心绞痛的诱因与治疗PPT课件.ppt

心绞痛的诱因心绞痛的诱因 与治疗与治疗 1 1 案例案例 1 1 65岁男性，退休后在一家公司工作。一 般健康情况良好，但半年来常发心绞痛 ，医生给过几种抗心绞痛药，均不能缓 解，故来请我诊治 仔细询问病史，他每天早上6时30分起床 ，简单进食后，7时去公园快走散步。此 时常有胸闷憋气心绞痛，24小时心电记 录也证实，仅此时有ST-T改变。 7时30 分，他骑自行车上班，其后全天较重的 劳动，都不发病，心电记录也再无缺血 2 2 请考虑： 为什么他只在7点至7点半 之间发心绞痛？ 3 3 我问他：夜间是否小便？ 答：1-2次 问：小便后是否喝水？ 答：不，因为怕喝水后夜尿更多 请考虑： 我为什么一开始就问:“夜间是否小便？” 4 4 我建议他半夜小便后饮水半杯，其后 晨间锻炼即不再发病。患者很高兴， 情绪不再紧张，睡觉也好了，半夜竟 可不再起来小便，因此也没有再喝水 可是，早锻炼时心绞痛又出现了 5 5 再问病史得知，他因怕夜尿，平常晚餐 后就不敢饮水 遂嘱睡前饮水或牛奶半杯，如有夜尿 ，尿后再喝半杯水 请考虑： 为什么建议他半夜小便后喝水？ 6 6 其后即不再发生心绞痛，至今已五年多 请考虑： 1）为什么他早餐时也喝牛奶和粥，还缺 水？ 2）为什么夜里没小便仍旧缺水？ 7 7 解解 释：释： 老年人肾脏浓缩功能差，为了排泄身体 的代谢产物，需要带出较多的水分 凌 晨血液浓缩 循环阻力增高 心脏负 荷加重 心绞痛（及其他血管病） 早餐时喝牛奶/粥，还在胃里，尚未吸收 入血。7点半以后就不缺水了 夜里没小便，为什么还缺水呢？水分已 离开血液，存入膀胱（血液已经浓缩了 ） 8 8 案例 2 72岁，男性老干部，5年前有过急性心 肌梗死。最近因频繁心绞痛发作2周， 来院急诊，心电图有明显的缺血表现。 为防止进一步恶化，收入病房 入院后经休息、给氧和硝酸甘油静脉点 滴，病情渐稳定。但轻度活动（散步、 自己洗脸刷牙）仍常发心绞痛 9 9 第二天血常规报告,见Hgb仅4.2克% 追问病史，发现病人自心梗后严格遵循 医嘱，实行低脂肪低胆固醇饮食，长期 以来仅食水煮菜及粮食。考虑是营养不 良性贫血 给予高蛋白普食，并嘱家人及秘书每日 送猪肝片汤。病人一方面表示满意，说 ：“医院的伙食真好”，一方面又心怀顾 虑，怕对心脏不利 1010 两周后，血红蛋白升至8.5克%。心绞痛 完全消失，可在院子里快走半小时或上 三楼无胸闷憋气。不久就高兴地出院了 1111 根据国外一些报道，无明显疾病的老年 人中，贫血检出率为5%20%，住院老年 病人中有贫血者为20% 40% 北京医院统计老年住院患者，发现60 79岁患者中，贫血发生率为35.5%；80岁 以上老年人中，贫血高达49.3% 老年人的贫血症状易被理解为自然衰老 现象。特别是，慢性贫血往往仅表现为 心悸、气短，常被误认为一般衰弱。因 而，主动为此就医者并不多 老年人贫血问题：老年人贫血问题： 1212 贫血患者的心排血量并未减少，冠脉血流 量也无进一步降低。但因血红蛋白少，实 际血氧含量低。在这种情况下，心肌真正 得到的氧仍不足。另一方面，心脏又必须 增大排血量，才能满足全身对氧的需要， 迫使心脏做功量加重，因而心肌的需氧量 也增高。