心血管系统疾病(3).doc

第六章 心血管系统疾病Dieseases of cardiovascular system引言心血管系统疾病为人类致死、致残的首要原因，随着我国居民生活水平的改善和饮食结构的改变，其发病率逐年升高，认识心血管系统疾病的病因、发病机制对预防和治疗心血管系统疾病以及改善生活质量有重要意义。第一节 动脉粥样硬化一、病因和发病机制（一）致病因素AS的确切病因仍不清楚。下列因素被视为危险因素。1血脂异常 AS的严重程度随血浆胆固醇水平的升高呈线性加重；血浆胆固醇的浓度与冠心病亡率及其危险程度呈正相关的曲线关系。高TG血症是AS和CHD的主要危险因素之一。 2高血压 高血压病人的冠状动脉AS患病率比正常血压者高4倍。 3吸烟 吸烟是心肌梗死主要的独立的危险因子，在调整了高血压、高胆固醇血症之后，这种危险性依然存在。4能引起继发性高脂血症的疾病 糖尿病： 糖尿病可引起高甘油三酯血症，并与冠心病关系极为密切。甲状腺功能减退症：可引起高胆固醇血症，血浆LDL明显升高。肾病综合征：可引起高胆固醇血症，血浆中LDL明显升高。5年龄 AS的检出率和病变程度的严重性均随年龄的增加而增高，并与动脉壁的年龄性变化有关。6遗传因素 CHD的家族性集聚现象提示遗传因素是AS的危险因素之一。7其它因素 性别：女性在绝经期前冠状动脉AS的发病率低于同龄组男性。病毒感染，有报道单纯疱疹病毒（HSV），特别是巨细胞病毒（CMV）有促进AS发生的作用；体重超重或肥胖。（二）发病机制 AS发生机制的学说颇多，如脂源性学说、致突变学说、损伤应答学说及受体缺失学说等等。但其中任何一种学说均不能单独地、全面地解释AS的发病机制。二、病理变化（一）基本病变1 脂纹 脂纹（fatty streak）是AS的早期病变。肉眼观：动脉内膜面，见黄色帽针头大的斑点或长短不一的条纹，平坦或微隆起。光镜下：病灶处内皮细胞下有大量泡沫细胞聚集。泡沫细胞圆形，体积较大，胞浆内有大量小空泡。此外，可见较多的基质，数量不等的合成型SMC，少量T淋巴细胞，嗜中性、嗜碱性及嗜酸性粒细胞等。脂纹是一种可逆性变化，脂纹进一步发展则演变为纤维斑块2 纤维斑块 肉眼观：内膜面散在不规则形隆起的斑块，初为淡黄或灰黄色，后呈瓷白色，状如凝固的蜡烛油。光镜下：病灶表层是由大量胶原纤维、SMC、少数弹性纤维及蛋白聚糖形成纤维帽，纤维帽下方可见不等量的泡沫细胞、SMC、细胞外脂质及炎细胞。3 粥样斑块肉眼观：动脉内膜面见灰黄色斑块，既向内膜表面隆起，又向深部压迫中膜。切面见纤维帽的下方，有多量黄色粥糜样物。光镜下：在玻璃样变性的纤维帽的深部，有大量粉红染的无定形物质，其中可见胆固醇结晶及钙化。底部及周边部可见肉芽组织、少量泡沫细胞和淋巴细胞浸润。4. 复合性病变 复合性病变（complicated lesion）指在纤维斑块和粥样斑块的基础上，可继发以下病变： 斑块内出血：斑块内新生血管破裂，形成斑块内血肿。 斑块破裂：纤维帽破裂，粥样物自裂口逸入血流，遗留粥瘤性溃疡。 血栓形成：病灶处的内皮损伤和粥瘤性溃疡，使动脉壁内的胶原纤维暴露，血小板在局部聚集形成血栓。 钙化：钙盐沉着于纤维帽及粥瘤灶内。镜检，HE片中钙盐为蓝色颗粒或团块； 动脉瘤形成：于严重的粥样斑块引起相应局部中膜的萎缩和弹性下降，在血管内压力作用下，动脉管壁局限性扩张，称为动脉瘤。（二）主要动脉的病变1主动脉粥样硬化 病变多见于主动脉后壁和其分支开口处，以腹主动脉最重，胸主动脉次之，升主动脉最轻。前述的各种病变均可见到。由于主动脉壁弹性降低，病人的收缩压升高，脉压增宽，桡动脉触诊可类似促脉。