重症患者肠道功能障碍推荐意见ppt课件.ppt

重症患者重症患者肠肠肠肠道功能障碍道功能障碍 ESICMESICM推荐意推荐意见见见见 一、推荐意见制定背景一、推荐意见制定背景 （一）胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确（一）胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确 （二）重症患者胃肠道功能障碍发生率高（二）重症患者胃肠道功能障碍发生率高 （三）胃肠道功能障碍的评估方法不足（三）胃肠道功能障碍的评估方法不足 （四）胃肠道功能障碍与患者预后显著相关（四）胃肠道功能障碍与患者预后显著相关 二、方法二、方法 一般认为，器官功能障碍是一个一般认为，器官功能障碍是一个持续的持续的病理变化过程。病理变化过程。“ 胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍”是描述发生在是描述发生在ICUICU之外之外的大部分胃肠道症的大部分胃肠道症 状（腹泻、呕吐等）和诊断（胃肠炎等），因此对于重症状（腹泻、呕吐等）和诊断（胃肠炎等），因此对于重症 患者，患者，“急性胃肠损伤急性胃肠损伤”概念应运而生。概念应运而生。 目前关于胃肠道功能障碍的概念和治疗推荐意见，是建立目前关于胃肠道功能障碍的概念和治疗推荐意见，是建立 在对现有证据和病理生理充分理解基础上制定的。在对现有证据和病理生理充分理解基础上制定的。 表表1 1 证据质量和推荐强度分级证据质量和推荐强度分级 RCT 随机对照试验 证据质量原理 A高RCT或Meta分析 B中信用等级级下降的RCT或信用等级级升 高的观观察性研究 C低完成得很好的观观察性研究 D很低病例分析或专专家意见见 推荐强度 1级级强推荐 2级级弱建议议 三、共识内容三、共识内容 1.1.胃肠功能胃肠功能 (gastrointestinal function)(gastrointestinal function) 2.2.急性胃肠损伤急性胃肠损伤 3.3.喂养不耐受综合征喂养不耐受综合征 4.4.腹腔内高压和腹腔间隔室综合征腹腔内高压和腹腔间隔室综合征 5.5.胃肠道症状胃肠道症状 6.6.喂养方案喂养方案 7.AGI7.AGI患者治疗指南患者治疗指南 1.1.胃肠功能胃肠功能 (gastrointestinal function)(gastrointestinal function)： 正常胃肠道功能包括正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸收促进营养物质和液体的消化吸收 、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。 灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是足够灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是足够 功能的先决条件功能的先决条件。 2.2.急性胃肠损伤急性胃肠损伤 (acute gastrointestinal injury, AGI) (acute gastrointestinal injury, AGI) 急性胃肠损伤是指由于重症患者急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病本身急性疾病本身导致导致 的胃肠道功能障碍。的胃肠道功能障碍。 AGIAGI级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险） AGIAGI级（胃肠功能障碍）级（胃肠功能障碍） AGI AGI 级（胃肠功能衰竭）级（胃肠功能衰竭） AGI AGI 级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍） AGI AGI 严重程度分级严重程度分级 有明确病因，胃肠道功能部分受损。有明确病因，胃肠道功能部分受损。 基本原理：基本原理： 胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手 术、休克等）之后，具有术、休克等）之后，具有暂时性暂时性和和自限性自限性的特点。的特点。 举例：举例： 腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失 、肠动力减弱。、肠动力减弱。 AGIAGI级级 AGIAGI级的处理：级的处理： 1 1、建议损伤后、建议损伤后24-4824-48小时尽早给予肠内营养小时尽早给予肠内营养 (1B)(1B)。 