小儿脑康科常规康复评定及内容.doc

脑膜刺激征包括颈强直、Brudziski征、Kerning征。 Kerning征（屈髋伸膝征），是脑膜刺激征的表现之一。患者去枕仰卧，一腿伸直，医师将另一下肢先曲髋、屈膝成直角，然后将其小腿伸直其膝部，正常人膝关节可深达135以上，如若小于135，时就出现抵抗，且伴有疼痛及屈肌痉挛时为阳性，以同样的方法再检查另一侧。是各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高等引起的脑膜刺激征之一。 脑膜刺激征是临床上常见的体征，为出血性脑血管病血液流入到蛛网膜下腔，或炎症刺激了脊髓神经根，由其支配的相应肌群，所出现的一种防御反应性肌痉挛现象。主要表现为颈强直、克尼格氏征阳性等。检查方法如下：(1)颈强直患者仰卧，检查者用手轻轻托患者头部，被动使其前屈，正常者下颌可接触前胸。如下颌不能接近前胸，且有阻力时，则提示有颈强直。(2)克尼格氏征(屈膝直腿试验)患者仰卧，膝屈成直角，然后被动使小腿伸直，正常时不受限制，如不能伸直，出现阻力与疼痛时，则以膝关节形成的角度来判定，小于135度时为阳性。出血性脑血管病由于屈肌痉挛，伸膝受限，克尼格氏征常为阳性。(3)拉赛哥氏征(直腿试验)患者仰卧，两腿伸直。检查者抬举患者下肢(膝伸直)，与髋关节成角，小于70，并有疼痛与抵抗者为阳性。(4)布鲁辛斯基征颈征病人仰卧，检查者用右手托起患者头部，并用力前屈其颈部，若患者的膝关节及髋关节同时屈曲者为阳性。腿征患者仰卧，两下肢伸直，检查者持一侧下肢在髋关节部向腹部屈曲，若另一侧下肢也自动同时屈曲者为阳性。 脑膜受激惹的体征，是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的一种病理反射。见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血和颅内压增高等。 1 颈强直：患者仰卧，检查者以一受托起患者枕部，另一只手置于胸前作屈颈动作，如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高活颈强直，在排除颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征。 2 Kernig征：患者仰卧，一侧下肢髂、膝关节屈曲成直角，检查者将患者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135度以上，如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。 3Brudzinski征：患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前，当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。 GCS评分表睁眼反应（E）语言反应（V）肢体运动（M）4分：自然睁眼5分：回答正确6分：遵嘱动作3分：呼唤睁眼4分：回答错误5分：定位动作2分：刺痛睁眼3分：可说出单字4分：刺激回缩1分：刺激无反应2分：可发出声音3分：疼痛屈曲C分：肿胀睁不开1分：无任何反应2分：刺激伸直T分：插管或气切无法发声1分：无任何反应轻度昏迷：13-14分。中度昏迷：9-12分。重度昏迷：3-8分。格拉斯哥昏迷评分(GCS): 运动 M 6 - 按吩咐动作 5 - 对疼痛刺激定位反应 4 - 对疼痛刺激屈曲反应 3 - 异常屈曲(去皮层状态) 2 - 异常伸展(去脑状态) 1 - 无反应 语言V 5 - 正常交谈 4 - 言语错乱 3 - 只能说出(不适当)单词 2 - 只能发音 1 - 无发音 睁眼 E 4 - 自发睁眼 3 - 语言吩咐睁眼 2 - 疼痛刺激睁眼 1 - 无睁眼* 将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）亦可E1V2M4等。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。