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临床医学概要 临床医学：是研究诊断和治疗疾病的科学群，属于应用科学。 医学模式的转变：医学模式生物医学模式生物-心理-社会医学模式 热型：将不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，再将各体温数值点连接起来成体温曲线，该曲线的不同形态称热型。 稽留热：体温恒定地维持在39 40左右，一天之内波动范围不超过1，且持续时间长可延续多日不退，多见于伤寒、大叶性肺炎等。 弛张热：一般为39以上的高热，一日间的体温波动范围超过2，常见于败血症，风湿热，重症肺结核和化脓性炎症等。 咯血：咯出从肺或气管支气管系统出来的血或带血的分泌物称之为咯血。 浅昏迷：病人的随意动作丧失，对周围事物及声、光等刺激全无反应，但对较强的疼痛刺激尚存痛苦表情和简单的防御动作。患者的吞咽、咳嗽、角膜反射及瞳孔对光反应仍存在，呼吸、脉搏和血压等一般无明显改变。 深昏迷：病人全身肌肉松弛，处于被动体位，对各种刺激全无反应，吞咽，咳嗽，角膜和腱反射及瞳孔对光反应均消失，大小便失禁，仅维持呼吸和心跳功能。 正常血压：收缩压140mmHg,舒张压90mmHg。 临界高血压：收缩压140 149mmHg,舒张压90mmHg，为临界性单纯性收缩期高血压。 瞳孔： 瞳孔的形状：瞳孔缩小，由动眼神经的副交感神经纤维支配，见于虹膜炎症，中毒（有机磷农药），药物反应（吗啡）等。双瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的表现。 瞳孔大小不等：常提示有颅脑病变，如脑外伤，脑肿瘤。 对光反射：是检查瞳孔功能活动的测验，直接对光反射通常用电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。正常人当眼受到光的刺激后双侧瞳孔立即缩小，移开光线后瞳孔迅速复原。 正常人气管位于颈前正中部。 食物的营养成分：糖类，脂类，蛋白质，无机盐和维生素。 介入治疗的特点：1.具有微创性 2.可重复性强 3.定位准确 4.疗效高，见效快 5.并发症发生率低 6.多种技术可协同应用 临床上应用的射线有：X线和线。 移植的分类：按遗传免疫学分：同质移植，同种异体移植，异种移植。 按移植部位分：原位移植，异位移植。 首过反应：许多药物口服后经门静脉进入肝脏，在肝脏中经肝药酶代谢后，其血药浓度降低，这种作用称为肝脏对药物的“首过反应”。但也有些药物经肝药酶作用后仍具有较强的药理活性。 新药西药分类：I类：我国研制 II类：国外已批准生产 III类： 西药复方制剂，中、西药复方制剂 IV类：天然药中已知有效单体，国外已批准生产、并已列入一国的原料药品及其制剂 V类：增加适应证的药品 临床试验的分期：I期临床试验：健康志愿者 II期临床试验：小规模 III期临床试验：扩大临床试验 （前三期都未上市） IV期临床试验：为上市后对新药的疗效及不良反应进行考察 不良反应：是指在用药过程中出现的与治疗作用无关的作用 循证医学：是应用最多的有关信息（最佳的证据），通过谨慎，明确和明智的确认和评估，作出医学方面决策的实践活动循证医学和传统模式的区别：1.对临床经验的评价 2.对病理生理学研究结果的评价 3.对传统教学方法的评价 4.对成本-效果的评价慢性支气管炎治疗原则：1.