鼻塞持续气道正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征的临床研究.doc

鼻塞持续气道正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征的临床研究摘要：目的：探讨鼻塞式持续气道正压通气（NCPAP）治疗新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）的疗效。方法：治疗组为2007年6月2009年12月收治的42例确诊NRDS患儿（在综合治疗上予NCPAP治疗）；对照组为2006年1月2007年6月收治的38例NRDS患儿（在综合治疗上使用鼻导管或头罩吸氧）。两组间进行临床与血气指标对比；治疗组对比分析成功与失败原因。结果：治疗组血气结果明显好于对照组，有效率对比差异有统计学意义（2=5.88，P0.05）。NCPAP治疗失败与诊断级NRDS及出生体重有关。结论：NCPAP治疗级NRDS效果良好，治疗前应完善胸片检查，治疗过程需密切观察病情变化，无效需及时气管插管机械通气。关键词：鼻塞持续气道正压通气；新生儿呼吸窘迫综合征；治疗 新生儿呼吸窘迫综合征（肺透明膜病）为肺表面活性物质（PS）缺乏所致，多见于早产儿，是早产儿呼吸衰竭的主要原因，近年，由于机械通气及PS的使用，使该病的发病率和死亡率均有了显著的下降，但机械通气常易合并呼吸机相关性肺炎、气胸、肺发育不良等风险，而PS价格昂贵，基层医院使用有一定的局限性，自2007年开始使用鼻塞持续气道正压通气（NCPAP）治疗新生儿呼吸窘迫综合征，取得一定成效，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料：治疗组为2007年6月2009年12月收治的42例确诊NRDS患儿，诊断为新生儿呼吸窘迫综合征并使用NCPAP为通气支持模式的早产儿。其中男27例，女15例，剖宫产28例，胎龄（32.084.03）周，胎龄2830周10例，3032周6例，3235周12例，3537周4例；出生体质量（1 856803）g，其中1 0001 500 g 12例，1 5012 000 g 15例，2 0012 500 g 10例，2 500 g 5例；对照组为2006年1月2007年6月未开展NCPAP治疗前我院收治的诊断为新生儿呼吸窘迫综合征的早产儿共38例，其中男22例，女16例，剖宫产23例，胎龄（32.184.14）周，胎龄2830周7例，3032周12例，3235周14例，3537周5例；出生体质量（1 886814）g，其中1 0001 500 g 8例，1 5012 000 g 15例，2 0012 500 g 11例，2 500 g 4例。两组胎龄、出生体重比较，差异均无统计学意义（t=1.345、1.854，P均0.05）。1.2 诊断依据：两组患儿均符合实用新生儿学新生儿呼吸窘迫综合征诊断标准：生后12 h内发病，表现为发绀、明显的呼吸困难，鼻扇，三凹征（+），血气分析证实有低氧血症和（或）高碳酸血症，两组患儿治疗前血气分析（PaO2、PaCO2、pH对比，差异无统计学意义（t=0.422、1.329、1.272，P均0.05）；胸片均有不同程度的RDS表现1。其中治疗组诊断NRDS级14例，级17例，级9例，级2例；对照组级13例，级17例，级6例，级2例。1.3 治疗方法：治疗组采用CPAP-型氧疗仪，通过鼻塞正压给氧，治疗前先清洁鼻腔、口腔分泌物，经口腔留置胃管，根据体重选择合适鼻塞，固定鼻塞，初调供气流量57 L/min，FiO2 0.30.4，压力46 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），根据临床症状，血气分析结果，经皮血氧饱和度（SaO2）变化调整FiO2及压力，FiO2最高不超过0.60，压力不超过8 cm H2O。当呼吸困难症状缓解，血气指标稳定后，首先给予降低氧浓度，0.05/次，当FiO20.40时，开始下调压力，每次下调1 cm H2O，当压力降低至23 cm H2O，PaO2能维持在6080 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），且能维持2 h以上，考虑撤离CPAP。当FiO2已达0.60，压力达8 cm H2O，而患儿PaO2仍50 mm Hg或SaO285%，PaCO260 mm Hg伴pH值7.25即给予气管插管，行机械通气，治疗期间每2小时松动鼻塞1次，观察鼻黏膜有无糜烂、出血；对照组根据经皮血氧饱和度及血气分析结果采用低流量吸氧（氧流量0.51 L/min）或头罩吸氧（氧流量58 L/min），吸氧时同时监测氧浓度，当FiO2已达0.60，患儿呼吸困难症状无缓解，PaO2仍50 mm Hg或SaO285%，PaCO260 mm Hg伴pH值7.25即给予气管插管，行机械通气。两组患儿均给予保暖维持内环境平衡，防治感染和出血等常规处理，治疗组及对照组各有3例级NRDS患儿使用了肺表面活性物质。1.4 疗效判断：有效：治疗后呼吸困难、发绀症状缓解，血气分析pH值7.357.45，PaO2 6080 mm Hg，PaCO2 3545 mm Hg，不需机械通气能顺利撤离NCPAP；无效：治疗后气促呼吸困难改善不明显或继续加重，需气管插管机械通气。