《抗菌药物特点》word版.doc

1 抗菌药物分类抗菌药物按主要作用机制可分为四类：一、抑制细菌细胞壁合成的，如-内酰胺类抗生素；二、抑制细胞膜功能的，主要包括两性霉素B、多粘菌素和制霉素等；三、抑制或干扰细菌蛋白质的合成，主要有氨基苷类、四环素类、大环内酯类、氯霉素类、林可霉素和克林霉素；四、抑制DNA、RNA的合成，主要有喹诺酮类、乙胺嘧啶、利福平、磺胺类。1从来源上，抗菌药物可分为抗生素、合成抗菌药。抗生素按结构可分为-内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类、四环素类、氯霉素类和其他类。合成抗菌药主要有磺胺类以及磺胺增效剂、喹诺酮类和硝基呋喃类。一般将抗真菌药和抗结核药单独列出讨论。（详见表1.5,1.6）2表1.1 -内酰胺类抗菌药青霉素类头孢菌素类天然青霉素：青霉素G天然头孢菌素：头孢菌素C半合成青霉素：头霉素C耐酸青霉素阿度西林半合成头孢菌素：耐酶青霉素苯唑西林第一代头孢氨苄广谱青霉素氨苄西林第二代头孢克洛阿莫西林第三代头孢噻肟哌拉西林第四代头孢匹罗美洛西林头孢吡肟接表1.1非经典-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂碳青霉烯单环-内酰胺抗生素其他克拉维酸亚胺培南氨曲南头霉素类舒巴坦美罗培南氧头孢烯类大环内酯类第一个药物为红霉素，而后对其不断进行了修饰、改造，按其衍生顺序划分为第一代、第二代和第三代。表1.2 大环内酯类抗菌药第一代第二代第三代（酮内酯）红霉素罗他霉素泰利霉素地红霉素罗红霉素麦白霉素克拉霉素乙酰螺旋霉素阿奇霉素美欧卡霉素氟红霉素表1.3 氨基糖苷类抗菌药来自链霉菌来自小单孢菌半合成氨基苷类链霉素庆大霉素阿米卡星卡那霉素西索米星奈替米星妥布霉素阿司米星四环素类抗生素分为天然四环素和半合成四环素。天然四环素从链霉菌发酵获得，包括金霉素（Chlortertracycline）、土霉素（Oxytetracycline）、四环素（Tetracycline）。半合成四环素包括多西环素（Doxycycline）、美他环素（Methacycline）、米诺环素（Minocycline）。表1.4 其他抗生素林可霉素类万古霉素类多粘菌素类林可霉素万古霉素多粘菌素A克林霉素去甲万古霉素多粘菌素E替考拉宁表1.5 主要抗真菌药抗真菌抗生素合成抗真菌药多烯类：非多烯类：吡咯类两性霉素灰黄霉素丙烯酸类制霉素西卡宁硫代氨基甲酸酯类纳他霉素其他类：5-氟胞嘧啶 环丙酮胺 阿莫罗芬曲古霉素表1.6 主要抗结核药抗结核抗生素合成抗结核药大环内酰胺类：氨基糖苷类：其他：异烟肼利福平链霉素环丝氨酸对氨基水杨酸利福定卡那霉素紫霉素乙胺丁醇2 -内酰胺类抗生素-内酰胺类抗生素是临床最常用的一类抗菌药物，通过与细菌表面膜蛋白青霉素结合蛋白（PBPs）共价结合，抑制细菌细胞壁合成，从而发挥抗菌作用。2.1 青霉素类这类抗生素包括天然青霉素和人工半合成青霉素，其作用特点是对人体毒性小，同类药物间有完全交叉过敏反应。应用青霉素类药品一般需注意以下事项：1.无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。2.过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。3.全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。4.青霉素不用于鞘内注射。5.青霉素钾盐不可快速静脉注射。6. 本类药物在碱性溶液中易失活。3天然青霉素由青霉菌培养液中提取获得，以青霉素G产量最高。目前，临床常用青霉素治疗敏感球菌、革兰阳性杆菌及、螺旋体所致的各种感染，如脓肿、菌血症、肺炎和心内膜炎等，是梅毒、钩端螺旋体病、回归热和白喉等疾病的首选药。青霉素与氨基糖苷类药物联合可用于治疗草绿色链球菌心内膜炎。