子宫腺肌症ppt课件.ppt

子宫腺肌病 1 定义 子宫腺肌病（adenomyosis）， 又称内在性子宫内膜异位症，为 子宫内膜侵入子宫肌壁层，属于 子宫内膜异位症的一种特殊型， 可以和“外在”或主要是盆腔子宫 内膜异位症同时存在。子宫内膜 可以两种形式侵入子宫肌壁层， 即弥漫型和局限型。前者为异位 内膜侵入整个子宫的肌壁内，在 不同部位其侵入范围和深浅可不 同；后者异位内膜仅侵及某部分 肌壁，形同子宫肌瘤，但其与周 围正常组织并无分界（假包膜） 。 2 症状 痛经是子宫腺肌病的主要症状，见于约 80的患者。病人多表现为继发性痛经 伴进行性加重。随着病情发展，疼痛可 从经前1周左右即开始，或可延长至经 后12周，少数患者疼痛时间在月经前 后，仍呈周期性。月经过多是子宫腺肌 病的另一主要症状，常导致贫血。少数 患者发生大量出血，易被误诊为功能性 子宫出血。此外，少数患者不孕。妇科 检查子宫增大，多为均匀性，较硬，一 般不超过孕12周大小，否则可能合并有 子宫肌瘤。若病灶只是生长在子宫某一 个部位（子宫腺肌瘤），也可表现为非 对称性增大。 3 病理 子宫腺肌病病因 子宫腺肌病病因至今不清楚。l908年Cullen提出基底层 内膜侵袭是大多数子宫腺肌病的病因。研究发现，人体所有 空腔器官都有粘膜下层，而只有子宫例外。粘膜下层的主要 作用就是阻止腺体向肌层内生长，而保持向空腔方向生长。 因此，目前多数研究者认为子宫腺肌病是基底层内膜细胞增 生、侵入到肌层间质的结果。而关于引起内膜基底层和间质 增生的因素现有四种理论：与遗传有关;损伤，如刮宫和 剖宫产;高雌激素血症;病毒感染。其中，尤以高雌激素 血症与子宫腺肌病的关系引人注目。已有实验和研究表明： 雌激素和/或孕激素加泌乳素或许是子宫腺肌病发生所必需的 ;溴隐亭可能阻断子宫腺肌病的发生。更近期的研究提示罹患 子宫腺肌病妇女的在位内膜和异位内膜都合成雌激素，这些 雌激素可能影响子宫腺肌病的生长;子宫腺肌病肌层中芳香化 酶和雌酮硫酸酯酶的活性都较对照组显著增强。 4 子宫腺肌病病理 1.巨检子宫多呈均匀增大，呈球形，一般不超过12 周妊娠子宫大小。子宫肌层病灶有弥漫型及局限型两种 。一般多为弥漫性生长，且多累及后壁，故后壁常较前 壁 厚。剖开子宫壁可见肌层明显增厚、变硬，在肌壁 中见到粗厚的肌纤维束和微囊腔，腔中偶见陈旧血液。 少数子宫内膜在子宫肌层中呈局限性生长形成结节或团 块，类似子宫肌壁问肌瘤，称子宫腺肌瘤。其剖面缺乏 子宫肌瘤明显且规则的肌纤维旋涡状结构，周围无包膜 ，与四周肌层无明显分界，因而难以将其自肌层剥出。 2.镜检子宫肌层内呈岛状分布的子宫内膜腺体与间 质是本病的镜下特征。因其他疾病切除的子宫作连续切 片检查，l0%30%在子宫肌层中有子宫内膜组织，故 诊断子宫腺肌病的确切侵袭深度仍然存在一些争议 。 5 病理改变 病变处呈现交错的粗 条状肌纤维带和纤维 带，有暗红色出血点 或小区出现其中，很 少有息肉状子宫内膜 可向浆膜层突出，组 织切片可见子宫内膜 腺体和间质。 6 临床诊断 继发性逐渐加重性痛经，发生在中年生育期妇女，应考虑 有子宫腺肌病。如伴有月经过多，经期过长，子宫增大， 更应考虑子宫腺肌病。子宫碘油造影可见在一处或数处进 入肌壁，形成憩室状影，但其阳性率只有20%左右。最终 诊断还靠子宫大体和病理组织学检查。 7 临床表现 继发痛经发生在年龄较长妇女，即年近40岁时， 痛经逐渐加重，往往是痉挛性，以至不能坚持日 常工作。痛经是由于在经期异位内膜水肿，出血 ，刺激肌壁痉挛性收缩所致。 月经量增多，经期延长，少数可有月经前后 点滴出血，这是由于子宫体积增大，子宫腔内膜 面积增加，及子宫肌壁间异位子宫内膜影响子宫 肌纤维收缩之故。 双合诊往往发现子宫一致性长大，有触痛， 但子宫正常大小甚至小于正常者也可有腺肌病存 在。 8 提高诊断率 提高对本病的诊断意识，对无典型痛经史者，盆腔检查 子宫增大，质硬或伴有触痛结节时，考虑到子宫腺肌病可 能。 