压疮预防及护理 ppt课件.ppt

* 护理学基础 13级护理（1）班 压疮压疮 的预预防及护护理 1 * 护理学基础 13级护理（1）班 这这是怎么了？ 王老太，76岁岁，因脑脑中风长风长 期卧床 ，骶尾部皮肤呈紫红红色，触之局部有 硬结结，并在表面有数个大小不等的水 疱 2 * 护理学基础 13级护理（1）班 1期2期 3期3期 3 * 护理学基础 13级护理（1）班 学习习内容及要求 l 掌握压疮压疮 的概念、预预防、治疗疗及护护理 4 * 护理学基础 13级护理（1）班 压疮压疮 是由于身体局部组织长组织长 期 受压压，血液循环环障碍，发发生持续续 缺血、缺氧、营营养不良而导导致的 组织组织 破损损和坏死 11-36 一、压疮的概念 5 * 护理学基础 13级护理（1）班 10KPa 6.7KPa 5.38.0KPa 人体小动动脉端平均压压力4.3KPa 6 * 护理学基础 13级护理（1）班 局部组织长组织长 期受压压 血液循环环障碍 持续续缺血、缺氧 组织营组织营 养不 良 组织发组织发 生溃烂溃烂 、坏 死 7 * 护理学基础 13级护理（1）班 压力（kPa/mmHg） 持续时间 组织损伤 9.33/70 12h 局部缺血 9.33/70 2h 不可逆损伤 32/240 间歇性缓解 轻微变化 压压力持续时间续时间 压压 疮疮 8 * 护理学基础 13级护理（1）班 1.局部组织组织 持续续受压压 (1)卧床病人长时间长时间 不改变变体位，局部组织组织 受压过压过 久 (2)使用石膏绷带绷带 、夹夹板固定，衬垫衬垫 不当，松紧紧不适宜 2.潮湿对对皮肤的影响皮肤经经常受汗液、尿液、渗 出液等刺激，使皮肤抵抗力下降，皮肤组织组织 破损损 3.全身营营养不良全身营营养不良和水肿肿病人，皮肤变变薄抵 抗力减弱；营营养摄摄入不足，蛋白质质合成减少，皮下脂肪减少，肌肉萎缩缩， 受压处压处 缺乏肌肉和脂肪组织组织 保护护血液循环环障碍 9 * 护理学基础 13级护理（1）班 单单位面积积越大,引起组织组织 坏死所需时间时间 越短 压疮压疮压疮压疮 的力学因素的力学因素 三个主要物理力：垂直压压力、摩擦力、剪力 垂直压力 知识拓展 是引起压疮压疮 的最主要原因。当毛细细血管压压超过过16mmHg，即可阻 断毛细细血管对组织对组织 的灌注；压压力超过过3035mmHg，持续续2h 以上即可引起压疮压疮 10 * 护理学基础 13级护理（1）班 压疮压疮压疮压疮 的力学因素（的力学因素（续续续续） 三个主要物理力：垂直压压力、摩擦力、剪力 病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表 面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层， 皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易 发生压疮。 摩擦 力 知识拓展 病人长长期卧床，皮肤受到 床单单表面的逆行阻力 摩擦，如皮肤被擦伤伤 受到汗液、尿液等浸 渍渍，则则易发发生压疮压疮 11 * 护理学基础 13级护理（1）班 垂直 压力 剪切力 摩擦力 垂直 压力 剪切力 摩擦力 压疮的压疮的力力学因素（学因素（续续续续） 剪切力压力摩擦力 两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。 知识拓展 12 * 护理学基础 13级护理（1）班 2 2、潮湿、潮湿对对对对皮肤的刺激皮肤的刺激 皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物 的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤 组织极易破损。 原因原因 除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激 13 * 护理学基础 13级护理（1）班 3、全身营养不良 营养不良是导致压疮发生的内因。 全身营营养不良和水肿肿病人，皮肤变变薄抵抗力 减弱；营营养摄摄入不足，蛋白质质合成减少，皮 下脂肪减少，肌肉萎缩缩，受压处压处 缺乏肌肉和 脂肪组织组织 保护护血液循环环障碍 。 