浅谈锁骨下静脉置管导管感染的预防.doc

浅谈锁骨下静脉置管导管感染的预防Discussion on subclavian vein catheter infection prevention蔡长月 李清 柳静廊坊市人民医院普外科 河北 廊坊 065000【摘要】 锁骨下静脉置管作为临床常用的一种中心静脉置管技术，其感染的相关因素也越来越受到医护人员的重视。本文从置管因素、药物性质及微粒污染、护理因素、病人免疫力等方面进行了综述，并提出改进置管技术、规范护理、安全用药、循证护理、健康教育等预防对策，为提高护理工作的效率和质量提供依据。【关键词】 锁骨下静脉置管；感染；预防Abstract Catheterization of the subclavian vein as a kind of commonly used clinical central venous catheterization technique, the factors related to infection are more and more medical personnel s attention,. This article from the catheter factors, drug properties and particle pollution factors in immunocompromised patients, nursing, are reviewed, and suggestions for the improvement of catheterization technique, standardized nursing care, medication safety, evidence-based nursing, health education and preventive measures, in order to improve the efficiency and quality of nursing work to provide the basis翻译结果重试抱歉，系统响应超时，请稍后再试支持中英、中日在线互译 支持网页翻译，在输入框输入网页地址即可 提供一键清空、复制功能、支持双语对照查看，使您体验更加流畅【Key words】 subclavian vein catheter; infection; prevention在血管内插管技术应用日益广泛的前提下，中心静脉导管（Central Venous Catheter,CVC）因能减轻病人痛苦，提高医护人员的工作效率及具有较长留置时间等优点而被广泛使用。锁骨下静脉置管作为中心静脉导管插管常用的一种，经不断改进，已是一项较成熟的技术, 成为临床治疗的有效手段1。它为液体、血液制品、营养液、药物的输入和血液动力学监测、采血及急救通道的维持提供了可靠途径,但它往往也是导致感染的重要原因【2】。导管相关性感染（CatheterRelated Infeetion，CRI）是中心静脉导管插管后常见并发症，在美国, CRI估计每年有75 000人次,需要额外的花费为323亿美元, ICU病死率高达25%或以上3。现将锁骨下静脉置管导管感染相关因素的研究现状综述如下。1.感染相关影响因素杜斌认为导管相关性感染的各种危险因素中主要是导管留置时间,插管部位,插管数,导管类型,敷料及医务人员操作护理【4】。据有关资料表明，引起导管相关性血流感染（Catheter-Related Blood Stream In-fection，CRBSI）的途径有3种：在穿刺皮肤时，皮肤表面的细菌会被推至导管内段及尖端成为定植菌；身体其他部位的感染病原菌通过血流传播至导管成为定植菌；外在的微生物污染导管接口，导致细菌在管内繁殖，引起感染。而影响感染的因素包括宿主因素、导管位置、微生物与导管的相互作用及导管材料等5。1.1 置管因素1.1.1 置管位置锁骨下静脉置管相对其他位置置管感染率较低，根据文献报道,股静脉感染率较颈静脉、锁骨下静脉感染率(4% )高达28%,颈静脉感染率是锁骨下静脉感染率的2. 7倍6。李富德等为锁骨下静脉置管术进行了解剖测量,锁骨下静脉位于第1肋、锁骨和前斜角肌之间的三角内,该静脉在行程中与锁骨下缘形成交叉,此交叉点距锁骨内侧端的距离左侧为(5.694.22)cm,右侧为(5.534.10)cm。口径左侧为(1.300.77)cm;右侧为(1.240.18)cm;锁骨下静脉的深度:在交叉点处左侧,平均2.14cm,右侧平均2.23cm;在静脉角处左侧平均为2.10cm,右侧平均为2.22cm;与锁骨内1/3段几乎呈平行走行。锁骨下静脉置管理论上左右两侧均可选择,但由于左侧有胸导管注入静脉角,且左头臂静脉较长,故多选用右侧操作【7】。刘波等对422例患者采用锁骨下入路,经右侧锁骨下静脉置管408例(96. 68%),左侧14例(3.32%),仅失败6例(1.42%),成功率达98.58%【2】。