儿童(4岁)GCS评分: 运动 6 - 按吩咐动作 5 - 对疼痛刺激定位反应 4 - 对疼痛刺激屈曲反应 3 - 异常屈曲(去皮层状态) 2 - 异常伸展(去脑状态) 1 - 无反应 语言 5 - 微笑，声音定位，注视物体，互动 4 - 哭闹，但可以安慰；不正确的互动 3 - 对安慰异常反应，呻吟 2 - 无法安慰 1 - 无语言反应 睁眼 4 - 自发睁眼 3 - 语言吩咐睁眼 2 - 疼痛刺激睁眼 1 - 无睁眼格拉斯哥预后评分:评分等级 描述5恢复良好恢复正常生活，尽管有轻度缺陷4轻度残疾残疾但可独立生活；能在保护下工作3重度残疾清醒、残疾，日常生活需要照料2植物生存仅有最小反应 (如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开） 1死亡 死亡肌力分级:评分 描述5 力量正常4+ 在强负荷下力量轻度下降4 能够对抗中等负荷4- 能够对抗轻度负荷3 能对抗重力完成运动2 不能对抗重力1 仅有肌肉收缩，可能只能被触及0 无任何运动FRANKEL脊髓损伤分级:分级描述 A运动、感觉功能完全丧失 B不完全 - 仅保留感觉 C不完全 - 仅保留运动 (无功能) D不完全 - 保留运动 (有功能) E所有运动、感觉功能完全恢复，但可能有异常反射蛛网膜下腔出血的HUNT-HESS分类:评分 描述0 动脉瘤未破裂1 无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直1a 无急性脑膜/脑反应，但有固定的神经功能缺失2 中等至重度头痛，颈项强直，或颅神经瘫痪 (如 ,)3 嗜睡或混乱，轻度定向障碍4 昏迷，中等至重度偏瘫5 深昏迷，去脑强直，垂死表现* 对于严重的全身性疾病（例如 HTN，糖尿病，严重动脉硬化，慢性阻塞性肺疾患)或血管造影发现 严重血管痉挛者，评分加1分。世界神经外科医师联盟(WFNS)委员会的蛛网膜下腔出血分级:WFNS分级 GCS评分 运动障碍 15 无 14 - 13 无 14 - 13 有 12 - 7 有或无 6 - 3 有或无SPETZLER动静脉畸形(AVM)分级: 分级指标体积：小 (6cm) 3是否邻近脑组织是否重要功能区：否0是1静脉回流类型： 仅有脑表面静脉0有深部静脉1* 评分 = 上述分数之和，范围 1-5；另外有独立的第6级，指无法手术的病变 (切除不可避免地造成残疾性损害或死亡)* 体积指在未放大的血管造影片上病变的最大直径。(和影响AVM切除难度的因素相关。如：供血动脉，盗血程度，等)* 重要功能区指感觉运动、语言和视觉皮层，下丘脑和丘脑，内囊，脑干，小脑脚，小脑深部神经核。PAPILLE室管膜下出血分级: 分级 描述 仅有室管膜下出血 有脑室内出血，但没有脑室扩大 有脑室内出血，有脑室扩大 脑室内出血伴脑实质血肿语言障碍程度分级评估:分级 描述1级 正常2级 可沟通意志及理解语言，但有时混乱3级 有时可沟通意志及理解语言，但多半不可能4级 完全不可能沟通意志及理解语言运动功能障碍程度评估:分级 上肢 下肢1级 正常 正常2级 远端关节能活动（包括腕关节 远端关节能活动（包括踝关节 及手指各关节） 及脚趾各关节）3级 臂可上举，肘可屈伸 腿可上举，膝可屈伸4级 只能在床上屈伸 只能在床上屈伸5级 完全不能活动 完全不能活动远期生活质量评估（Karnofsky Performance Scale）:评分 描述100 正常，无任何病症90 可以正常活动，仅有轻微的病症80 可以正常活动，但略感吃力70 生活可以自理，但不能正常工作60 偶尔需要帮助，但生活大部分能够自理50 经常需要帮助和护理40 绝大部分日常生活需要帮助和护理30 卧床不起，需住院治疗，但无生命危险20 病情严重，必须住院治疗10 病情危重，随时有生命危险0 死亡* 换算方法：90-100=5分 ；60-80=4分 ；40-50=3分 ；10-30=2分 ；0=1分脑膜瘤切除程度（参照Simpson切除标准）：分级 描述级 肿瘤全切除并切除肿瘤累及的硬膜和颅骨 级 肿瘤全切除并用激光或电灼肿瘤附着硬膜 级 肿瘤全切除，肿瘤附着的硬膜没有任何处理 级 部分切除肿瘤 级 单纯肿瘤减压或活检脑胶质瘤切除程度：分级 描述级 肿瘤扩大切除或瘤床周围术中病理检查无肿瘤细胞 (仅限于高分化胶质瘤) 级 肿瘤全切除仅限于显微手术切除，术中没有病理学证实手术区全切肿瘤 级 肿瘤全切除但重要神经功能区疑似或有少许肿瘤残留（不超过瘤体5%） 级 肿瘤大部分切除，切除肿瘤约80%以上 级 肿瘤部分切除或活检脑肿瘤切除病人生活质量估计：分级 描述级 术后恢复正常工作与学习 级 术后生活自理 级 生活需要照顾 级 植物生存脑肿瘤切除临床疗效评价： 以下每项1分 肿瘤全切除（包括Simpson和胶质瘤级） 无术后新出现的永久性神经功能缺失 生活质量级以上者。 治愈：分好转：分如故：分恶化：分 * 脑膜瘤和胶质瘤切除程度在级以上者均需放疗，胶质瘤还应做化疗关节活动度(Range of motion,ROM) 又称关节活动范围，是指关节活动时可达到的运最大弧度。关节活动有主动与被动之分,关节活动范围分为主动活动和被动活动范围。 主动的关节活动范围是指作用于关节的肌肉随意收缩使关节运动时所通过的运动弧；被动的关节活动范围是指由外力使关节运动时所通过的运动弧。