急性发作期及慢性迁延期治疗 以控制感染为主，辅以祛痰、镇咳，解痉平喘等措施肺炎分类：按解剖学分：大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎 按感染场所分：院外获得性肺炎、院内获得性肺炎 肺炎球菌肺炎临床表现：1. 症状：（1）前驱症状：约半数病例发病前有上呼吸道感染症状 （2）典型临床表现：起病急骤寒战高热，呈稽留热咳嗽、胸痛 铁锈色痰 （3）不典型临床表现：上腹或下腹痛，或恶心、呕吐、腹泻等 （4）休克型肺炎：除上述表现外，有感染性休克和微循环障碍的征象2.体征：多呈急性病容 口角和鼻周课出现疱疹 严重者呼吸费力，发绀，脉搏加快 血压下降，休克体征 胸部检查实变期叩诊呈浊音、语颤增强、可闻及支气管呼吸音，消散期可闻及湿啰音3.并发症：少见，有感染性休克、心肌炎、胸膜炎、脓胸等。 治疗原则：1.抗菌药物治疗 2.对症、支持疗法 3.感染性休克的抢救 呼吸衰竭（简称呼衰）是指各种原因引起的肺通气和/或换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）CO2 潴留，引起一系列功能和代谢紊乱的临床综合征。 分类： 根据呼衰发生的急缓 分为急性呼衰和慢性呼衰。 根据血气分析的变化 I型呼衰：PaO28.0KPa而PaCO2 正常或降低。 II 型呼衰：PaO26.67kpa 根据病变部位 可分为中枢性和周围性呼衰 慢性呼衰的病因： 多为慢性支气管-肺、胸廓病变引起。动脉血气分析： 对呼衰 有确诊意义。（1） 动脉血氧分压 pao2 指物理溶解于血液中氧分子所产生的压力。正常值为12.613.3kpa 海平面静息状态下呼吸室内空气，pao26.0kpa 为通气不足，6.67kpa 为II型呼衰的诊断指标之一治疗原则： 1.建立畅通的呼吸道2.合理氧疗 3. 改善通气 4.控制感染 5. 纠正酸碱失衡和电解质紊乱 6.防治并发症 7 营养支持治疗 心力衰竭：是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害或心室负荷过重，引起心排出量减少，不能满足组织代谢需要的综合征。临床上以肺循环和体循环淤血以及组织灌注不足为主要特征，又称充血性心力衰竭。 基本病因：（1）原发性心肌损坏 如心肌梗死、心肌炎等 （2）心室负荷过重 包括压力负荷（后负荷）过重：见于高血压 主动脉瓣狭窄 容量负荷（前负荷）过重：见于瓣膜反流性疾病 如二尖瓣关闭不全，心内外分流性疾病 如房间隔缺损 血容量增多 如甲亢，慢性贫血 心功能分级：I级：体力活动不受影响 II级：体力活动轻度受限 III级：体力活动明显受限 IV级：不能从事任何体力活动 慢性心力衰竭临床表现：1.左心衰竭最常见 表现为肺循环淤血和心排出量降低的综合症 2.右心衰竭 出现以体循环淤血为主的综合征 高血压：是最常见的心血管疾病，是由原发性或继发性原因引起的收缩期和/或舒张期动脉血压持续性增高，切可引起严重的心、脑、肾并发症的疾病。在我国，脑卒中是最常见的并发症（未服抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg） 高血压危象：在高血压病程中由于某种诱因使全身小动脉发生暂时性强烈痉挛，周围血管阻力明显上升，引起血压骤然上升而出现一系列临床症状称为高血压危象 鉴别诊断：因原发性高血压与继发性高血压的治疗方法不同，某些继发性高血压如能即使除去病因，可获临床治愈，血压能恢复正常。因此两者鉴别有重要意义。 心绞痛的辅助检查：1.心电图2.运动负荷测试 3.动态心电图 4.铊心肌显像 5.