新生儿缺氧缺血性脑病ppt课件.ppt

新生儿缺氧缺血性脑病 (hypoxic-ischemic encephalopathy,HIE) 儿科教研室 新生儿缺氧缺血性脑病 w 由于各种围生期窒息引起的部分或完全 缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或 新生儿脑损伤，称为HIE。严重者可造 成永久性神经功能损害。 w 早产儿发生率明显高于足月儿，但由于 足月儿在活产新生儿中占绝大多数，故 以足月儿多见，是导致儿童神经系统伤 残的常见原因之一。 80%由围生期窒息引起,其中重度窒息及宫 内窒息各占50%及40%。Victor Yu 报告,每 1000个活产足月儿约有6个发生 HIE. 中国：每年约约1500万新生儿出生， 其中大约有5%发 生窒息，约75万，其中有1/3合并脑损伤脑损伤 （伤伤残、 智力低下等)。 美国：1岁岁以下的脑瘫脑瘫 有25-50%由窒息所致 HIE发病情况 w美国： n发发病率：2-4/1,000（足月） n死亡率：20-50% w国内尚无此方面的完整资资料，各家报报道死 亡和伤伤残率仍在10%30%。 HIE发生的时间 v 损伤发生时间 百分比 出生前 20 出生时 35 出生前+出生时 35 出生后 10 病因 w 缺氧是发病的核心，其中围生期窒息是 最主要的病因。 病因 产前 母体血氧含量减少,胎盘低灌注 子宫宫胎盘间盘间 血循环环障碍 脐带脐带 血流中断 产时 产程延长,产力不足 头盆不称,难产难产 :如臀位产钳产钳 等 分娩过程中应用麻醉药镇痛药等 生后 主要是严重影响机体氧和状态的新生儿疾病 发病机制 (一)脑血流改变 循环血液再分布 脑血流重新分布 脑血管自主调节障碍 (二)脑生化代谢改变 能量代谢障碍 细胞内Ca+超载 氧自由基堆积 兴奋性氨基酸释放 神经细胞凋亡 发病机理发病机理 脑血管调节功能障碍脑血管调节功能障碍 正常足月儿脑血流（CBF）5060 ml/100g，在正常情况下机体能自动调节 处于恒定平衡状态。血CO2为自动调节的 重要因素，CO2CBF。 胎儿、新生儿缺氧早期：CO2，脑血扩张 CBF。 缺氧晚期（胎儿抑制状态） ：自动调节机能 丧失。CBF随全身血压下降而减少。出现血压 波动大脑室周围毛细血管破裂IVH。 缺氧、高碳酸血症 脑血管自主调节功能障碍 压力被动性脑血流 血流灌注随全身BP的变化波动 BP BP 脑血流过度灌注 脑血流 颅内血管破裂出血 缺血性脑损伤 脑血流改变 窒息 器官间分流 脑内分流 保证心脑肾血供 保证丘脑 脑干 小脑 大脑矢状旁区灰 白质血供 肺 肾 消化道 肌肉皮肤等血供 丘脑 脑干核等受损 (selective vulnerability) （急性完全性缺血） (三)神经病理学改变 脑水肿：早期主要病理改变 选择性神经元坏死(包括凋亡和坏死) 出血：脑室、蛛网膜下腔、脑室质 脑室周围白质软化 脑梗死 脑组织对损害的高危性称为 “选择性易损区” w 足月儿 早产儿 w 大脑矢状旁区 脑室周围的白质区 早产儿脑损伤早产儿脑损伤 足月儿脑损伤足月儿脑损伤 缺氧缺血性脑病缺氧缺血性脑病 缺氧缺血脑损伤的 易损部位 早产儿 脑室周围白质软化，提示少突细胞消失。 脑细胞死亡的两种形式脑细胞死亡的两种形式 坏死：某些外因、局部缺血、物理化学损伤 或微生物侵袭细胞急性坏死。为被动过程， 具有不可逆性。在HIE的脑细胞坏死处于病灶 中心。病理过程在4天内。 凋亡：细胞调亡为基因控制下的主动自我破坏 过程，可被生物钟控制，或受外因如细胞因子IL 、激素、物理体液因子等启动。凋亡过程速度慢 ，具有可逆性。HIE脑细胞凋亡处于病灶周边区 域。病理过程长20天以上。 