免疫性疾病--幼年类风湿性关节炎.ppt

概 述 自身免疫性反应是由于不同病原诱导的宿主异常免疫 反应，将自身组织和细胞作为靶向。如果此种反应非常 强烈，引起组织严重和持久的结构和功能破坏，出现临 床症状，则称为自身免疫性疾病。 风湿性疾病是一组病因不明的自身免疫性疾病，因其 主要累及不同脏器的结缔组织和胶原纤维，故曾被称为 结缔组织病和胶原性疾病。 其发病机制有着共同的规律：感染原刺激具有遗传学 背景（多基因遗传）的个体，发生异常的自身免疫反应 。 幼年类风湿关节炎是以慢性关节炎为特征的儿童 疾病。在国外的发病率约为113/10万。 JRA不同于成人类风湿关节炎，它比成人类风湿 性关节炎有更多、更突出的全身症状，但多数患儿 预后良好，仅约20%患儿可能留下关节永久损害及严 重残疾。 JRA在岁以内相对罕见，其他各年龄组均可发生， 但各种类型又有其相对集中的年龄： 类风湿因子（RF）阳性多关节炎和少关节炎型多 发生于年长儿（岁）； RF阴性多关节炎和全身型可发生在任何年龄； 少关节炎型多发生在岁以内，8岁男孩的少关 节炎可能是幼年强直性脊柱炎（JAS）早期表现。 各亚型间性别比例也不尽相同： 多关节两型与少关节型患儿中以女性居多， 少关节型（或JAS早期）以男孩为主， 而全身型JRA患儿男女比例较为接近。 【病因与发病机理】 JRA病因不清，与感染诱发易感人群产生异常的免 疫反应有关： （一）感染因素 病毒感染、肺炎支原体、沙眼衣原 体、细菌感染诱发有关。 （二）遗传因素 遗传特性决定了个体在一定条件下 是否发生异常免疫反应及反应类型、程度。特别是人 类白细胞抗原（HLA）。如少关节型HLA-B27阳性率 达75% ，HLA-A2与儿童早期发作的JRA有关。 （三）免疫因素 部分患儿血清和关节滑膜液中存在 自身抗体；关节滑膜液中有IgG包涵体和类风湿因 子吞噬细胞；血清免疫球蛋白上升；外周血CD4+T 细胞克隆扩增；炎症性细胞因子明显增高等。 （四）其他因素 寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、外 伤、精神因素均可能与发病有关。 【病因与发病机理】 【病理】 早期病变关节呈非特异性水肿、充血、纤维蛋白渗出 、淋巴细胞和浆细胞浸润，反复发作后滑膜组织坏死、或 纤维组织增厚呈绒毛状向关节腔突起，附着于软骨上并向 软骨延伸形成血管翳，从而破坏关节软骨；反复、连续的 炎症侵蚀关节软骨，致关节面粘连融合，并被纤维性或骨 性结缔组织所代替，导致关节僵直、变形；受累关节周围 可以发生肌腱炎、肌炎、骨质疏松、骨膜炎。 淋巴结呈非特异性滤泡增生和生发中心增多；胸膜 、心包膜及腹膜可见纤维性浆膜炎；皮疹部位毛细血管 有炎症细胞浸润，皮下小结中心为坏死组织、纤维素和 免疫复合物以及增生的纤维细胞、肉芽肿；眼部病变可 见虹膜睫状体炎及肉芽肿样浸润。 【病理】 【临床表现】 （一）全身型幼年类风湿性关节炎（systemic onset juvenile rheumatoid arthritis，Sys-JRA） 又称急性发作型（Still型），约 占JRA患儿的 20%。 发热是全身型的突出特征。每日12次体温升高，达 3940，每天体温可降至正常或接近正常，患儿发热时表现 出重病容，热退后玩耍如常。发热可续数周，甚至数月。 皮疹是Sys-JRA另一特征，约95%患儿发生。一般在高热时 出现，热退后消失，不留痕迹，皮疹多呈淡红色斑点，或 环形红斑，见于身体任何部位包括手脚心，偶在皮肤抓伤 后出现搔痒。 关节表现可以是典型的关节炎，或只有关节痛。