胸部创伤的急救 ppt课件.ppt

1 胸部是人体呼吸循环环两大生命器官所在地，因此一旦发发生 伤伤病多具有病情急、时间时间 短、病情重、致死性高的特点。 不管发发生在胸部的疾病或损伤损伤 ，无论论是在事故的现场还现场还 是 在急诊诊室的抢抢救，均应应迅速进进行伤伤病情判断和紧紧急处处理创创 造。 2 一、迅速进进行伤伤情初步判断 （一）简简要病史 了解受伤经过伤经过 、暴力大小、作用过过程和损伤损伤 机制， 有助于对伤员对伤员 最易受伤伤的部位作出初步判断。 直接暴力如火器、刃器、钝钝器、飞溅飞溅 物、挤压挤压 等。 外力作用的部位即为为可能受伤伤的部位，是检查检查 的重点。 直接暴力导导致的胸部损伤损伤 机制较较明确。 穿透胸壁的开放性损伤诊损伤诊 断也较较容易。 3 高处坠处坠 落伤伤、交通事故等所致的损伤损伤 属减速伤伤，此种 暴力损伤损伤 机制复杂杂，受伤伤的部位除外力直接作用的部 位外，身体的其它部位、内脏脏器官的损伤损伤 可能是惯惯力 、剪力、旋转转力共同作用的结结果。 在车祸现场车祸现场 ，通常表面上见见到驾驶员驾驶员 双下肢骨折，但 事实实上，更为为致命的是方向盘挤压盘挤压 所引起的钝钝性心脏脏 损伤损伤 和经经常合并的胰十二指肠损伤肠损伤 。这类伤员这类伤员 往往受 伤伤部位多、伤伤情复杂杂、易于漏诊诊。 4 （二）体格检查检查 重点 关注生命体征的情况， 发现发现 有无呼吸困难难、缺O2、窒息、反常呼吸、 心脏压脏压 塞、休克、外出血、体腔开放、脏脏器脱出等。 5 二、威胁胁生命问题问题 的现场处现场处 理 严严重胸部创伤创伤 中，有一部分属于致死性损伤损伤 ，如心脏脏 大血管破裂 出血，大面积积的胸壁软软化、张张力性气胸等 。若不采取积积极、有效的紧紧急抢抢救措施，病人即可在 极短的时间时间 内死亡。 威胁胁病人生命的主要包括急性呼吸困难难、急性循环环障 碍和急性呼 吸循环环衰竭三种情况。 6 （一）急性呼吸困难难及紧紧急处处理 严严重胸部创伤创伤 引起急性呼吸困难难的常见见原因有 呼吸道阻塞：如血液/块块、异物、呕吐物、分泌物等； 胸腔大量积积气积积液，如气胸特别别是开放性和张张力性气 胸、血胸等引起大面积积肺受压压或肺不张张； 气管支气管破裂，合并严严重的纵纵隔皮下气肿肿和肺不张张 ； 连连枷胸特别别是大面积积或多处处胸壁软软化者，不能完成正 常呼吸动动作； 严严重肺挫伤伤和创伤创伤 性湿肺，引起肺通气/换换气严严重障碍 ； 心包压压塞、休克等循环环障碍导导致全身组织组织 缺氧。 7 胸伤伤后严严重呼吸困难难院前抢抢救最常用办办法有 环环甲膜或气管切开术术 胸伤伤合并头颈头颈 部、颜颜面部外伤伤者 ，咽喉部可 因异物、血块块、分泌物阻塞或喉头头水肿肿等 致上呼吸道阻塞， 病人发发生严严重呼吸困难难，此为抢为抢 救 各种原因所致上呼吸道阻塞最有效的办办法。 气管插管 是有效吸除呼吸道内各种阻塞物、建立和保 持呼吸道通畅畅最有效的办办法，连连接手工皮囊和随车简车简 易呼吸机，也为为呼吸衰竭的病人进进行呼吸机治疗疗提供 条件。 