HIEHIE发病机理发病机理 因缺氧因缺氧 缺血所导致缺血所导致 的脑能量衰竭的脑能量衰竭 细胞钙细胞钙 超载引起神超载引起神 经元的兴奋毒经元的兴奋毒 损伤损伤 再灌注后再灌注后 主要由细胞主要由细胞 因子引起的继因子引起的继 发损伤发损伤 原发损伤原发损伤继发损伤继发损伤 缺氧性脑 损伤 ATP消耗 和能量衰竭 神经元死亡(坏死) 再灌注损伤损伤 氧自由基 兴奋兴奋 性神经递质经递质 细胞凋亡 细胞病理 性水肿 原发性神经元坏死 继发性神经元坏死 缺氧缺血时脑细胞代谢能量衰竭 缺氧/缺血 ATP 钠泵衰竭 钙泵衰竭 Na内流 Ca2内流 细胞内Na 细胞外K 细胞内Ca2 细胞内Cl、H2O 膜去极化 细胞毒性脑水肿 谷氨酸释放 水肿肿，血管痉挛痉挛 ，炎症，细细胞聚 集， 继发继发 性缺 血 氧自由基，EAA NO，炎症因子 膜脂质过质过 氧化 离子泵泵受损损 Na+, Ca2+, H2O 脑脑水肿肿 凋亡 坏死 缺氧缺血后神经细胞的损伤、修复分子机制缺氧缺血后神经细胞的损伤、修复分子机制 动态平衡动态平衡 神经破坏神经破坏 基因表达基因表达 神经保护神经保护 基因表达基因表达 IL-1, IL-8, IL-1, IL-8, TNF, iNOSTNF, iNOS NGF, BDNF, NGF, BDNF, TGF, IGF-1TGF, IGF-1 中性粒细胞中性粒细胞 小胶质细胞小胶质细胞 FOR, FOR, NONO 神经元神经元/ /少突胶质细胞少突胶质细胞 细胞毒性水肿细胞毒性水肿 BBB breakBBB break 少突胶质细胞、少突胶质细胞、 胶质细胞胶质细胞 瘢痕形成瘢痕形成 神经元重塑神经元重塑 发病机制1 脑血流改变 窒息、缺氧 第一次体内血流重新分布 肾、肺、胃肠 血流减少 心、脑、肾上腺 血流正常 脑血流减少缺氧继续 第二次脑内血流重新分布 丘脑、脑干、小脑血流正常 大脑半球血流减少 大脑前中后动脉灌注区受累 （大脑皮层矢状旁区和其下面的白质） 发病机制2 脑代谢改变 糖酵解 产生乳酸 细胞内酸中毒 神经细胞 缺 能量不足 膜泵功能 细胞内 钠内流 水肿凋亡 细 血 外离子 胞 缺 差不能 坏 氧 维 持 细胞结 死 糖消耗 低血糖 钙内流 构破坏 兴奋性氨基酸、O3 NO、炎性因子 足月儿 弥漫性脑水肿 皮质梗塞 基底节和丘脑部位的坏死 早产儿 脑室周围白质软化和脑室周围室管膜下-脑室内出血 其次 白质病变，包括白质脂类沉着、星形细胞反应性增生 和脑室周围白质营养不良，后者发展为囊性改变。 病理改变 葡萄糖有氧代谢反应式 葡萄糖 +38ADP+38H3PO4+6O26CO2+44H2O+38ATP 葡萄糖无氧酵解反应式 葡萄糖 + 2ADP + 3H3PO4 2 乳酸 + 2H+ + 2ATP GS是脑组织能量的主要来源，但脑组织储存少 w 8595由GS氧化而来 对缺O2缺血很敏感 临床表现 临床表现多在3天内出现 l意识障碍 l肌张力改变 l原始反射异常 l惊厥和脑水肿：惊厥常发生在出生24小时 内，脑水肿颅内高压在2472小时内最明显。 l脑干症状 缺氧缺血性脑病临床分度缺氧缺血性脑病临床分度 项目 轻度 中度 重度 意识 兴奋,激惹 嗜睡,迟钝 昏睡,昏迷 肌张力 正常 减低 松软 拥抱反射 稍活跃 减弱 消失 吸吮反射 正常 减弱 消失 惊厥 无 常有 多见,频繁 中枢性呼衰 无 无或轻度 常有 瞳孔改变 无 无或缩小 不对称,扩大 前囟张力 正常 正常或稍饱满 饱满紧张 病程 3天 1-2周 数周 预后 好 可有后遗症 死亡,常有后遗症 兴奋兴奋 症状在24小时时内明显显，3天内逐渐渐消失，预预后好 。 症状多在1周内消失，10天后仍不消失者，可能有后 遗遗症 病死率高，多在1周内死亡，存活者症状可持续续数周 ，后遗遗症可能性较较大。如脑瘫脑瘫 、共济济失调调、智力障 碍、癫痫癫痫 等。 病程和预后 中度 重度 轻度 w 急性损伤、病变在两侧大脑半球，症 状出现在24h内，50-70%发生惊厥：轻 微发作或多灶性阵挛型，前囟隆起。 