关节活动范围异常的常见原因包括：关节、软组织、骨骼病损所致的疼痛与肌肉痉挛；制动、长期保护性痉挛、肌力不平衡及慢性不良姿势等所致的软组织缩短与挛缩；关节周围软组织疤痕与粘连；关节内损伤与积液、关节周围水肿；关节内游离体；关节结构异常；各种病损所致的肌肉瘫痪或无力；运动控制障碍等。关节活动范围的测定是评定肌肉、骨骼、神经病损病人的基本步骤，是评定关节运动功能损害的范围与程度的指标之一。其主要目的是：确定是否有关节活动受限，发现影响关节活动的原因；确定关节活动受限的程度；确定适宜的治疗目标，判定可能康复的程度；为选择适当的治疗方式、方法提供客观依据；客观测量关节活动范围的进展情况，以评价康复治疗、训练的效果；为病人及治疗师提供动力，为科研提供客观资料等 。关节活动度（ROM）的评定具体内容ROM评定的工具与规则ROM的测量一、测量工具：量角器、脊柱活动测量（皮尺）。二、测量方法1、舒适体位 2、暴露测量的关节3、确定测量关节的骨性标志4、专人测量 5、主动关节活动测量、被动关节活动测量（以划线方式定位）。6、正确找准运动轴、固定臂、移动臂三、测量结果的记录内容：关节名称、左右、主动ROM、被动ROM、关节强直（纤维性、骨性）、挛缩、痉挛等第三节 ROM的测量方法一、脊柱（一）颈椎ROM1、颈前屈 0 - 452、颈后伸 0 - 45体位：端坐或直立 轴心：下颌角 固定臂：肩上3、颈侧屈 0 - 45体位：端坐或直立 轴心：第七颈椎棘突 固定臂：双肩上4、颈旋转 0 - 45体位：仰卧 轴心：头顶 固定臂：平床面（二）胸和腰椎ROM1、脊柱前屈0-80体位：直立位 轴心：L5棘突 固定臂：体侧中线运动测量：角度、弯腰手指离地距离、弯腰时第七颈椎棘突之第一骶椎长度1.6CM2、脊柱侧屈0-40体位：直立位 轴心：S1 固定臂：背中线运动测量：角度、侧屈时指尖与膝关节的距离3、脊柱后伸0-30体位：直立位 轴心：S1 固定臂：体侧中线4、脊柱旋转0-45体位：仰卧或直立位 轴心：头顶 固定臂：平床面二、上肢ROM（一）肩部关节解剖及运动学概要肩部的骨骼包括肱骨、锁骨、肩胛骨、胸骨、胸壁，组成肩部六个关节：盂肱、肩锁、胸锁、喙锁、肩肱、肩胛胸壁关节。盂肱关节是全身活动范围最大的一个关节，分别可在三个面围绕三个运动轴进行屈伸、内收、外展、内旋、外旋运动。肩部的运动主要是盂肱、胸锁、肩锁、肩胛胸壁四关节配合协调共同完成。 前屈60º、外展30º、由盂肱关节完成，以后的运动由肩胛胸壁关节参与，运动比例2:1。1、肩关节屈0-180体位：坐或仰卧位 轴心：肩峰 固定臂：体侧中线2、肩关节后伸0-60轴心：肩峰 固定臂：体侧中线3、肩关节外展0-180体位：坐或俯卧位 轴心：肩峰 固定臂：后上臂中线4、肩关节水平外展0-40体位：坐位 轴心：肩峰 固定臂：肩峰至颈后5、肩关节水平内收0-130体位：坐或仰卧位 轴心：肩峰 固定臂：肩峰至颈后6、肩关节外展内旋0-707、肩关节外展旋外0-90二）肘部关节1）解剖及运动学肱尺关节：肘关节的主要部分，完成屈伸运动。肱桡关节：协助近端桡尺关节的运动。桡尺近端关节：完成前臂旋前、旋后运动。2、肘关节伸展-屈曲0-135/150 体位：坐位 轴心：肱骨外上髁 固定臂：上臂中线3、前臂旋后0-80/90 体位：坐位 轴心：尺骨茎突 固定臂：与地面垂直4、前臂旋前0-80/90 体位：坐位 轴心：尺骨茎突 固定臂：与地面垂直（三）腕ROM解剖及运动学腕部关节是由桡、尺骨远端及8块腕骨组成。狭义：桡腕关节。广义：桡腕、腕骨间、桡尺远端关节。桡腕关节可行掌屈、背伸、尺、桡偏四种运动；桡尺近、远端关节共同完成旋前、旋后运动；腕骨间关节协助桡腕关节的屈伸运动，掌屈以桡腕为主，背伸以腕骨间关节为主。1、腕关节掌屈0-80体位：坐位 轴心：桡骨茎突 固定臂：桡骨平行2、腕关节背伸0-80体位：坐位 轴心：桡骨茎突 固定臂：桡骨3、腕关节尺偏0-30体位：坐位 轴心：手背第三掌骨根部 固定臂：前臂中线4、腕关节桡偏0-20（四）、手部关节1）解剖：骨的构成 8个腕骨、5个掌骨、14个指骨（拇指2个指骨）数个籽骨。A、腕间关节：腕骨间关节（相邻腕骨间）运动很小。腕横关节（两排腕骨间）运动大。B、腕掌关节 拇指腕掌关节外展、对指活动大，其余小，4、5屈、伸1520C、掌骨间关节 3个（2-5间）D、掌指关节屈、伸、侧方运动，被动旋转。E、指间关节 屈、伸运动。2）运动学概要拇指：掌腕关节屈、伸、内收、外展、旋转。2-5指掌指关节屈、伸、外展、内收。3）手的功能3个功能轴；纵轴、前后轴、横轴手的动作；握、捏、钩。手的休息位与功能位；休息位 腕关节背伸曲10 15度，其余手指关节自然微屈手的功能位；腕背伸2025度，拇指掌侧外展。