周围血管疾病(1).doc

第十五章 周围血管疾病第一节 颈部血管一、概述实时二维超声图像可直观显示血管长轴、短轴的感切面图像，观察血管形态学的改变，确定管腔狭窄及阻塞部位。彩色及频谱多普勒技术可检测血管走行、方向、性质，测量血流参数，评价血流动力学变化，从而通过超声检查可提供血管系统的解剖与生理两种信息。目前，超声已成为临床血管疾病无损检测的一种重要诊断方法。适应症1.颈动脉粥样硬化。2.颈动脉瘤。3.椎闭塞性疾病。检查方法1.患者取平卧位，颈后垫枕，头后仰暴露颈部，选用710MHz线阵探头。2.常规二维探测时，先从颈根部探查颈总动脉近心端，然后将探头沿其血管走行方向向头侧移动，跨过颈动脉分叉处，分别探测颈内及颈外动脉，尽可能探测到颈部最高位置，然后探头转动90度，沿血管走行做横切面显示。通过甲状腺的横切面对颈总动脉定位，然后再进行颈动脉的连续性横切面和纵切面探测。3.彩色多普勒血流成像，在二维实时的图像显示下，将取样容积置于所要检测的血管中心，超声束与血流方向夹角应60度。4.频谱显示后连续观察2030周期，调整最佳取样容积大小，夹角最小，确系最清晰血流速度连续频谱后，冻结图像并测量有关血流参数频谱多普勒测血流速度参数有无变化。检查内容1.测量各血管内径，观察血管内膜规整性、回声强度、管壁变化、管腔有无斑块、狭窄和闭塞等形态异常。如有斑块，应注意其形态、大小、分布、回声强度、有无声影。2.探测椎动脉，受检者体位同前，置探头于颈根部胸锁乳突肌内侧，先显示颈总动脉纵切面图像，然后将探头稍向外侧动，即可显示椎动脉颈段，并沿其长轴向上移动至第六或第五颈椎横突水平，椎动脉由此进入横突孔，向上穿行直至第二颈椎横突孔，自下而上分别测量C6C2各段横突间椎动脉内径，观察血管走行，管腔内膜变化和管腔内有无异常回声。颈总动脉的内膜-中层厚度（IMT）的测量。3.血管内径测量（颈总动脉一般在距分叉510mm处测量，颈内动脉一般在距离分叉5mm处测量），及狭窄段内径测量。4.彩色多普勒血流显像可通过以颜色表示血流方向，以色彩亮度反映流速，血流色彩相掺呈多色镶嵌型者为湍流，可直观显示血流方向、流速及狭窄部位，有无充盈缺损、中断。5.频谱多普勒观察内容包括：收缩期峰值流速（SPV）、舒张末期最低血流速度（EDV）、VICA/VCCA及PI、RI等。6.有关锁骨下动脉盗血综合征的检查，可参阅第二章。二、颈动脉粥样硬化检查方法1.患者取平卧位。选用710MHz线阵探头。2.常规二维探测。通过甲状腺的横切面对颈总动脉定位，然后再行颈动脉的连续性横切面和纵切面探测。3.彩色多普勒成像。4.频谱多普勒检测。检查内容1.颈总动脉的内膜-中层厚度（IMT）的测量。2.内膜回声规整性、回声强度。3.斑块形态、大小、分布、回声强度、有无声影。4.血管内径测量（颈总动脉一般在距分叉510mm处测量，颈内动脉一般在距离分叉5mm处测量），及狭窄段内径测量。5.彩色血流信号有无充盈缺损、中断，频谱多普勒测血流速度参数有无变化。注意事项1.探测时注意颈动脉根部的显示，并尽可能显示颈内动脉即将进入颅内的末段。2.注意颈内动脉和颈外动脉的区分，颈内动脉常位于颈外动脉的外后方，多普勒频谱显示为低阻血流，颈外动脉为高阻血流。3.颈动脉前壁的小斑块易漏诊，可采用二维超声和彩色多普勒血流图进行多切面观察。4.频谱多普勒检测时，取样容积应始终保持位于管腔的中央。三、颈动脉瘤检查方法1.常规二维超声探测，做颈动脉的连续性横切面和纵切面。2.彩色多普勒血流成像。3.频谱多普勒测定血流。检查内容1.颈动脉局限性膨大，小者呈梭形，大者如囊球形，管壁内膜回声不规整，实时显像可见有收缩期搏动，血流信号呈云雾样飘动。2.血管腔内有时可见血栓回声，呈环形分布或偏于一侧。3.彩色多普勒血流成像显示膨大的瘤体内有红、蓝相间的涡流信号。