w 病变在脑干、丘脑，出现中枢性呼衰 、瞳孔缩小或扩大、顽固性惊厥，24- 72h恶化、死亡。 w 宫内缺氧缺血性脑损伤，出生时Apgar 评分可正常，多脏器受损不明显，但 数周或数月逐渐出现神经系受损症状 病程和预后 辅助检查 w 头颅B超： 可观察缺血性脑水肿情况 w 头颅CT： 有助于病变范围和预后的判断。生后25天做较好。 可分为四级： 级：正常 （轻）级：区域性局部密度降低,分布在2个脑叶（斑点状） （中）级：两个以上区域性密度降低（弥漫状） （重） 级：普遍性密度降低，灰白质差别消失，侧脑室变窄 辅助检查 能清晰显示颅后窝及脑干部位的病变。 w 轻度：与应有脑电图不符，约迟滞3周，觉醒 睡眠周期紊乱 中度：低波幅背景波上的棘慢波暴发或持续 性弥漫活动 重度：暴发抑制、低电压、电静息等背景波 异常。 血清肌酸激酶CK-BB明显增高。神经原特异 性稀醇化酶（NSE）增高。 核磁共振成像（MRI） 脑电图 血生化检查 新生儿缺氧缺血性脑病 w 脑电图： 生后1周内检查。 脑电图异常程度与临床分度基本一致， 表现为脑电活动延迟 (落后于实际胎龄) ，背景活动异常 (以低电压和爆发抑制为 主) 出生早期进行振幅整合脑电图 (aEEG) 连 续监测 vCK：CK-BB，CK-MB和CK-MM，其中CK-BB 主要存在于脑和神经组织中，其正常值10U/ L，脑组织受损时CK-BB 值升高; 诊 断 1. 根据窒息病史、临床表现、辅助检查进行 诊断。 2. 同时排除电解质紊乱、宫内感染，先天性 神经、呼吸、循环、肌肉系统疾病，产伤 及某些药物的影响等。 3. 对出生三天内进行临床分度 新生儿HIE临床诊断标准 中华医学会儿科分会新生儿学组 中华儿科杂志2005，43（8）：584 1.临床表现:诊断的主要根据 同时具备四条确诊，暂不能确定拟诊 (1)有明确导致胎儿宫内窘迫的异常产科史及严重胎儿窘 迫表现,或出生时明显窒息史. (2)出生时有重度窒息 (3)出生后不久就出现神经系统症状 (4)排除电解质紊乱和产伤等原因 2.辅助检查:协助了解脑功能和结构变化和神经病理类型 3.临床分度: 足月儿HIE临床诊断标准 1.有明确的可导致胎儿宫内窒息的异常产科病史，以及严 重的胎儿宫内窘迫表现（胎心100次，持续5分钟以 上；和/或羊水度污染） 2.同时出生时有重度窒息，指Apgar评分1分钟3分，并延 续至5分钟仍5分；或者出生时脐动脉血气pH 7.00 3.出生后不久出现神经系统症状，并持续至24h以上 4.排除低钙血症、颅内出血和产伤等为主要原因引起的抽 搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性 疾病所引起的脑损伤 具备以上4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟 诊病例 缺氧缺血性脑损伤预后评估 u重度窒息经抢救20分钟以上出现自主呼吸者 u重度HIE，临床出现脑干症状，频繁惊厥发作者 u1w后神经症状仍未消失者 u2w后EEG仍中度以上异常者 u脑B超、CT有IIIIV级脑室内出血或脑实质大面积梗塞 或缺血区，尤其12w后中腔空洞者 u血清酶活性明显升高者 u同时合并MAS，缺氧缺血心肌损害和急性肾衰等多脏器功 能受累者 治 疗 治疗原则 早治、足疗程、综合措施、周密计划、树立信心 阶段性目标 1、3天内: 24h 三支持三对症, 2-3天NS症状明 显好转或消失. 2、410天:神经细胞能量代谢恢复,消除脑组织 缺氧缺血性病变. 3、10天后(1)足够的营养和热卡,水电解质平衡 ,(2)促神经细胞恢复,改善脑血流和高压氧.(3)加强 新生儿期干预.(4) 神经营养因子 1尽早施治：最好在24小时内，不超过48小时。 