原因原因 14 * 护理学基础 13级护理（1）班 发生压疮的最主要原因是（ ） 、局部组织受压过久 、病原微生物侵入皮肤组 织 、机体营养不良 、皮肤受潮、湿摩擦刺激 。 问题 A 15 * 护理学基础 13级护理（1）班 压疮压疮 多发发生在受压压和缺乏脂肪组织组织 保护护、无肌肉包裹或肌层较层较 薄骨隆突 处处和体位有关 16 * 护理学基础 13级护理（1）班 1、仰 卧 位 枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、脊椎体隆突处处、骶尾部、足跟部 枕部 肩胛部 肘部 骶尾部 足跟部 17 * 护理学基础 13级护理（1）班 2、侧侧 卧 位 耳廓、肩峰部、肘部、髋髋部、膝关节节的内外侧侧、内外踝处处 髋部 耳廓 肩峰 肋部 膝关节的 内外侧 内外踝部 18 * 护理学基础 13级护理（1）班 3、俯 卧 位 耳廓、肩峰部、肘部、髋髋部、膝关节节的内外侧侧、内 外踝处处 4、坐 位 坐骨结节结节 发发生压疮压疮 的危险险人群 老年人皮松弛干燥，缺乏弹弹性，皮下脂肪委缩缩、变变薄，皮肤易损损性增加。 肥胖者，过过重的机体加大了承受部位的压压力。 使用镇镇静剂剂病人，自身活动动减少 身体衰弱、营营养不良，受压处压处 缺乏肌肉和脂肪组织组织 保护护。 神经经系统统疾病者，如昏迷、瘫痪瘫痪 者。 水肿肿病人，增加了对对持重部位的压压力。 石膏固定病人，翻身、活动动受限。 大小便失禁病人，皮肤经经常受到潮湿污污物的刺激。 发热发热 病人，体温升高可致排汗增多。 19 * 护理学基础 13级护理（1）班 一截瘫病人长时间 仰卧最易产生褥疮的部位是（ ） 、枕部 、肩部 、肘部 、骶尾部 病人坐位主要受压点在（ ） 、骶尾部 、坐骨结节 、足跟 、肘部 问题 D B 20 * 护理学基础 13级护理（1）班 局部组织长期受压 潮 湿 刺 激 摩擦力和剪切力 局 部 血 液 循 环 营 养 的 摄 入 1、避 免 2、避 免 3、避 免 4、促 进 5、增 进 压疮的预防关键在于消除其发生的原因。要求做到“六勤一好” 即勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、营养好。 同时要严格细致交接皮肤的受压情况。 11-41 （三）压 疮 的 预 防 四、压疮的预防及护理 21 * 护理学基础 13级护理（1）班 勤观观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更换换 营营养好 22 * 护理学基础 13级护理（1）班 1.定期变换变换 体位 解除压压迫 2.保护护骨骼隆突处处和支持身体空隙处处 3.正确使用石膏、绷带绷带 及夹夹板固定 2-3h2-3h翻身翻身一次一次. .最最长长长长不超不超4 4h,h,建建床床头头头头翻身翻身卡卡翻身翻身时时时时 要要请请请请抬起患者避免拖拉推等抬起患者避免拖拉推等动动动动作作 四 压疮压疮 的预预防（一）避免局部组织长组织长 期受压压 23 * 护理学基础 13级护理（1）班 翻身记录记录 卡 姓名：王晓晓 床号：5 日期/时间卧位皮肤情况及 备注 执行者 13/4 8 am左侧卧位皮肤完整性 良好 赵兰 13/4 10 am平卧位局部皮肤无 法红，良好 赵兰 13/4 12 am右侧卧位良好赵兰 13/4 1 pm平卧位良好赵兰 13/4 3 pm左侧卧位良好赵兰 24 * 护理学基础 13级护理（1）班 协助病人更换卧位的间隔时间应 根 据（ ） A、病人要求 B、病情和受压情况 C、医嘱 D、家属的提议 问题 B 25 * 护理学基础 13级护理（1）班 四压疮压疮 的预预防 （二）避免潮湿刺激 大小便失禁、出汗及分泌物多的 病人,及时擦洗干净 床铺保持清洁干燥、平整无碎屑 ,被服污染及时更换 不直接躺卧于橡胶单或塑料布上, 小儿勤换尿布 26 * 护理学基础 13级护理（1）班 避免摩擦力和剪切力 协助病人翻身,避免拖、拉、推 半卧位时,应防止身体下滑 使用便器时,不可硬塞、硬拉 11-44 四压疮压疮 的预预防 （三）避免摩擦力和剪切力 27 * 护理学基础 13级护理（1）班 四 压疮压疮 的预预防 （四）促进进局部血液循环环 1.每日进进行全范围围关节节活动动（ROM) 2.经经常检查检查 、按摩受压压部位 (1)全背按摩: (2)受压压局部按摩 电动按摩器按摩 红外线灯照射 压疮压疮 早期-持续发红续发红 (30-40min不 退),软组织损伤软组织损伤 - 拇指指腹. 