4）活动范围测量；手指ROM1、掌指关节（ MP）屈曲0-90体位：坐位 轴心：掌指关节顶部 固定臂：掌骨2、掌指关节（MP）过伸0-15 -45体位：坐位 轴心：掌指关节顶部 固定臂：掌骨3、掌指关节（MP）外展0-15 -45体位：坐位 轴心：掌指关节顶部 固定臂：掌骨4、近端指间关节（PIP）屈曲0-110体位：坐位 轴心： PIP顶部 固定臂：近节指骨5、远端指间关节（DIP）屈曲0-90体位：坐位 轴心： DIP顶部 固定臂：远节指骨5）拇指ROM1、拇指掌指关节（MP）屈曲0-50体位：坐位 轴心：拇指掌指关节顶部 固定臂：掌骨2、拇指指间关节（IP）屈曲0-90体位：坐位 轴心：拇指指间关节顶部 固定臂：近节指骨3、拇指桡侧外展0-50体位：坐位、手掌平桌面轴心：拇指掌骨根部固定臂：桡骨4、拇指掌侧外展0-50体位：坐位、手背平桌面 轴心：拇指掌骨根部 固定臂：桡骨5、拇指对指用尺测量三、下肢ROM1、髋部关节1）解剖及运动学髋关节是球凹形关节。颈干角：110140度，平均127度，140度为髋外翻，110度为髋内翻。前倾角20度，股骨内旋时前倾角消失，外旋时前倾角增大。髋关节的运动轴：额状轴屈、伸。矢状轴内收、外展、垂直轴。2）ROM测量量前屈125度，后伸15度，内收35度，外展45度，内外旋各45度。2、膝部关节1）解剖及运动学概要膝关节由股骨远端、胫骨近端及髌骨构成。股胫关节、髌股关节、胫腓近端关节。膝关节屈伸运动，屈膝时轻度旋转膝关节内半月板功能：保护、充填、制动、调节压力、滚珠作用、润滑作用、弹簧作用。2）ROM测量膝关节屈-伸0130度。内旋030度，外旋040度。3、踝及足部关节1）解剖及运动学概要踝关节：下胫腓关节（上下、前后、旋转、侧方运动），距小腿关节（背伸、跖屈）踝关节韧带：前、后韧带、三角韧带（内； 距胫前韧带、胫舟韧带、距胫后韧带、跟胫韧带）腓侧副韧带（外； 距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带）足部：共26块骨组成；跗骨7、跖骨5、趾骨14。足部关节；跗骨间关节、跗跖关节、跖骨间关节、跖趾关节、趾骨间关节。重要关节；距下关节（距跟关节）、距舟关节、跟骰关节。前两个关节使足发生内、外翻，后两个关节称为跗横关节使足发生内收外展。ROM测量踝关节活动范围：跖屈45度、背伸45度，内翻40度，外翻40度，评定系列表徒手肌力评定（MMT）分级表 现5能对抗的阻力与正常相应肌肉的相同，且能作全范围的活动5-能对抗的阻力与5级相同，但活动范围100%而大于50%4+在活动的初、中期能对抗的阻力与4级相同，但在末期能对抗5级的阻力4能对抗阻力，但其大小达不到5级的水平4-能对抗的阻力与4级相同，但活动范围100%而大于50%3+能抗重力作全关节活动范围的活动，并能在运动末期对抗一定的阻力3能抗重力运动，且能完成100%的范围，但不能对抗任何阻力3-能作抗重力运动，但活动范围100%而大于50%2+能抗重力运动，但活动范围50%2不能抗重力，但在消除重力影响后能作全关节活动范围的活动2-即使在消除重力影响下能活动，但活动范围100%而大于50%1触诊能发现有肌肉收缩，但不能引起任何关节活动0无任何肌肉收缩迹象评级结果 级 分级表 现5能对抗的阻力与正常相应肌肉的相同（充分阻力），且能作全范围的活动5-能对抗较充分阻力稍小的阻力，活动范围100%4+能对抗比中等程度稍大的阻力，活动范围100%4能对抗中等度阻力，活动范围100%4-能对抗比轻度稍大的阻力，活动范围100%3+能抗重力作全关节活动范围的活动，并能在运动末期对抗轻度的阻力3能抗重力运动，且能完成100%的范围，但不能对抗任何阻力3-能作抗重力运动，但活动范围100%而大于50%2+能抗重力运动，但活动范围50%2不能抗重力，但在消除重力影响后能作全关节活动范围的活动2-即使在消除重力影响下能活动，但活动范围100%而大于50%1+触诊能发现有强力肌肉收缩，但不能引起任何关节活动1触诊能发现有肌肉收缩，但不能引起任何关节活动0无任何肌肉收缩迹象评级结果 级 肌张力评定一 定义：是指肌组织在静息状态下的一种不随意的、持续的、微小的收缩状态，是维持身体各种姿势以及正常运动的基础。其表现形式为：静止性肌张力、姿势性肌张力及运动型肌张力。二 评价方法：望、触、被动运动三种。三 肌张力异常：（一） 肌张力增高：是指肌张力高于正常静息水平，肌较僵硬，被动运动时关节活动范围缩小、阻力感增加的状态。1. 痉挛性机张力增高：多由锥体系损伤引起，是以速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征的运动障碍。特点：上肢易累及屈肌群，下肢易累及伸肌群。2. 强直性肌张力增高：多由锥体外系（纹状体、黑质）损伤所致，呈铅管或齿轮样强直，多见于脑炎恢复期或不随意型脑性瘫痪。