2颈动脉及脑动脉粥样硬化 病变最常见于颈内动脉起始部、基底动脉、大脑中动脉和Willis环。长期供血不足可致脑实质萎缩，表现为脑回变窄，皮质变薄，脑沟变宽变深，脑重量减轻。患者可有智力及记忆力减退，精神变态，甚至痴呆。3肾动脉粥样硬化 4四肢动脉粥样硬化 病变以下肢动脉为重。1）间歇性跛行。2）足趾部干性坏疽。第二节 冠状动脉粥样硬化及其冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化：最常见于左前降支，其次为右冠状动脉，一般以较大分支为重，靠近心肌的一侧的动脉壁或动脉开口病变为最明显。冠心病（1）心绞痛心绞痛（angina pectoris）是冠状动脉供血不足和（或）心肌耗氧量骤增致使心肌急剧的、暂时性缺血、缺氧所引起的临床综合征。典型表现为阵发性胸骨后部位的压榨性或紧缩性疼痛感，可放射至心前区域左上肢，持续数分钟，可因休息或用硝酸酯制剂而缓解消失。（2）心肌梗死心肌梗死（myocardial infarction, MI）指冠状动脉供血中断引起的心肌坏死，临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类不能完全缓解，伴发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭。病理变化 心肌梗死的形态变化是一个动态演变过程。梗死后6小时内，无肉眼可见变化。光镜下：梗死边缘的心肌纤维呈波浪状和肌浆不匀； 6小时后，坏死灶心肌呈苍白色； 89小时后呈土黄色。光镜下：心肌纤维早期凝固性坏死改变，如核碎裂、核消失，肌浆均质红染或呈不规则粗颗粒状，间质水肿、漏出性出血及少量嗜中性粒细胞浸润； 第4天后，梗死灶外周出现充血出血带，光镜下：该带内血管充血、出血，有较多的嗜中性粒细胞浸润。心肌纤维肿胀，胞浆内出现颗粒状物及不规则横带。另一部分心肌细胞有空泡变，继而肌原纤维及核溶解消失，肌纤维呈空管状； 第7天后，边缘区开始出现肉芽组织； 第28周梗死灶机化及瘢痕形成。合并症 心肌梗死，尤其是透壁性梗死，可合并下列病变：（1）乳头肌功能失调：乳头肌功能失调主要累及二尖瓣乳头肌，可导致二尖瓣关闭不全而诱发急性左心衰竭，多发于生MI后的3天以内。（2）心脏破裂：实为透壁性梗死灶向外破裂，约占MI致死病例的3%13%。在MI后2周内任何时间均可发生，以47天最多见。（3）室壁瘤：约有10%38%的MI合并室壁瘤或室壁膨胀瘤，可发生于心肌梗死的急性期，但更常发生在梗死灶已纤维化的愈合期。（4）附壁血栓形成：因心内膜受损及室壁瘤等病变而诱发血栓形成。可脱落引起栓塞，亦可机化。（5）急性心包炎： 透壁性梗死可诱发急性浆液纤维素性心包炎，约占MI的15%，常在MI后24天发生。 第三节 高血压病原发性高血压是一种原因未明的、以体循环动脉血压升高收缩压140 mmHg（18.4kPa）和（或）舒张压90 mmHg（12.0kPa）为主要表现的独立性全身性疾病，以全身细动脉硬化为基本病变，常引起心、脑、肾及眼底病变并有相应的临床表现。一、病因与发病机制（一） 发病因素本病病因仍未完全清楚，下列因素可能与其发生有关。1遗传因素 高血压患者常有明显的家族集聚性。2饮食因素 最引人注目的是Na+。日均摄盐量高的人群，高血压的患病率高于日均摄盐量低的人群； Ca2+摄入不足也易致高血压，高钙饮食可能降低高血压的发病率。3职业和社会心理应激因素 使精神长期处于紧张状态的职业，能引起严重心理障碍的社会应激因素，均可能在高血压病的发生中起作用。