1.1.2置管时间Hampton等对25个前瞻性研究进行综合评估,发现导管的留置时间长是引起导管相关的主要危险因素之一8。国内薛春华等的研究显示,置管814 d导管相关感染的发生率最高9。此外，刘玉简等探讨CVC临床特点及危险因素与护理的关系表明，随着置管时间的延长, 感染的发生率增加， 21 d全身感染7例，局部感染23例，占44.8%【10】。夏荣等研究发现，导管留置超过2周时导管感染率明显高于少于2周，分析其原因是经皮肤穿刺中心静脉插管术后感染最常见的侵入来自皮肤穿刺点,导管插入血管后24 h48 h内其表面形成一层疏松的纤维蛋白鞘,穿刺处微生物沿导管表面自体内迁移繁殖,免受宿主吞噬细胞和抗生素的作用,而成为良好的寄生场所11。通过临床观察,置管时间可为30.16 d26.6 d【12】。1.1.3导管附加装置有学者指出，插管型号(单腔与多腔)与明确的CVC-RI或没有CVC-RI无显著的相关关系(P0.05),但多腔静脉导管的优点在于静脉通道多,管腔分隔,在满足不同成分液体同时输入的时候避免了药物的配伍禁忌,但同时也增加了接头污染的机会【13】。但是也有文献报道，附加连接装置可导致0.4%的污染发生;随着增加一个装置,污染的发生率几乎加倍(0.78%);增加两个装置,发生率再翻一番(1.51%)【14】。国内外的学者对导管附加装置进行研究【11，15，16】，Dobbins等曾报道25例留置三腔导管的CRI病例，导管的培养结果显示，仅1个管腔检出细菌者10例(40%)，有2个管腔检出细菌者10例(40%)，3个管腔均检出细菌者5例(20%)，故认为多腔导管中每个管腔都是CRI的潜在来源。留置双腔导管感染的发生率高于留置单腔导管者。1.1.4导管材料研究显示，用特氟纶（Teflon）或聚氨酯（Polyurethane）材料制造的导管，较聚乙烯（Polyethylene）或聚氯乙烯（Polyvinylchloride）导管的感染率较低17。导管材料优良和表面光滑可防止纤维及细菌粘附,减少感染及内膜损伤。硅胶类的感染率远较聚氯乙烯低,且后者机械性损伤较多【14】。目前，尚没有证据证明抗生素涂层导管能有效减低CRBSI。若要采用，应确保标准的集束干预策略已经实施，才可选用18。1.2药物性质及微粒污染营养液中的葡萄糖及氨基酸是细菌的良好培养基,若将受污染的营养液经中心静脉导管插管输入,细菌就会停留于导管内生长繁殖。由于导管这个异物存在,细菌不易被人体免疫系统所完全清除,也难为抗菌药物所杀灭,所以可引起相关性感染【19】。输液、药物配制过程中的多次加药及穿刺均会带入微粒,输液环境中的细小微粒也可以进入药液,因而细小微粒污染是输液中普遍存在的并发症20。1.3护理因素1.3.1敷料因素谷沫丽等临床试验证明,锁骨下静脉穿刺处使用透明敷料每日与隔2 d更换无显著差异,从人力、物力的角度出发,每周更换2次敷料效果更好。使用棉质敷料每日与隔2日更换有显著差异,而每日更换棉制敷料既增加了患者的费用又增加了护士的工作量，故认为使用透明敷料效果更好【21】。透明敷料既有可视性便于观察穿刺部位,又有固定性减少导管的移动,并且它的半透膜特性用作敷料,可以籍其形成阻挡外来细菌和污染的屏障而预防感染22-23。但是也有其他研究表明，在插管部位直接使用密闭透明塑料敷料会造成局部温暖潮湿,微生物聚居,因而增加了导管定居和菌血症的危险【24】。所以对于使用透明敷料的效果尚在研究中。1.3.2导管的固定与接头的处理研究显示，用免缝设计导管固定法比用传统的缝针固定的中心静脉导管CRBSI发生率更低25。中心静脉导管易造成医源性感染,甚至导管性败血症等,处理不当有2%3%的死亡率26。由于肝素帽的特殊材质,其表面较粗糙,细菌容易寄居,因此,必须严格对输液接口(肝素帽)进行严格消毒。1.3.3冲管与封管目前通常使用肝素帽来封闭导管的末端。由于肝素帽的特殊材质,使其表面较粗糙,细菌容易寄居,必须严格对输液接口(肝素帽)进行严格消毒,才能连接输液导管。在消毒时,通过一定的机械力才能去除这些细菌。在美国,操作人员直接用含有消毒液的棉片对输液接口进行消毒,而在国内则使用棉签蘸消毒液后消毒输液接口的方法。两种方法比较,前者能将更多的力用于输液接口,达到更好的消毒目的。根据美国疾病控制预防中心(The Centers for Disease Control and Prevention ，CDC)的导管相关感染的预防规范(Guideline for prevention of intravascular catheter-related infections),外周静脉针穿刺及护理时也应佩戴手套(灭菌或清洁皆可),这也避免了操作人员手上的细菌进入导管的可能【27】。导管长期置于静脉中,对血管壁上皮细胞造成机械性刺激,使血管内皮损伤,留置的导管作为体内异物不利于血液回流,引起局部血管反应性炎症,导致血栓形成28。1.4病人免疫力内在危险有年龄、自身的免疫机能、远位感染、插管前住院时间长、营养不良、有严重疾病等,除了营养不良外,其他因素皆是难以控制的29。