《急性乙型肝炎》word版.doc

急性病毒性肝炎诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照中国中医药学会内科肝病专业委员会修订的病毒性肝炎中医辨证标准，中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语证候部分，中医内科学（田德禄，蔡金主编，上海科学技术出版社，2006年）。本病是由于感受湿热毒邪，蕴结中焦，脾胃运化失常，湿热熏蒸肝胆，不能泄越，以致肝失疏泄，胆汁外溢；或湿阻中焦，脾失健运，胃失和降。主要症状：纳呆腹胀，身目发黄，小便黄赤，倦怠乏力。次要症状：口干，口苦，恶心，厌油，呕吐，头身困重，脘腹痞满，胁肋疼痛。急性起病，发病前可有诱因（如不洁饮食、劳累、饮酒等）。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，并结合起病、诱因、肝功能检查等可确诊。2西医诊断标准：参照病毒性肝炎防治方案（中华医学会肝病学分会传染病与寄生虫病学分会，2000年修订）。（1）病史：既往无肝炎病史，急性起病。近期有与确诊的病毒性肝炎患者（特别是急性期）密切接触史或不洁饮食史，或经常接触肝炎病毒污染物（血液、粪便等），或半年内有输注血制品史或消毒不严格的注射、手术史。（2）主要症状：病初可有发热，随即出现乏力、纳差、恶心、厌油腻、尿黄等症状，注意有无牙龈出血、鼻衄、皮肤瘀斑等出血倾向，有无精神改变、头晕、意识障碍等肝性脑病症状。（3）主要体征：全身皮肤及巩膜黄染，肝脏肿大并有压痛、肝区叩击痛阳性。（4）辅助检查：血清谷丙转氨酶及总胆红素升高；病毒学检测：指甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒学指标阳性。3证候诊断（1）肝胆湿热证：口干，口苦，恶心，纳呆，脘腹痞满，乏力，或身目俱黄，色泽鲜明，大便干，小便黄赤，苔黄腻，脉弦滑数。（2）湿阻脾胃证：恶心厌油，呕吐不止，纳呆腹满、头身困重，倦怠乏力、或身目发黄，大便溏薄，舌质淡红，苔腻微黄，脉濡。（3）肝郁气滞证：胁肋胀满或者胀痛，偏于右胁，胸部满闷，精神抑郁，时时太息，或烦躁易怒，恶心纳呆，厌食油腻，咽中如有物梗阻，经行乳房胀痛，或者月经不调，舌苔薄白，脉弦。（4）肝郁脾虚证：胁肋隐痛，乏力，纳差，脘腹胀满，少气懒言，面色萎黄，大便溏泻，舌质淡，体胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉弦。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂1. 肝胆湿热证治法：清热利湿。推荐方药：龙胆泻肝汤加减：龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、当归、生地、柴胡、茵陈等。2湿阻脾胃证治法：醒脾除湿。推荐方药：三仁汤加减：藿香、黄芩、杏仁、橘红、生薏苡仁、白蔻仁、荷叶、苏梗、苏叶等。3肝郁气滞证治法：疏肝理气。推荐方药：柴胡疏肝散加减：柴胡、制香附、枳壳、郁金、白术、茯苓、白芍、炙甘草等。4. 肝郁脾虚证治法：疏肝健脾。推荐方药：柴芍六君子加减：柴胡、白芍、党参、茯苓、炒白术、陈皮、半夏、焦三仙等。（二）中成药1.口服中成药：根据病情，选择一至三种中成药，如五味子制剂，垂盆草制剂，茵栀黄制剂，水飞蓟制剂等。2.静脉滴注中药注射液根据病情，辨证选择茵栀黄注射液、丹参制剂、苦参制剂等。（三）中药保留灌肠治法：通腑泻浊，凉血解毒。用于黄疸明显，消退缓慢，大便秘结不通者。推荐药物：承气类方药灌肠。方法：病人取右侧卧位，抬高臀部，取药液适量，保留灌肠。（四）针灸治疗根据病情需要，辨证取穴，采用针灸疗法和耳穴压豆疗法。（五）其他疗法根据病情需要，可选用生物信息红外肝病治疗仪等治疗。 （六）护理1情志护理：针对患者存在的恐怖紧张、忧虑悲观、怀疑过敏和急躁不安的不良情志，因势利导，改善患者情绪，解除顾虑和烦恼，增强患者战胜病疾的信心。2饮食护理：忌饮酒，忌生冷、油腻、辛辣刺激性食物。饮食宜清淡，以营养丰富、易消化、易吸收的食物为主，多吃水果，少食多餐，食勿过饱，餐次餐量分配为早、午多食，晚饭少进。3生活护理：注意起居有时、寒温适度、劳逸得当、生活有节。急性期以卧床休息为主。待黄疸减轻，肝功能好转时，逐步开始轻度活动，但以不疲劳为原则。