D612国寿团体医疗保险(门诊)D61条款.doc

中国人寿保险股份有限公司国寿团体医疗保险条款第一条 保险合同的构成 国寿团体医疗保险合同（以下简称本合同）由保险单及所附条款、批注、附贴批单、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、被保险人名单、其他书面协议构成。第二条 投保范围一、年龄在16周岁至60周岁，身体健康，能正常工作或者劳动者，可作为被保险人参加本保险。二、机关、团体、企业、事业等单位，可作为投保人，为其在职人员向本公司投保本保险。投保本保险的单位，单位成员必须75%以上投保，而且符合投保条件的人数不低于8人。如某职工因疾病、休假或者其他原因于本保险单生效时不能正常工作的，其参加本保险的日期自该职工恢复全日正常工作时开始。第三条 保险责任 在本合同保险责任有效期间内，被保险人因疾病或者遭受意外伤害，在二级以上（含二级）医院诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，本公司依下列约定给付保险金：一、 住院床位费用：按本合同规定的赔偿比例乘以实际住院床位费用给付，但最高不能超过本合同规定的住院床位费用每日最高赔偿限额和每年最高赔偿日数。二、 住院诊疗费用：住院诊疗费用指被保险人在住院期间支付的注射费、院内医药费、检验费、放射费、敷料费、普通外科夹板及国产石膏整形费用、理疗费、输血输氧及输液费、救护车费用。按本合同规定的住院诊疗费用赔偿比例乘以实际住院诊疗费用给付，但累计不能超过本合同规定的住院诊疗费用每年最高赔偿限额。三、 外科手术费用（含麻醉费用）：按实际外科手术费用给付，但不能超过本合同列明外科手术费用表(见附表A1)规定的赔偿比例乘以每年最高赔偿限额。累计给付以外科手术费用每年最高赔偿限额为限。四、 意外伤害额外赔偿：被保险人因遭受意外伤害，并自遭受意外伤害之日起30日内因该意外伤害而住院，若本条第一、第二或者第三款给付不足以支付其实际住院医疗费用开支时，本公司另行给付保险金，但以实际住院医疗费用开支与上述三款给付的差额为限，且累计给付不能超过本合同规定的意外伤害额外赔偿每年最高赔偿限额。第四条 责任免除 一、因下列情形之一，造成被保险人支出住院医疗费用的，本公司不负给付保险金责任： 1.投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；2.被保险人故意犯罪或者拒捕；3.被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；4.被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；5.被保险人醉酒驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具；6被保险人流产、分娩、堕胎、难产、节育及其他并发症；7.被保险人因整容、整形手术、变性手术；8.被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；9.被保险人罹患性病、精神病、精神分裂症；10.被保险人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间；11.战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；12核爆炸、核辐射或者核污染；13.被保险人初次投保本保险时已被确诊患有恶性肿瘤、癫痫、脑血管意外、心肌梗塞、高血压、心脏病、肺结核、肝硬化、慢性肾病、红斑狼疮或者先天性、遗传性疾病并因上述疾病进行治疗；14.被保险人休养、疗养或者健康护理等非治疗性行为；15.因医疗事故致使被保险人额外支付的住院医疗费用。二、本公司对下列费用不负给付保险金责任： 1.挂号费、陪人费、特别看护费、伙食费、滋补营养费、出诊费、奶粉费、非治疗性体格检查费、煎药费、杂费、特种服务费、转院治疗的交通费；2.洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器所需费用；3.法律及其他保障权益或者保险计划已支付的赔偿。第五条 保险期间本合同的保险期间为1年，自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单的次日零时起至期满日24时止。第六条 保障利益和保险费一、保障利益见附表A，保险费收费标准见附表B。续保时，本公司有权调整保险费收费标准。 二、本合同的保险费由投保人在投保时一次性缴付。被保险人在本合同保险责任有效期间内加入或者退出本保险，自其加入或者退出本保险之日，本公司按规定收取相应保险费或者退还该被保险人未满期保险费。第七条 如实告知 订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。投保人故意未履行如实告知义务，本公司有权解除本合同，并对于本合同解除前发生的保险事故，不负给付保险金的责任，不退还保险费。投保人因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同；对保险事故的发生有严重影响的，本合同解除前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任，但退还未满期保险费。