除青霉素类药品的一般注意事项外，使用天然青霉素还应注意：1.避免局部应用，更换批号应重新做皮试，有哮喘、湿疹、枯草热、荨麻疹等过敏性疾病患者应慎用本品；2.青霉素水溶液在室温下不稳定，应用需新鲜配制；3.大剂量使用本品时应定期检测电解质；。4.对临床诊断有干扰：（1）应用期间以硫酸铜法测定尿糖时可能出现假阳性（2）静脉注射可出现血钠测定值增高（3）可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高。青霉素不良反应相对较少，主要为局部刺激和过敏反应。局部刺激由肌注引起，表现为疼痛、红肿、硬结，钾盐重、钠盐轻。过敏反应发生率较高，主要有三类：常见的表现为药热、皮疹、荨麻疹、血管神经性水肿、哮喘等，停药后可自行消失；严重的可出现过敏性休克，表现为呼吸困难、循环衰竭、抽搐和昏迷，发生时需注射肾上腺素或加用氢化可的松急救；偶尔可发生血清病样反应。前两类的过敏原为青霉噻唑酸聚合物与多肽或蛋白质结合成的青霉噻唑酸蛋白，是青霉素不稳定的产物，引发的过敏反应为型过敏反应。血清病样反应与迟发性致敏原青霉烯酸蛋白有关。此外，大剂量青霉素钾盐能产生直接脑毒性，Goombs 阳性溶血性贫血、白细胞下降。治疗梅毒和钩端螺旋体病时可能发生赫氏反应，症状加重。氨苄西林(Ampicillin)为广谱青霉素，可口服或肌肉注射，适用于大肠杆菌、变形杆菌以及溶血性链球菌引起的尿路感染，流感杆菌以及肺炎双球菌等引起的呼吸道感染，伤寒沙门菌及志贺菌等引起的胆道和肠道感染，脑膜炎双球菌、肺炎球菌及流感杆菌等引起的脑膜炎等。使用时应注意：1.需详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验；2.传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、淋巴细胞白血病、淋巴瘤患者应用该药时易发生皮疹，宜避免使用。不良反应与青霉素相仿，以过敏反应较为常见，主要表现为药疹，偶见过敏性休克。大剂量氨苄西林静脉给药可发生抽搐等神经系统毒性症状，婴儿应用氨苄西林后可出现颅内压增高，表现为前卤隆起。阿莫西林(Amoxcillin)作用与氨苄西林类似，但对肺炎双球菌以及变形杆菌作用强，对幽门螺杆菌作用也较强，口服吸收迅速完全。阿莫西林与青霉素G有交叉过敏反应。阿洛西林(Azlocillin)主要作用于敏感的格兰阳性菌及阴性菌所致的各种感染以及铜绿假单胞菌感染，可抗羧苄西林和庆大霉素所致耐药。应用时需注意：1.青霉素皮肤试验；2.与其他青霉素类、青霉胺或头孢菌素存在交叉过敏反应3.肾功能减退患者应适当降低用量。4.有过敏性疾病及病史者慎用。5.类似青霉素对诊断有干扰。常见不良反应同青霉素相似，主要为轻度过敏反应，其他有腹泻、恶心、呕吐、发热，偶见出血延长，白细胞减少。美洛西林(Mecillinam)适用于大肠埃希菌、肠杆菌属、变形杆菌等革兰阴性菌所致、呼吸系统、泌尿系统、消化系统、妇科和生殖器官等感染。注意事项与阿洛西林相似，不良反应较轻，主要为厌食、恶心、呕吐、腹泻、肌注局部疼痛和皮疹。2.2 头孢菌素类头孢菌素是一类来自头孢菌的广谱抗生素，与青霉素具有相同的-内酰胺环，区别仅在于青霉素母核中有五元噻唑环而头孢菌素为六元双氢噻嗪环。该类药物疗效好且过敏反应少，耐酸、耐碱、耐酶，品种和数量为各类抗生素之首，目前仍是研究很活跃的领域。头孢菌素类药物应用时的一般注意事项为：1. 禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。2. 用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。3. 肝肾功能不全患者须视情况调整用量。4. 本药可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。