2 2、尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿、尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿 片类药物）的使用片类药物）的使用 (1C)(1C)。 胃肠道不具备胃肠道不具备完整的完整的消化和吸收功能，无法满足消化和吸收功能，无法满足 机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响未影响患者患者 一般状况。一般状况。 基本原理：基本原理： AGIAGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上， 或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时， 此时亦认为发生此时亦认为发生AGIAGI级。级。 AGIAGI级级 AGIAGI级的举例：级的举例： 胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹 泻、腹腔内高压泻、腹腔内高压 (IAH) (IAH) 级（腹内压级（腹内压 (IAP) 12-(IAP) 12- 15mmHg15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养 不耐受（尝试肠内营养途径不耐受（尝试肠内营养途径7272小时未达到小时未达到20kcal/kg 20kcal/kg BW/dayBW/day目标）。目标）。 AGIAGI级的处理：级的处理： 1 1、IAHIAH的治疗的治疗 (1D)(1D)； 2 2、恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药、恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药 (1C)(1C)； 3 3、开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流、开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流 ，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养 (2D)(2D)； 4 4、胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后、胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后 营养营养 (2D)(2D)。 给予干预处理后，胃肠功能给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复仍不能恢复，整体状况，整体状况 没有改善。没有改善。 基本原理：基本原理： 临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等）临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等） 后，喂养不耐受持续得不到改善，导致后，喂养不耐受持续得不到改善，导致MODSMODS进行性恶进行性恶 化。化。 AGI AGI 级级 AGI AGI 级的举例：级的举例： 持续喂养不耐受持续喂养不耐受大量胃潴留、持续胃肠道大量胃潴留、持续胃肠道 麻痹、肠道扩张出现或恶化、麻痹、肠道扩张出现或恶化、IAHIAH进展至进展至级级 (IAP 15-(IAP 15- 20mmHg) 20mmHg) 、腹腔灌注压下降、腹腔灌注压下降 (APP) (APP) (60mmHg) 60mmHg) 。喂。喂 养不耐受状态出现，可能与养不耐受状态出现，可能与MODSMODS的持续或恶化相关。的持续或恶化相关。 AGI AGI 级的处理：级的处理： 1 1、监测和处理、监测和处理IAH (1D)IAH (1D)。 2 2、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。 尽早停用导致胃肠道麻痹的药物尽早停用导致胃肠道麻痹的药物 (1C)(1C)。 3 3、避免给予早期的肠外营养（住、避免给予早期的肠外营养（住ICUICU前前7 7天）以降低院天）以降低院 内感染发生率内感染发生率 (2B)(2B)。 4 4、需常规尝试性给予少量的肠内营养、需常规尝试性给予少量的肠内营养 (2D)(2D)。 AGIAGI逐步进展，逐步进展，MODSMODS和休克和休克进行性恶化进行性恶化，随时，随时 有生命危险。有生命危险。 基本原理：基本原理： 患者一般状况患者一般状况急剧恶化急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。，伴远隔器官功能障碍。 