（二） 肌张力低下：是指肌张力低于正常静息水平，肌弛缓柔软，被动运动时关节活动范围增大、阻力感消失的状态。1神经源性肌张力低下：1） 周围神经损伤。2） 小脑损伤。3） 脊髓后根（本体感觉纤维）、后索损伤。4） 中枢神经损伤：脊髓休克期。 2肌源性肌张力低下 3神经-肌接头病变四脑瘫患儿常见的痉挛肌肉及运动力学 1.小腿三头肌：1）比目鱼肌，只经过踝关节，可屈膝牵拉；腓肠肌，经过膝、踝关节，尖足或屈膝，牵拉时要伸直膝关节，力度大。 2）小腿三头肌痉挛时，踝关节跖屈位，步行支撑相时，如全掌着地，则必然胫骨后倾，此时必然带来膝关节的过伸，此时膝关节的过伸是继发的。 2.腘绳肌：1）半腱半膜肌，屈膝时内旋小腿；股二头肌屈膝时外旋小腿，分析内外旋时有用。 2）经过髋膝两关节，牵拉时要屈髋伸膝更有效。 3.髂腰肌痉挛屈髋。 4.股直肌痉挛屈髋伸膝。 脑瘫患儿痉挛的评估比较复杂，肌张力的评价有一定的主观性，以上肌肉均有相应的检查体位和方法，临床中一定要反复评价、体会，做出较正确的痉挛评估，训练牵拉时有目的，应用正确的牵拉方法降低肌张力。同时要注意训练痉挛肌的拮抗肌，提高拮抗肌肌力，对抗主动肌的痉挛，改善姿势。平衡功能评定平衡是人体保持体位，完成各项日常生活活动，尤其是各种转移动作、行走以及跑、跳等复杂运动的基本保证。当各种原因导致维持姿势稳定的感觉运动器官受到损伤时，平衡功能便受到损害。平衡功能的康复训练是物理疗法专业的重要的工作内容之一，因此平衡功能评定也就成为制定平衡康复计划的重要步骤。本章将讲述有关平衡的基本概念以及各种评定方法。第一节 概 述理解平衡及相关的概念，平衡建立的生理学机制或影响平衡的因素是认识平衡障碍的发生与发展的基本前提。物理治疗师应掌握相关的基础知识。一基本概念（一） 平衡平衡（Balance）是指在不同的环境和情况下维持身体直立姿势的能力。一个人的平衡功能正常时，能够（1）保持体位；（2）在随意运动中调整姿势，以及（3）安全有效地对外来干扰做出反应。为了保持平衡，人体重心（bodys center of gravity, COG）必须垂直地落在支持面上方或范围内。否則，不是跌倒就是必须要有立即的补救动作。因此，平衡就是维持COG于支持面上方的能力。（二）支持面支持面（support surface）指人在各种体位下（站立、坐、卧，行走）所依靠的表面，即接触面。站立时的支持面为包括两足底在内的两足间的表面。支持面的面积大小和质地均影响身体平衡。当支持面不稳定或面积小于足底面积、质地柔软或表面不规整等等情况使得双足与地面接触面积减少时，身体的稳定极限下降。图13-1说明如何通过改变双足的位置和使用拐杖来影响支持面的大小和身体的稳定性。图13-1a支持面小，身体的稳定性则较低；图10-1b身体的前后稳定性增高，而图13-1c显示前、后、左、右稳定性均增加。图13-1 支持面，X为身体重心线与支持面的交叉点，虚线为支持面的边缘（三）稳定极限稳定极限（limit of stability, LOS）指正常人站立时身体倾斜的最大角度，是判断平衡功能的重要指标之一。在这个极限范围内，平衡不被破坏，COG能够安全的移动而无需借助挪动脚步或外部支持来防止跌倒。LOS的大小取决于支持面的大小和性质。正常人双足自然分开站在平整而坚实的地面上时，LOS的周长围成一个椭圆形。前后方向的最大摆动角度约为12.50，左右方向为16。当重心偏离并超出支持面范围以外，超出稳定的极限时，平衡便被破坏以致跌倒。二、平衡的分类l 静态平衡(static balance) 指身体不动时，维持身体于某种姿势的能力，如坐、站立、单腿站立、倒立、站在平衡木上维持不动。l 动态平衡(dynamic balance) 指身体在空间移动时，维持控制身体姿势的能力，动作中重心会不断地改变，是移动性及操作性动作的主要成分。坐或站着进行各种作业活动，站起和坐下、行走等动作都需要具备动态平衡能力。l 技巧平衡(skilled balance) 是动态平衡的高级形式，如体操运动员或杂技演员所表现出来的技巧性绝技及结合复杂动作的平衡能力。三、平衡的生理学机制人体能够在各种情况下（包括来自本身和外环境的变化）保持平衡，有赖于中枢神经系统控制下的感觉系统和运动系统的参与、相互作用以及合作。感觉系统包括躯体感觉，视觉以及前庭三个系统，在维持平衡的过程中各自扮演不同的角色。（一）躯体感觉系统躯体感觉系统通过位于皮肤内的触、压觉感受器和肌梭、关节内的本体感受器，感觉身体的位置和运动，以及身体各部位的相对位置和运动。平衡的躯体感觉输入包括皮肤感觉（触、压觉）输入和本体感觉输入。