根据发展顺序、抗菌特点和-内酰胺酶稳定性，头孢菌素被划分为一代、二代、三代和四代。第一代头孢菌素对抗包括耐青霉素金黄色葡萄球菌在内的革兰阳性菌作用强，抗革兰阴性杆菌作用较弱；-内酰胺酶最不稳定；有一定肾毒性，与氨基苷类合用应注意检测肾功能；半衰期短。代表药物有头孢唑林(Cefazolin)、头孢乙腈(Cefacetrile)、头胞噻啶(Cefaloridine)、 头孢氨苄(Cefalexin)、头孢噻吩(Cefalotin)等。以临床常用注射用头孢唑啉钠和口服头孢羟氨苄片为例：头孢唑啉钠适用于敏感细菌所致的中耳炎、支气管炎、肺炎等呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、骨和关节感染、败血症、感染性心内膜炎、肝胆系统感染和五官科感染等，但不适用于中枢神经系统感染和治疗淋病和梅毒。该药可用于外科手术前预防用药。对青霉素过敏和过敏体质者使用药物时须谨慎。此外，还应注意约1%的用药患者可出现直接和间接Coombs试验阳性和尿糖假阳性反应，影响临床诊断。注射用头孢唑啉钠常见不良反应主要为：1.轻度血栓性静脉炎和肌内注射区疼痛；2.药疹、药热；3.大剂量使用时出现肾毒性，与氨基苷类合用毒性增大，肾功能减退病人可出现脑病反应；4.偶见白念珠菌二重感染。头孢羟氨苄片主治葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌等敏感菌引起的呼吸道、皮肤软组织、口腔、消化道等感染性疾病和中耳炎。使用时须注意：1.交叉过敏反应；2.对青霉素过敏，而必须使用该药时需权衡利弊；3.有胃肠道病史者，特别是溃疡性结肠炎、局限性肠炎或抗生素相关性结肠炎及肾功能减退者慎用；4.不宜长期服用，以免引起假膜性肠炎；5.可引起Coombs试验阳性，干扰诊断。服用头孢羟氨苄不良反应较少，以胃肠道反应为主。第二代头孢菌素对革兰阳性菌作用较第一代略差或相似，对革兰阴性菌活性较第一代强、第三代弱，对绿脓杆菌无效；对-内酰胺酶较稳定；肾毒性较第一代小。代表药物有头孢尼西（Cefonicid）、头孢替安(Cefotiam) 、头孢呋辛(Cefuroxine) 、头孢克洛（Cefaclor）等。头孢呋辛和头孢克洛应用较多。头孢呋辛常注射给药用于治疗敏感革兰阴性菌、革兰阳性球菌和流感杆菌所致呼吸道感染、泌尿道感染、骨及关节感染、皮肤及软组织器官感染、脑膜炎和败血症等，耐酶，渗透性好，肾毒性小。除应用头孢菌素类药物的一般注意事项外，该药物应用时还需注意：1.使用本品时应注意检测肾功能，尤其对接受高剂量的重症患者；2.可能引起伪膜性肠炎，发生后应停药给予治疗；3.可肌注或静注，要注意药品相容性和稳定性。头孢呋辛常见不良反应为过敏反应，局部刺激，胃肠道反应：如恶心、腹泻、假膜性肠炎等，血细胞减少和肝功能变化。头孢克洛为常用口服二代头孢类药物，抗菌活性与头孢唑啉相似，较安全，主要注意：1.对-内酰胺类药物过敏者慎用；2.严重肾功能受损病人慎用；3.有胃肠疾病史，特别是结肠炎的患者慎用；4.长期应用可发生二重感染。服用头孢克洛不良反应发生率不高，一般症状较轻，常见的有：1.胃肠反应，主要表现为胃部不适、食欲不振、嗳气等，也可发生软便、腹泻。2.过敏反应,表现为瘙痒、皮疹。3.一过性氨基转移酶升高、可逆性间质性肾炎。第三代头孢菌素对革兰阳性菌作用较一、二代弱，对包括肠杆菌、绿脓杆菌及厌氧菌的革兰阴性菌作用较强；对-内酰胺酶高度稳定；血浆半衰期长，体内分布广，组织穿透力强，可一定量渗入炎症脑脊液中，治疗新生儿脑膜炎和肠杆菌科细菌所致的成人脑膜炎；基本无肾毒性。代表药物有头孢克肟（Cefixime）、头孢噻肟（Cefotaxime）头孢曲松（Ceftriaxone）头孢哌酮（Cefoperazone）、头孢地尼（Cefdinir）。口服用头孢地尼抗革兰阳性菌活性优于头孢克洛，抗革兰阴性菌活性与头孢克肟相似，对肠球菌有中等程度的抗菌作用，对军团菌无效，适用于敏感菌引起的轻中度感染，如肺炎、咽炎、扁桃腺炎或急性中耳炎。