胸腔穿刺和胸腔引流 是治疗疗各种气胸、血胸和胸腔积积 液所致大面积积肺压缩压缩 最有效的方法。 8 对对多发发性、大面积连积连 枷胸严严重呼吸困难难病人的，首先 清除气道阻塞物，若合并血气胸先作引流，胸部作适 度的加压压包扎，再给给予气管插管，必要时时呼吸机辅辅助 后送。 对对肺爆炸震伤伤、严严重肺挫伤伤和创伤创伤 性湿肺等严严重肺 换换气功能障碍者的抢抢救，先给给以高流量输输O2，必要时时 气管插管，使用激素、胶体液、利尿药药，严严格限制晶 体液和水的进进入，尽快安全后送。 9 （二）低血压压和休克及紧紧急处处理 胸伤伤后循环环障碍最常见见的原因是失血，表现为现为 面色苍苍白、 四肢发发凉、大汗、脉搏细细弱、心音低钝钝和低血压压。 伤伤后即发发生低血压压或休克者，常意味着短期内大量出血或失 血还还没有停止。其次是心脏脏射血功能不足。 心脏脏射血功能不足最常见见的是心压脏压脏 塞和心内结结构损伤损伤 ， 如室间间隔穿孔、瓣膜损损害，腱索、乳头头肌断裂和传导传导 束损损 伤伤。 心脏脏的锐锐器伤伤往往既有失血，又可能有心脏脏射血功能不足的 双重因素。 10 紧急处理 建立有效的静脉通道，快速补充容量，如果条件允许， 尽可能作一中心静脉置管，既可以帮助判断心脏的射血 功能，又可以了解体内容量缺少的程度，以决定补充的 量和速度。 值得注意的是，心包压塞的伤员可以因失血而不发生中 心静脉压升高，所以如果快速补充血容量后中心静脉上 升而血压不上升者，应考虑到有心包压塞。 11 紧紧急处处理 在首先建立静脉通道基础础上查查找循环环血量不足的原因。 找到受伤伤部位，胸穿、腹穿是现场简单现场简单 有效的方法，穿 刺阴性并不意味着没有大量出血。如胸内大出血危及生命 ，在事故现场现场 可以进进行胸血自体回输赢输赢 得抢抢救时间时间 。 如果快速输输液后血压压不回升，应应作气管内插管和呼吸机 辅辅助呼吸，一来可以增加血液中含氧量，避免心脏脏等重 要器官缺血带带来的损损害，更重要的是预预防呼吸心跳停止 。 12 紧紧急处处理 导导尿，除了解有无肾脏肾脏 及尿路损伤损伤 外，更重要的是观观察 尿液的量和颜颜色，帮助判断体内容量的改善情况。 关于血管活性药药物使用，胸部损伤损伤 所致低血压压或休克， 绝绝大多数是失血所致，止血和补补充有限循环环血量是主要 方法，一般不需要使用血管活性药药物，如多巴胺、麻黄 素、肾肾上腺素等来提高血压压，以免对肾脏对肾脏 造成不可逆的 损损害最终导终导 致抢抢救失效。对严对严 重心肌损伤损伤 而发发生低血压压 者，在判断没有内出血并且严严密监护监护 下使用血管扩张药扩张药 物，如硝酸甘油，以降低心脏脏前负负荷，增加冠脉的循环环 血量。 13 （三）急性呼衰及紧紧急处处理 严严重胸部创伤创伤 后，有的伤员伤员 在现场现场 很快处处于呼衰 状态态，即呼吸心跳停止的前期，表现为现为 淡漠或神 志恍惚，脉搏扪扪不清，血压测压测 不到或很低，心音 微弱，呼吸浅慢而不规则规则 ，对这类对这类 病人已不再允 许许作过过多分析，而是争分夺夺秒地抢抢救生命。 14 紧紧急处处理 气管内插管，人工辅辅助呼吸，建立有效的呼吸通道。 解除张张力气胸 或血胸。 