上消化道出血病人的护理 ppt课件.ppt

上消化道大出血病人的护上消化道大出血病人的护 理理 1 概概 念念 n n 上消化道出血上消化道出血: :屈氏（屈氏（TreitzTreitz）韧带以上的消化道）韧带以上的消化道 ，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出 血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围 。 n n 上消化道大出血上消化道大出血: :一般是指数小时内的失血量超过一般是指数小时内的失血量超过 1000ml1000ml或循环血量的或循环血量的20% 20% 。 NEXTNEXT 2 部位与范围部位与范围 返回授课内容返回授课内容 3 病病 因因 （一）（一）食管疾病食管疾病 （二）（二）胃、十二疾病胃、十二疾病 （三）（三）肝、胆道疾病肝、胆道疾病 （四）（四）胰腺疾病胰腺疾病 （五）（五）全身性疾病全身性疾病 返回授课内容返回授课内容 4 食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血 5 食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血 6 食管溃疡食管溃疡 7 食管癌食管癌 8 食管疾病食管疾病 1 1、食管曲张静脉破裂、食管曲张静脉破裂 2 2、食管炎、食管炎 3 3、食管溃疡、食管溃疡 4 4、食管癌、食管癌 5 5、贲门黏膜撕裂综合征（、贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-weiss Mallory-weiss 综合征）综合征） 返回病因返回病因 9 食管贲门粘膜撕裂伤伴出血食管贲门粘膜撕裂伤伴出血 （ Mallory-weiss Mallory-weiss 综合征）综合征） 10 胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病 1 1、急性糜烂性胃炎、急性糜烂性胃炎 2 2、消化性溃疡、消化性溃疡 3 3、胃癌、胃癌 4 4、胃动脉硬化、胃动脉硬化,Dieulafoy,Dieulafoy病病 5 5、胃血管发育不良、胃血管发育不良 返回病因返回病因 11 急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎 12 胃溃疡并出血胃溃疡并出血 13 胃癌胃癌 14 恒径动脉综合症恒径动脉综合症 （DieulafoyDieulafoy病）病） 15 胃动脉出血胃动脉出血 16 胃间质瘤出血胃间质瘤出血 17 胃血管增生不良胃血管增生不良 18 十二指肠溃疡并出血十二指肠溃疡并出血 19 肝、肝、 胆疾病胆疾病 n n 肝脏及胆道疾病引起的出血肝脏及胆道疾病引起的出血, , 大量出血液流入十大量出血液流入十 二指肠二指肠, , 造成呕血或便血。造成呕血或便血。 n n 如如: : 肝癌肝癌, , 肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血; ; 胆囊胆囊, , 胆道结石胆道结石, , 胆道寄生虫胆道寄生虫( (蛔虫蛔虫), ), 胆囊癌胆囊癌, , 胆管癌胆管癌 及壶腹癌均可引起出血。及壶腹癌均可引起出血。 （图示图示） 20 胆道出血胆道出血 返回病因返回病因 21 胰腺疾病胰腺疾病 n n 胰腺疾病：急性胰腺炎、胰腺疾病：急性胰腺炎、 胰腺癌合并脓肿胰腺癌合并脓肿 破裂出血破裂出血 返回病因返回病因 22 全身性疾病全身性疾病 n n 全身性疾病全身性疾病 n n 血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、 n n 血液疾病血液疾病 ：白血病、再障、：白血病、再障、ITPITP n n 尿毒症尿毒症 ： n n 结缔组织病：结缔组织病：SLESLE n n 急性感染：急性感染： n n 应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤 、烧伤、脑血管意外等、烧伤、脑血管意外等 n n 急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎 返回病因返回病因 23 最常见的病因最常见的病因 n n 消化性溃疡消化性溃疡 n n 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 n n 食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂 n n 胃癌胃癌 返回授课内容返回授课内容 24 临床表现临床表现 一一、呕血、黑便呕血、黑便 二二、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 三三、氮质血症氮质血症 四四、发热发热 五五、血象血象 返回授课内容返回授课内容 25 临床表现临床表现 一、一、呕血、黑便呕血、黑便 二、二、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 三、三、氮质血症氮质血症 四、四、发热发热 五、五、血象血象 1 1、是、是上消化道出血上消化道出血的特征的特征 性表现性表现 2 2、均有黑粪，但不一定有、均有黑粪，但不一定有 呕血。取决于出血部位、呕血。