环环形动动作.由近压疮处压疮处 向外按 摩 28 * 护理学基础 13级护理（1）班 29 * 护理学基础 13级护理（1）班 四 压疮压疮 的预预防 （五）增强营营养的摄摄入 应给应给 予高蛋白、高 维维生素、富含锌锌 元素的饮饮食 纠纠正贫贫血和低蛋白血 症 控制糖尿病等压疮压疮 易发发的危险险因素 30 * 护理学基础 13级护理（1）班 四 压疮压疮 的预预防 （六）健康教育 31 * 护理学基础 13级护理（1）班 瘀血红润期瘀血红润期炎性浸润期炎性浸润期溃 溃 疡疡 期期 受压局部红、肿 、热麻木或触痛, 解除压力30 min ，皮肤颜色不能 恢复正常 受压表面紫红色, 皮下产生硬结,表 皮水泡形成,病人 痛感 轻者,水泡扩大 破溃,创面感染 后脓液流出,浅 层组织坏死溃 疡形成;重者,脓 液多,坏死组织发 黑有臭味感染向 深层扩展 11-45 五、压疮的分期及护理 分3期 32 * 护理学基础 13级护理（1）班 骶尾部溃疡病变，可见骨面、创面有臭味，病人有发热 为（ ） 、瘀血红润期压疮 、炎症浸润期压疮 、浅层溃疡 期压疮 、坏死溃疡期压疮 皮肤因水肿而变薄，出现水泡，是褥疮哪期发生的（ ） 、瘀血红润期 、浅层溃疡 期 、炎性浸润期 、坏死溃疡期 问题 D D 33 * 护理学基础 13级护理（1）班 临临床表现现 护护理 局部红红、肿肿、热热、疼或麻 木，去除压压力30min后皮 肤颜颜色不能恢复正常。 除去病因，加强护护理，防 止压疮继续发压疮继续发 展 1.做好六勤，加强营营养 2.红红、紫外线线照射 原则则： 表皮 一、淤血红润期 34 * 护理学基础 13级护理（1）班 护护理 临临床表现现 局部由红变红变 紫，皮下出现现硬 结结，水肿肿，疼痛，形成水泡。 此期静脉瘀血，炎性细细胞浸润润 ，渗出增加。 原则则：保护护皮肤，避免感染 1.加强营营养，水泡处处理： 小泡：减少摩擦，防止破裂感染使其自行吸收 大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎 2.红红、紫外线线照射起消炎、干燥、促进进血液循坏 皮下 二炎症浸润期 35 * 护理学基础 13级护理（1）班 护护理 临临床表现现 水泡扩扩大，表皮破溃溃，露出 红润创红润创 面，有黄色渗液。伴 感染时创时创 面有脓脓性分泌物。 仍有疼痛。 浅度溃疡溃疡 期：应应尽量保持局部 清洁洁、干燥，以鹅净鹅净 灯距疮疮面 25cm 照射疮疮面，每日 1-2 次，每次 10-15 分钟钟，照射以后以外科无菌 换药换药 法处处理疮疮面，还还可采用鸡鸡蛋 内膜、纤维纤维 蛋白膜、骨胶原膜灯贴贴 疮疮面治疗疗。 肌肉 原则：解除压迫,清洁创 面,去除坏死组织,促进肉 芽组织生长 三、溃疡期 36 * 护理学基础 13级护理（1）班 护护理 临临床表现现 溃疡溃疡 向深部和周围组织扩围组织扩 展 ，脓脓性分泌物多，有臭味，坏 死组织发组织发 黑。溃疡溃疡 可深达骨 骼，可伴有全身感染。 坏死溃疡溃疡 期此期应应清洁疮洁疮 面，去除坏死组织组织 ，操持引流通 畅畅，促进进愈合。 1.如疮疮面有感染，轻轻者可用无菌等渗盐盐水或1：5000呋呋喃西林溶 液冲洗创创面，抑制细细菌生长长， 2.溃疡溃疡 面有脓脓液者可用优琐优琐 溶液、.10.3利凡诺诺溶液清 洁创洁创 面； 3.溃疡较溃疡较 深，引流不畅时畅时 ，应应用过过氧化氢氢溶液冲洗，防止 厌厌氧菌滋长长。 三、溃疡期 肌肉 肌腱 骨骼 37 * 护理学基础 13级护理（1）班 1. 为预防压疮可选用哪种溶液局部按摩（ ） A、75%乙醇 B、0.5%过氧乙酸 C、50%乙醇 D、0.1%醋酸 2. 炎性浸润期压疮护 理要点是（ ） 、增加局部按摩次数 、防止水泡破裂 、清洁创面、注意引流 、红 外线照射 3. 压疮创 面有感染可选用下列哪种溶液清洗（ ） 、50%乙醇 、0.1%苯扎不溴胺 、1:2500呋喃西林 、0.9%氯化 钠 4. 病人王某，男、45岁，截瘫，骶尾部有一创面，面积2cm1.5cm，深达 肌层，有脓性分泌物，创面周围有黑色坏死组织，该创面应如何处理（ ） A、 用50%乙醇按摩创面及周围皮肤 B、用生理盐水冲洗并敷盖新鲜蛋 膜 C、暴露创面、紫外线每日照射1次 D、剪去坏死组