建立有效静脉通道，输输液（血），选择选择 性使用血管活动动 药药物和呼吸兴奋剂兴奋剂 ，肾肾上皮质质激素，碱性药药物等。 心电监护电监护 ，了解心电电活动动情况，若出现现心室扑动动或纤纤 颤颤，应应立即电击电击 除颤颤,同时时作胸外心脏脏按压压。若发发生心 脏脏停跳，应应果断开胸行心脏脏按压压或者电击电击 除颤颤，有大出 血者采取临时临时 止血措施。同时时采用脑脑保护护和脑脑复苏苏。 15 三、几种严严重胸伤伤的院前急救 （一）张张力性气胸与大量血胸 （二）连连枷胸与反常呼吸 （三）心脏脏与大血管损伤损伤 （四）胸部穿透性锐锐器的处处理 16 （一）张张力性气胸与大量血气胸 1、张张力性气胸（又称高压压性气胸） 损伤损伤 机制 常见见的原因是严严重的闭闭合性胸部创伤创伤 ，胸壁伤伤口不大 ，但与胸膜腔呈活瓣式相通，或较较大较较深的肺部裂口 或支气管裂伤伤，破口与胸膜腔相通，呈活瓣状。 当吸气时时，空气进进入胸膜腔，呼气时时空气不能排出， 于是胸腔内压压力迅速增高，伤侧伤侧 肺受压压萎缩缩，纵纵隔向 健侧侧明显显移位，对侧对侧 肺间间接受压压。上下腔静脉因失去 胸腔负压负压 作用，又有移位扭曲，回心血量受阻，这这一 系列变变化在短时间时间 内导导致呼吸循环环的衰竭。 17 临临床表现现 有明显显的呼吸困难难，发绀发绀 ，缺氧严严重者烦烦躁不安，心率 快、血压压低甚至休克昏迷。 胸部可见伤见伤 痕或有开放伤伤口，常伴有面、颈颈、上胸部及上 肢的皮下气肿肿。患侧侧胸廓饱满饱满 ，呼吸运动动减弱，叩呈鼓 音，呼吸音消失，气管移位，穿刺有高张张力气体抽出。 18 诊诊断要点 胸外伤伤病史。 根据临临床表现诊现诊 断容易明确。 19 院前急救的原则则 吸氧，镇镇静止痛，输输液 快速减压压： 16号穿刺针针排气。 胸腔闭闭式引流。 纵纵隔排气减压压。 变变开放气胸为闭为闭 合气胸，这这 是紧紧急而首要的措施。 安全转转送，尽快实实施确定性 治疗疗，如剖胸探察、止血、 支气管、肺修补补等。 20 2、大量血气胸 损伤损伤 机制 严严重的胸部穿透性或顿顿性损伤损伤 所引起 。 发发生率在胸部创伤创伤 中约约占10-25%。 血/气的来源主要为为心脏脏大血管破裂 ；胸壁血管损伤损伤 ；气管、支气管或肺 组织组织 裂伤伤； 21 临临床表现现 通常有胸部伤伤痕、胸痛、胸部压压痛。 临临床症状与检查发现检查发现 和出血量呈正相 关 急性出血量 1000ml时时，可见脸见脸 色 苍苍白，呼吸、心率加快，烦烦躁不安、 口渴、呼吸困难难、四肢湿冷、血压压降 低等，伤侧伤侧 下胸部叩浊浊以及呼吸音降 低。 胸腔穿刺抽得大量血液或气体。 22 继续出血判断 经输血、补液等抗休克措施后生命体征仍不稳定，或 暂时好转不久又恶化。 胸穿抽出鲜红色血液，与外周血相近，且很快凝固。 胸腔引流量200ml/h。但需警惕心脏出血凶猛时血液 很快凝固而不能引出。 23 诊诊断要点 确切的外伤伤史。 上述急性失血的临临床表现现。 胸腔穿刺抽出鲜红鲜红 色不凝固的血液 或大量的气体。 