（二）发病机制 原发性高血压的发病机制并未完全清楚，有关的学说较多，各有侧重，大致涉及以下环节。1长期精神不良刺激，致大脑皮层的兴奋与抑制平衡失调，皮层下血管中枢收缩冲动占优势。2交感神经兴奋的缩血管作用可致肾缺血，从而刺激球旁装置的细胞分泌肾素。3多种基因变化可分别影响肾钠的排出、血管平滑肌细胞膜的通透性及对收缩性刺激的反应性等等，参与发病环节。4各种机制所引起的Na+贮留；由于血管平滑肌细胞内Na+、Ca2+的浓度增高，致动脉壁的SMC收缩增强等，也在一定患者群的发病机制中，起重要作用。三、类型和病理变化（一）缓进型高血压病理变化可人为的分为三期：1机能紊乱期 基本改变为全身细小动脉痉挛，可伴有高级神经功能失调，无血管及心、脑、肾、眼底等器质性病变。2动脉系统病变期 （1）细动脉硬化：细动脉硬化表现为细动脉玻璃样变。细动脉玻璃样变可累及全身细动脉，但具有诊断意义的是肾的入球动脉和视网膜动脉。镜检：细动脉管腔变小，内皮下间隙区甚至整个管壁呈均质状，深或淡伊红染，管壁增厚。细动脉硬化最早可在眼底检查中被发现，表现为视网膜动脉反光增强，或动静脉交叉处静脉受压。（2）肌型小动脉硬化：内膜胶原纤维及弹性纤维增生，内弹力膜分裂。中膜平滑肌细胞增生、肥大，伴胶原纤维及弹性纤维增生。血管壁增厚，管腔狭窄。（3）弹力肌型及弹力型动脉：可伴发粥样硬化病变。3内脏病变期 （1）心脏：左心室因压力性负荷增加发生代偿性肥大。左心室壁增厚，乳头肌和肉柱增粗变圆，但心腔不扩大，甚至略缩小，称向心性肥大。镜检：心肌细胞变粗，变长，有较多分支。细胞核大而深染。病变继续发展，肥大的心肌细胞与间质毛细血管供养不相适应，加上可能伴发的冠状动脉粥样硬化，供血不足，心肌收缩力因而降低，发生失代偿，逐渐出现心腔扩张。此时称离心性肥大。严重者可出现心力衰竭。 （2）肾脏：由于入球动脉的玻璃样变及肌型小动脉硬化，病变严重区域的肾小球因缺血发生纤维化和玻璃样变，纤维化肾小球及增生的间质纤维结蒂组织收缩，使表面凹陷。病变较轻区域健存的肾小球因功能代偿而肥大，所属肾小管相应地代偿性扩张，向肾表面突起。从而形成原发性颗粒性固缩肾。肉眼观：双侧肾体积缩小，重量减轻，质地变硬，表面呈均匀弥漫的细颗粒状。切面，肾皮质变薄，髓质变化较少，肾盂周围脂肪组织填充性增生。（3）脑：由于脑血管的病变，患者可出现一系列脑部变化。高血压脑病：由于脑血管病变及痉挛致血压骤升，引起以中枢神经功能障碍为主要表现的征候群称高血压脑病。临床上表现为颅内高压，头痛、呕吐、视力障碍及意识模糊；脑软化：由于脑的细、小动脉硬化、痉挛，可致其供养区域脑组织因缺血而发生梗死，继而坏死组织液化，形成质地疏松的筛网状病灶，称之为脑软化。脑出血：是高血压最严重且往往是致命性的并发症。多为大出血，常发生于基底节、内囊。引起脑出血的原因为脑血管的细、小动脉硬化使血管壁变脆，血压突然升高时血管破裂；此外，血管壁病变致弹性下降，当失去壁外组织支撑时，可发生微小动脉瘤，如再遇到血压剧烈波动，可致微小动脉瘤破裂。脑出血之所以多见于基底节区域（尤以豆状核区最多见），是因为供应该区域的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角分出，直接受到大脑中动脉压力较高的血流冲击和牵引，易使已有病变的豆纹动脉破裂之故。临床常表现为突然发生昏迷、呼吸加深、脉搏加速、肢体驰缓、肌腱反射消失、大小便失禁等。（4）视网膜：视网膜中央动脉发生细动脉硬化。眼底镜检查除可见血管迂曲、反光增强、动静脉交叉处静脉受压外，晚期可有视乳头水肿，视网膜渗出和出血。