腹腔镜手术的麻醉.ppt

腹腔镜手术麻醉的相关问题 . v腹腔镜手术概述 vCO2气腹对呼吸的影响 vCO2气腹对循环的影响 v腹腔镜手术的麻醉管理 v腹腔镜手术的并发症 概述 v1970s：妇科腹腔镜 v手术范围扩大：包括腔镜探查诊断、子宫肌 瘤剔除术、子宫切除术、附件及肿物切除、 异位妊娠输卵管切除术、通液及绝育术等 v适应人群扩大：包括中青年女性、小儿、老 年人、孕妇和危重病人 3 微创手术日益成为趋势 v减少创伤、减轻术后疼痛 v缩短病人住院日 v节俭医疗资源和费用 v尽快恢复病人的日常生活 4 气腹对呼吸的影响： 高碳酸血症 5 处 理 肺泡通气量 腹腔内压力(IAP) 腹压 胸肺顺应性，肺泡通气量 CO2本身的影响 CO2通过腹膜的快速吸收 CO2气胸、气肿或气栓 病理生理变化 PaCO2升高 v开始气腹时 腹内压小于10mmHg：CO2吸收量与腹内压成正比 大于10mmHg：CO2吸收量不再增加而呈平台 v手术结束时 腹腔降压：残留CO2吸收加快，组织储留的二氧化碳释放入血 术后短期内PaCO2仍会偏高 v加强术后呼吸功能监测 6 v监测指标： v呼气末CO2分压(PETCO2) 、动脉CO2分压（ PaCO2 ） v脉搏氧饱和度(SpO2) PaCO2PETCO2差值(a-ETCO2) 正常3-5mmHg： v术前肺功能正常者(ASA-) ：PaCO2和PETCO2一致； v术前肺功能异常者(COPD、ASA- ) ：PaCO2PETCO2 ：PETCO2不能反映PaCO2 PetCO2不能作为PaCO2的可靠指标 及时监测有创的PaCO2(血气分析) 7 病理生理变化通气功能改变 v临床研究证实无心肺疾病者，IAP14mmHg，头高或头 低10-20度，肺生理死腔量无明显增加，通气/血流比值 基本不变 vIAP稳定后，改变体位和增加肺通气量，胸廓和肺脏的 顺应性无明显变化 vASA-级， IAP，胸廓和肺脏的顺应性30-50% v肥胖患者，膈肌上抬，功能残气量降低50%，气道压升 高，肺通气/血流比值失调 8 病理生理变化通气功能改变 A气腹前 B气腹后30min vTV(ml)潮气量 vPpeak(cmH2O) 气道峰压 vPplat(cmH2O) 气道平台压80% vC(ml/cmH2O) 肺总顺应性 vPETCO2(mmHg) 呼气末CO2分压 气腹前后压力容量环变化 9 气腹对循环功能的影响 影响因素： v高IAP v特殊体位 v高CO2血症 v迷走神经反射亢进 v多源性心律失常 10 平均动脉压(MAP) : 心率(HR) : 外周血管阻力(SVR) : 肺循环阻力(PVR) : 每搏输出量(SV): 心输出量(CO)、心脏指数(CI): - 中心静脉压(CVP):不定 静脉回心血量左室舒张末容量(LVEDV) 11 心输出量CO CO减少10-30%：回心血量、前负荷 气腹的充气期 下降程度与充气速度、气腹压有关 手术应激交感神经兴奋CO可部分代偿 由于胸腔内压增高，CVP和PCWP不能准确反应 心脏前负荷。 预防：扩容、头低位 12 外周血管阻力SVR 原因： 气腹：胸腔压力增高 体位：头低位 CO下降：交感功能兴奋 手术：神经内分泌因子释放（儿茶酚胺、 肾素-血管紧张素、加压素） 处理：加深麻醉 13 心律失常 原因：高碳酸血症 牵拉腹膜，迷走神经张力 交感神经兴奋，心肌耗氧 气栓 表现：心动过速或过缓、室早，甚至室颤 ，心博停止 气腹术中突发恶性心律失常，要考虑气栓形成 的可能。 14 腹腔镜手术的麻醉管理 麻醉原则：应以快速、短效，能解除人工气腹 不 适，能避免CO2气腹性生理变化为 原则 麻醉选择： 气管插管全麻 椎管内麻醉 15 麻醉管理椎管内麻醉 v 适应症：腹腔镜（下腹部）妇科手术 v 优点：并发症能早期发现 v 缺点： 要求麻醉平面很宽，对循环影响大 手术刺激牵拉反射病人不适 常需辅用强效麻醉性镇痛剂 呕吐、误吸的危险 气腹所致的生理改变不易纠正和控制 不宜推荐采用 16 麻醉管理气管内插管全麻 v适应症：适用于各种腹腔镜手术的麻醉。 v优点： 能保证适当的麻醉深度，解除人工气腹的不 适 可控制膈肌活动，有利于手术操作 有利于保持呼吸道通畅和维持有效的通气 能及时调节通气量，维持PaCO2在正常范围 v缺点： 术后恶心呕吐 气道损伤 最适宜的麻醉方法 17 腹腔镜手术常见并发症 v皮下气肿 v气胸、纵膈气肿、心包积气 v支气管内插管 v气栓-最危险的并发症 18 并发症 CO2皮下气肿 v原因：腹腔外充气 v症状：PaCO2和a-ETCO2升高，难以控制 v处理：暂停手术，降低IAP(IAP10mmHg) v预后：CO2易吸收，应密切观察拔管(PACU) 高碳酸血症纠正后再停止机械通气（尤其是COPD病人） 19 并发症气胸、纵隔气肿、心包气肿 v 原因： 胸膜破裂、肺大泡破裂 胚胎时期残留的腔隙（胸膜腔、心包腔） 症状： v胸肺顺应性 气道压 vPaCO2和PETCO2 vPETCO2 (张力性气胸、心包气肿) v诊断： v胸部听诊和X-ray胸透 v腹腔镜:一侧膈肌异常活动 20 并发症气胸、纵隔气肿、心包气肿 vCO2气胸处理： 停止充气，降低IAP 调整通气设置，采用 PEEP 纠正低氧血症 避免胸腔穿刺 （先天性肺大泡引发张力性气胸必须进行胸腔穿 刺，禁止使用PEEP ) 21 并发症气管导管误入支气管 v原因：气腹和头低位横膈头端移动使隆突位 置上移，多见于妇科头低位 v表现：SpO2迅速，气道压陡 v处理：恢复体位，调整气管插管位置 22 并发症 CO2气腹栓塞 气栓的发生率低，但后果最严重！ v原因： 注入CO2 过快，即一开始流速高 维持压力高，尤其病人反复呛咳 损伤血管床过多或手术创面大 CO2经破裂的静脉或静脉窦，挤入组织间隙，进入 上下腔静脉，至右心。 23 并发症 CO2气腹栓塞 v宫腹腔镜联合时最多见，气腹开始时多见 v表现：与气栓大小、进气速度有关 少量气栓(0.5ml/kg)：心脏Doppler声音改变和PAP 大量气栓(2ml/kg)：心动过速、心律失常、低血压、CVP 、心脏听诊“磨坊”样杂音、紫绀、ECG右心扩大右室衰竭 。SpO2 、PETCO2 24 并发症 CO2气腹栓塞 诊断性治疗： v诊断性治疗是围麻醉期间常采用的手段！ 研究显示： CO2栓塞引起的局灶肺水肿：为通透性，采用强 心、利尿，