全身症状 突出时关节症状常被忽视，一般在高热时疼痛更加明显， 而热退时关节症状随之改善。 多数患儿心包炎和胸膜炎病变轻微，肝、脾、淋巴结常 有不同程度肿大，类似恶性疾病。 其他：弥漫性血管内凝血综合征是全身型JRA潜在的致 死性并发症；可发生严重腹痛，可能是肠系膜淋巴结病 变或腹膜炎引起的症状；中枢神经病变可表现为惊厥， 行为异常，有时也见脑电图异常；肺部病变以间质改变 为主。 （二）类风湿因子阴性多关节型JRA（seronegative polyarticular juvenile rheumatoid arthritis） 女孩多见，约25%30%JRA患儿在发病的几个月内出现多 关节炎（5个以上），而无明显全身性表现，且RF检测阴性 。病变关节除脊柱关节外几乎所有的关节均可受累，手足掌 的小关节、颈椎，髋关节受累也不少见。关节症状多表现为 肿胀、疼痛、发热、触痛、活动障碍、晨僵。病变关节一般 不发红。关节腔内可有大量渗出，明显骨膜炎症将使关节症 状非常突出。 本型关节外表现没有全身型JRA突出，但在疾病活动 期也可有低热、全身不适、激惹、生长滞缓、轻度贫血 及很少见的类风湿结节。 活动性关节炎可持续数月，数年，也可在几乎完全缓 解后再发。80%90%的患儿最终缓解或仅存留轻微慢性病 变，很少造成永久的损伤。 （三）类风湿因子阳性多关节型JRA（seropositive polyarticular juvenile rheumatoid arthritis） 女孩多见，只有约10%JRA表现为多关节炎伴类风湿因子 （RF）阳性。多数人在疾病活动时RF呈高效价阳性结果。RF 阳性患儿年龄多在岁以上，关节病变形式与RF阴性型多关节 炎及成人类风湿关节炎类似。本型至少有50%左右的患儿发生 严重关节炎，出现关节破坏，本型容易发现皮下类风湿结节， 少数还发生类风湿性血管炎。本型患儿HLA类型与成人类风湿 性关节炎有很大程度一致性，如HLA-DR4阳性率均增高。全身 症状可见低热，不适，体重下降，生长延迟等。 （四）少关节型JRA（pauciarticular juvenile rheumatoid arthritis ） JRA患儿中有40%50%左右在病初6个月内甚至整个病 程中仅限于一个或很少几个（个）关节受累，且通常 发生大关节病变，呈不对称分布。就关节炎表现而言少关 节型与多关节型并无差别，组织学改变均以滑膜炎症为基 础。临床上少关节型可进一步分为二型： 1少关节型JRA 本型以小女孩多见，约占JRA患儿的25%30%，以膝、踝 、肘大关节病变多见，手指小关节病变常以不对称形式出现 。髋关节受累少见，不会发生骶髂关节炎。关节炎持续时间 虽长，但程度一般较轻。其中的80%患儿在整个病程中只有 个关节受累，且关节功能始终良好。受累关节周围的骨 组织受刺激后过度增生，导致双腿长度不等而呈跛行，若不 注意给予理疗可能因关节周围组织挛缩，发生屈曲障碍。 本型全身症状极少，主要并发症为慢性虹膜睫状体 炎。虹膜炎常隐匿起病，早期用裂隙灯检查才能诊断， 病变可以累及一只或双眼，若未及时控制病情将发生前 房疤痕、继发性青光眼、白内障、导致严重视力障碍或 失明。因此应强调定期眼科随访。虽慢性虹膜睫状体炎 后果严重，但大多数少关节型JRA患儿预后良好。 2少关节型JRA 本型男孩居多，年龄常大于岁，约占JRA总数的15% 。该型常有髋、膝、踝等大关节受累、易出现髋关节症状 、肌腱附着处病变、HLA-B27抗原阳性及阳性家族史。 随 着病变的发展，部分患儿将累及脊柱，发生强直性脊柱炎 ，而另一些患儿可能仅累及周围关节。因此