（二）急进型高血压急进型高血压亦称恶性高血压多见于青中年，血压显著升高，尤以舒张压明显，常130 mmHg，病变进展迅速，较早出现肾衰竭。可继发于缓进型高血压，但常为原发性。病理变化特征性的病变是增生性小动脉硬化和坏死性细动脉炎，主要累及肾。1）增生性小动脉硬化：突出的改变是内膜显著增厚，内弹力膜分裂，平滑肌细胞增生肥大，胶原纤维增多，使血管壁呈同心圆层状增厚，如洋葱皮状，血管腔狭窄。2）坏死性细动脉炎：内膜和中膜发生纤维素样坏死，镜下呈深伊红染色并有折光感。肉眼观，肾表面平滑，可见多数斑点状微梗死灶。患者常较早出现持续性蛋白尿，并有血尿和管型尿。常在一年内迅速发展为尿毒症引起死亡。也可因脑出血或心力衰竭致死。第四节 风 湿 病一、病因与发病机制（一）致病因素：本病的发生与A组乙型溶血性链球菌感染有关。虽然本病与该菌感染有关，但不是A组乙型溶血性链球菌直接导致发病，可能是一种与链球菌感染有关的变态反应性炎。受寒、受潮湿及病毒感染有可能参与诱发本病。（二）发病机制：风湿病的发病机制仍然不十分清楚。多数倾向于抗原抗体交叉反应学说，即链球菌细胞壁的C抗原引起的抗体可与结缔组织发生交叉反应；链球菌壁的M抗原（的抗体可引起心肌及血管平滑肌交叉反应。二、基本病理变化典型病变分为三期：(一)变质渗出期：病变部位结缔组织发生粘液样变和纤维素样坏死。同时有充血、浆液、纤维素渗出及少量淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性细胞和中性粒细胞浸润。局部可查到少量免疫球蛋白。此期约持续一个月。（二）增生期或肉芽肿期：病灶部位的组织细胞聚集、增生。当它们吞噬纤维素样坏死物后，转变成风湿细胞或阿少夫细胞（Aschoff cell）。纤维素样坏死、成团的风湿细胞及伴随的淋巴细胞、浆细胞等共同构成了特征性的肉芽肿即风湿小体或阿少夫小体（Aschoff body），呈球形、椭圆形或梭形。典型的风湿小体是风湿病的特征性病变，并提示有风湿活动。此期约23个月。（三）纤维化期或愈合期：纤维素样坏死物被溶解吸收，风湿细胞转变为长梭形纤维母细胞，细胞间出现胶原纤维，使原来的风湿小体逐渐纤维化，最终成为梭形小瘢痕。此期约持续23个月。三、风湿病的各个器官病变(一)风湿性心脏病1风湿性心内膜炎：病变主要侵犯心瓣膜，以二尖瓣最多见。在急性期，瓣膜肿胀，间质有粘液样变性和纤维素样坏死，偶有风湿小体。病变后期，赘生物发生机化，瓣膜本身发生纤维化及瘢痕形成。急性期临床上可因发热、贫血及相对性二尖瓣关闭不全，在心尖区出现轻度收缩期杂音，亦可因瓣膜肿胀出现心尖区较柔和的舒张期杂音。2风湿性心肌炎：发生于成人者，常表现为灶性间质性心肌炎，以心肌间质内小血管附近出现风湿小体为特征。急性期临床上可出现与体温不相称的窦性心动过速，第一心音减弱，心电图显示P-R间期延长和心室内传导阻滞。3风湿性心包炎：突出的变化是多少不一的纤维素和（或）浆液渗出。当渗出以纤维素为主时，覆盖于心包表面的纤维素可因心脏搏动牵拉而成绒毛状，称为绒毛心（干性心包炎）。当以浆液渗出为主时，形成心包炎性积液（湿性心包炎）。心包炎急性期临床表现：在干性心包炎患者可以有心前区疼痛，听诊可闻及心包摩擦音。湿性心包炎患者可诉胸闷不适。体检发现心浊音界扩大，心尖搏动位于心浊音界内侧。听诊心音弱而遥远。X线检查显示心影增大，立位时如烧瓶状，平卧后心脏阴影形状及大小发生变化。（二）风湿性关节炎以游走性多关节炎为其临床特征。常侵犯膝、肩、腕、肘、髋等大关节，局部有红、肿、热、痛、活动受限等典型炎症症状。