静脉置管的感染与免疫功能呈负相关,即免疫功能越低,感染率越高,对于肿瘤化疗患者,由于免疫功能低下和白细胞减少,更增加污染机会20。2.预防对策中心静脉置管存在的护理问题与病人的年龄、性别、手术方式、手术时间、术中出血量、术前术后用药、住院天数均无关30。因此针对上述.感染相关影响因素，提出如下预防对策。2.1改进置管技术插管时,导管被皮肤病原体污染是引起导管相关感染已确定的危险因素31;前火红等对锁骨下静脉穿刺点的改进进行了研究，穿刺点在锁骨中点下缘下方的1cm,并偏外侧1cm,方向指向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨形成的夹角平分线上1cm处,紧贴锁骨进针行针,置管深度为1215cm。经改进的经锁骨下行锁骨下静脉穿刺置管术,穿刺成功率高,操作简单,易固定,易护理,不影响病人的颈部及四肢活动,是一种比较好的中心静脉置管方法32。2.2规范护理2.2.1置管前 对导管口皮肤进行严格的消毒，可用碘伏消毒穿刺部位,主要利用碘伏对细菌、芽孢、病毒等均有较强的杀灭作用及逐渐释放碘的性能,以起到持续灭菌的效果。但Maik认为洗必泰优于碘伏及酒精,且不主张用抗生素膏,他认为抗生素膏的应用与链球菌感染增加有关29。如果置管时没有保证无菌操作，则应尽快于48h内更换导管。2.2.2置管后 2.2.2.1穿刺点皮肤的护理 刺部位皮肤的污染是引起CRI的最主要的原因，如忽视置管时的无菌操作和穿刺部位的日常护理，皮肤寄生菌可经穿刺点沿导管表面人侵并移行至导管尖端造成菌血症或脓毒血症16。有研究表明33 ，24 h更换输液器和三通接头,保护固定好连接头。使用全静脉营养术（Total Parenteral Nutrition，TPN）后用生理盐水冲管。为防止导管阻塞,每次输液完毕用肝素钠生理盐水3 ml(1100)封管,肝素可抑制纤维蛋白及凝血酶形成,防止导管内血栓形成,保护导管通畅。如再次开放输液时滴速较慢则可用一次性注射器回抽出小血栓或局部注入肝素钠生理盐水(1625)5 ml封管30 min,以刺激血管内皮释放纤维溶解酶原活化素促进纤溶,如仍不通畅再考虑拔管34。当临床怀疑患者出现CRBSI，标准的处理是把导管拔除，并进行导管半定量或定量细菌培养。半定量培养结果15cfu或定量培养结果1000cfu合并出现局部和全身感染症状，即可确诊35。 2.2.2.2维持管道通畅接输液时肝素帽用安尔碘棉签消毒5次以上,输液结束时封管液要现配现用,封管后肝素帽用无菌纱布包裹31。庞永慧等的研究发现，用10 mL注射器抽取肝素液(50 U/mL100 U/mL)7 mL,取下导管末端的肝素帽,与中心静脉导管相接,进行负压冲管,即稍用力抽吸后放松,反复多次抽吸,使导管内凝固的血液逐渐被溶化,直至回血好,说明冲管通畅,接上输液,但如果血液凝固时间过长,经上述处理无效应给予拔管。为避免导管堵塞,每天输液结束用肝素液7 mL正压封管,封管时把头皮针退至肝素帽末端再进行脉冲式正压封管,当肝素液推至6 mL时边推边夹住导管上的小夹子30。置管不输液的病人应隔日冲管1次,以免堵塞导管。尽量避免从中心静脉导管采血,以免有微小的血凝块沉积或黏附于导管腔内36。2.3安全用药输注氨基酸、脂肪乳、血液制品等高浓度药液后及时用生理盐水脉冲式冲管,并适当缩短输液器使用时间。血液、血制品、脂类液体12 h,最长不超过24 h;静脉营养24 h必须更换输液管道。配制药物时严格无菌操作,使用针头粗细合适的注射器配制,减少因针头过粗、反复穿刺而导致微粒污染37。要求营养混合液应在专用高度清洁无尘的房间中配制,每周房间熏蒸两次,每月紫外线消毒两次;配制前先将所用药品全部擦净摆好,工作台先用75%酒精擦拭,再用紫外线消毒30 min;护士配液前应衣帽整齐,先洗手,再严格按无菌操作要求配液;配制时严禁其他人员出入38。2.4循证护理循证护理是以客观证据为主,强调以临床护理经验为基础,以最佳证据为指导,将护理研究和护理实践相结合,使护理真正成为一门以研究为基础的专业,避免了护理工作的盲目性和客观性,使护理活动有证可循,有据可依39。陈玉莲的研究表明，运用循证护理的方法与步骤是提出临床问题、寻求证据、评价相关实证,制定并实施护理计划37。2.5健康教育做好病人的健康教育工作,嘱病人勿用手搔抓穿刺局部,洗澡时避免敷贴淋湿等,例如：穿刺点处有潮湿、疼痛、热感，应及时与护士联系,及时处理。同时，护士在整个护理过程中应始终与患者保持良好的沟通和交谈,建立良好的护患关系,以取得患者的信任,从而提高患者置管的依从性,提高患者自我护理能力,有效的减少置管并发症的发生,延长导管的留置时间37。1顾晓静.锁骨下静脉穿刺术后的护理J.实用中西医结合临床,2004, 4(4): 79-80.2. 刘波,李霞,史忠，等。422例锁骨下中心静脉穿刺置管术并发症临床分析。2007，36（18）：1814-18153. 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