4儿童、老人和肾功能不全患者应注意依据情况调整用量。头孢地尼引起的不良反应多温和、具有自限性：胃肠道反应，腹泻或恶心；过敏反应，出疹。注射用头孢曲松钠为临床常用药物，可控制革兰阴性菌感染，主要注意事项为：1.与其他-内酰胺类药物可能存在交叉过敏；2.黄疸新生儿或有严重黄疸倾向的新生儿禁用，对头孢菌素类过敏者禁用；3.下列人群需慎用：对青霉素或头孢菌素过敏者，孕妇、新生儿、早产儿，严重肝功能衰竭伴肾功能不全者，有胃肠道疾病特别是结肠炎者，有胆道阻塞患者，高度过敏体质者；4.长期用药需定期检查肝、肾功能及血、尿常规；5.同其他头孢类对诊断有影响；6.有肝、肾功能不全或胆道阻塞者应进行血药浓度监测；7.不宜与含钙注射剂、含酒精药物（如氢化可的松注射液、氯霉素注射液、藿香正气口服液、酊剂等）、氨基苷类药物等同时使用，最好单独给药。5头孢曲松常见不良反应与剂量、疗程有关，主要有;1.过敏反应，以皮疹、荨麻疹、红斑、药热及支气管痉挛为主，偶见过敏性休克；2.胃肠道反应，多为恶心、呕吐等，偶见假膜性肠炎；3.血液学改变，血小板、中性粒细胞减少，血色素降低，嗜酸性粒细胞增多；4.肝肾功能异常；5.二重感染；6.饮酒可出现双硫伦样（Disulfirm）反应，（面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、气促、心率加快、血压降低等）；6.少数病人可出现维生素K、维生素B缺乏；7.肌内注射或静脉给药剂量过大时，可出现局部刺激或静脉炎。第四代头孢菌素在第三代头孢菌素活性的基础上，对革兰阳性菌的作用增强，对-内酰胺酶稳定，半衰期延长，无肾毒性，临床用于第三代头孢菌耐药的革兰阴性杆菌引起的重症感染。代表药物有头孢匹罗(Cefpirom)、头孢吡肟(Cefepime)、头孢唑兰(Cefozopran)、头孢噻利(Cefoselis)。临床常用头孢吡肟。头孢吡肟注射用于敏感菌所致下呼吸道、皮肤和骨组织感染、泌尿系统、妇科和腹腔感染及菌血症。使用时应注意：1.对-内酰胺类抗生素过敏者慎用；2.肠炎患者慎用此药，对出现严重腹泻的患者及时停药或进行特殊治疗；3.有出血倾向的患者需监测凝血酶原时间；4.肾功能不全患者需调节给药剂量和用药时间间隔；5.孕妇、哺乳期妇女及新生儿慎用；6.与氨基苷类抗生素合用会增加耳毒性和肾毒性，加用强利尿剂可引起中毒性肾病；7.可引起硫酸铜试纸尿糖试验假阳性。头孢吡肟不良反应症状较轻，常见：1.过敏反应，偶见过敏性休克；2.局部刺激；3.胃肠反应，恶心、呕吐、腹泻；4.菌群失调，伪膜性肠炎、真菌局部感染；5.Stevens-Johnson综合征，毒性表皮坏死、肾病、再生障碍性贫血、溶血性贫血、肝功能损害等。2.3 非经典-内酰胺类非经典-内酰胺是指单环-内酰胺类药物、-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯、头霉素和氧青霉烯类药物。氨曲南（Aztreonam）是第一个应用于临床的单环-内酰胺类药物。其特点为对革兰阴性菌作用强，对多种质粒和染色体介导的-内酰胺酶稳定，不良反应少，与青霉素和头孢菌素交叉过敏反应发生率低，主要治疗需氧革兰阴性菌所致败血症、呼吸道感染、腹腔感染、妇科感染、皮肤软组织感染或尿路感染。抗菌范围类似氨基苷类，常作为氨基苷类替代品，与其合用可加强对绿脓杆菌和肠杆菌属的作用。不良反应主要有胃肠道反应、皮疹、注射局部疼痛及静脉炎等。-内酰胺酶抑制剂单独使用抗菌能力很弱，一般与-内酰胺类抗生素合用，常见的-内酰胺酶抑制剂有克拉维酸（Clavulanic Acid,）、舒巴坦(Sulbactam)。克拉维酸是由棒状链霉菌产生的，属于氧青霉烷类，广谱-内酰胺酶不可逆竞争性抑制剂，常与青霉素类联用，如临床用的奥格门汀（Augmentin），为阿莫西林与克拉维酸钾的配伍制剂（片剂为2:1、4:1、7:1，注射剂为5:1）。