2综合治疗：首先应保证机体内环境稳定和各脏 器功能的正常，其次为对症处理及恢复神经细胞的 能量代谢，以促使受损细胞的修复与再生。 治疗原则 3治疗应及时细心：每项处理均应在规定时间 内精心操作，按阶段完成。 4疗程足够：中度1014天，重度2028天以 上，甚至达婴儿期。轻度不需干预过多。 5医务人员对治疗要有信心。 生后3天内的治疗 主要针对窒息所致的多脏器损害，以保证 内环境稳定，积极控制各种神经症状，重点工 作是：“三项支持” 、“三项对症”处理。 维持良好的通气、换气功能，使血气和PH保持在正常 范围。 l窒息复苏后以低氧流量吸氧6小时。 l伴有青紫、呼吸困难者加大FiO2及延长吸气时间； l伴有代酸时给予小剂量碳酸氢钠； l轻度呼酸（PaO29.33kpa）者清理气道、吸氧； l重度呼衰经上述自理无效，则上呼吸机治疗，并摄片明确肺部 病变性质、程度。 1三项支持： 维持各脏器和全身有足够的血流灌注，维持心率、 血压在正常范围。 l若心音低，心率120次/分或面色苍白，肢端发凉，血管再充 盈时间（前臂内侧）3秒者用多巴胺2.55.0ug/kg.min。 l若诊断为心肌损害者，可用多巴酚丁及FDA0.25g/kg静滴。 维持血糖在正常值(5.0mmol/L)，以保证神经 细胞代谢所需。 开始23天应作血糖动态监测，根据监测结果确定补糖速度 。如无明显颅内高压、呕吐、惊厥者可口服补糖或喂养 。静注葡萄糖按68mg/kg.min进行。应防止白天血糖过 高，夜间血糖过低。 2.三项对症处理 （1）控制惊厥：首选苯巴比妥（鲁米那），负荷量20mg/kg， 缓慢静注（加5%GS以5mg/min给药，以免高浓度引起R抑制 ），若不能控制，1h后可加10mg/kg。最大负荷量30mg/kg 。12小时后给予维持量5mg/kg.d（负荷量为30mg/kg时，维 持量为每天3mg/kg），肌注或静滴，疗程45天。 惊厥不止可用安定0.30.5mg/kg，静滴或水合氯醛50mg/kg ，肛注。 降低颅内高压 l颅内高压常于生后424小时出现，可用呋塞米（速 尿）1mg/kg，6小时后不见好转，可用20甘露醇 ：0.250.5g/kg，静注，46小时后可重复用，第 23天逐延长间隔时间。 l生后3天内液量控制在每天6080ml/kg，补液速度 控制在3ml/kg.Hr。 消除脑干症状 当出现深昏迷（重度中的严重病例）、呼吸浅、节律不整、 暂停、瞳孔过小或扩大，光反射消失、眼球固定或震颤、皮 色苍、肢端凉、心音低钝、毛细血管再充盈时间延长时（多 数在生后23天起）用纳络酮每次0.050.1mg/kg ivgtt， 后改为0.030.05mg/kg.Hr，持续46小时，连用23天， 或用至症状明显好转时。 410天的治疗 1促进神经细胞代谢药物：生后24小时起应用胞 二磷胆碱每天0.10.125g；或脑活素25ml静滴，疗 程1014天。单唾液酸四已糖神经节苷脂（GM-1） 20 40mg静注，每天1次，10天一疗程。 2.复方丹参：每天610ml静滴，或川芎嗪10mg/kg静 滴，疗程1014天。 3.高压氧舱疗法：生后23天起，峰压0.050.07Mpa ，升压时间1520分钟，稳压时间3040分钟，减压时 间20分钟，疗程10天。 经上述治疗中重度病例可于45天起病情 好转，若重度病例治疗10天后仍无好转时，常 预后不良，但需要坚持延长疗程。 10天后的治疗 主要对象：以上重度病例疗效不佳者 1继续应用脑活素、复方丹参、HBO重复23 疗程。 2脑细胞生长肽（bFGF）10mg静滴每天一 次，每月连用10天，计26个月。 3脑瘫康复治疗。 治疗对象： （1）治疗至28天，神经症状未消失，神经行为评分36 分，脑电图仍有异常波形； （2）第二、三个月复查CT、 B超或磁共振，有脑软化 、脑室扩大、脑萎