冠状动脉造影（确诊手段） 劳力性心绞痛分型：稳定性心绞痛，初发型心绞痛，恶化心绞痛 心肌梗死诊断依据：1.诊断 2.鉴别诊断：心绞痛，急性心包炎，急腹症 3.并发症：乳头肌功能失调或断裂，室壁膨胀瘤 心肌梗死后综合征 栓塞 心脏破裂 消化性溃疡：病理：胃溃疡多见于胃小弯，尤其是胃角。胃及十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡 临床表现：症状：慢性过程 周期性发作 节律性疼痛 反酸 恶心 体征：活动性溃疡时，在剑突下及脐以上，常有局限于数厘米的小范围轻压痛，部分消化性溃疡患者，在7-12胸椎旁可有压痛点。此外，可有多汗，心动过缓等自主神经功能失调等表现。 并发症：大量出血，创孔，幽门梗阻，癌变 辅助检查：胃液分析，粪便潜血试验 X线钡餐检查，胃、十二指肠镜检查（最有价值） 肝硬化的病因：我国：病毒性肝炎 欧美：酒精中毒 侧支循环：门静脉压升高后，门静脉和腔静脉之间的吻合支使代偿性扩张，使一部分门静脉血通过吻合支，绕过肝直接回到右心 并发症：肝性脑病，上消化道出血 感染 肝肾综合征（一星期内即死） 原发性肝癌 慢性肾功能衰竭：各种慢性肾脏病及潜在肾脏病的末期都可以发展为慢性肾功能衰竭，其特征为尿毒症。 临床表现：1.胃肠道表现（最早和最常见的症状） 2.血液系统表现（1）贫血 尿毒症必有的症状（2）出血倾向（3）白细胞异常 3.心血管系统症状：高血压，心力衰竭治疗原则：透析疗法：血液透析 腹膜透析 肾移植贫血：是指外周血液在单位体积中的血红蛋白浓度、红细胞计数和/或红细胞压积低于正常最低值，以血红蛋白浓度较为重要。缺铁性贫血：是体内用来合成血红蛋白的贮存铁缺乏，使血红素合成量减少而形成的一种小细胞低色素性贫血缺铁性贫血的病因：摄入不足而需量增加 消耗过多吸收不良 临床表现：贫血表现（疲乏无力 面色苍白等）粘膜损害（口角炎 舌炎） 皮肤表现（干燥 角化 反甲）神经、精神系统异常（异食癖）急性白血病临床表现：贫血（首发表现）发热 出血 器官和组织浸润的表现 治疗原则：1.支持治疗 2.化学治疗（骨髓移植不是手术治疗）糖尿病：是一种常见的内分泌代谢性疾病，是因胰岛素绝对或相对不足或靶细胞对胰岛素敏感性减低引起以糖代谢紊乱为主，继发脂肪、蛋白质、水、电解质代谢障碍新的分型 ：1型 、2型 、特殊类型、妊娠糖尿病 （GDM）治疗原则：糖尿病是一终身性疾病。（1）， 糖尿病教育 （2） 饮食治疗 （3）运动治疗 （4） 药物治疗 口服降糖药脑动脉血栓：最常见的病因是脑动脉粥样硬化，常伴有高血压。 临床类型： 1.短暂性脑缼血发作（TIA） 2.梗死型 3. 腔隙性脑梗死 4.脑缼血综合征蛛网膜下腔出血是指颅内表面或底部的血管自发性破裂，血液直接进入蛛网膜下腔而言，或称为原发性蛛网膜下腔出血。 病因：以先天性脑动脉瘤最常见，其次是脑血管畸形和脑动脉硬化。 辅助检查：1.血液检查 2.尿液检查 3.脑脊液检查（可靠的）4.CT及MRI 5.脑血管造影癫癎病持续状态：一次大发作持续30min 以上，或者短期内频繁发作，以致发作间歇期意识持续昏迷者，称为癫癎持续状态。辅助检查：1脑电图检查（诊断癫癎的重要辅助检查）2.血、尿、粪和脑脊液检查 3 CT、MRI 、脑血管造影传染病是指能够在正常人群中引起流行的感染性疾病。特征：1.病原体 2.传染性 3.流行性 （1。传染源 2.传播途径 3.人群易感性）4.免疫性 临床特征：1.潜伏期 2.前驱期 3.