新生儿常用呼吸机调节ppt课件.ppt

1 1. 新生儿呼吸机原理及特殊要求 2. 新生儿常用呼吸机的介绍和相关肺力学知识 3. 参数对气体交换的影响及调节原则 4. 通气模式 5. 临床应用体会 2 持续气流、压力限定-时间转换型呼吸机 持续气流: 指呼吸机在吸气相和呼气相均持续向其管道 内送气。在吸气相，呼气阀关闭气体送入肺 内，过多气体通过泄压阀排入大气，在呼气 相，呼气阀开放，气体排入大气 压力限定: 是予调的呼吸机管道和气道内在吸气相时的最 高压力，当压力超过所调定的压力时，气体即 通过泄压阀排出，使呼吸机管道和气道内的最 高压力等于调定压力 时间转换: 根据需要直接调定吸气时间和频率，呼气时间 和吸、呼比呼吸机自动计算并直接显示 新生儿呼吸机基本原理 3 病人 病人 吸气 呼气 4 1. 小潮气量，按5-8ml/kg计算，在10-50ml； 2. 高频率，最高可达100-150次/分（常频）； 3. 低流速，小机械性死腔和可压缩容积； 4. 可大范围调节氧浓度（21-100%）； 5. 通气压力可根据患儿肺顺应性变化调整； 6. 能有效处理患儿自主呼吸和机械呼吸的关系； 7. 能释放吸气压力，以限制吸气峰压； 8. 具有精确测定气道压力（PIP、PEEP）的装置。 5 6 1. 常频，高频复合； 2. 监测系统强大； 3. 多重报警； 4. 流量传感器精确，可永久使用 5. 回路全程加温，无冷凝水； 6. 成比例通气为特有功能； 7 1. 超声流量传感器技术，采样频率 2000/秒，实时反映病人状况，检测 精确，非接触式设计，不受病人呼 出气体温度、湿度和分泌物的影响 ，可永久使用 ； 2. 电路和气路完全分开，使呼出气体 模块能够方便地拆卸和消毒，是唯 一可以内部管道彻底消毒的呼吸机 。 8 1. 高频可选择在吸气呼气或同时 连续使用； 2. 每次目标容量呼吸，稳定潮气 量避免肺泡过度扩张； 3. 所有模式下均有压力支持； 4. 流量传感器接触式设计，易 损坏。 9 1. 三重安全保护，即容量限 制、压力限制和流量切换 ，尽量减少肺损伤 ； 2. 高灵敏度近端流量传感器 ，但为接触式设计，容易 损坏。 10 1. 吸气时降低做功，呼气时 避免气道塌陷 ； 2. 无创使用，避免气管插管 ，减少损伤和感染； 3. 氧浓度大范围可调。 11 不论自主呼吸还是机械通气，均需口和肺泡 间存在一定的压力差，方能克服肺及胸壁弹性（ 顺应性）和气道阻力，从而完成吸气和呼气 12 CL是指肺的弹性阻力，常以施加单位压力时肺容积 改变的大小来表示 公式：顺应性（L/cmH2O）=容量（L）/压力（cmH2O） 呼吸系统总顺应性是胸壁顺应性与肺顺应性之和，由于新生儿 胸壁弹性好，肺顺应性可代表呼吸系统总顺应性 新生儿肺顺应性：正 常：0.005L/cmH2O RDS： 0.001 L/cmH2O MAS： 0.003 L/cmH2O 13 R是指气道对气流的阻力，常以单位流速流动的气体 所需要的压力来表示 公式：气道阻力（cmH2O/ L/sec）=压力（cmH2O）/流速（L/sec） 新生儿总气道阻力： 正常： 20-40 cmH2O/ L/sec 气管插管：50-150 cmH2O/ L/sec MAS：100-140 cmH2O/ L/sec或更高 14 常频机械通气的呼气是被动的 气体呼出所需的时间与Compliance及Resistance即Time Constant有关 顺应性差、气道阻力小，肺内气体排出所需时间短，反 之也然 时间常数是常频机械通气不同策略的重要理论依据之一 15 时间常数（Time Constant, TC）： 近气道压力或潮气量的63%进出肺 泡所需的时间 计算公式： TC（sec）=CL（L/cmH2O）Rt（ cmH2O/L/sec） 16 正常儿：CL=0.005L/cmH2O