取决于出血部位、 量及速度量及速度 3 3、呕血多为咖啡色或棕褐、呕血多为咖啡色或棕褐 色，量大可为鲜红色或伴色，量大可为鲜红色或伴 血凝块血凝块 4 4、需与下消化道出血及其、需与下消化道出血及其 他原因引起的黑便相鉴别他原因引起的黑便相鉴别 26 临床表现临床表现 一、一、呕血、黑便呕血、黑便 二、二、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 三、三、氮质血症氮质血症 四、四、发热发热 五、五、血象血象 1 1、是上消化道大出血最重、是上消化道大出血最重 要的临床表现要的临床表现 2 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异 3 3、表现：脉搏细速、血压、表现：脉搏细速、血压 下降，收缩压在下降，收缩压在10.7KPa 10.7KPa (80mmHg)(80mmHg)以下，呈休克状以下，呈休克状 态；态；4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高 27 临床表现临床表现 一、一、呕血、黑便呕血、黑便 二、二、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 三、三、氮质血症氮质血症 四、四、发热发热 五、五、血象血象 1 1、可分肠源性、肾前性、可分肠源性、肾前性、 肾性氮质血症肾性氮质血症 2 2、出血后数小时血尿素氮、出血后数小时血尿素氮 开始上升，开始上升，24244848小时达小时达 高峰，高峰，3 34 4天后恢复正常天后恢复正常 。 3 3、在补足血容量的情况下、在补足血容量的情况下 ，如血尿素氮持续升高，如血尿素氮持续升高， 提示有继续出血或出血未提示有继续出血或出血未 停止。停止。 28 临床表现临床表现 一、一、呕血、黑便呕血、黑便 二、二、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 三、三、氮质血症氮质血症 四、四、发热发热 五、五、血象血象 1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小时内小时内 常出现低热，一般不超过常出现低热，一般不超过 3838，可持续，可持续3 35 5天；天； 2 2、机制：循环血量减少、机制：循环血量减少、 周围循环衰竭，致体温调周围循环衰竭，致体温调 节中枢功能障碍；贫血、节中枢功能障碍；贫血、 基础代谢增高；基础代谢增高； 3 3、若发热超过、若发热超过3939，持续，持续 7 7天以上，应考虑有并发症天以上，应考虑有并发症 存在。存在。 29 临床表现临床表现 一、一、呕血、黑便呕血、黑便 二、二、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 三、三、氮质血症氮质血症 四、四、发热发热 五、五、血象血象 1 1、失血性贫血、正细胞正、失血性贫血、正细胞正 色素性色素性 2 2、出血、出血3 34 4小时以上才出小时以上才出 现贫血；现贫血； 3 3、出血、出血2424小时内网织红细小时内网织红细 胞即升高，如持续升高，胞即升高，如持续升高， 提示出血未停止；提示出血未停止； 4 4、出血后、出血后2 25 5小时，白细小时，白细 胞可达胞可达101020109 /L20109 /L， 血止后血止后2 23 3天恢复正常；天恢复正常； 30 诊诊 断断 思思 路路 是上消化道出血吗是上消化道出血吗? ? 出了多少血出了多少血? ? 出血停止了吗出血停止了吗? ? 什么原因引起的出血什么原因引起的出血? ? 31 诊诊 断断 一、排除消化道以外的出血因素一、排除消化道以外的出血因素 1 1、排除来自、排除来自呼吸道出血呼吸道出血: : 大量咯血时大量咯血时, , 可吞咽可吞咽 入消化道入消化道, ,而引起呕血或黑便。而引起呕血或黑便。 2 2、排除、排除口、鼻、咽喉部出血口、鼻、咽喉部出血: :注意病史询问和注意病史询问和 局部检查局部检查 3 3、排除、排除进食引起黑便进食引起黑便: :如动物血、炭粉、如动物血、炭粉、 含铁含铁 剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等 二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。 诊断的确立诊断的确立 32 与下消化道出血鉴别与下消化道出血鉴别 n n 鉴别要点鉴别要点 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 既往史既往史 多曾有溃疡病多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛多有下腹部疼痛 肝肝, ,胆疾患病史胆疾患病史 块及排便异常块及排便异常 或有呕血史。或有呕血史。 病史或便血史。病史或便血史。 出血先兆出血先兆 上腹部闷胀上腹部闷胀, ,疼疼 中、下腹不适或中、下腹不适或 痛或绞痛痛或绞痛, ,恶心恶心 下坠下坠, , 欲排大便欲排大便 出血方式出血方式 呕血伴柏油样便呕血伴柏油样便 便血便血, ,无呕血无呕血 便血特点便血特点 柏油样便柏油样便, ,稠或稠或 暗红或鲜红暗红或鲜红, ,稀稀 成形成形, ,无血块无血块. . 多不成形多不成形, ,大量出大量出 血时可有血块血时可有血块 33 失血量估计失血量估计 34 失血量估计失血量估计 35 出血是否停止的判断出血是否停止的判断 1 1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红 色血便；色血便； 2 2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善； 3 3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续 下降；网织红计数持续升高；下降；网织红计数持续升高； 4 4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高； 提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止 36 出血的病因诊断出血的病因诊断 1 1、病史、体格检查、实验室检查、病史、体格检查、实验室检查 2 2、胃镜、胃镜: :确诊手段，推荐确诊手段，推荐急诊胃镜检查急诊胃镜检查(24-48hr)(24-48hr) 3 3、X X线钡餐：一般在出血停止线钡餐：一般在出血停止1 1周后进行周后进行 4 4、其他、其他: :选择性动脉造影、放射性核素显像、选择性动脉造影、放射性核素显像、 5 5、剖腹探查、剖腹探查 37 n n 黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者 ，发生，发生呕血呕血-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂 出血或门脉高压性胃病出血出血或门脉高压性胃病出血； n n 反复规律性腹痛、黑便或呕血反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并消化性溃疡并 出血；出血； n n 剧烈恶心呕吐后呕出鲜血剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症食管贲门撕裂症 出血的病因诊断出血的病因诊断 38 出血的病因诊断出血的病因诊断 n n 厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物- - -胃癌胃癌 n n 寒战、发热、黄疸或胆道病史寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血胆道出血 返回授课内容返回授课内容 39 治治 疗疗 40 治治 疗疗 一、一般治疗一、一般治疗 二、病情观察二、病情观察 三、补充血容量三、补充血容量 四、止血四、止血 （一）药物止血（一）药物止血 （二）器械止血：三腔二囊管、（二）器械止血：三腔二囊管、TIPSTIPS、内镜、内镜 下止血下止血 41 一般治疗一般治疗 1 1、卧床休息、体位、头偏向一侧、保持呼吸道通、卧床休息、体位、头偏向一侧、保持呼吸道通 畅畅 2 2、监测血压、脉搏、监测血压、脉搏 3 3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾 功功 能等能等 42 病情观察病情观察 1 1、呕血与黑粪情况、呕血与黑粪情况 2 2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况 3 3、肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特、肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特 别是颈静脉充盈情况、每小时尿量别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 4 4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积 与血尿素氮与血尿素氮 5 5、必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心、必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心 率与心电图监护率与心电图监护 43 补充血容量补充血容量 1 1、积极补充血容量、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉立即配血、大号针静脉 输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中 心静脉压心静脉压 2 2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右 旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容 量。量。 3 3、应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环、应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环 。最好保持血红蛋白不低于。最好保持血红蛋白不低于9090100g/l100g/l。 44 补充血容量补充血容量 4 4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑 病；病； 5 5、补液量根据失血量决定、补液量根据失血量决定 6 6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿 ；老年病人最好根据中心静脉压调整输；老年病人最好根据中心静脉压调整输 液量液量 45 1 1、改变体位出现晕厥、改变体位出现晕厥, ,血压下降血压下降 1520mmHg, 1520mmHg, 心率上升心率上升1010次次/ /分；分； 2 2、收缩压、收缩压90mmHg(90mmHg(或较基础下降或较基础下降25%)25%) 3 3、HbHb70g/L70g/L或或HctHct25%25% 紧急输血指征紧急输血指征 : : 46 止血药物止血药物 一、常规止血药一、常规止血药 1 1、孟氏夜、孟氏夜：为一碱性硫酸亚铁：为一碱性硫酸亚铁FeFe 4 4 (OH)(OH) 2 2 (SO(SO 4 4) )5 5 ，常用，常用5 5溶液作为收敛止血药局部应用，能迅溶液作为收敛止血药局部应用，能迅 速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。 2 2、去甲肾上腺素、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以：血管收缩剂，常以4 48mg8mg加加 入生理盐水入生理盐水100ml100ml中，口服、胃管或内镜下注入中，口服、胃管或内镜下注入 。 47 止血药物止血药物 3 3、凝血酶、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白 ，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注 入。入。 