第八条 受益人 除另有指定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。第九条 保险事故的通知 投保人、被保险人或者受益人应于知道或者应当知道保险事故发生之日起10日内以书面形式通知本公司。否则，投保人、被保险人或者受益人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。第十条 保险金的申请 一、被保险人因疾病或者遭受意外伤害住院而支付医疗费用的，由投保人作为申请人，于被保险人治疗结束后30日内，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金： 1.保险单； 2.被保险人户籍证明或者身份证明； 3.由二级以上（含二级）医院出具的医疗诊断书及住院医疗费用的原始凭证、结算明细表和处方； 4.本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的证明、资料。 二、本公司收到申请人的保险金给付申请书及本条第一款所列证明和资料后，对确定属于保险责任的，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金义务；对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。 三、本公司自收到申请人的保险金给付申请书及本条第一款所列证明和资料之日起60日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，本公司最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。 四、被保险人对本公司请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起2年不行使而消灭。第十一条 年龄确定与错误处理 一、被保险人的年龄以周岁计算。 二、投保人在申请投保时，应将被保险人的真实年龄在投保单上填明，如果发生错误，应按照下列规定办理： 1.投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的，本公司对该被保险人不负保险责任，是否退保险费，按第七条规定执行； 2.投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实交保险费少于应交保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交保险费或者在给付保险金时，按实交保险费和应交保险费的比例给付； 3投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实交保险费多于应交保险费的，本公司应将.多收的保险费退还投保人。第十二条 被保险人的变动 一、投保人因在职人员变动需要加保的，应书面通知本公司，本公司审核同意并收取相应的保险费后，开始承担保险责任。 二、被保险人离职的，本公司对其所负的保险责任自其离职之日起终止，但退还其未满期保险费。 三、投保人的在职人员少于本合同规定的8人时，本公司可以解除本合同。解除本合同时，如果未发生过保险金给付的，可退还未满期保险费。第十三条 地址变更 投保人住所或者通讯地址变更时，应及时以书面形式通知本公司。投保人未以书面形式通知的，本公司将按本合同注明的最后住所或者通讯地址发送有关通知。第十四条 合同内容变更 在本合同有效期内，经投保人和本公司协商同意，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由本公司在原保险单上批注或者附贴批单，或者由投保人和本公司订立变更的书面协议。第十五条 投保人解除合同的处理投保人于本合同成立后，可以要求解除本合同。一、投保人要求解除本合同时，应提供下列证明和资料：1.保险单；2.保险费收据；3.解除合同申请书；4.投保人身份证明。 二、投保人要求解除本合同的，自本公司接到解除合同申请书之日起，保险责任终止，本公司于接到上述证明和资料之日起30日内退还未满期保险费。 三、已领取过保险金的，投保人不得要求解除本合同。第十六条 争议处理 本合同争议的解决方式，由当事人在合同中约定从下列两种方式中选择一种：一、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交深圳市仲裁委员会仲裁；二、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院提起诉讼。第十七条 释 义 保险事故：是指本合同中约定的保险责任范围内的事故。 不可抗力：是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。意外伤害：是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。 未满期保险费（1年期）：是指保险费（1经过月数12），不足月的日数按经过1个月计算。 本 公 司：是指中国人寿保险股份有限公司。