提高B超诊断技术。对疑诊病人在月经不同时期（经前、 经期、经后）进行B超检查，动态观察超声图像变化，综合 分析诊断。弥漫性腺肌病更适合应用阴道超声检查，敏感 性达80%，特异性可达74%，较腹部探头准确性高。 9 MRI：常用T2重影像诊断子宫腺肌病，于月经 前后对比检查，图像发生变化，对诊断有重要意 义。MRI可以区别子宫肌瘤和子宫腺肌病，并可 诊断两者同时并存，对决定处理方法有较大帮助 ，这是MRI的主价值，但MRI价格昂贵，只能在 必须时采用。 近年研究发现子宫腺肌病或子宫腺肌病合 并子宫肌瘤患者血清CA125水平明显高于子宫肌 瘤患者，以CA12535kn/L人为诊断子宫腺肌病 或子宫腺肌合并子宫肌瘤的阈值，其敏感性和特 异性均85%。且CA125在监测疗效上有一定价 值。 10 常见误诊原因 子宫腺肌病与子宫肌瘤发病群体相同，临床表现相似且子 宫肌瘤又是常见良性肿瘤，故易将子宫腺肌病误误诊为子 宫肌瘤而漏诊。本组病人术前误诊为单纯子宫肌瘤占32% 。另外子宫腺肌病B超声像图表现虽有一定特征，但因其常 合并子宫肌瘤，本组39.8%，所以易忽略对子宫腺肌病的 诊断，本文B超漏诊率33.9%。子宫腺肌病的决定性治疗是 手术，此点与子宫肌瘤相同，临床医生常不重视二者的鉴 别。 11 治疗 子宫腺肌病患者不再有生育要求者，以全子宫切除为好， 尽量保留卵巢。如合并盆腔子宫内膜异位症者，也尽可能 切除病灶而保留卵巢功能，使患者走向自然绝经。要求生 育者，可用激素治疗612个月，停药后希望能在短期内受 孕。如系在手术探查时发现，应考虑切除腺肌瘤而保留子 宫 12 护理诊断 1.焦虑 与缺乏子宫腺肌病的相关知识，担心治疗效果不佳 及影响生理功能有关。 2.活动无耐力 与长期月经量过多导致贫血有关。 3.有感染的危险 与阴道流血及手术有关。 4.知识缺乏 与缺乏子宫腺肌病的相关知识 5.睡眠形态紊乱 与担心术后康复，周围环境改变有关。 6.疼痛 与术后创伤有关。 13 护理措施 1.提供信息，增强信息，详细评估病人所具备的子宫腺肌 病的相关知识及错误概念，通过连续护理活动与病人建立 良好的护患关系，讲解有关疾病的知识，纠正错误认识， 为病人提供表达内心顾虑，恐惧，感受和期望的机会，帮 助病人分析住院期间及出院后可被利用的资源及支持系统 ，减轻无助感，使病人确信子宫腺肌病的属于良性肿瘤， 并不是恶性肿瘤的先兆，通常不会出现其他问题，消除其 不必要的顾虑，增强康复信心。 14 2.观察病情认真护理，应该严密并记录其生命体征变化 情况，协助医生完成血常规及凝血功能检查，必要时给 予输血，补液抗感染治疗，维持正常血压并纠正贫血状 态。 3.鼓励参与决策过程，根据病人实际情况提供疾病的治 疗信息，与护理对象讨论课利用的资源和自持系统允许 病人参与自己的护理和治疗方案，并帮助病人接受目前 的健康状况，充分利用既往解决问题，由本人评价自己 的行为，认识自己的能力 。 4.提供随访及出院指导 护士努力使病人接受治疗者明 确随访的时间，目的及联系方式，按时接受随访指导， 以便根据病情需要修正治疗方案向接受药物治疗期间讲 解药物名称，用药目的，剂量，方法，可能出项的副反 应及应对措施病人任何时间出现问题，及时随诊 15 预后 子宫内膜异位病灶生长缓慢，妊娠期常发生退变，绝经后 停止发展，故一般预后较好。如病变范围过于广泛，或肠 道受侵，则可能发生肠梗阻这一严重并发症。 子宫内膜异位症很少并发妊娠，妊娠后亦易发生流产 、早产或输卵管妊娠。 子宫内膜异位症的手术治疗效果均较理想。年轻患者 且可再次恢复生育功能。子宫内膜异位症恶性机率很小。 16 保健 妊娠创伤可造成子宫腺肌病 子宫腺肌病好发于3050岁的育龄妇女，是指 子宫腺体内膜侵入子宫肌层，以往亦称子宫内膜异 位症。导致子宫腺肌病的主要原因是与多次妊娠和 分娩时子宫壁的创伤和慢性子宫内膜炎有关。