1/3患者伴 砂粒体 易发生早期转移 预后极差 5、粘液性癌 5% 12 转移途径(Paths of metastasis) 1、直接蔓延（Direct spread） 癌灶 初期沿子宫内膜蔓延生长 2、淋巴转移（Lymphatic metastasis ） 为内膜癌的主要较移途径 3、血行转移（Hematogeneous metastasis） 少见。晚期转移至肺、 肝、骨等处 13 Paths of metastasis 14 子宫内膜癌分期的意义 子宫内膜癌临床分期 （FIGO，1971） （Clinical staging) 用于单纯放疗/术前 15%-20%不能准确符合真实分期。 子宫内膜癌手术病理分期（FIGO，1988） （ Surgical pathological staging ） 组织学分级、肌层侵犯、子宫外转移、淋 巴转移 15 手术病理分期（FIGO1988 ) Surgical Stage abc 16 手术病理分期（FIGO1988 ) Surgical Stage a b 17 手术病理分期（FIGO1988 ) Surgical Stage abc 18 子宫内膜癌2009 FIGO 分期 I 肿瘤局限于子宫体 Ia 无或1/2 肌层 Ib 1/2 肌层浸润 II 肿瘤侵犯宫颈间质但无宫体外蔓延 III 肿瘤局部和(或)区域的扩散 IIIa 肿瘤侵犯浆膜层和(或)附件 IIIb 阴道和(或)宫旁受累 19 子宫内膜癌2009 FIGO 分期 IIIc 盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结转移 IIIc1 盆腔淋巴结阳性 IIIc2 腹主动脉旁淋巴结阳性和(或)盆腔淋巴结 阳性 IV 肿瘤侵及膀胱和(或)直肠黏膜，和(或)远处 转移 IVA 肿瘤侵犯膀胱和(或)直肠黏膜 IVB 远处转移。包括腹腔内淋巴结转移，和( 或)腹股沟淋巴结转移 20 临床表现 （Clinical Manifestations） 症状症状（SymptomSymptom） 1、阴道流血 2、阴道排液 3、疼痛 4、全身症状 21 临床表现 （Clinical Manifestations） 体征 （SignSign） 早期检查无明显异常子 宫增大、稍软。 晚期癌 组织自宫口脱出，质脆， 易出血。若合并宫腔积脓 ，子宫明显增大，极软。 宫旁有转移时可出现子宫 固定或在宫旁扪及不规则 结节状块物 22 诊断（Diagnosis） 1、病史 高危因素和家族肿瘤史 2、临床表现 围绝经期妇女月经紊乱 或绝经后再现不规则阴道流血 3、分段刮宫是确诊内膜癌最常用最 可靠的方法 23 诊断（Diagnosis） 4、其他辅助诊断方法 （1）细胞学检查 （2）超声检查 （3）宫腔镜检查 （4）血清CA-125 HE4 （5）MRI、CT诊断淋巴结转移诊断价 值相同； MRI 检查能准确显示病变 范围、肌层受侵深度 24 细胞学检查 Endometrial Adenocarcinoma（子宫内膜腺癌） 25 超声检查 26 宫腔镜检查 27 鉴别诊断（Differential Diagnosis） 异常子宫出血（功能失调性子宫出血） 老年性阴道炎 子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉 原发性输卵管癌 老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 28 诊断与辅助诊断的选择 病史、症状 （绝经后或围绝经期阴道出血） 宫腔内明显病变 ECC宫腔活检 妇科检查、全面体检 （细胞学检查） 阴道或腹部B超检查 宫腔内无明显病变 内膜厚度5mm（绝经后） 观察抗炎 分段诊刮或宫腔镜下活检 出血 高危患者 内膜厚度5mm 29 治疗（Treatment） 早期以手术为主，按手术-病理分期结果选择 辅助治疗，晚期采用手术、放射、药物等综合 治疗 手术 首选的治疗方法 期患者应行手术分期 期应行全子宫或者广泛子宫及双附件切除 术，同时行盆腔淋巴结与腹主动脉旁淋巴 结清扫术 和期的晚期患者手术范围也与卵巢癌 相同，应行肿瘤细胞减灭手术 30 手术分 期 开腹、腹腔冲洗液细胞学检查探查 盆腹腔 对子宫外可疑播散处活检（冰冻检 查） 筋膜外子宫全切及附件 切除术 剖视宫腔，确定癌肿生长部位，累及范围 ，浸润深度， 取癌组织送冰冻切片检查G1，无或1/2肌层 浸润， 腺癌宫颈管无受累 G2/G31/2肌层浸 润， 特殊病理类型宫颈 管受累 可不行淋巴结 切除 盆腔腹主动脉旁淋巴结切 除或取样 手术病理分期 确定高危、中危、低危组，选择辅助治疗 31 子宫内膜癌卵巢保留问题 随访16年资料显示，a期患者绝经前 患者保留卵巢并不影响长期存活率 综合NCCN FIGO和其他文献资料，保留卵巢 指征： 肿瘤直径2cm G1或G2 侵犯肌层1/2， 年轻40岁 非特殊病理类型的子宫内膜样腺癌 32 放射治疗放射治疗 对有深肌层浸润、淋巴结转移对有深肌层浸润、淋巴结转移 、盆腔及阴道残留病灶的患者均、盆腔及阴道残留病灶的患者均 需术后放疗需术后放疗 、期患者根据病灶大小，可 在术前加用腔内或体外照射，放 疗后1-2周进行手术。 33 孕激素治疗 对晚期或复发癌患者、不能手术切 除或年轻、早期、要求保留生育功 能者 甲羟孕酮（MPA） 200400mg/日 口服、 醋酸甲地孕酮160320mg/日 口服、 己酸孕酮500mg 2次/周肌注 34 抗雌激素制剂治疗 常用三苯氧胺（Tamoxifen TAM ） 他莫西芬（TAM） 20-40mg/d， 可先用他莫西芬2周，提高PR后 再用孕激素治疗或与孕激素同用 35 化疗 晚期不能手术或治疗后复发者， 术后有复发高危因素者 常用：阿霉素类如多柔比星+顺 铂 GOG研究结果表明：TC 耐受性较 好 子宫乳头状浆液性腺癌、透 明细胞癌术后应给予化疗，方案 同卵巢上皮癌 TC（紫杉醇+卡铂） 36 保留生育功能的治疗 生育要求高、高分化的、病灶局限在内 膜的、孕激素受体阳性的子宫宫内膜癌年 轻轻患者应保守治疗使其生育。 治疗前充分知情，治疗期间3-6个月一次 分段诊刮或宫腔镜下内膜活检，判断疗 效后决定后续治疗。 37 随访（Reexamination） 、随访时间:75%95%复发在术后2-3 年内。故术后2-3年内 1次/3月， 术后3年，1次/6月，术后5年1次/年。 、随访检查内容 1、病史 2、盆腔检查(三合诊) 3、阴道细胞学涂片检查 4、胸片(6个月至1年) 5、血清CA125 HE4检查。 小结 子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿 瘤。 以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见，可分为雌激 素依赖型和非雌激素依赖型，前者多见。 不规则阴道出血是最主要的临床表现 诊断性刮宫 是最重要诊断方法 手术是主要的治疗方法，同时应进行手术-病理分期 ，根据FIGO分期和肿瘤组织类型，选择合理治疗方 案。 39 患者，王某某，女，43岁，以“发现子宫内 膜病变1月”为主诉入院。3年前患者曾因“结 肠癌”行手术治疗，2年前患者因“子宫腺肌 病”