4 4、止血敏、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血：降低毛细血管通透性，增强血 小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；小板凝聚性和黏附性，使血管收缩； 5 5、止血芳酸、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾：抗纤溶作用，有血栓形成倾 向者慎用；向者慎用； 6 6、维生素、维生素K K1 1： ：为肝脏合成凝血因子 为肝脏合成凝血因子、 、所必需的物质所必需的物质48 止血药物止血药物 二、抑酸药二、抑酸药 1 1、H H 2 2 受体拮抗剂受体拮抗剂 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达） 2 2、质子泵抑制剂（、质子泵抑制剂（PPIPPI） 奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索 美拉唑美拉唑 49 pHpH对止血过程的影响对止血过程的影响 n n 止血过程为高度止血过程为高度pHpH敏感性反应敏感性反应 n n 酸性环境不利止血酸性环境不利止血 n n pH 7.0 pH 7.0 止血反应正常止血反应正常 n n pH 6.8 pH 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常 n n pH 6.0 pH 6.0 以下以下 血小板解聚凝血时间延长血小板解聚凝血时间延长 n n pH 5.4 pH 5.4 以下以下 血小板不能聚集及凝血血小板不能聚集及凝血 n n pH 4.0 pH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解 50 止血药物止血药物 三、降门脉压药三、降门脉压药 1 1、血管收缩药、血管收缩药- -垂体后叶素、加压素垂体后叶素、加压素 2 2、血管扩张药、血管扩张药- -硝酸甘油、酚妥拉明、消心硝酸甘油、酚妥拉明、消心 痛、心痛定痛、心痛定 3 3、生长抑素、生长抑素- -善宁（人工合成八肽）、施它善宁（人工合成八肽）、施它 宁（天然十四肽）宁（天然十四肽） 4 4、心得安、心得安（心率减慢（心率减慢2525） 51 器械治疗器械治疗 n n 三腔二囊管三腔二囊管 n n TIPSTIPS n n 内镜下治疗内镜下治疗 n n 经内镜药物喷洒经内镜药物喷洒 n n 电凝微波激光止血电凝微波激光止血 n n 内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入 TIPSTIPS 经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术( (经颈静脉途径肝内支架门经颈静脉途径肝内支架门 体分流术体分流术) )是治疗门脉高压、上消化道出血的介入放射学新疗法是治疗门脉高压、上消化道出血的介入放射学新疗法 。 52 气囊压迫止血气囊压迫止血 三腔二囊管三腔二囊管 食管囊食管囊 (3545mmHg)(3545mmHg) 胃囊胃囊 (5070mmHg)(5070mmHg) 优点优点: :止血确实止血确实 缺点缺点: : 痛苦痛苦 并发症多并发症多( (吸入性吸入性 肺炎肺炎, ,窒息窒息, ,食管粘食管粘 膜坏死膜坏死, ,心律失常等心律失常等 ) ) 早期再出血率高早期再出血率高 vv不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施 53 三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用 54 三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用 55 三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用 56 内镜治疗内镜治疗 硬化剂注射硬化剂注射 皮圈套扎皮圈套扎 硬化剂注射硬化剂注射+ +皮圈套扎皮圈套扎 优点优点: : 止血确实止血确实 可有效防止早期再出血可有效防止早期再出血 vv是治疗食管胃底静脉曲张的重是治疗食管胃底静脉曲张的重 要手段要手段 并发症并发症: :局部溃疡局部溃疡, ,出血出血, ,穿孔穿孔, ,瘢痕狭窄等瘢痕狭窄等 时机时机: :大出血基本控制大出血基本控制, ,患者基本情况稳定患者基本情况稳定 57 套扎治疗套扎治疗 58 套扎治疗套扎治疗 59 硬化治疗硬化治疗 60 n n 经颈静脉肝内门体分流（经颈静脉肝内门体分流（TIPSTIPS） n n 食管静脉曲张食管静脉曲张TIPSTIPS治疗，其价治疗，其价 值如同外科分流术。除了能有效值如同外科分流术。除了能有效 地降低门静脉压外，还有创伤小地降低门静脉压外，还有创伤小 ，分流量个体化等优点，因此现，分流量个体化等优点，因此现 在有人提出了在有人提出了“ “急诊急诊TIPSTIPS” ”的概念的概念 。 n n 适用于准备肝移植的患者适用于准备肝移植的患者 介入治疗介入治疗 61 n n 经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTOPTO） n n 是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静 脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静 脉栓塞。脉栓塞。 介入治疗介入治疗 62 外科治疗外科治疗 外科手术外科手术 o o 适应症适应症: :内科治疗无效内科治疗无效 o o 应尽量避免应尽量避免 返回授课内容返回授课内容 63 护护 理理 64 常用护理诊断常用护理诊断 n n 体液不足体液不足 与上消化道大量出血有关与上消化道大量出血有关 n n 活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭与失血性周围循环衰竭 有关有关 n n 有受伤的危险有受伤的危险 创伤、窒息、误吸创伤、窒息、误吸 与食管胃底粘膜长时间受压、三腔与食管胃底粘膜长时间受压、三腔 管压迫阻塞气道、血液或分泌物反管压迫阻塞气道、血液或分泌物反 流入气管有关流入气管有关 65 目目 标标 n n 病人无继续出血的征象，血容量不足得到病人无继续出血的征象，血容量不足得到 纠正，生命体征稳定。纠正，生命体征稳定。 n n 获得足够休息，活动耐力逐渐增加，能叙获得足够休息，活动耐力逐渐增加，能叙 述活动时保证安全的要点。述活动时保证安全的要点。 n n 呼吸道通畅，无窒息、误吸，食管胃