4.频谱多普勒检测瘤体内血流可见湍流信号。四、椎动脉闭塞性疾病检查方法1. 常规二维超声探测可先显示颈内静脉的纵切面，然后探头平行向外移动，在一排颈椎横突间寻找椎动脉，并且追踪其锁骨下动脉的开口处和颅底横突孔处。2.彩色多普勒血流成像。3.频谱多普勒测定血流。检查内容 1.二维声像图显示椎动脉管壁增厚，回声增强，内膜回声不规整，有无斑块形成。血管闭塞者，管腔中显示有不清晰低弱回声。2.彩色多普勒血流成像显示椎动脉彩色血流束局部变细，呈明亮的五彩镶嵌血流信号。3.频谱多普勒显示收缩期峰值速度增高、频谱增宽。4.血管完全闭塞者，局部彩色血流信号中断，频谱多普勒检测无血流信号。注意事项1.注意一侧椎动脉发育细小与椎动脉狭窄的鉴别。2.椎动脉完全性闭塞与椎动脉缺如难以鉴别。第二节 四肢血管一、概述仪器应具备实时高分辨力二维、灰阶图像及对低流速血流敏感的脉冲及彩色多普勒血流显像功能的超声仪。选用线阵式高频（510MHz）探头。检查时受检者取仰卧位或坐位，一般先用二维超声扫查，然后以彩色血流显像，最后用频谱多普勒检测血流速度及有关血流参数。适应症1.四肢动脉硬化性闭塞征。2.四肢动脉瘤。3.多发性大动脉炎。4.深静脉血栓形成。5.静脉瓣功能不全。6.动静脉瘘。检查方法1.上肢血管检查，患者取仰卧位，上肢外展，从锁骨上窝和腋窝开始，在颈根部胸锁关节上方，锁骨上窝扫查左锁骨下动、静脉及右侧无名动脉和左、右无名静脉。检查腋动、静脉时，探头置于腋前皱襞处，先找到腋动脉，在动脉后内方显示腋静脉。然后将手掌向上，手臂置检查床上。探头置于肱二头肌内侧沟探测肱动、静脉。在前臂手腕部尺、桡侧，检查尺、桡静脉。2.下肢血管检查，患者取仰卧位，暴露下肢，大腿外展、外旋、膝关节微屈，从腹股沟区开始检测，然后继续扫查股浅、股深动、静脉，追踪到大腿下内侧到膝部。国动、静脉检测应取俯卧位，踝关节垫高，以便静脉回流。检查胫前、胫后及足背血管也可取坐位。下肢静脉检查必要时还需检测髂外、髂总和下腔静脉，观测他们的通畅性。注意事项1.血管检测应双侧对比，沿血管走行方向，体表投影，由近心端依次向远心端进行扫查。2.检查时探头放置压力适当，以免管腔受压，特别是要避免静脉血管压闭，影响检查结果。3.一般以横切面测量管腔内径，纵切面显示血管长轴彩色血流图，并以多普勒频谱显示测量血流参数。4.检测静脉时，还应采取深呼吸、Valsalva动作，抬高肢体，挤压远端肢体等方法判断血流通畅情况，并以探头加压观察静脉腔能否压闭，判断有无血栓。二维超声实时检查应注意观察：（1）血管内径是否均匀，有无局部膨大、变细、狭窄，血管走行有无扭曲或受压。（2）管壁的厚度、回声强度、有无钙化，管腔内有无斑块及异常团块。5.彩色多普勒显像要注意调节最佳血流速度范围标尺和彩色扫描显示区的大小，彩色多普勒增益的调节，以取得最佳的空间与时间分辨率。6.频谱多普勒检测，壁滤波设置在50100Hz，防止低速血流被滤掉，取样容积必须置于血管中央，入射角声束方向与血流方向的夹角60度，多普勒增益设置要适当，以免引起人为的频带增宽。二、四肢动脉硬化性闭塞症检查方法1.患者取平卧位，大腿或上肢轻度外展、外旋。探测国动脉时可采取俯卧位，足抬高2030度。2.常规二维超声探测（1）下肢动脉探测时可先在腹股沟处依据股动脉的体表投影定位，然后逐次向远段探测至足背动脉。小腿动脉也可从远侧段向近侧段追踪。（2）上肢动脉可以先从腋前探测腋动脉，沿肱二头肌内侧探测肱动脉。依据血管的体表投影探测桡、尺动脉。3.彩色多普勒血流成像。4.频谱多普勒检测。若存在动脉狭窄，判断动脉狭窄的程度。检查内容1.二维超声检查（1）动脉管壁增厚，回声增强，血管走行迂曲。（2）动脉内膜回声不规整，连续性消失，增厚，动脉腔内有无斑块形成。（3）管腔呈不规则狭窄和局部扩张，有血栓形成时可能显示管腔内有低回声。