第十八条 门诊医疗特约 一、本特约必须附加于团体医疗保险合同中。主合同失效，本特约同时失效。 二、被保险人因疾病或者遭受意外伤害，在二级以上（含二级）医院诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，本公司依下列约定给付保险金： 1.一般门诊费用：包括治疗费、注射费、药品费、灌肠费、引流费、穿刺费、输液输氧费及专科门诊费。按本特约规定的赔偿比例乘以实际一般门诊费用给付，但每次最高给付金额以本特约规定的一般门诊费用每次最高赔偿限额为限。此项给付累计不能超过本特约规定的一般门诊费用每年最高赔偿限额和次数；2.检查费用：包括非常规体格检查用的检验费、X光费用和化验费。按本特约规定的赔偿比例乘以实际检查费用给付，但每次最高给付金额以本特约规定的检查费用每年最高赔偿限额为限。此项给付累计不能超过本特约规定的检查费用每年最高赔偿限额。三、保障利益和保险费保障利益见附表C，保险费收费标准见附表D。续保时，本公司有权调整保险费收费标准。附表A：保障利益(住院) 费用类别给付限额计划一计划二计划三住院床位费用给付比例808080每日最高给付限额（人民币元）15010050最高给付日数303030住院诊疗费用给付比例808080最高给付限额（人民币元）9,0006,0003,000外科手术费用给付比例（见附表A1，外科手术费用表）最高给付限额（人民币元）10,0006,0003,000意外伤害补偿费用最高给付限额3,0002,0001,000附表B：保险费收费标准（住院）货币单位：人民币元被保险人年龄（岁）计划一计划二计划三18254622801472635514311164364556534218046-50616373196515566840421356-60771466246附表C：保障利益（门诊） 费用类别给付限额计划一计划二计划三一般费用给付比例808080每次最高给付限额（人民币元）200150100最高给付次数303030高额检查费用给付比例808080最高给付限额（人民币元）700700700附表D：（门诊医疗特约）保险费收费标准货币单位：人民币元被保险人年龄（岁）计划一计划二计划三18251,5391,19585126351,6201,25889636451,7011,32194146-501,7821,38498651551,8631,4471,03056-601,9441,5101,075附表A1：外科手术费用表 疾病 手术名称 最高赔偿额 疾病 手术名称 最高赔偿额 代码 给付百分率 代码 给付百分率 一 腹腔 六 耳部 47.0 01 阑尾切除术 30% 20.0903 鼓膜切开引流术 5%45.7901 结肠部分切除术 60% 20.2101 乳突凿开术(一侧乳突) 50%45.6201 小肠部分切除术 60% (二侧乳突) 62.5%43.7 01 胃大部分切除，毕二式吻合术 62.5% 20.4201 乳突根治术 90%43.7001 胃空肠吻合切除，胃空肠吻合术 62.5% 51.2201 胆囊切除术 50% 七 食道54.1101 剖腹探查术（因诊断治疗而摘除 42.8501 食管狭窄修补术 37.5% 一处或者多处器官之腹腔切开。除非本 44.1301 胃镜检查术 12.5%保单另行规定，否则同一次或者腹部切 开,作两种以上手术仍视为一次手术。）50% 八 眼部 涉及肝脏、胰脏腹腔手术为 70% 11.1 01 角膜切开异物取出术 2.5% 14.5101 视网膜脱离电凝术 100% 14.5201 视网膜脱离冷冻术 100% 二 脓肿 13.1902 白内障囊内摘除术 50%86.0401 脓肿切开引流术（一个、多个） 12.5% 13.5901 白内障囊外摘除术 30%86.0404 疖肿切开引流术(需要住院治疗) 12.5% 12.55011 抗青光眼手术 31.25%86.0403 痈切除术 12.5% 16.4901 眼球摘除术 31.25% 08.2202 睑板腺病损切除术(麦粒肿) 5% 三 截肢术 08.2101 睑板腺囊肿切除术(霰粒肿) 5%84.0102 手指截断术（拇指20%）（一只） 7.5% 84.0501 前臂截断术 25% 九 骨折84.1501 小腿截断术 37.5% 810.001 锁骨骨折 15%84.1201 足截断术 25% 811.001 肩胛骨骨折 15%84.1301 踝关节离断术 25% 813.001 尺骨骨折 15%84.1801 髋股关节离断术（大腿上2/3） 55% 813.003 桡骨骨折 15%84.1701 大腿截断术(下1/3) 45% 805.601 尾骨骨折 10%84.0701 上臂截断术 37.5% 825.301 跗骨骨折 10% 825.207 跖骨骨折 10% 四 乳房 825.001 跟骨骨折 10%85.4501 乳腺根治切除术(根治切除至腋 821.001 股骨骨折(股骨颈、股骨干、 窝之一侧或者两侧房切除术) 75% 股骨头） 40%85.4101 乳腺单纯切除术(一侧或二侧) 37.5% 812.201 肱骨骨折（干、头、颈） 25% 823.002 胫骨骨折 25% 五 胸腔 823.004 腓骨骨折 25%33.3401 胸廓成形术(完整) 100% 802.201 