24 院前急救的原则则 吸氧，镇镇静止痛，输输血补补液， 立即胸腔闭闭式引流，促使肺部复张张。胸腔闭闭式引流 对对于活动动性出血，既是诊诊断又是治疗疗。 对对大量出血伴休克者，可作自体血液回输输。 安全转转送，尽快实实施确定性治疗疗。 25 损伤机制 致伤暴力较大，病人发生多根多处肋骨骨折，胸壁软化 。吸气时软化胸壁因胸内压降低而下陷，呼气时又因胸 内压升高而外突。软化的胸壁在呼吸活动中运动方向与 正常胸壁相反，同时合并肺挫伤、血胸、气胸等而引发 的一系列的病理生理变化。 （二）连枷胸与反常呼吸 26 27 诊断要点 确切的外伤史，疼痛难忍。 可见胸壁伤痕及胸壁反常呼吸运动。 大部分病人有明显呼吸困难，呼吸道分泌物增多， 咳嗽排痰困难，伤侧呼吸音降低或者消失，肺可闻 及粗、细湿罗音。 合并其它损伤时有相应的表现。严重者可以发生呼 吸衰竭和呼吸心跳停止。 28 院前急救的原则则 保持呼吸道通畅畅 ：必要时时气管内插管或者使用呼吸机 。 给给氧、镇镇静止痛。 有血气胸作胸腔闭闭式引流。 控制反常呼吸 ： 是处处理连连枷胸与反常呼吸最重要的措 施之一。 安全后送，尽快实实施确定性治疗疗。 29 院前使用的方法 宽宽胶布固定 弹弹力胸带带 多头头胸带带 加压压包扎 有机玻璃胸壁牵牵引板 30 院内使用的方法 胸壁牵引 记忆金属肋骨护板 有机玻璃胸壁牵引 板 呼吸机内固定 手术内固定 31 放冰前 放冰后放冰后 器械盒 32 33 34 35 （三）心脏脏与大血管损伤损伤 1、心脏压脏压 塞 损伤损伤 机制 无论论是闭闭合性或开放性胸部损伤损伤 ，均可引起心脏脏的 损伤损伤 出血，当心包腔内急性出血达 100-200ml， 心包内压压力急剧剧上升，限制心脏脏舒张张期充盈，致使 回心血液受阻，静脉压压上升，回心血量减少，心脏脏 排血量随之降低，动动脉血压压下降，产产生急性循环环衰 竭。 36 37 临临床表现现 患者面色苍苍白，心前区闷胀闷胀 疼痛，呼吸困难难，烦烦 躁不安。 主要呈现现Beck三联联征： 颈颈静脉怒张张 心博微弱心音遥远远 静脉压压升高，动动脉压压下降，常可出现现奇脉 若合并胸内大血管损伤损伤 、房室间间隔穿孔，心脏脏瓣 膜、冠脉损伤损伤 等，则则可有相应应的临临床表现现。 胸部特别别是心脏脏体表投影区的伤伤痕或伤伤口。 38 诊诊断要点 胸部创伤创伤 病史，心脏脏体表投影区的 伤伤口。 患者面色苍苍白，心前区闷胀闷胀 疼痛， 呼吸困难难，烦烦躁不安、休克或昏迷 。 呈现现Beck三联联征。 剑剑突下左肋弓旁心包穿刺抽出血液 。 39 院前急救的原则则 紧紧急情况下心包穿刺排血减压压。 给给O2、输输血、输输液及抗休克治疗疗。 濒临濒临 死亡或发发展至心跳骤骤停者，应紧应紧 急开胸，心包减压压 。 从左侧侧第四肋间间前外侧侧切口，沿隔神经经前方切开心包。 术术后密切观观察生命体征、胸腔引流量、迅速转转送医院。 40 2、心脏脏与大血管损伤损伤 损伤损伤 机制 胸内大血管损伤损伤 分为为穿透性和非穿透性损损 伤伤，并可于心脏脏、胸、腹和颈颈部脏脏器损损 伤伤合并存在。 致伤伤原因为为各种胸部钝钝性伤伤和锐锐器伤伤。 