这就是本例病人入院前频发心绞 痛的原因 纠正贫血血氧含量增高全身需血量相 应降低心脏工作量减低，达到能耐受范 围内不发心绞痛 1313 冠脉管腔狭窄的分级冠脉管腔狭窄的分级 通常将冠脉管腔狭窄分为4级 狭窄25% 为级 26-50% 为级 51-75% 为级 76-100% 为级 如无附加的血管痉挛， /级狭窄一般不致使血流减少 1414 动态看缺血动态看缺血 因冠脉硬化狭窄致心肌供血量有所减低 者，平时可无心绞痛。因为安静状态下 心肌需氧量较低，可以保持供需平衡 附加了血压波动、心律失常、体力负荷 增加、情绪激动、植物神经功能不稳定 、冠脉痉挛，或者有贫血、甲亢等因素 ，就可能打破原有平衡，导致心肌缺氧 ，诱发心绞痛（治疗也应根据诱因而定 ） 1515 另一方面 即使冠脉无狭窄，如果心脏存 在某种功能或器质性异常，引 起冠脉血流动力学改变，也可 导致心肌缺血 例如： 1616 冠脉血流的特点冠脉血流的特点 一般动脉内血液流动取决于其近端和远 端的压力差，之所以有收缩压和舒张压的 变动，就是受到心脏搏动的影响 冠状动脉的近端为主动脉根部，远 端深入心肌（可分为壁外段和壁内段， 前者输送血液，后者血氧交换） 随着心脏搏动，冠脉内压力发生很大 改变，对血流产生显著的影响 1717 心室收缩期心室收缩期 主动脉根部压主动脉根部压 = = 左室内压左室内压 冠脉血流停止冠脉血流停止 （心肌变白）（心肌变白） 1818 舒张期舒张期 主动脉舒张压主动脉舒张压 明显明显 左室舒张压左室舒张压 冠脉血流冠脉血流 进入心肌进入心肌 （心肌变红）（心肌变红） 1919 舒张期供血，舒张期供血， 是冠状动脉血流的重要特点是冠状动脉血流的重要特点 因此，心率增快致舒张期缩短，会使心 肌供血减少。同时，随着心率增快或高钙 所致心肌单位时间压力变数增加，心肌氧 耗量也同步增多，致使供需矛盾更加突出 2020 主动脉瓣狭窄或肥厚型心肌病引 起主动脉瓣下（心室流出道）狭窄 （对冠脉血流的影响相仿可致 左室排血阻力升高，心肌作功量和 氧耗量增加，并因室壁张力高而使 冠脉壁内段血流降低 2121 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 收缩期收缩期: : 左心室内压左心室内压 主动脉压主动脉压 冠脉血不能冠脉血不能 流入心肌流入心肌 舒张期舒张期: : 左室舒张压也高左室舒张压也高 冠脉灌注压低冠脉灌注压低 心肌缺血心肌缺血 2222 肥厚型心肌病肥厚型心肌病引起主动脉瓣下狭窄引起主动脉瓣下狭窄 瓣下狭窄瓣下狭窄 与主动脉瓣与主动脉瓣 狭窄对心肌狭窄对心肌 供血的影响供血的影响 相仿相仿 2323 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 舒张期舒张期 主动脉血返流主动脉血返流 至心室至心室 致使冠脉致使冠脉 近端压降低近端压降低 远端压增高远端压增高 冠脉血流减少冠脉血流减少 2424 心功能减退心功能减退- -心力衰竭心力衰竭 左室舒张末压左室舒张末压 增高增高 冠脉血流冠脉血流 阻力增加阻力增加 血流量减少血流量减少 2525 重度低血压、休克重度低血压、休克 冠脉近端压冠脉近端压 降低，左室降低，左室 舒张压高舒张压高 血流量减少血流量减少 