此外 ，高雌激素的刺激也可促使子宫内膜过度生长，侵 入子宫肌层而引起子宫腺肌病发生。 子宫腺肌病可无任何临床症状，大约占患者 30%左右。但多数患者可出现下腹部疼痛不适，坠 胀及轻度痛经等症状。患者月经量正常或增多，经 期往往有所延迟，一般延迟812天。3050岁的 经产妇若出现上述症状，应当考虑该病，及时去医 院检查。如果发现子宫均匀性增大，可进一步做B 超检查。B超检查在子宫肌层中见到种植内膜所引 起的不规则回声增强，即具有诊断意义。 17 子宫腺肌病不是肿瘤，但需要警惕是否合并子宫肌瘤。 临床资料表明，约有半数子宫腺肌病患者可与子宫肌瘤 合并存在。若合并子宫肌瘤，妇科检查时可触及增大的 子宫呈现局部性结节隆起，结合B超检查可资鉴别诊断 。 子宫腺肌病属于育龄期妇女常见病症，其症状并不 严重，体检也只是发现子宫增大，故而并非什么严重的 疾病。对此不必过分担心，但要给予重视。若不加以控 制，病情必然还会发展，增加不适和痛苦。所以，确诊 为子宫腺肌病后，就要在医生指导下合理用药。目前的 治疗方法主要是对症治疗，即在感到下腹部疼痛不适或 痛经时，可用布洛芬、消炎痛或萘普生等抗炎止痛药缓 解症状。另外，近年临床医生还使用雌三孕酮作为常规 治疗药物，于月经周期的第1天、第3天各服1次，每次 服2.5mg。以后每周隔34天服用1次，共2次，剂量同 前，连续服用6个月为1个疗程。资料表明，经过系统治 疗可达缓解症状或治愈之目的， 18 子宫腺肌病复发率高 子宫分为3层。内层为子宫内膜，中间为肌层，最厚，外层 为很薄的浆膜层。如果子宫内膜侵入肌层就成了子宫腺肌病 ，以往称为“内在性子宫内膜异位症”。目前，对引起子宫腺 肌病的病因和发病机理尚缺乏清楚的了解。一般认为，多次 妊娠和分娩时子宫壁创伤和慢性子宫内膜炎可能是导致此病 的主要原因。也有学者认为可能与高雌激素刺激有关。 凡有 月经增多、痛经进行性加剧的妇女，都要想到本病的可能。 此外，本病还可导致不孕。一般医生在腹部检查时，会发现 子宫均匀性增大，或有局限性结节隆起，质地硬而压之有疼 痛。通过B超一般都可以作出诊断。磁共振为目前诊断腺肌 病最可靠且无创伤的诊断方法。 对年轻有生育要求、近绝经期、不愿接受手术治疗或保 守性手术治疗后症状复发者，均可考虑药物治疗。常用的药 物有达那唑、孕三烯酮、口服避孕药、孕激素、米非司酮和 促性腺激素释放激素激动剂。但这些药物均可造成闭经，有 一定的副作用，须在医生指导下使用。 19 药物治疗无效或长期剧烈痛经时，应行手术治疗。手 术治疗包括根治手术和保守手术。根治手术即为子宫 切除术，保守手术包括腺肌病病灶(腺肌瘤)切除术、 子宫内膜及肌层切除术、腹腔镜下子宫肌层电凝术等 。 如果患者无生育要求，且病变广泛，症状严重保 守治疗无效、合并子宫肌瘤或存在子宫内膜癌的高危 因素，以切除子宫为宜。而且，为避免残留病灶，以 全子宫切除为首选，一般不主张部分子宫切除。 子宫腺肌病病变多为弥漫性，界限不清，彻底切 除病灶几乎不可能，故单纯的子宫腺肌病病灶切除术 后疼痛缓解率低，复发率高。因此，有专家利用腹腔 镜手术，在切除腺肌瘤的同时阻断子宫的供血动脉， 可提高该手术的疗效。 令患者关注的是子宫腺肌病会不会恶变的问题。 与子宫腺肌病类似的疾病子宫内膜异位症，其恶变率 国内报道为1.5%，国外报道为0.7%1.0%。相比之下 ，子宫腺肌病发生恶变更为少见。 20 子宫腺肌病影响怀孕吗 子宫腺肌症常好发于三十至五十岁的妇女，尤其是 接进更年期的妇女。通常这群病人多已完成生育任 务，比较不用再担心不孕的问题。至於二十多岁的 年轻病患得到子宫腺肌症的机会比较少见。但是对 於年轻病患来说，一旦得到子宫腺肌症最关心的问 题，就是子宫腺肌病是否会不孕? 一般普遍认为严重的子宫腺肌症，尤其合并有 子宫内膜异位症的患者，容易导致不孕。这类病人 子宫肥厚又容易有骨盆腔沾连情形，不利於排卵及 胚胎著床，自然怀孕率就不高。幸运的是，年