在维持身体平衡和姿势的过程中，与支持面相接触的皮肤触、压觉感受器向大脑皮质传递有关体重的分布情况和身体重心的位置；分布于肌梭、关节的本体感受器则向大脑皮质输入随支持面变化如面积、硬度、稳定性以及表面平整度等而出现的有关身体各部位的空间定位和运动方向的信息。这些感受器在支持面受到轻微干扰时能够迅速做出反应。研究结果表明，正常人站立在固定的支持面上时，足底皮肤的触、压觉和踝关节的本体感觉输入起主导作用，此时身体的姿势控制主要依赖于躯体感觉系统，即使去除了视觉信息输入（闭目），COG摆动亦无明显增加。当足底皮肤和下肢本体感觉输入完全消失时，人体失去感受支持面情况的能力，姿势的稳定性立刻受到严重影响，闭目站立时身体倾斜、摇晃，并容易跌倒。双腿截肢安装假肢的患者的平衡与姿势控制能力与截肢平面密切相关。由于大腿截肢患者的踝关节和膝关节本体感觉输入均丧失，大腿截肢患者站立时的平衡控制能力明显低于小腿截肢患者。（二）视觉系统通过视觉输入，我们能够看见某一物体在特定环境中的位置；判断我们自身与物体之间的距离；同时也知道物体是静止的还是运动的。视觉感受器主要提供头部相对于环境的物体位置的变化以及头部相对于环境的定位的信息。因此，视觉系统在视环境静止不动的情况下准确感受环境中物体的运动以及眼睛和头部相对于环境的视空间定位。当环境处于动态之中时，由于视觉输入受到干扰而使人体产生错误的反应。如果一个被检查者站在一个墙壁可移动的活动房中间，当墙壁向他靠近或远离他时身体都出现明显地晃动。当墙壁向远离方向（前方）移动时，被检查者产生错觉，以为自己此时正向后晃动。为了维持身体的平衡，被检查者通过主动向前晃动作为反应。反之易然。这个实验说明视觉信息影响站立时身体的稳定性。当身体的平衡因躯体感觉受到干扰或破坏时，视觉系统发挥重要作用。它通过颈部肌肉收缩使头保持向上直立位和保持水平视线来使身体保持或恢复到直立位，从而获得新的平衡。如果去除视觉输入如闭眼站立，姿势的稳定性将较睁眼站立时显著下降。（三）前庭系统头部的运动刺激前庭系统中两类感受器。半规管（上、后、外三个半规管）内的壶腹嵴为运动位置感受器，感受头部在三维空间中的旋转运动的角加（减）速度变化所引起的刺激。前庭迷路内的椭圆囊斑和和球囊斑感受头在静止时的地心引力和头的直线加（减）速度运动刺激。无论体位如何变化，都要通过头的调正反射改变颈部肌肉张力来保持头的直立位置是椭圆囊斑和球囊斑的主要功能。通过测知头部的位置及其运动，使身体各部随头作适当的调整和协调运动从而保持身体的平衡。在躯体感觉和视觉系统正常输入的情况下，前庭冲动在控制COG位置上的作用很小。当躯体感觉冲动和视觉冲动均不存在或者出现错误时，前庭系统的感觉输入在维持平衡中才变得至关重要。（四）骨骼肌协同运动模式多个肌群在一起工作所产生的合作性动作被称为协同动作（synergy）。协同动作中肌肉运动以固定的空间和时间关系模式进行。正常的协调性运动就是将多种不同的协同动作组织和编排在一起的结果。姿势协同动作通过下肢和躯干肌肉以固定的组合，以固定的时间顺序和强度进行收缩的运动模式从而达到保护站立平衡的目的。姿势协同动作通过三种对策来对付外力或支持面的变化以维护站立平衡，包括踝关节动作模式、髋关节协同动作及跨步动作模式。踝关节协同动作指身体重心以踝关节为轴进行前后转动或摆动，类似钟摆运动。当一个人站在一块地毯上，脚下的地毯突然被向前或者向后轻轻地拽了一下时，都会引起身体向后或向前的摆动。当脚下的地毯向前拽使站立者平衡受到干扰而向后倾斜时，胫前肌、股四头肌及腹肌按顺序依次收缩以阻止身体进一步向后倾斜。为对抗或纠正向后拽的力，腓肠肌、膕绳肌以及脊柱旁肌群按顺序收缩以阻止身体进一步向前倾斜。对于向前或向后的干扰，固定组合的肌群做出相应的反应，其兴奋收缩的顺序由远端至近端。站立时的姿势晃动或摆动即体现踝关节协同动作。髋关节动作模式是通过髋关节屈伸来调整身体重心和保持平衡。一个非体操运动员站在平衡木上，狭窄的平衡木不能为其提供有效的支持面积，即双脚底不能与平衡木完全接触。因此，站立者的稳定性显著下降，重心移位，身体摆动幅度增大。为了减少身体的摆动使重心重新回到双脚范围内，不同组合的肌群开始兴奋收缩，兴奋顺序自近端至远端。为对抗身体向前的摆动，腹肌和股四头肌依次收缩；对抗向后的摆动，脊柱旁肌群和膕绳肌依次收缩。跨步动作模式是通过向作用力方向快速跨步来重新建立重心的支撑点，即为身体重新确定站立支持面。对于正常人而言，平衡干扰较小且站立支持面适宜时，踝关节协同动作模式是保持站立平衡的主要对策；当站立者身体重心受到了很大干扰且这种干扰已超出踝关节协同动作模式控制的范围，或支持面过小而无法诱发踝关节协同动作时，通常会采用髋关节协同动作模式来进行对抗。如果重心偏移过远，即身体倾斜达到稳定极限时常常采用跨步对策，需要站立者向前进一步或向后退一步以建立新的平衡（图13-2）。当身体重心达到稳定极限时，为了防止跌倒或失去平衡，上肢、头和躯干运动也加入进来而出现平衡反应。