该药可用于治疗产酶或不产酶的葡萄球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、淋球菌、军团菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌等引起的下呼吸道、中耳、鼻窦、皮肤组织、尿路等部位感染。6药物常见不良反应为胃肠道反应，如腹泻；过敏反应，如皮疹、荨麻疹；暂时性肝功能异常。用药须注意注射剂不可肌注，孕妇需慎用。舒巴坦为半合成的竞争性-内酰胺酶抑制剂，不可逆抑制金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌产生的-内酰胺酶，抗菌作用略强于克拉维酸，与-内酰胺类抗生素合用有协同作用临床用复合制剂有舒他西林舒巴坦和氨苄西林（1:2）配伍制剂，舒普深舒巴坦和头孢哌酮（1:1）配伍制剂。舒普深抗菌活性高于头孢哌酮，对其50%的耐药菌株有作用。不良反应较少，需要注意的主要为用药期间或用药后七日内饮酒引起的双硫伦样反应和以凝血功能障碍为主的血液系统损害。7碳青霉烯是一类抗菌谱广，抗菌作用强，对-内酰胺酶高度稳定的抗生素，目前主要有亚胺培南（Imipenem）、美罗培南（Meropenem）、比阿培南（Biapenem），常用亚胺培南。亚胺培南为广谱抗菌药，作用机制类似青霉素，但作用更强，且与青霉素和头孢菌素无交叉耐药，可作为他们的替代。亚胺培南易被肾小管上皮细胞的脱氢肽酶灭活，与该酶抑制剂西司他丁配伍，增加疗效。该配伍制剂称之为泰能（Tienam）。泰能适用于耐药菌感染和多种细菌混合感染，对金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、脆弱类杆菌作用强于三代头孢。与氨基苷类抗生素合用产生协同作用，但与-内酰胺酶抑制剂合用产生拮抗作用。8使用时应注意以下人群慎用：有中枢神经刺激症状的老年患者，原有癫痫等中枢神经系统疾病及肾功能不全者，对青霉素过敏者。不良反应主要为恶心、呕吐、腹泻。头霉素与头孢菌素化学结构相似，但其头孢烯母核的7位碳上为甲氧基，对-内酰胺酶稳定性和抗菌活性增强。目前应用比较广泛的为头孢西丁（Cefoxitin）和头孢美唑(Cefmetazole)。头孢西丁抗菌谱和抗菌活性与二代头孢相同，在体内分布广，可透过血脑屏障，以原型从尿排泄。该药对厌氧菌有效，故特别适用于需氧菌及厌氧菌混合感染。临床采用肌注、静注或静脉滴注，治疗敏感菌引起的上下呼吸道感染、泌尿道感染包括无并发症的淋病、腹膜炎及其他腹腔内和盆腔内感染、妇科感染、败血症、骨和关节软组织感染和心内膜炎等。注射用头孢西丁钠用于外科手术感染预防，术前11.5小时2g静注，以后24小时内，每6小时用药1次，每次1g。使用该药需注意：1.青霉素过敏者慎用；2.肾功能损害及胃肠疾病史（特别是结肠炎）者慎用；3.与氨基糖苷类合用会增加肾毒性；4.高浓度头孢西丁可使血及尿肌酐、尿17-羟皮质类固醇出现假性升高，铜还原法尿糖检测出现假阳性；5.孕妇及哺乳期妇女慎用，3个月以内儿童不宜使用。头孢西丁常见不良反应为：1.肌注或静注后局部反应，表现为血栓性静脉炎或疼痛、硬结；2.偶见过敏反应，如皮疹、荨麻疹、间质性肾炎等；3.消化道反应，如腹泻、肠炎、恶心、呕吐等；4.高血压、重症肌无力患者症状加重等。临床常用注射用头孢美唑钠治疗金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎杆菌、变形杆菌、消化球菌属等引起的败血症、支气管炎等呼吸道感染、脓胸、胆管炎、腹膜炎等。使用头孢美唑钠注意事项主要有：1.有以下情况者慎用：有青霉素过敏或过敏史，本人或近亲有易引起支气管性哮喘、皮疹、荨麻疹等过敏症状体质，严重肾损害，通过摄食不能补充维生素K，高龄；2.用前需皮试；3.给药期间及给药后至少一周避免饮酒；4.