嗜麦芽窄食单胞菌临床感染诱因及耐药分析.doc

嗜麦芽窄食单胞菌临床感染诱因及耐药分析中华医院感染学杂志 1999年第3期第9卷 论著作者：杨立军林桂秋王素兰李春英单位：中日友好医院（北京100029） 关键词: 嗜麦芽窄食单胞菌；抗生素；-内酰胺酶摘要目的为了观察嗜麦芽窄食单胞菌对临床抗生素耐药情况及临床感染诱发因素。方法对临床分离出的35例嗜麦芽窄食单胞菌进行了感染诱因分析，同时采用肉汤稀释法对抗生素耐药性进行了探讨。结果菌株对头孢一代、头孢二代全部耐药，头孢哌酮耐药率54.3%，头孢他啶为60.0%，喹诺酮类体外呈现出较好的抗菌效果。培养阳性的患者当中34.3%患有恶性肿瘤、20.0%的患者接受过激素治疗、22.9%接受过气管插管。结论患者患有其它疾病造成免疫功能低下，增加了嗜麦芽窄食单胞菌感染的机会。各种创伤性检查和治疗手段如气管插管等诱发了细菌感染。嗜麦芽窄食单胞菌对多种抗生素耐药，尤其内酰胺酶类，给临床治疗带来困难。中国图书资料分类法分类号R378.99Clinical predisposing factors and in vitro antimicrobialdrug-resistance of S.maltophiliaYang LijunLin GuiqiuWeng SuLanDepartment of laboratory medicine, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029AbstractOBJECTIVETo study the predispos ing factors in patients infectied with S. maltophilia and in vitro susceptibilit y to antimicrobial agents. METHODSS. malt ophilia were collected from 35 cases. In vitro drug susceptibility was evaluated by microdilution MIC. RESULTS22.9% of pa tients experienced ventilatory catheter, 34.3% of patients suffered from maligna neies and stesoids were used in 20.0% of patients. In vitro susceptible tests s howed that 54.3% of the isolates were resistant to cefoperazone, all isolates we re resistant to cefotax, cefuroxime and imipenem and 42.9% of strains resistant to ciprofloxacin. CONCLUSIONThese data in dicate that S. maltophilia are multidrug-resistant. The underlying conditions o f the patients such as malignancy invasion, catheterization or post steroids tre atment may all be predisposed to S. maltophilia infection.Key wordsS. maltophiliaAntibiotics -Lactamase嗜麦芽窄食单胞菌(Stenotrophomonas maltophilia)是非发酵革兰氏阴性杆菌，为条件致病菌。近年来，随着抗生素的广泛使用，各种创伤性检查与治疗手段的增加，临床感染越来越常见，经常发生于免疫功能低下、恶性肿瘤、血液透析、糖尿病及应用免疫抑制剂等患者1。国外很多文献报道了气管插管、透析患者、静脉导管、引流导管、引流管等都引起嗜麦芽窄食单胞菌感染。临床上发现S.maltophilia对多种抗生素耐药包括氨基糖甙类、青霉素类、头孢菌素类等。耐药机制主要是因为细菌外膜通透性的改变，使抗生素不能达到有效部位。另外，细菌在繁殖过程中产生-内酰胺酶及头孢菌素酶，水解多种抗生素，引起抗菌药物失活2。为了观察分析临床易感因素及耐药性问题，我们收集了35株嗜麦芽窄食单胞菌采用肉汤稀释法对最小抑菌浓度(MIC)进行分析。1材料与方法1.1病例选择我院呼吸内科、老年病科、肾内科等病房感染患者痰、尿标本。1.2菌株鉴定通过菌落形态、革兰氏染色镜检、氧化酶试验初筛，采用法国生物梅里埃公司生产的API20NE鉴定系统进行菌株确认。1.3药敏实验采用肉汤稀释法对11种抗生素MIC进行分析。抗生素包括哌拉西林(piperacilin)、庆大霉素(gentamycin)、丁胺卡那(amikacin)、环丙沙星(Ciprofloxacin)、诺氟沙星(Norfloxacin)、头孢唑啉(cefzolin)、头孢呋辛(cefuroxime)、头孢哌酮(cefoperazone)、头孢他啶(ceftazidime)、头孢克罗(cefaclor)、亚胺培南(imipenem)。细菌接种量为105CFUml，质控菌株采用铜绿假单胞菌ATCC27853，敏感判断标准按照NCCLS标准进行。