姿势协同动作及各种平衡反应受经验、特定的感觉输入、特定的干扰刺激以及身体在失平衡时的体位等因素影响。图13-2 纠正平衡干扰的几种对策P122、205（五）姿势控制中的预备性活动许多不稳定的随意运动开始之前，在身体的其他部位已经出现肌肉的收缩活动和体重转移。这一现象被称为预备性姿势调整（anticipatory postural adjustments）活动。预备性姿势调整在快速协调运动中保持平衡是非常重要的。当患者不能进行预备性姿势调整或转移时也就自然不能有目的的随意运动。（六）中枢神经系统的整合作用当体位或姿势变化时，为了判断COG的准确位置和支持面状况，中枢神经系统根据三种感觉输入必须迅速判断哪些感觉所提供的信息是有用的，哪些感觉所提供的信息是相互冲突的，从而选择出那些提供准确定位信息的感觉输入，放弃错误的感觉输入。这个选择与综合正确感觉信息的过程被称为感觉组织（sensory organization）。一般来说，在支持面和环境稳定的情况下，主要通过躯体感觉输入维持直立姿势；如果支持面被破坏，视觉就成为主要感觉输入；如果支持面和视觉均被干扰或发生冲突，前庭输入成为中枢神经系统判断感觉信息的主要来源。因此，做出何种平衡反应是根据当时的具体情况、具体环境而定并由特定的感觉输入引发。当出现视觉干扰、支持面不稳定或感觉信息发生冲突等任何单一情况时，由于仍然存在其它感觉信息输入使平衡仍得以保持。但是，如果两个感觉系统同时出现问题则平衡控制将受到影响。一旦中枢神经系统做出正确的决定，相应的肌群协调参与以应对姿势变化，调整身体重心回到原范围内或重新建立新的平衡。四、评定目的l 确定是否存在影响行走或其他功能性活动的平衡障碍；l 确定障碍的水平或程度；l 寻找和确定平衡障碍的发生原因；l 指导制定康复治疗计划；l 监测平衡功能障碍的治疗（手术、药物）和康复训练的疗效。此外，老年人的平衡功能由于生理功能的退行性变化而下降，容易出现跌倒的情况。通过对老年人进行平衡功能的跟踪监测，有助于及早发现障碍、对可能发生的危险情况进行预测并及时采取有效的预防措施。运动员、飞行员及宇航员是对身体的平衡功能有着特殊要求的职业，平衡功能评定也是特殊职业选拔的重要步骤。五、适应证和禁忌证（一）适应证l 中枢神经系统损害：脑外伤、脑血管意外、巴金森氏病、多发性硬化、小脑疾患、脑肿瘤、脑瘫、脊髓损伤、椎-基底动脉供血不足等。l 前庭功能损害。l 肌肉骨骼系统疾病或损伤：下肢骨折及骨关节疾患、截肢、关节置换、影响姿势与姿势控制的颈椎与腰椎损伤以及各种运动损伤、肌肉疾患及外周神经损伤等。（二）禁忌证l 严重的心肺疾患。l 下肢骨折未愈合者。第二节 定量评定定量评定是采用专用评定设备对有关平衡功能的各种参数进行量化。其目的在于了解和分析平衡障碍的程度以及进行康复治疗前后对比，观察疗效。一、仪器及其工作原理在19世纪中叶Romberg首先提出了行为试验方法来评定平衡功能障碍，即观察和比较病人在睁眼和闭眼的情况下站立时身体自发摆动的情况，这是一种定性检查法。70年代以来，随力台技术的发展，人们将力台技术与Romberg的平衡行为试验方法相结合，通过连续测定和记录身体作用于力台表面的垂直力位置来确定身体摆动的轨迹，初步实现了身体自发摆动状况的定量分析（2）。但是，由于垂直力测量仅仅记录了力的运动轨迹与范围，而无法测定身高、体重等因素对身体平衡的影响，致使这种技术的应用受到了限制。90年代初，随着电子计算机技术的发展，一种人体动态计算机模型得到应用。这种人体动态计算机模型可以根据已知的身高和体重，由垂直力运动的测定计算出人体重心（center of gravity，COG）的摆动角度，从而准确地反映平衡功能状况。平衡功能检测所采用的力台技术是通过连续测定和记录身体作用于力台表面的垂直力位置来确定身体摆动的轨迹，使身体自发摆动状况得以进行定量分析。当被检查者双脚按照规定的位置站在力台上时，力台通过压电或晶体传感器将来自身体的压力信号即人体重心移动信号转换成电信号。信号经微机处理获得与重心摆动有关的多项指标。 二、静态平衡功能重心移动或摆动测定是目前评价人体在静立状态下姿势的稳定性即静态平衡功能的主要方法。它可以客观、定量地记录身体重心摆动的程度和性质，为临床医生提供准确的平衡功能评价。（一）评定内容 静态平衡功能评定的方面包括双腿站立、单腿站立、足尖对足跟站立（双脚一前一后）、睁眼及闭眼站立。闭眼检查的目的是为了减少或去除视觉系统对平衡的影响，从而使被试者更多地依靠本体感觉和前庭觉。在去除视觉因素的情况下，检查本体感觉系统、前庭觉系统的功能状况。静态平衡功能评定也可以在坐位下进行。2记录参数及结果分析 静态平衡功能评定参数包括重心移动（摆动）类型、重心移动路线或轨迹以及长度、重心摆动的范围、根据偏移距离显示重心的位置等以及衍生参数如Romberg率、平衡指数等（图13-3，13-4）。