2626 高血压、肥厚型心肌病或其他原 因引起心肌增厚，使冠脉壁内段 流程变长，引起终末段冠脉血流 减少，导致心内膜下缺血，甚至 坏死 2727 心肌肥厚（舒张期）心肌肥厚（舒张期） 冠脉壁内段冠脉壁内段 流程变长流程变长 冠脉终末段冠脉终末段 血流减少血流减少 内膜下缺血内膜下缺血 2828 贫血，血红蛋白低，血氧含量相应 下降；肺心病，通气量减少，血氧 饱和度低 在这些情况下，即使冠脉血流量正 常，由于实际氧含量低，仍可因心 肌缺氧而发生心绞痛 2929 各种心律失常除可能在不同程度上 影响心脏排血功能外，对冠脉血流 也会产生或多或少的不良影响 3030 引起心肌缺血的因素多引起心肌缺血的因素多 心肌供血量下降 心肌供血量不稳定 心肌需血量增高 心脏排血阻力增高 冠脉近端压降低 冠脉远端压增高 冠脉壁内段流程延长 血容量过多/不足 冠脉狭窄冠脉狭窄 心律失常心律失常 劳累劳累/ /激动激动/ /甲亢甲亢/ /发热发热 A A瓣狭窄瓣狭窄/ /A A痉挛痉挛/ / 血脂血脂/ /血糖血糖/ /血压高血压高 主主A A瓣漏瓣漏/ /休克休克 心衰心衰 心肌肥厚心肌肥厚 休克休克/ /心衰心衰/ /脱水脱水 3131 可用来治疗心绞痛的药（1） 硝酸酯类消心痛、鲁南欣康 可缓解心绞痛，但不能降低死亡率 钙拮抗剂合心爽、异搏定 可缓解心绞痛，不增加心脏事件危险 （变异性心绞痛，首选钙离子拮抗剂 ） -阻滞剂心得安、阿替洛尔 降低死亡率和并发症发生率 血小板抑制剂阿斯匹林、抵克立得 适用于所有无禁忌症的冠心病患者 3232 可用来治疗心绞痛的药（2） 抗凝剂肝素、华法令 适用于其他治疗无效的顽固心绞痛 中成药速效救心丸、复方丹参滴丸 、麝香保心丸（替换使用） 降脂药他丁类、贝特类 可显著减少不良缺血事件 转化酶抑制剂卡托普里、洛丁新 可减少心梗/卒中，特别适于糖尿病者 镇静、解焦虑剂安定、芬那露 3333 这些药虽然都具有抗心绞痛的作用，但 是它们的药理特性、作用机理、适应证 和副反应却不相同，并非可以任意使用 的。应该根据具体病情，合理选药。要 想使用得当，可参考以下规律 3434 特殊情况导致心绞痛处理 高血压降压药 心动过速阻滞剂、异搏定 心动偏快合心爽 心动偏慢消心痛、鲁南欣康 肥厚梗阻型心肌病阻滞剂、异搏定 心功能减退强心、利尿、ACE-I 肺心病祛痰、平喘、吸氧 脱水补水 3535 贫血营养、铁剂、小量输血 焦虑紧张 镇静解焦虑药 心律失常 抗心律失常 高粘血症（高糖、脂） 根据病因处理，抗高粘 巨球蛋白血症 相应处理 严重主动脉瓣病变、肥厚梗阻型心肌病 手术 3636 硝酸酯类的抗心绞痛作用很好，缺点为 很容易发生耐药，因而疗效降低甚至消 失。其长效制剂并无更多优越性，有的 专家认为更易产生耐药。有时仅用硝酸 酯类数日，耐药即已发生，好在停药10 多小时即能恢复其药效。可见，一般每 日几次长期服用并不合适。 3737 偶尔发生心绞痛的人，不必每天服药， 只须把药带在身边，备而不用 面临体力劳累或情绪激动的情况，担心 发病，可在事先服一次药 容易在上班时发病的，可在早晨和中午 服药 在频发心绞痛的情况下才需要每日服用3 、4次，但持续710天即应试行停药 如果停药即发心绞痛，应交替使用其他 抗心绞痛的药物 38