1.5 统计学方法：应用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，计量数据以均数标准差（）表示，采用配对t检验和2检验，以P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组患儿治疗前后血气分析比较：见表1。两组患儿治疗前，治疗后2 h、6 h、24 h分别抽动脉血行血气分析检查，两组患儿治疗后血气分析结果均有不同程度改善，治疗后2 h对照组PaCO2明显高于治疗组，差异有统计学意义（P0.05），PaO2及pH值均有提高，但两组差异无统计学意义（P0.05），但治疗后6 h、24 h治疗组PaO2、pH值、PaCO2则明显好于对照组（P0.05）。表1 两组患儿治疗前后血气分析比较（）组别治疗后2 h治疗后6 h治疗后24 hPaO2（kPa）PaCO2（kPa）pH值PaO2（kPa）PaCO2（kPa）pH值PaO2（kPa）PaCO2（kPa）pH值治疗组8.952.426.891.027.210.1210.333.205.960.397.340.0510.872.364.240.857.360.05对照组8.211.987.820.897.230.138.012.987.570.487.250.087.552.837.680.397.210.06t值1.4874.3250.7163.34516.536.0955.71822.8612.19P值0.0680.0420.0790.0480.0240.0350.0180.0070.0092.2 治疗转归：两组并发症比较，对照组并发肺出血、颅内出血率均高于治疗组，治疗组出现1例气胸，3例肺出血，2例颅内出血；对照组无气胸出现，4例肺出血，4例颅内出血，两组总并发症对比，差异无统计学意义（2=0.25，P0.05）。两组患儿疗效比较，治疗组42例中有效34例，有效率为80.95%，对照组38例中有效16例，有效率为42.11%，两组相比，差异有统计学意义（2=5.88，P0.05）。治疗组应用NCPAP时间为25.596 h，平均48.6 h，其中3例胸片表现为级患儿使用了PS，2例成功，共8例无效需气管插管机械通气，其中有4例为使用CPAP 6 h内因病情加重而改用气管插管机械通气，2例因合并颅内出血家属放弃治疗，1例肺出血抢救无效死亡，使用NCPAP失败原因分析详见表2；对照组有20例需插管机械通气，其中肺出血死亡2例，放弃治疗5例，胸片表现为级12例患儿（其中3例使用了PS）全部需使用呼吸机辅助呼吸。表2 使用NCPAP治疗组成功与失败原因对比（例）因素例数有效无效有效率（%）2值P值胸片 级3129293.5512.27P0.05级113627.27胎龄32周2620676.920.20P0.0532周1614287.50出生体重1 500 g127558.333.71P0.051 500 g3027390.003 讨论NCPAP是20世纪70年代以来发展的一种无创通气方法，无论是在吸气或是呼气末均使气道保持正压，使萎缩的肺泡保持扩张的状态，肺功能残气量增加，募集更多的肺泡，增加了肺泡氧弥散面积，改善通气/血流比值，改善氧合，而肺泡扩张的刺激能促进内源性PS的分泌2。我院应用NCPAP治疗42例NRDS早产儿证明，NCPAP与鼻导管或头罩吸氧相比更能改善NRDS患儿氧合和通气功能，减少了机械通气率，尤其在减少二氧化碳潴留方面明显优于对照组，本组患儿成功率达80.95%。NCPAP是依靠患儿的自主呼吸进行的，极低出生体重儿的呼吸中枢发育不完善，自主呼吸表浅不规则，呼吸肌易疲劳，并易并发频繁的呼吸暂停3。所以NCPAP的应用对体重较大的患儿易获得成功，本组资料亦证实出生体重1 500 g患儿使用NCPAP成功率仅为58.33%，而体重1 500 g的患儿成功率可达90%，两者相比有统计学意义；胎龄大的患儿成功机会相对较大，但其对比差异无统计学意义（P0.05）。文章结果表明，NCPAP治疗级NRDS效果良好，成功率为93.55%，级NRDS成功率仅27.27%（其中3例使用了PS，2例成功，1例机械通气后存活），故提示对级NRDS患儿，应及时使用PS治疗，密切观察病情，如复查血气分析及胸片情况无好转，应及时插管行机械通气。但本组患儿使用NCPAP治疗过程中有1例合并气胸，3例合并有肺出血，考虑与NRDS新生儿肺顺应差，早产儿肺血管内皮细胞发育不完善有关，故认为临床应用CPAP前必须先摄胸片以了解肺部通气状况，避免在有通气不均或气肿时盲目应用，使用时，必须严密观察病情，一旦发现患儿突然需氧量增加、烦躁、呼吸困难加重，肺部出现湿性啰音，应考虑有气胸或肺出血出现，及时摄胸片及插管使用机械通气4。综上所述，NCPAP治疗级NRDS效果良好，如能配合PS使用，可提高成功率，其方法简单、易于临床操作，不失为抢救早产儿呼吸窘迫综合征的有效、可靠、安全的治疗方法，但使用前需完善血气分析、胸片等检查，使用过程需密切观察病情变化，避免出现气胸、肺出血等严重并发症，如疗效不佳需立即气管插管机械通气。4 参考文献1 金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学M.第3版.北京:人民卫生出版社,2004:421.2 肖作源,陈国娟,唐新意,等.早期应用BNCPAP防治新生儿呼吸窘迫综合征的临床研究J.中山大学学报(医学科学版),2009,30(1):78.3 王 瑛,丁雪晶.鼻塞持续正压通气和常频机械通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征疗效比较J.临床儿科杂志,2009,27(8):757.4 卫雅蓉,李 怡,丁 杨,等.NCPAP治疗