下颌骨骨折 17.5%32.5 01 全肺切除术 75% 814.001 腕骨骨折 7.5%34.0201 开胸探查术 815.001 掌骨骨折 7.5% 因诊断治疗行胸腔切开(穿刺除外) 35% 802.001 鼻骨骨折 7.5%34.0901 胸腔切开引流术(穿刺除外) 12.5% 807.001 肋骨骨折（两个以上） 7.5%512.01 气胸(人工气胸) 12.5% 808.801 骨盆骨折（牵引术治疗） 31.25%33.2301 支气管镜检查术 12.5% 806.801 脊柱骨折(脊椎横突骨折) 6.25%34.0903 开胸止血术 25% 805.1 椎体压缩性骨折 33.5% 34.0901 胸腔切开引流术（不包括切片检查 814.101 腕骨骨折(开放性) 11.25%手术） 25% 816.001 指骨骨折 5% 42.4101 食管部分切除术(食管癌) 60% 附表A2：外科手术费用表 疾病 手术名称 最高赔偿额 疾病 手术名称 最高赔偿额 代码 给付百分率 代码 给付百分率 826.001 趾骨骨折 5% 69.0901 诊断性刮宫术 10% 819.001 肋骨骨折(单肋) 5% 75.6801 会阴裂伤缝合术(非产后) 37.5% 813005 尺桡骨骨折 20% 70.7101 阴道裂伤缝合术 35% 822001 髌骨骨折 20% 70.7301 直肠阴道瘘修补术 37.5% 808801 骨盆骨折 （不需牵引术） 20% 70.5001 阴道前后壁修补术 37.5% 823003 胫腓骨骨折 30% 68.6 01 子宫根治性切除术(癌症) 75% (上述骨折手术治疗需植骨融合或 68.3 02 子宫次全切除术 60% 内固定者,在原赔付基础上增加15%) 68.4 01 全子宫切除术 75% 67.3202 子宫颈锥形电切除术 10% 十 疝 气 67.0 01 子宫颈扩张术 15%53.00011 腹股沟疝气高位结扎术 18.75% 68.2901 子宫部分切除术(肌瘤) 20%53.0001 腹股沟疝气修补术 18.75% (非分娩原因致妇科疾病,用以上手 53.9003 腹股沟疝成形术 37.5% 术治疗的按上述比例赔付。)53.1001 腹股沟疝气修补术(两侧) 50% 十三 关节与脱臼 十一 静脉 81.6901 髋关节成形术 75%38.5902 大隐静脉曲张结扎术 20% 81.4701 膝关节成形术 75%38.8901 下肢静脉结扎术 20% 79.8701 踝关节脱臼切开复位术 75% （包括注射疗法） 81.4401 髌关节脱臼复位术 5%38.8901 双侧下肢静脉结扎术或注射疗法 30% 79.7501 髋关节脱臼复位术 37.5% 79.8201 肘关节脱臼切开复位术 75% 十二 生殖泌尿系统 79.7101 肩关节脱臼复位术 37.5% 55.7001 肾固定术 50% 79.8601 膝关节脱臼切开复位术 37.5%55.5103 肾根治切除术（肿瘤） 75% 03.5301 脊椎骨折复位术 37.5%55.0103 肾切开取石术 62% 81.2401 肘关节融合术 37.5%57.1902 膀胱切开取石术 62% 81.2301 肩关节融合术 37.5%56.4101 输尿管切除术（肿瘤） 62% 81.2101 髋关节融合术 40%56.2 02 输尿管切开取石术 62% 81.1101 踝关节融合术 37.5%55.5101 肾切除术（单侧） 62% 81.2601 腕关节融合术 37.5%65.5102 卵巢根治性切除术 62.5% 81.0001 脊柱融合术 37.5%66.5102 输卵管根治性切除术 62.5% 81.7901 指关节融合术 10%57.5901 膀胱部分切除术（肿瘤） 62% 81.1202 足四关节融合术 37.5%57.8101 膀胱破裂缝合术 37.5% 81.1201 足三关节融合术 37.5%57.8601 膀胱外翻矫正术 37.5% 81.2201 膝关节融合术 40% （肾、输尿管、膀胱，肿瘤或结石、 (因脱臼而需进行切开手术,其最高赔偿金额按 烧灼法或者镜检法治疗为20%） 上表赔附。关节脱臼为手法复位者一律按5%给付)58.6 01 尿道狭窄-尿道扩张术 15% 58.5 01 尿道狭窄-尿道狭窄松懈术 30% 十四 鼻部 60.6902 前列腺部分切除术（内窥镜检法） 25% 22.5001 鼻窦探查术 20%60.6901 前列腺切除术（全部操作） 75% 21.3101 鼻息肉摘除术 5%62.3 01 睾丸部分切除术 25% 21.5 01 鼻中隔粘膜下切除术 25%63.4 02 附睾切除术 25% 21.6902 鼻甲切除术 7.5%48.7901 直肠修补术 37.5% 21.1 03 鼻腔切开探查术 20%60.7301 精囊切除术 12.5% 22.0001 鼻窦穿刺冲洗术 2.5% 63.1 01 精索静脉高位结扎术(曲张) 12.5%附表A3：外科手术费用表 疾病 手术名称 最高赔偿额 疾病 手术名称 最高赔偿额 代码 给付百分率 代码 给付百分率 十五 穿刺术57.1101 膀胱穿刺术 2.5%81.9101 关节穿刺术 2.5% 二十 甲状腺20.3901 鼓膜穿刺术 2.5% 063101 甲状