发病期 4 恢复期 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒所引起的一组全身性传染性疾病，主要累及肝脏。包括甲、乙、丙、丁及戊型肝炎5 型 。其中除了乙型肝炎病毒为DNA病毒外，其余4 型均为RNA病毒。分为两类，一类包括甲型和戊型，主要经肠道传播，有季节性。另一类包括乙型、丙型、丁型，主要经肠道外传播，无季节性。（甲型 黄疸前期最强）细菌性痢疾，诊断依据：凡流行季节有腹痛、腹泻及脓务样便应考虑菌痢的诊断。艾滋病又称获得性免疫缺陷综合征（AIDS），是人免疫缺陷病毒或艾滋病毒(HIV)所引起的来得传染病。 传播途径: 性接触传播 ；注射途径；母婴传播；其它途径。 临床诊断：高危人群存在下列情况的2 项或2 项以上者，应该考虑艾滋病可能：1.体重下降10%以上者； 2.间歇或持续发热1 个月以上者； 3.慢性咳嗽或腹泻一个月以上者； 4.全身淋巴结肿大； 5.反复出现带状疱疹或慢性播散性单纯疱疹感染； 6 .口咽念珠菌感染。 预防：1。控制传染源 2.切断传播途径 3 保护易感人群。如系口服中毒者，应立即催吐及洗胃。催吐可用吐根糖浆口服。即使中毒812H，亦应立即洗胃（小心生理盐水）急性阑尾炎。 临床表现：腹痛是急性阑尾炎最常见而且是遇重要的症状，开始于上腹部或脐周的隐痛，逐渐加重，一般经过数小至24h，腹痛转移过程右下腹，呈持续性痛。 体征：腹部压痛是最重要的体征，压痛一般多在麦氏点（McBureny 点，位右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交点处）。肠梗阻。病因：1。机械性肠梗阻 2. 动力性肠梗阻 3.血运性肠梗阻。 临床表现：痛（腹痛）、吐（呕吐）、胀（腹胀）、闭（不排气不排便）。 体征：患者呈脱水状，腹胀，明显可见肠蠕动波，腹部叩诊呈鼓音，听叩肠鸣音亢进，有气过水声或金属音。 X线检查：立位，可见肠腔内有多数气液平面。卧位，可见肠梗阻所在的部位和肠管膨胀的程度。胆石症：B型超声检查。无创无痛苦。急性胆囊炎。病因：它的感染菌多为肠道菌，如肠球菌、拟杆菌、沙门氏菌、大肠杆菌、葡萄球菌及厌氧菌等。 诊断依据：临床表现和B型超声波影像。B超显示胆囊增大、囊壁增厚，大部分病人可同时有胆囊结石、胆囊收缩不良、囊内沉积物等影像。 治疗原则：非手术治疗 （吗啡类应忌用）骨折： 影响骨折愈合的因素：1.年龄，2.骨折部位的血供，3.感染，4.软组织损伤，5.软组织嵌入，6.健康情况，7.治疗方法。 全身表现：1休克。2 体温升高。 骨折专有体征：1.畸形，2反常活动，3骨擦音或骨擦感。尿石症：上尿路结石：临床表现：肾绞痛。 诊断依据：病史：与活动有关的血尿和疼痛。 手术治疗：1.非开放手术治疗，2.开放手术治疗，3.双侧上尿路结石的手术治疗原则（1.双侧输尿管结石先处理梗阻严重侧，条件许可可同时取出双侧结石；2。一侧输尿管结石、对侧肾结石先处理输尿管结石；3。双侧肾结石：应尽可能保留肾，一般先处理易取出和安全的一侧；4。双侧上尿路结石 或孤立上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，在明确诊断后，若全身情况允许，应及时施行手术。若情况严重不能耐受手术，亦可试行输尿管插管。）膀胱结石：临床表现为排尿突然中断，并感疼痛。泌尿系统梗阻原因在不同的年龄和性别有一定的区别。成年人常见的原因是结石，而老年男性病人，最常见的是良性前列腺增生。子宫破裂：是指发生于妊娠后期及分娩期的子宫体部或子宫下段的裂伤，自发性破