血管内导管相关性感染的诊断与处置的临床实践指南.doc

血管内导管相关性感染的诊断与处置的临床实践指南美国感染性疾病学会2009年升级版Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaClinical Infectious Diseases 2009; 49:145执行摘要诊断：血管内导管的培养一般推荐：1. 疑似导管相关性血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI）而拔除导管时，应对该导管进行培养；导管培养不应该成为常规检查项目（A-II）。2. 不推荐对导管末端进行肉汤定性培养（A-II）。3. 对于中心静脉导管（central venous catheters，CVCs），应培养其末端，而不应该培养皮下段（B-III）。4. 如果培养含有抗感染药物的导管末端，应该在培养基中添加特定抑制剂（A-II）。5. 5cm长的导管末端进行半定量（平皿滚动法，roll-plate）培养，如果生长15个菌落形成单位（colony-forming units，cfu）；或者对其进行定量（超声法）肉汤培养，生长100 cfu，均可认为该菌在导管上有定植（A-I）。6. 疑似导管相关性感染，并且导管置入部位有渗出物，推荐使用无菌拭子蘸取渗出物进行革兰染色和培养（B-III）。短期导管（包括动脉导管）7. 对于短期导管末端的培养，推荐使用平皿滚动法进行常规的临床微生物学分析（A-II）。8. 疑似肺动脉导管相关感染时，应该培养引导器末端（the introducer tip）（A-II）。长期留置导管9. 导管插入端和接口部位（the catheter hub）培养出相同微生物，如果都0.5%），不建议使用聚维酮碘（povidone-iodine）；消毒液要充分接触皮肤，干燥时间要足够，以减少血液培养的污染机会（A-I）。14. 如果经导管抽取血液标本，则需要对接口处（the catheter hub）进行消毒，建议用酒精或碘酊或酒精氯己定（0.5%），消毒液要充分接触皮肤，干燥时间要足够，以减少血液培养的污染机会（A-I）。15. 疑似CRBSI时应该在抗微生物治疗前留取配对血液标本，即从导管和外周静脉各抽取血液标本进行培养，并且在培养瓶上做好标记，以标明抽取位置（A-II）。16. 无法从外周静脉抽取血液时，推荐从不同catheter lumen中抽取两瓶或两瓶以上标本（B-III）。尚不清楚此时是否应该从所有catheter lumen内抽取标本（C-III）。17. 确诊CRBSI的条件：至少一个经皮血液培养和导管末端培养培养出同种微生物，或者两份血液培养（一份经导管接口（the catheter hub），另一份经外周静脉）的结果满足CRBSI的定量血液培养诊断标准或差异报警时间（differential time to positivity，DTP）诊断标准（A-II）。此外，如果从两处catheter lumen取出的血液标本进行定量培养，其中一份的培养结果是另一份结果的三倍或三倍以上，则应该考虑可能存在CRBSI（B-II）。此时符合DTP诊断标准的血液培养结果的解释尚无定论（C-III）。18. 定量血液培养时，导管血液培养结果是静脉血液培养结果的三倍或三倍以上可以确诊CRBSI（A-II）。19. 对于DTP，导管血液培养阳性报警时间比静脉血液培养阳性报警时间早2小时或以上可以确诊CRBSI（A-II）。20. 定量血液培养和/或DTP标本留取应该在启动抗微生物治疗前进行，且每瓶中的血液标本量应该相同（A-II）。21. 尚无用以推荐CRBSI抗微生物治疗停止后常规进行血液培养的充分证据（C-III）。导管相关性感染的一般处置措施22. 抗微生物治疗持续时间的第一天，指的是获得阴性血液培养结果的第一天（C-III）。23. 医疗机构中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）流行率升高时，推荐使用万古霉素作为经验治疗药物；对于MRSA分离株中MIC2mg/ml者为主的医疗机构，应该使用替代药物，如达托霉素（daptomycin）（A-II）。24.不推荐使用利奈唑酮（Linezolid）作为经验治疗药物（即对于疑似而非确诊的CRBSI患者不推荐使用）（A-I）。