Rt=30cmH2O/L/sec TC= 0.00530=0.15sec RDS：CL=0.001L/cmH2O Rt=30cmH2O/L/sec TC= 0.00130=0.03sec MAS：CL=0.003L/cmH2O Rt=120cmH2O/L/sec TC= 0.003120=0.36sec 17 TC与潮气量的关系：V/V0= e-TC V：呼气后剩余的潮气量； V0：潮气量； e：2.7134 TC=1，V/V0=0.37，呼出潮气量的63% TC=3，V/V0=0.05，呼出潮气量的95% TC=5，V/V0=0.01，呼出潮气量的99% 理论上呼气时间为5个TC，气体方能排出 临床实践中呼气时间为3-5个时间常数即可 18 100 80 60 40 Time Constants 20 0 12345 63% 86% 95% 98% 99% time Change In Pressure （% ） 19 吸气峰压 （Peak inspiratory pressure, PIP） PIP即吸气相最高压力，使肺泡扩张 提高PIP：增加VT ，降低PaCO2 ， 增加MAP，提高PaO2 PIP30cmH2O 增加肺气伤危险性 20 21 PEEP即呼气末压力： 防止肺泡萎陷，保持FRC，改善肺顺应性 提高PEEP：减少潮气量，PaCO2增加 增大MAP值，PaO2升高 PEEP10cmH2O 降低肺顺应性和影响循环 22 RR在一定范围内变化： 改变肺泡通气量，影响PaCO2 不改变MAP，对PaO2无明显影响 RR变化超过一定范围： Te过短，产生非调定PEEP，PaCO2升高 Ti过短，产生非调定MAP下降，PaO2降低 23 I/E变化影响MAP，影响PaO2 其作用小于PIP或PEEP变化 Ti和Te足够，I/E变化不改变潮气量 不影响PaCO2 24 FR决定气道压力波型 新生儿呼吸机流速为810L/分，压力波型为 方型，有利于氧合 过高流速对改善氧合无大作用，造成气体浪费 25 提高Fi O2可使肺泡PO2增加，提高PaO2 先增加Fi O2，当Fi O2为0.7时再增加MAP 撤机时同样先降低Fi O2，然后降低MAP 26 持续气道正压 continuous positive airway pressure, CPAP 间歇指令通气 intermittent mandatory ventilation, IMV 同步间歇指令通气 synchronized IMV, SIMV 辅助-控制通气 assist/control ventilation, A/C 压力支持通气 pressure surport ventilation, PSV 27 定义：也称自主呼吸（sponteneous breathing, Spont.） 是使有自主呼吸的婴儿在整个呼吸周期中（吸气 和呼气）接受呼吸机或其它气源供给的高于大 气压的气体压力 作用：吸气时-气体易于进入肺内，减少呼吸功 呼气时-可防止病变肺泡萎陷，增加FRC， 改善肺泡通气/血流，从而升高PaO2 持续气道正压 CPAP 28 适应症： 轻型的RDS 频发呼吸暂停 上机或撤机前的一种过渡通气方式 方 法：鼻塞CPAP-常用，易致腹胀，应放置胃管 气管插管CPAP-可增加气道阻力和呼吸功 压 力： 一般为38cmH2O 8cmH2O：降低静脉回流及心输出量 减低潮气量和升高PCO2。 注 意：CPAP不宜使用纯氧作气源。 