病变滑膜充血、肿胀，关节腔内有大量浆液渗出，邻近软组织内可以有不典型风湿性肉芽肿性病变。（三）皮肤病变风湿性皮肤病变中最多见的和具诊断意义的是环形红斑，为风湿活动的表现之一。为淡红色环状红晕，晕微隆起，中央皮肤色泽正常。镜下为非特异性渗出性炎。常在12日内消退。皮下结节多见于四肢大关节附近伸侧面皮下，直径0.52cm，圆形或椭圆形，活动，无痛。镜下，结节中央为大片纤维素样坏死，外周可见增生的纤维母细胞和组织细胞呈栅状排列，伴淋巴细胞浸润。（四）风湿性脑病多见于512岁儿童，女孩较多。主要病变为风湿性动脉炎和皮质下脑炎，后者表现为神经细胞变性及胶质细胞增生，胶质结节形成。第五节 心 瓣 膜 病 （valvular vitium of the heart）一、概述概念，类型二、二尖瓣狭窄(mitral stenosis)（一）病变（二）临床病理联系 1 二尖瓣口呈鱼口状(达0.5cm) 2 血液动力学改变 左心房 代偿性扩张 肺淤血,水肿,出血 右心室代偿性肥大、扩张，三尖瓣关闭不全，大循环淤血体征 左心室轻度缩小 三、二尖瓣关闭不全(mitral insufficiency) 病变及临床病理联系第六节 亚急性细菌性心内膜炎(subacute infective endocarditis) 一、概念感染性心内膜炎，急性，亚急性二、病因及发病机制草绿色链球菌，直接损伤，免疫损伤三、病变（一）原有瓣膜病变（二）病变瓣膜上赘生物特点：（三）镜下: 赘生物：血小板,纤维素,细菌菌落, 炎细胞,坏死物,赘生物根部肉芽组织增生，原有瓣膜病变可见 四、结局、合并症 （一） 败血症（二）动脉栓塞（三）免疫性综合征 第七节 心肌病( cardiomyopathy)一、概述（一）概念（二）类型：原发性心肌病，继发性性心肌病二、原发性心肌病（primary cardiomyopathy)（一） 扩张性心肌病 (dilated cardiomyopathy)病变特点：重量增加，各心腔显著扩大，心衰，相对关闭不全（二） 肥厚性心肌病(hypertrophic cardiomyopathy)病变特点：心肌肥大，室间隔不对称肥厚，左室流出道狭窄（三） 限制性心肌病(restrictive cardiomyopathy)病变特点：心内膜及内膜下心肌进行性纤维化。（四） 克山病(Keshan disease)1. 发病因素 1）感染 2）硒元素不足2. 病变 第八节 心肌炎（myocarditis）一、 病毒性心肌炎（viral myocarditis）（一） 病因（二）病变（三） 临床联系二、细菌性心肌炎（bacterial myocarditis）（一） 病因（二） 病变 三、孤立性心肌炎（isolated myocarditis）病变： 弥漫性间质性心肌炎，特发性巨细胞性心肌炎附：复习思考题及病例分析课后联系：1. 名词解释：粥瘤（atheroma）；冠心病(coronary heart diaease)；心绞痛（angina pectoris）；心内膜下心肌梗死（subendocardial myocardial infarction）；向心性肥大（concentric hypertrophy）；细动脉性肾硬化（arteriolar nephrosclerosis）；动脉瘤（aneurysm）；风湿小体（Aschoff body）；Osler小结；心肌病（cardiomyopathy）2. 问答题1) 试述动脉粥样硬化的病变及其发生机制？2) 试述高血压病的病变及临床病理联系？3) 试述动脉粥样硬化与高血压病的