25. 应基于当地的抗微生物药物敏感性数据和疾病的严重程度在经验治疗时覆盖革兰阴性杆菌（如：一种四代头孢菌素，碳氢霉烯类，或-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂联合制剂，伴或不伴一种氨基糖苷类）（A-II）。26. 下列患者疑似CRBSI时，应该使用经验性联合治疗以覆盖多重耐药（multidrug-resistant，MDR）的革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌。这些患者包括中性粒细胞减少的患者，患有脓毒症的重症患者，已知有该类病原体定植的患者。得到培养和敏感性数据后进行抗生素的降阶梯治疗（de-escalation of the antibiotic regimen）（A-II）。27. 危重患者疑似有累及股动脉导管的CRBSI时，治疗除了要覆盖革兰阳性病原外，还应覆盖革兰阴性杆菌和假丝酵母菌属菌种（A-II）。28. 疑似导管相关假丝酵母菌血症时经验治疗应该用于有如下危险因素的脓毒症患者：完全胃肠外营养，广谱抗生素的长期使用，血液系统恶性肿瘤，接受骨髓移植或器官移植，股动脉插管，或者多部位存在假丝酵母菌的定植（B-II）。29. 疑似导管相关假丝酵母菌血症的经验治疗应该使用棘白菌素，特定患者可以使用氟康唑（A-II）。氟康唑可以用于治疗前三个月内没有使用过唑类药物（azole），并且所在的医疗机构克柔假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌感染危险性很低的患者（A-III）。30. 应该使用抗生素栓疗法（Antibiotic lock therapy）进行导管补救（B-II）；如果不能使用抗生素栓疗法，应当通过该定植导管进行系统性抗生素给药（C-III）。31. 对感染性心内膜炎患者、化脓性血栓性静脉炎患者、有骨髓炎的儿科患者，如果拔除导管后仍有持续性真菌血症或细菌血症（即拔除后超过72小时仍有菌血症），应该给予4到6周的抗微生物治疗（金黄色葡萄球菌感染A-II，其他病原体感染C-III）；对成人骨髓炎患者，需要治疗6到8周（图2和3）（A-II）。32. 伴有下列情况的CRBSI患者均应拔除长期导管：严重脓毒症，化脓性血栓性静脉炎，感染性心内膜炎，致病病原体经敏感抗微生物药物治疗72小时以上仍有血流感染，或者金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、真菌以及分枝杆菌引起的感染（A-II）。革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、真菌和分枝杆菌引起的短期导管CRBSI，应拔除该导管（A-II）。33. 对于尝试进行导管补救的CRBSI患者，应再进行血液培养，如果启动正确治疗72小时后该血液培养（即每天成人取两套血液培养，新生儿一套可以接受）结果仍为阳性，需要拔除导管（B-II）。34. 如果长期导管CRBSI或短期导管CRBSI由毒力较弱却难以根除的微生物（如芽孢杆菌属菌种、微球菌属菌种、丙酸杆菌属菌种）导致，如果基于多套血液培养阳性（其中至少一套取自外周静脉）从而排除了血液培养污染的可能，一般来讲需要拔除导管（B-III）。35. 对于累及长期导管的非复杂性CRBSI，并且病原不是金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、芽孢杆菌属菌种、微球菌属菌种、丙酸杆菌属菌种、真菌或分枝杆菌，如果生存必须的长期血管内插管（如血液透析患者、短肠综合征患者）的置入位点有限，可以尝试不拔除导管，同时进行系统性抗微生物药物治疗和抗微生物栓疗法（B-II）。36. 对于可能提示CRBSI的阳性血液培养结果，为提高对美国感染性疾病学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）指南的依从性，可以使用自动化的标准治疗措施（B-II）。37. 不推荐尿激酶和其他溶栓剂作为CRBSI患者的辅助治疗（B-I）。38. 如果有插管的患者有单个血液培养阳性并且是血浆凝固酶阴性葡萄球菌生长，则需要在启动抗微生物治疗和/或拔除导管前再分别从被怀疑的导管和外周静脉抽取血液进行培养，以确