2结果2.1嗜麦芽窄食单胞菌感染临床诱因分析所有患者在嗜麦芽窄食单胞菌检出之前都应用过抗生素包括头孢菌素类、氨基糖甙类、青霉素类等。患者伴随其他疾病的诊治检查，见表1。表1患者伴随其它疾病及检查例数%癌症1234.3肾病411.4心脏疾病720.0支气管、肺部疾病925.7糖尿病822.9激素治疗720.0导尿管514.3气管插管822.9年龄75岁1028.62.235株X.maltophilia抗生素体外敏感实验分析结果见表2。 表2嗜麦芽窄食单胞菌对不同抗生素耐药结果抗生素耐药例数%piperacilin2365.7gentamycin2777.1amikacin2365.7ciprofloxacin1542.9norfloxacin2160.0cefazolin35100.0cefuroxime35100.0cefoperaxone35100.0ceftazidime1954.3imipenem35100.02.3来自痰、尿不同标本嗜麦芽窄食单胞菌耐药分析结果见表3。 表3痰、尿中嗜麦芽窄食单胞菌耐药性比较痰尿例数%例数%piperacilin1152.41285.7ciprofloxacin29.5321.4norfloxacin1361.9750.0gentamycin1781.01178.6amikacin1257.11285.7cefaxolin21100.014100.0cefuroxime21100.014100.0cefclor21100.014100.0cefoperazone1152.3857.1ceftazidime1361.9964.3imipenem21100.014100.02.4与嗜麦芽窄食单胞菌同时分离的混合感染细菌共有17株，其中痰标本中有12株、尿标本中有4株，包括铜绿假单胞菌5株、肠杆菌科6株、不动杆菌3株、产碱杆菌1株、肠球菌1株、浅黄华丽单胞菌1株。3讨论3.1嗜麦芽窄食单胞菌是窄食单胞菌属的唯一种，以前临床感染并不常见，在呼吸道、胃肠道中可以是正常寄生菌，LaingD等报道3在63株分离的嗜麦芽窄食单胞菌中有38株是正常寄生菌，其中63.2%在呼吸道、36.8%寄生在泌尿道。嗜麦芽窄食单胞菌在体内是寄生菌还是致病菌决定于下列因素：患者住院时间的长短；是否预先使用了抗生素；是否伴随着其它疾病。在我们收集的病例中34.3%的患者患有癌症、22.9%的患者患者糖尿病、20.0%的患者接受过激素治疗，说明患者免疫功能低下，患者增加了嗜麦芽窄单胞菌感染的机会。3.2现代医学科技的发展给临床带来先进的诊断和治疗手段，各种侵入性、创伤性检查和治疗如透析患者静脉插管、急症患者吸氧等在挽救患者生命的同时也增加了细菌感染的机会，我们的病例中有8例接受了气管插管、5例用过导尿管。MuderRR等报道91例嗜麦芽菌血症中有52例接受过静脉插管、26例接受过导尿管4。国内叶晓卉报道从氧气湿化瓶中分离出嗜麦芽窄食单胞菌5。3.3大多数菌株对头孢菌素、氨基糖甙类、广谱青霉素类等耐药，喹诺酮类药物对嗜麦芽窄食单胞菌有一定的抗菌能力，环丙沙星敏感率为57.1%，诺氟沙星敏感性为40.0%。第三代头孢菌素对菌株有一定的抗菌能力，头孢哌酮敏感率为45.7%。但VartivarianS等对130株嗜麦芽窄食单胞菌进行药敏分析，结果环丙沙星敏感率为16%、头孢他啶为15%、头孢哌酮为11%、亚胺培南为2%6。嗜麦芽窄食单胞菌的菌体外膜对很多种抗生素都不易渗透。另外，基因编码两种内酰胺酶一种是金属内酰胺酶(metallo-lactamse)，另一种是少见的头孢菌素酶，差不多可以水解所有的内酰胺类药物，而且不为内酰胺酶抑制剂如棒酸抑制，嗜麦芽窄食单胞菌产生的内酰胺酶可分为两类，XM-A和XM-B。XM-A主要是青霉素酶，容易水解亚胺培南，对其他头孢菌素类作用不明显。XM-B可以水解很多种头孢菌素但不包括亚胺培南7。实验表明嗜麦芽窄食单胞菌对喹诺酮类呈现出较好的敏感性，但是选择喹诺酮类药物以体外敏感作为依据，治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染是有很多争议的。PankuchGA等对123株X.maltophilia，采用Kirby-Bauer琼脂扩散法、肉汤稀释法、琼脂稀释法对喹诺酮类药物进行体外敏感试验时，发现琼脂稀释法敏感性为37%，而K-B法为56%，其结果可比性差，相关系数低8。另外，在采用敏感的喹诺酮药物治疗过程中容易诱发突变株造成多种抗药表型表达，造成抗感染失败9。VartivarianS等发现19811990年环丙沙星的MIC90为16gml、1991年为32gml、1992年为64gml。来自不同感染部位的细菌对同一种抗生素的敏感性存在着不同程度的差异，哌拉西林对来自痰、尿的细菌敏感性存在着显著差异，氨基糖甙类敏感性也有一定的差异，可能为抗菌药物代谢过程中，尿液中较高浓度存在，造成较多的内酰胺酶产生或菌体外膜蛋白发生改变。何林等报道10来自痰、尿等不同部位的细菌，对氨基糖甙类、喹诺酮类等药物敏感性存在着差异。总之，嗜麦芽窄食单胞菌对多种抗生素可以产生耐药，临床治疗过程中一定要选择合理有效的抗生素。报道TMPSMZ、米诺环素(minocyclin)呈现出良好的抗菌效果。参考文献1Bingen EH, Denamur NY, Lambert z et al. 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