2.彩色多普勒显示血流束变细，形态不规则，管腔狭窄部位出现多色彩镶嵌血流信号，血管完全阻塞者，则显示彩色血流信号中断。3.频谱多普勒（1）动脉狭窄局部收缩期峰值流速增快，舒张期反向血流信号，频带增宽，呈单相波形。（2）狭窄部远端动脉血流频谱收缩期峰值流速减低，舒张期反向血流信号消失，呈低速单相波形。（3）动脉完全阻塞者，则阻塞部位动脉腔内无血流信号，远端动脉则可检测到收缩期血流速度降低的单相波形。注意事项1.由于动脉闭塞常是节段性的，因此，应完整地探测下肢动脉。2.下肢动脉内径相对较细，单依据内径减少比率或者彩色血流对四肢动脉狭窄程度的判断不太可靠。可用脉冲多普勒频谱变化的特点来判断四肢动脉的狭窄的程度。3.动脉狭窄达50%以上时，血流动力学的变化才较明显。三、四肢动脉瘤检查方法见本节“二、四肢动脉硬化性闭塞症”检查内容1.真性动脉瘤（1）二维超声显示血管壁呈梭形局限性膨大，管腔内膜回声不规整，瘤体与管壁相连续。瘤体内可见片状或团块状血栓回声附着于管壁。（2）彩色多普勒血流显示动脉瘤膨大部腔内有红蓝相间的涡流血流信号。（3）频谱多普勒在瘤体内检测显示为杂乱无章的血流信号。2.假性动脉瘤（1）二维超声显示动脉一侧有一无回声的搏动性肿块，肿块内有云雾状回声，中心为无回声区并与动脉之间有破口，表现一侧动脉壁连续性中断或有通道。2（2）彩色多普勒显示动脉破口处收缩期血流射向瘤体内，在瘤内旋转形成红蓝相间的涡流血流信号。（3）脉冲多普勒在动脉与瘤体相通的破口处可检测到收缩期高速血流，舒张期反向中等流速的往返血流（toandfro）频谱信号。四、多发性大动脉炎检查方法见本节“二、四肢动脉硬化性闭塞症”检查内容1.颈动脉、腹主动脉、股动脉等动脉管壁尤其是内膜的厚度。2.管腔的形态，内径等。3.彩色多普勒血流成像。4.频谱多普勒检测。五、四肢静脉血栓检查方法1.下肢静脉检查时，首先从腹股沟开始，做股总静脉的横切面确定股总静脉和动脉的位置关系，然后按照血管走行或伴行动脉的指引依次常规探测髂外静脉。2.上肢静脉检查时首先从腋窝开始，做腋静脉的横切面，然后按照血管走行或伴行动脉的指引向远侧段探测。3.下肢静脉探测时，常需做探头加压试验、人工挤压检查段远侧肢体试验以及Valsalva动作等。检查内容1.阻塞远侧端静脉扩张，呼吸时管径及血流速度变化不明显甚或消失。2.阻塞部血管内见血栓回声，急性期回声低弱、均匀，慢性期回声增强，不均匀。探头加压血栓处静脉管腔不能被压瘪。3.实时显像观察血液流动及静脉瓣膜开闭活动消失。注意事项1.小腿部深静脉一般有两条伴行于同名动脉，可以一条存在血栓，而另一条通畅。2.肢体近端静脉的血栓挤压后有脱落的危险。3.血栓的显示有时困难。4.站立位检查比卧位检查容易显示静脉血管。六、下肢深静脉瓣膜功能不全检查方法见本节“五、四肢静脉血栓”。检查内容1.二维超声可见，血栓性静脉炎引起下肢深静脉瓣膜功能不全，血管管径扩张，管壁增厚，有血栓回声，静脉瓣缩短、畸形，开闭活动受限。原发性静脉瓣功能不全者，管壁光滑不厚、乏氏试验时，管径增宽，部分患者可见扩张的静脉窦。2.彩色多普勒及频谱多普勒检测，做乏氏动作或挤压远端肢体放松后，出现彩色倒转。血流频谱显示反流，反流持续时间1.0s。注意时相重点观察有无静脉瓣功能不全，明确功能不全瓣膜的部位，并需与正常下肢静脉存在的生理性倒流相鉴别。七、动-静脉瘘检查方法见本节“二、四肢动脉硬化性闭塞症”和 “五、四肢静脉血栓”。检查内容1.二维超声检查，显示动静脉之间有异常瘘口，瘘口近端的动静脉均有扩张，以静脉扩张最为明显。2.彩色多普勒检测，瘘口处收缩期见一股色彩明亮的单色射流血流信号或彩色镶嵌血流信号通过瘘口进入静脉。3.频谱多普勒检测瘘口近端静脉内检测显示，收缩期及舒张期连续性动脉血流频谱。八、血管手术后评估检查方法1.