类似头孢类对诊断有影响，表观肌酐值可能升高。头孢美唑常见不良反应为过敏反应，偶有休克、皮肤黏膜损害、肝肾损害、假膜性肠炎、间质性肺炎、血细胞减少等。氧头孢烯类为化学合成广谱抗菌药，代表药物拉氧头孢（Latamoxef）、氟氧头孢（Flomoxef），其特点皆类似第三代头孢菌素。3 大环内酯类抗生素 大环内酯类抗生素是一组由2个脱氧糖分子与一个大脂肪族内酯环(14、15或16元)构成的化合物，抗菌作用相似。鉴于此，笔者先由大环内酯类药物的共性出发，从作用机制、适应症、注意事项与不良反应四个方面介绍该类药物，再逐一讨论常用大环内酯类药物。大环内酯类是一类低浓度抑菌，高浓度杀菌的抗菌药，其作用机制为抑制细菌蛋白质合成：1.可逆性作用于细菌核糖体50S亚基，阻止70S亚基始动复合物的形成；2.阻止肽酰基tRNA和mRNA转位，进而阻止新的氨酰基tRNA结合；3.与细菌核糖体的50S亚基的L22蛋白质直接结合，导致核糖体结构破坏，阻止肽链延长。该类药物适用于链球菌、军团菌、衣原体、支原体、棒状杆菌属引起的感染，以及替代青霉素治疗敏感葡萄球菌、链球菌或肺炎球菌感染等。大环内酯类药物结构不同，作用各有侧重：第一代大环内酯类主要治疗耐青霉素G金黄色葡萄球菌引起的严重感染及对-内酰胺类药物过敏患者；第二代大环内酯类为治疗需氧革兰阳性球菌、支原体、衣原体引起的呼吸道感染的一线药物；第三代大环内酯针对对一、二代大环内酯类药物耐药的细菌感染。此类药物的注意事项：1.对大环内酯类药物过敏者禁用；2.红霉素及克拉霉素禁止与特非那定合用，以免引起心脏不良反应；3.肝功能患者必须使用时需适当减量，并定期复查肝功能；4.肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物；5.妊娠期患者有明确指征应用克拉霉素时应权衡利弊，哺乳期患者用药期间应暂停哺乳；6.乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.10.5，缓慢静脉滴注。药物不良反应有：1.胃肠道反应，厌食、恶心、呕吐、腹泻；2.肝损害，胆汁郁积性肝炎，常见发热、黄疸、转氨酶升高；3.耳毒性；4.过敏反应；5.二重感染，舌炎、口角炎、假膜性肠炎。红霉素（Erythromycin）是第一个应用于临床的大环内酯类药物，属第一代大环内酯类代表药物，是治疗军团菌病、百日咳、支原体肺炎的首选药。红霉素在碱性环境中活性强，口服易被胃酸破坏，临床一般采用其肠溶衣或酯化物制剂，如依托红霉素、琥乙红霉素、乳糖红霉素。目前由于胃肠道反应和耐药性已逐渐被取代。克拉霉素（Clarithromycin）和阿奇霉素（Azithromycin）是第二代大环内酯类代表药物。克拉霉素是甲氧基取代红霉素内酯环6位羟基的产物，提高了对酸稳定性、血药浓度，延长了PAE和半衰期，减小了不良反应。阿奇霉素临床常用口服药物为希舒美片剂或混悬剂，一般先用注射用阿奇霉素治疗1或2日后，改用口服制剂。阿奇霉素有明显的PAE，半衰期长，口服吸收好，组织和血药浓度高，对皮肤软组织感染、泌尿系统感染（包括淋球菌引起的感染）疗效好。9泰利霉素为第三代酮内酯类抗生素，抗菌谱同红霉素，但抗菌作用强于阿奇霉素，尤其对许多大环内酯类耐药菌株仍然有效。4 氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类是一类抑制细菌蛋白合成全过程的杀菌剂，杀菌作用具有浓度依赖性，毒性较大，主要用于革兰阴性菌引起的严重感染。使用此类药物需注意：1.对氨基糖苷类过敏者禁用；2.使用期间需严格监测肾功能、听力及前庭功能，注意观察神经肌肉组织症状；3.常见上、下呼吸道感染和单纯性上、下尿路感染初发病例不宜用此药；4.肾功能减退患者使用本药需进行血药浓度监测，调整给药剂量，实现个体化给药；5.新生儿、婴幼儿、老年人尽量避免使用本药，如需使用要监测血药浓度；6.妊娠期、哺乳期避免使用，用药期间停止哺乳；7.