钝钝性伤伤主要为为前胸撞击伤击伤 、胸部挤压伤挤压伤 、突然减速伤伤和高处坠处坠 落伤伤。锐锐器伤伤主 要为为胸部刀刺伤伤和火器伤伤。 41 主动动脉破裂好发发于主动动脉相对对固定与可移 位的相临临部位，所以最常见见于动动脉导导管 韧带韧带 附着的主动动脉峡部，偶见见于升主动动 脉根部或主动动脉弓主要分支。 主动动脉破裂多为为横形裂口，可全层层破裂， 亦可为为内膜、中层层断裂而剩下外层层及胸膜 暂时维暂时维 持血流，随之形成瘤样扩张样扩张 或搏 动动性血肿肿，即所谓谓外伤伤性主动动脉瘤。 单单独腔静脉损伤损伤 甚少，大多为为穿透伤伤所 引起。 42 诊诊断要点 大部分病人均死于大出血。 主要根据外伤伤史、创伤创伤 性质质、有胸前及后背部疼痛、进进行 性的低血压压和休克、血胸。 巨大纵纵隔血肿压肿压 迫气管或食管可引起呼吸困难难、吞咽困难难 及声嘶。降主动动脉远远端受压压、内壁卷缩缩可产产生血流受阻及 假性主动动脉缩缩窄症，出现现下肢脉弱、缺血、行走无力、无尿 或截瘫瘫。 主动动脉弓分支断裂产产生纵纵隔血肿肿或大量血胸，还还可因不同 分支受累，引起一侧脑侧脑 缺血性偏瘫瘫或两侧桡动侧桡动 脉脉搏差异 。 特别别需要注意的是，大约约1/3的病例没有胸壁的创伤创伤 。病 人情况稳稳定时时，作进进一步检查检查 以明确诊诊断。 43 右胸锁关节处穿透伤:无名动脉、左无名静脉贯通伤 44 院前急救的原则则 建立静脉通道，快速静脉输输液以恢复和维维 持血压压。 对对血胸病人置胸腔闭闭式引流，如果胸腔没 有污污染，胸腔内出血大于1L，可采用自体 输输血。 迅速转转送医院。 45 注意事项项 抢抢救休克时时注意控制输输血输输液的量与速度。心脏脏大血 管损伤损伤 剖胸术术前过过多过过快补补液有害无益，一些能活着达 到医院的心脏伤脏伤 病人，实际实际 上是由于低血压压、心包压压塞 、凝血块块堵塞伤伤口等因素出血已减缓缓或停止。 大量补补液非但不能增加心排出量，反因心内压压增高而增 加出血，或凝血块块冲脱诱发诱发 致命性再出血。院前扩扩容时时 采取“限制性”策略控制输输液的量与速度，维维持在一个可允 许许的低血压压状态态是明智的。 46 （四）胸部穿透性锐锐器的处处理 异物存留是穿透伤伤一个特殊问题问题 。 胸部伤伤异物摘除适应证应证 ： 有症状异物均应应摘除。 无症状异物可能游走造成再损伤损伤 潜在危险险 ，者亦应应立即摘除。 无症状、无潜在危险险小异物可暂缓暂缓 摘除和 随访观访观 察。 47 48 对对异物柄外露时时如何处处理 ? 有人提出除贯贯通伤伤外，对对外露的伤伤器均宜立即拔除， 以防留在体内造成继发继发 性损伤损伤 。 笔者认为认为 ，对对非心脏脏和大血管伤伤的外露伤伤器，即使 异物插入肺实质实质 、食管和腹部空腔或实质脏实质脏 器，拔出 后一般情况下均不致立即致命，尚有利于防止继发继发 性 损伤损伤 。 49 插入心脏脏大血管内异物，既可造成继继 发发性损伤损伤 ，又有堵塞创创口防止大出血 作用，且这类这类 异物都比较较大，轻轻易拔 除必然会立即导导致致命性大出血和/ 或心脏压脏压 塞，应应慎重对对待。 50 有