AGI AGI 级级 AGI AGI 级：级： 举例：举例：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies Ogilvies 综合综合 征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症 (ACS) (ACS) 。 OgilvieOgilvie综合征综合征(Ogilvie(Ogilvies syndrome)s syndrome)又名急性结肠假性梗阻症又名急性结肠假性梗阻症(acute colonic (acute colonic pseudoobstruction)pseudoobstruction)。其特征酷似机械性。其特征酷似机械性结肠梗阻结肠梗阻。结肠显著扩张，但无器质性梗阻。结肠显著扩张，但无器质性梗阻 存在。临床上以存在。临床上以腹痛腹痛、呕吐呕吐、腹胀腹胀为主症，中老年患者多见，平均年龄为为主症，中老年患者多见，平均年龄为5858岁，男岁，男 女之比为女之比为1:1.51:1.5。 处理：处理： 1 1、保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如结肠镜减、保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如结肠镜减 压）压）(1D)(1D)。 由于鉴别胃肠道急性疾病和慢性疾病非常困难，由于鉴别胃肠道急性疾病和慢性疾病非常困难， 在出现慢性胃肠疾病（如克罗恩病）引起的消化道出在出现慢性胃肠疾病（如克罗恩病）引起的消化道出 血、腹泻等症状时，建议使用与急性胃肠道疾病相同血、腹泻等症状时，建议使用与急性胃肠道疾病相同 的概念。的概念。长期肠外营养的患者长期肠外营养的患者，胃肠衰竭（相当于，胃肠衰竭（相当于AGI AGI 级）缓慢发生，不需要给予紧急干预措施，级）缓慢发生，不需要给予紧急干预措施，但需参但需参 照照AGI AGI 级处理意见，监测级处理意见，监测IAPIAP并排除新的腹部急性疾并排除新的腹部急性疾 病病。 原发性和继发性原发性和继发性AGIAGI 原发性原发性AGIAGI： 是指由胃肠道系统的是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤原发疾病或直接损伤导致的导致的 AGIAGI（第一打击）。（第一打击）。 基本原理：基本原理： 常见于胃肠道系统损伤初期。常见于胃肠道系统损伤初期。 举例：举例： 腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部 创伤等。创伤等。 原发性和继发性原发性和继发性AGIAGI 继发性继发性AGIAGI： 是机体对重症疾病反应的结果，是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病无胃肠系统原发疾病（第二打（第二打 击）。击）。 基本原理：基本原理： 无胃肠道系统直接损伤。无胃肠道系统直接损伤。 举例：举例： 发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等。发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等。 3.3.喂养不耐受综合征喂养不耐受综合征 (feeding intolerance syndrome, FI)(feeding intolerance syndrome, FI) 喂养不耐受综合征是指喂养不耐受综合征是指任何临床原因任何临床原因（呕吐、胃（呕吐、胃 潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引起的潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引起的肠内营养肠内营养 不耐受的通用名词。不耐受的通用名词。 喂养不耐受综合征的基本原理：喂养不耐受综合征的基本原理： FIFI的诊断常基于复杂的临床评估，无单独明确的的诊断常基于复杂的临床评估，无单独明确的 症状或指标来定义。当经过症状或指标来定义。当经过7272小时，小时，20kcal/kg BW/day20kcal/kg BW/day 的能量供给目标不能由的能量供给目标不能由肠内营养肠内营养途径实现，或者因任何途径实现，或者因任何 临床原因停止临床原因停止肠内营养肠内营养的，需考虑的，需考虑FIFI。如果因临床操作。如果因临床操作 等原因暂停等原因暂停肠内营养肠内营养，不认为发生，不认为发生FIFI。 喂养不耐受综合征特殊情况：喂养不耐受综合征特殊情况： 幽门后营养的患者对于幽门后营养的患者对于FIFI的定义与经胃管喂养的定义与经胃管喂养 者相同；如果病人由于外瘘不能使用者相同；如果病人由于外瘘不能使用肠内营养肠内营养，应考，应考 虑虑FIFI。如果患者。