这些参数可以客观地反映被试者平衡功能状况。图13-3 重心移动轨迹及其长度、摆动范围图13-4 重心最大偏移距离 1重心移动轨迹类型 观察重心轨迹图，可以从移动的方向、范围以及集中趋势判断重心移动或摆动的类型。Tokita将移动类型可分为中心（球心）型、前后型、左右型、弥漫型、多中心型。正常人多以中心型为主。某些疾病的重心移动类型具有特征性的表现。例如，一侧迷路障碍患者在轨迹图上显示出重心的摆动呈左右型分布并向患侧或健侧偏（集中），两侧迷路障碍以前后型分布摆动为特征，广泛小脑障碍则表现为弥漫型分布的特点，帕金森病也以弥漫型分布为主。因此，典型的重心摆动分布类型，对于障碍或疾病的定位诊断具有重要的辅助作用。2重心移动轨迹长度 在轨迹长中，采用总轨迹长和单位时间轨迹长进行定量评定。总轨迹长为一定时间内所经过的路线长，反映身体自发摆动的程度；单位时间轨迹长是总轨迹长除以外周面积所得数值（总轨迹长/外周面积）。该值具有以下特征：年龄小者较高龄者短；与面积呈反比；与总轨迹长呈正比；睁眼和闭眼差较小，故该值受视觉的姿势控制影响较小。因此，单位面积轨迹长反映本体感觉在姿势控制中的功能情况，是重心摆动检查指标中最敏感的参数。3重心移动的范围 即重心移动面积。通过记录重心移动面积的大小可以从整体判断平衡障碍的程度，面积愈小，说明平衡的控制愈好。移动面积分析包括外周面积、矩形面积、有效值面积。外周面积又称包络线面积，外周面积所显示的是重心移动的实际形状。矩形面积是X轴和Y轴上最大振幅的乘积。有效值面积（effective value area）计算公式如下：有效值面积= ( (X轴抽样振幅值X轴平均值)2* (Y轴抽样振幅值Y轴平均值)2)样本数样本数有效值面积所反映的是当移动振幅改变时，身体的重心随时间经过而移动的情况。因此，与外周面积比较，有效值面积不但反映重心移动的广度，亦反映了移动的密度。由于移动面积的评定可以判定平衡障碍的程度，因此移动面积的检查在把握平衡障碍的程度、观察疾病经过、评价治疗效果/平衡康复训练效果以及判定因平衡功能障碍导致日常生活活动能力障碍的程度等方面有着重要作用。4移动中心点的偏移距离 重心移动中心点指前后移动中心点和左右移动中心点的交叉点。前后方向和左右方向上的中心点根据移动振幅密度分布的平均值确定。所谓偏移距离是指移动中心点与足底中心在X轴和Y轴上的距离（向前、右方向偏移，记录时采用“+”，向后、左方向偏移，记录时采用“”表示）。因此，偏移距离反映身体重心偏移的方向及程度。平衡功能正常时，移动中心点与X、Y轴交叉点（0点）极为接近。5Romberg率 是直立位下闭眼与睁眼的外周面积比值，用于判断平衡障碍的性质。通过检查被试者睁眼和闭眼时姿势控制的差异，结合单位面积轨迹长，Romberg率对于判断平衡（姿势控制）障碍的病因具有重要的诊断价值。被试者在闭眼的检查条件下身体晃动增大而单位面积轨迹长增加并不明显时，可以判断姿势控制障碍产生的原因与本体感觉无关。视觉障碍、迷路障碍以及脊髓后索障碍时，Romberg率显著增加。三、动态平衡功能 人体在保持静态平衡的基础上具有在动态运动中仍然能够维持平衡和姿势稳定性的能力，才可能参与实际生活中的各种活动。动态平衡功能所反映的是人体的随意运动控制功能。（一）评定内容 动态平衡功能的评定包括身体向各方向主动转移的能力和在支持面不稳定时身体通过调节重新获得平衡控制的能力的检查。（二）记录参数及结果分析 1稳定极限 身体的主动转移能力通过测定稳定极限获得。可在站立位和坐位进行，要求被检查者有控制地将身体尽可能向所规定目标方向（如前、后、左、右）倾斜。当重心超出支持面范围时可诱发出保护性上肢伸展反应。观察指标包括身体倾斜的方向、身体到达规定目标的时间、速度、路线长度（即支持面到身体最大倾斜时重心位置的距离）或倾斜角度。图13-5为平衡功能检测仪器测得一例正常人的稳定极限范围，由图可见身体倾斜的方向和路线。脑损伤患者在主动转移重心时，表现出路线分散、不准确，时间延长等。另外，身体的主动转移能力还可以通过体重转移和双下肢对称性负重来衡量。图13-6显示正常人与不同疾病患者的重心摆动范围和稳定极限的特征。2调整反应 支持面不稳定时，由于关节和肌梭感受器不能感受正常的踝关节运动反应，因而身体晃动加大。平衡功能检测专用仪器可以通过改变支持面的运动速度和运动方向来改变支持面的稳定性。为保持身体平衡不摔倒，要求被试者能够主动地进行调节以重获身体的平衡。被试者在应对支持面的变化进行调整反应时，测试仪记录到重心摆动轨迹及长度、身体重心摆动范围等指标。图135 身体倾斜的方向和路线图图136 正常人与不同疾病患者的重心摆动范围和稳定极限的特征（日本PT248）第