持续气道正压 CPAP 29 也称间歇正压通气 intermittent positive pressure ventilation, IPPV 呼吸机以预设频率、压力、流速和吸、呼气时间施以 正压通气 无自主呼吸，呼吸机以预设参数正压通气 有自主呼吸，在正压通气间歇按自主呼吸频率和形式 进行呼吸 总通气量自主呼吸通气量 + 呼吸机正压通气量 正压通气频率呼吸机预设频率 30 应用较高频率IMV时，呼吸机可提供完全的通气支 持，当患儿无自主呼吸时，可应用较高频率IMV 随着自主呼吸的出现和增强，应相应减低IMV的频 率，撤机前则可使IMV的频率降到5-10次/分，减少 呼吸机的正压通气，以增强患儿自主呼吸的能力， 达到依靠自主呼吸能保证气体交换的目的 此方式由于机器送气经常与患儿的呼气相冲突即人 机不同步，故可导致小气道损伤、慢性肺疾病、脑 室内出血和脑室周围白质软化等的发生 间歇指令通气 IMV 31 是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流 速或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的频率进行 机械通气，即与患儿吸气同步 当患儿呼吸暂停或无自主呼吸时，呼吸机则以设定的 频率控制通气 患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气后的较短时 间内（时间窗）才能触发呼吸机的机械通气 患儿接受正压通气的频率呼吸机的预设频率 SIMV解决了人机不同步现象，避免IMV的副作用 32 辅助通气：自主吸气可触发机械通气，机械通气频率 是由自主呼吸频率所决定 控制通气：指呼吸机按预设的频率进行机械通气 A / C：是将辅助通气与控制通气相结合的通气模式 自主呼吸强时：自主吸气触发与自主呼吸频率 相同并且同步的机械通气 无自主呼吸时：呼吸机则按预设频率进行机械通气 33 患儿接受机械通气的频率预设的频率 当患儿自主呼吸较强和较快时，由于患儿接受机械通 气的频率大于预设频率，可产生过度通气，故应及时调 低压力或降低触发敏感度（增大其负值） 一般触发敏感度设置既要避免过度敏感，导致过多触 发，也要避免触发敏感度过低，造成费力触发。 34 是指呼吸机通过识别自主吸气初期气道压力 或气体流速的变化，触发呼吸机以调定的压 力支持值（PEEP/CPAP）进行辅助机械 通气，当流速降至阈值或达到TI吸气终止 呼吸机自动调节流速及峰值 目的为减少自主呼吸功 35 O2CO 2 机械通气基本目的： 保证有效通气排出CO2 保证有效换气摄入O2 新生儿学组，中华儿科杂志，2004 36 MV=（VT-VD）RR MV: 每分肺泡通气量; VT : 潮气量 VD : 死腔量（相对不变）；RR: 呼吸频率 VT 定容呼吸机：予设VT 定压呼吸机：取决于（PIP-PEEP） RR 任何呼吸机：予设RR PaCO2增高：增加PIP或降低PEEP或提高RR 37 PaO2与吸入气氧分数（FiO2）和平均气道压力 （MAP）呈正相关： 需要的FiO2 = 给予的FiO2 理想的PaO2 / 实测的PaO2 MAP定义：一个呼吸周期中施于气道和肺的平均压力 MAP公式：MAP = K PIPTi/(Ti+Te)+PEEPTe/ (Ti+Te) K：正弦波为0.5；方形波为1.0 MAP范围： 5-15cmH2O 38 调节MAP注意事项 PIP或PEEP改变优于Ti改变 PEEP 5-8cmH2O时，再提高PEEP，PaO2升高不明显 过高MAP导致肺过度膨胀，静脉还流及心搏量减少 PaO2降低可提高MAP即提高PIP或PEEP或延长Ti 39 初调参数应因人、因病而异 双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰 口唇、皮肤无发绀及SO290% 动脉血气结果是判断参数调定的金标准 40 一般情况下每次调节1或2个参数 血气结果偏差大可多参数一起调整 原则是使用最低参数保证通换气功能 41 呼吸机参数调节幅度 PIP PEEP Ti RR FiO2 2 3 cmH2O 1 2 cmH2O 0.1 - 0.2 sec 5 bpm 0.05 42 血气正常: PIP