不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂合用，如注射用第一代头孢菌素；8.不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死。氨基糖苷类的不良反应主要为：1.耳毒性，分为前庭功能障碍（恶心、呕吐、眩晕、共济失调）和耳蜗听神经损伤（耳鸣、听力减退和永久性耳聋），奈替米星耳毒性最小，新霉素耳蜗毒性最大；2.肾毒性，药源性肾损伤，表现为蛋白尿、管型尿、血尿等，新霉素程度最重，奈替米星、阿米卡星较轻；3.神经肌肉麻痹，可引起心肌抑制、血压下降、肢体瘫痪和呼吸衰竭，常见于大剂量腹膜内或胸膜内应用后。常用的氨基糖苷类药物有链霉素（Streptomycin）、庆大霉素（Gentamicin）、妥布霉素（Tobramycin）、阿米卡星（Amikacin）、奈替米星（Netilmicin）。链霉素为对革兰阴性菌敏感的静止期杀菌药，是鼠疫首选药物、抗结核病二线药物，与青霉素合用有相互加强的作用。该药物存在过敏反应，使用前需皮试。庆大霉素为氨基苷类首选药物，治疗革兰阴性菌感染，尤其对沙雷菌属作用更强。该药也可与青霉素合用，但要注意不可与-内酰胺类药物同瓶滴注，否则会降低活性。该药可注射也可局部应用皮肤、黏膜表面感染和眼、耳、鼻部感染，但由于其不良反应现在很少注射该药物。妥布霉素抗铜绿假单胞菌作用强于庆大霉素，但其他大多数革兰阴性菌活性不如庆大霉素，一般不作为首选药物。临床常用妥布霉素滴眼液、眼膏。阿米卡星是抗菌谱最广的氨基苷类抗生素，对革兰阴性菌和金黄色葡萄球菌均有较强活性，不易产生耐药性，肾毒性较庆大霉素、妥布霉素低，但长期应用可导致二重感染。该药可治疗结核病、泌尿道感染、感染性心内膜炎，为鼠疫首选药。奈替米星对革兰阳性菌的活性强于其他氨基苷类抗生素，耳、肾毒性发生率在常用氨基苷类中发生率最低。5 四环素类抗生素四环素类为快速抑菌剂，高浓度时对某些细菌呈杀菌作用。其抑菌机制在于：1.经被动扩散通过细胞膜孔蛋白通道进入细胞，与细菌核糖体30S亚基结合，抑制肽链延长和细菌蛋白质的合成；2.造成细胞膜通透性增加，遗传物质外漏，抑制细菌DNA复制。四环素类为广谱抗生素，适用于立克次体感染（斑疹伤寒、恙虫病首选）、衣原体感染、支原体感染、螺旋体感染、细菌性感染（霍乱首选）。四环素类一般注意事项为：1.四环素类过敏者禁用；2.妊娠期妇女和8岁以下儿童不可使用；3.哺乳期应避免应用或用药期间暂停哺乳；4.已有肾功能损害患者应避免使用，但多西环素、米诺环素仍可谨慎应用；5.原有肝病者不宜应用。四环素类常见不良反应为：1.胃肠道局部刺激；2.二重感染；3.影响骨骼、牙齿发育；4.肝毒性；5.光敏反应，多见于地美环素、多西环素；6.肾毒性；7.前庭反应。目前临床常用四环素、多西环素和米诺环素。四环素为广谱快效抑菌剂，其特点为：口服吸收不完全，当与食物及铁、铝、钙等阳离子的药物同服均影响其吸收；能形成肠肝循环；易产生耐药。多西环素为土霉素衍生物，是治疗肾功能不全患者肾外感染的最安全的一种四环素类抗生素。其常见不良反应仅以胃肠道反应和光敏反应为主。米诺环素口服吸收好，组织渗透性高，适于治疗性病、淋病、奴卡菌病、酒糟鼻和痤疮。其较严重的不良反应为前庭功能改变，表现为眩晕、恶心、耳鸣、呕吐和共济失调。长期服药者还会出现色素沉着。6 氯霉素氯霉素（chloramphenicol）为广谱强效抗生素，对革兰阴性菌的活性强于革兰阳性菌，低浓度即有杀灭流感杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌的作用，能有效抑制立克次体、螺旋体、支原体等其他病原菌。其可替代-内酰胺类用于对氨苄西林耐药菌株或对青霉素过敏的细菌性脑膜炎和脑脓肿患者。氯霉素与青霉素合用是治疗脑脓肿的首选方案。但氯霉素有骨髓抑制毒性，与其作用于70S核糖体有关。