如果患者ACSACS或者更换开腹的贴膜需外科干预或者更换开腹的贴膜需外科干预 ，除非术后可以立即进行，除非术后可以立即进行肠内营养肠内营养，否则需考虑，否则需考虑FIFI。 喂养不耐受综合征的处理：喂养不耐受综合征的处理： 1 1、限制使用损害肠动力药物、应用促动力药物和、限制使用损害肠动力药物、应用促动力药物和/ /或通或通 便药物便药物 (1C)(1C)，控制，控制IAPIAP。 2 2、应常规考虑尝试给予少量的肠内营养。不耐受肠内、应常规考虑尝试给予少量的肠内营养。不耐受肠内 营养的患者应给予补充营养的患者应给予补充PN (2D)PN (2D)。 3 3、目前数据显示：延迟、目前数据显示：延迟1 1周的周的PNPN与早期与早期PNPN相比，可以相比，可以 促进病情恢复促进病情恢复 (2B)(2B)。 4.4.腹腔内高压（腹腔内高压（IAHIAH） 指指6 6小时内至少两次测量小时内至少两次测量IAPIAP 12mmHg12mmHg。 基本原理：基本原理： 正常正常IAP 5-7mmHgIAP 5-7mmHg。IAPIAP存在固有的变化和波动。存在固有的变化和波动。 当一天中当一天中IAPIAP至少至少4 4次的测量的平均值不低于次的测量的平均值不低于12mmHg12mmHg， 同样需考虑同样需考虑IAHIAH。 1 1、动态监测液体复苏，避免过度复苏、动态监测液体复苏，避免过度复苏 (1C)(1C)。 2 2、对于原发、对于原发IAHIAH术后患者，持续的胸椎硬膜外镇痛可以术后患者，持续的胸椎硬膜外镇痛可以 降低降低IAP (2B)IAP (2B)。 3 3、建议使用鼻胃管、建议使用鼻胃管/ /结肠减压方法，用于排出胃肠道的结肠减压方法，用于排出胃肠道的 内容物内容物 (2D)(2D)。 4 4、腹腔积液患者，推荐使用经皮管道引流减压、腹腔积液患者，推荐使用经皮管道引流减压 (1C)(1C)。 5 5、床头抬高超过、床头抬高超过2020 是是IAHIAH发展的额外危险因素发展的额外危险因素 (2C)(2C)。 6 6、肌松药可以降低、肌松药可以降低IAPIAP，但由于其过多的副作用，仅在特，但由于其过多的副作用，仅在特 定的病人中使用定的病人中使用 (2C)(2C)。 腹腔内高压的处理（一）腹腔内高压的处理（一） (abdominal compartment syndrome, ACS) (abdominal compartment syndrome, ACS) 指指IAPIAP持续增高，持续增高，6 6小时小时内至少内至少两次两次IAPIAP测量均超过测量均超过 20mmHg20mmHg，并出现新的器官功能障碍。，并出现新的器官功能障碍。 腹腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症 尽管外科减压是治疗尽管外科减压是治疗ACSACS唯一确切的处理措施，但唯一确切的处理措施，但 其适应症和手术时机的选择仍存在争议。其适应症和手术时机的选择仍存在争议。 1 1、对于保守治疗无效的、对于保守治疗无效的ACSACS患者，推荐外科减压作为患者，推荐外科减压作为 抢救生命的重要措施抢救生命的重要措施 (1D)(1D)。 2 2、当前推荐（、当前推荐（1 1）在其它治疗无效时，对）在其它治疗无效时，对ACSACS患者进行患者进行 救生的外科手术减压介入治疗救生的外科手术减压介入治疗 (1D)(1D)；（；（2 2）对于存在多）对于存在多 个个IAH/ACSIAH/ACS危险因素患者，在进行剖腹手术时，可以给危险因素患者，在进行剖腹手术时，可以给 予预防性减压措施予预防性减压措施 (1D)(1D)。 腹腔间隔室综合症的处理（一）腹腔间隔室综合症的处理（一） 3 3、在大多数严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，可、在大多数严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，可 以不关腹，使用人工膜覆盖，避免以不关腹，使用人工膜覆盖，避免ACSACS进一步发展进一步发展 (1C)(1C) 。 腹腔间隔室综合症的处理（二）腹腔间隔室综合症的处理（二） 7.AGI7.AGI患者治疗患者治疗 指南指南 EF, enteral feedingEF, enteral feeding， 肠内喂养。肠内喂养。 EN, enteral nutritionEN, enteral nutrition， 肠内营养。肠内营养。 PN, parenteral PN, parenteral nutrition, nutrition, 肠外营养。肠外营养。 四、讨论四、讨论 本文主要局限性就是缺乏针对胃肠道功能本文主要局限性就是缺乏针对胃肠道功能/ /功能障碍功能障碍 的客观检测指标。由于在此领域的证据较少，上述概念的客观检测指标。由于在此领域的证据较少，上述概念 大部分是基于专家的意见制定的。对大部分是基于专家的意见制定