氯霉素使用的注意事项为：1.对氯霉素有过敏史者禁用；2.用药期间应定期检查血象，如血液细胞降低应及时停药并作相应处理，避免长程用药；3.禁止与其他骨髓抑制药合用；4.妊娠期避免用药，哺乳期避免应用或用药期间停止哺乳；5.早产儿、新生儿避免应用，婴幼儿应用需进行血药浓度监测；6.肝功能减退患者避免应用本药。氯霉素常见不良反应为：1.胃肠道反应；2.灰婴综合征；3.骨髓功能障碍，常见可逆性红细胞生成抑制，儿童发生率更高，一般当每日口服剂量超过50mg/kg时于12周后出现；4.长期口服氯霉素可导致维生素K缺乏。7 其他类抗生素 7.1 林可霉素类 林可霉素类包括林可霉素（Lincomycin）及其衍生物克林霉素（Clindamycin）。林可霉素类抗菌谱与大环内酯类相似，其特点为易渗透入骨组织和关节腔，可用于治疗急慢性骨髓炎、关节感染，是治疗金黄色葡萄球菌骨髓炎首选药。该药临床应用注意事项为：1.过敏者禁用；2.疑似假膜性肠炎应及时停药；3.避免与神经肌肉阻滞剂合用；4.不推荐新生儿使用；5.妊娠期患者确有用药指征慎用，哺乳期患者用药期间停止哺乳；6.肝功能损伤患者宜减量应用；7.静脉制剂应缓慢滴注，不可静脉推注。林可霉素常见不良反应有胃肠道反应，致死性伪膜性肠炎，偶见皮疹、荨麻疹、剥脱性皮炎、药热、一过性中性粒细胞减少和血小板减少等。 7.2 万古霉素类万古霉素在临床应用的药物有万古霉素（Vancomycin）、去甲万古霉素（Norvancomycin）、和替考拉宁（Teicoplanin）。此类药物口服不吸收，肌注有刺激，采用静脉给药，治疗耐药金黄色葡萄球菌所致严重感染，假膜性肠炎、败血症。用药注意事项为：1.过敏者禁用；2.不宜用于预防用药、MRSA带菌者、局部用药、粒细胞缺乏患者伴发热常规经验用药；3.用药期间定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，必要时监测听力；4.肾功能不完善患者应进行血药浓度监测，依据情况调整用量，且疗程一般不超过14天；5.妊娠期患者避免应用，哺乳期患者应用期间应暂停哺乳；6.避免与肾毒性药物合用；7.必须与麻醉药合用时应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，注意血压较低情况。万古霉素常见不良反应主要为耳毒性、肾毒性，静脉注射过快导致“红人综合征”。 7.3 多粘菌素类多粘菌素（polymyxins）是从多粘杆菌培养液中提取的，含有多粘菌素A、B、C、D、E5种成分，临床主要局部用多粘菌素B和E治疗革兰阴性菌引起的感染，主要不良反应为肾毒性。8 合成抗菌药 8.1 磺胺类及其增效剂磺胺类药物为二氢叶酸合成抑制剂，在上世纪30年代末从染料中被发现，是第一类人工合成抗菌药物。磺胺类增效剂通过抑制二氢叶酸还原酶与磺胺类药物协同作用。临床目前使用的磺胺类药物及磺胺类增效剂如下表。表 8.1磺胺类药物磺胺增效剂磺胺醋酰磺胺嘧啶磺胺二甲嘧啶磺胺噻唑磺胺甲氧嗪（SMP）磺胺甲氧嘧啶（SMD）磺胺甲恶唑（SMZ）甲氧苄啶（TMP）四氧普林美替普林溴莫普林磺胺类药物为广谱抑菌剂，对革兰阳性和革兰阴性菌、沙眼衣原体及某些原虫均有良好的抑制活性，但对立克次体起反作用。其抑菌机制在于竞争性抑制二氢叶酸合成酶，阻止细菌二氢叶酸的合成，从而阻止细菌繁殖。临床用途为治疗脑膜炎球菌、流感杆菌、沙眼衣原体等敏感致病原导致的全身性感染、慢性炎症性肠道疾病，局部应用预防或治疗皮肤、黏膜感染。磺胺类药物使用的注意事项为：1.对任一磺胺类药物、呋塞米、矾类、噻嗪类利尿药、磺脲类、碳酸酐酶抑制剂过敏患者禁用；2.过敏体质及对其他药物有过敏史的患者应尽量避免使用；3.用药期间定期检查周围血象变化；4.用药期间定期检查肝功能，肝功能异常患者应尽量避免使用本药；5.肾功能减退、失水及老年患者应避免使用本药，使用期间应定期监测肾功能；6.新生儿及2月龄以下婴儿禁用