三、疗效评价（一）评价标准1. 中医证候疗效： 显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少70。有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少30。无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少30。2. 肝功能：通过谷丙转氨酶和总胆红素的变化评价肝功能的改善情况。治愈：肝功能正常。显效：谷丙转氨酶80 IU/L, 总胆红素较基线下降70% 或总胆红素51.3mol/L。有效：谷丙转氨酶和总胆红素有所下降。无效：谷丙转氨酶和总胆红素无变化。（二）评价方法1. 对主要症状进行动态观察，记录主要症状改善和消失的情况。2. 每周复查肝功能，评价肝功能改善情况。1、充分休息、合理饮食、适当增加营养在饮食方面保证饮食中的蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素、矿物质等营养物质的充足忌酒忌暴饮暴食或常饥饿少食或不食用辛辣、刺激性食物许多急性患者半年内能自己治愈。但是每个人的体质不一样为了不让病情发展成慢性乙肝需要药物治疗来达成痊愈。在治疗原则方面主张是早发现早治疗尽量减少和避免病情发展或迁延不愈。 2、在药物方面可以尝试复方蚂蚁养肝胶囊中国蚂蚁疗法里讲到蚂蚁富含20多种人体必须氨基酸和营养物质能有效改善肝细胞营养将人体自身的免疫系统功能充分发挥起来清除乙肝病毒降转氨酶恢中医辨治乙型肝炎的研究近况阎艳丽河北医科大学中医学院(050091)宋晓宇河北医科大学中医学院门诊部(050091)宋国英河北医科大学中医学院(050091 1病因病机目前中医学对本病病因病机的认识虽不尽统一,但大多认为外因湿热疫毒,内因情志不调,酒食劳倦致正气不足,病邪乘虚而作。对于邪气有从热毒而论,有从湿热而论,正虚以脾气虚为本2。脾气虚易致内湿,内湿外邪胶结凝着,故其病程较长,缠绵难愈。有学者认为慢性乙肝为湿热疫毒未除,久羁肝脾,迁延转慢所致3。本病多在肝脾两位,主要为脾虚或肝郁4,早期正盛邪实,表现为气郁、血滞、湿蕴,随其发展,则“初病气结在经,久则血伤入络”致肝脉瘀阻。在虚实夹杂中多以阴伤为其本质,血瘀为其标实之候3。究其原因有湿邪经久生热,必伤阴耗液;肝郁日久化火,耗血劫阴;过用苦寒辛燥之品,阴津暗耗;素体阴虚,感邪易从热化,皆可致肝阴不足。肝病日久,穷必及肾而致肾阴亏损,肝肾阴虚。慢性活动性肝炎表现阴虚血瘀,正虚邪恋者颇为多见3。符合“湿热余邪残未尽,肝郁脾肾气血虚”的慢性肝炎病机理论5。上述可见本病基本病机为肝郁气滞,脾失健运,毒热邪气,耗伤气血,久则湿热邪毒蕴结,气滞血瘀,气血失调,肝脾肾亏损6。病机特点为正虚邪恋,虚实夹杂7,病理改变以虚、湿、热、瘀为主8。邪毒对人体侵害必须通过正气内虚起作用,与现代医学认为乙肝患者免疫功能低下,自身无法清除乙肝病毒及阻止病毒复制而易于反复,顽固难愈的认识一致9。2治则治法基于目前有关乙肝病机的基本认识和一些学者的独到见解,对不同证型而有相应治疗,其中贯穿和体现了中医学扶正与祛邪,调整脏腑功能,调理气血等重要治则。其治法除散见于大量具体方药运用的文献外,并有专篇而论,深入探讨之作。诸如,程氏10指出五法:清热解毒:本病虽证候复杂,变化多端,有急性、迁延和慢性等不同病理阶段,然毒邪羁留为贯穿于全病程的基本矛盾,欲清除病因,遏制毒邪,必以解毒为重点,故清热解毒实为治乙肝重要一环;发汗透邪:主要用于乙肝早期,邪郁肌表,通过发汗解肌,使邪从肌表而解;疏肝健脾:乙肝病位主要在肝,湿热毒邪蕴结于肝,肝失疏泄,且大剂清热解毒之品又有冰伏湿热邪气之虞,故酌配疏肝解郁理气之品。脾气虚,乙肝病人多见,健脾益气是常用之法;活血化瘀:病至中期,湿热侵袭致气滞络瘀,故配以活血化瘀,可减轻病情,改善预后,尤其对肝硬变形成有重要防治作用;肝肾同治:乙肝后期,湿热毒邪伤阴,“五脏之伤,穷必极肾”,久则肝虚及肾,肝肾阴亏。滋补肝肾,肝肾同治亦为常法。程氏并说明五法既可独立运用,亦可诸法并用,其根本仍不越内经治肝三法,即素问。藏气法时论云“肝苦急,急食甘以缓之”,“肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之”,用酸收、甘缓和辛散方法来调和恢复其正常功能,当属真知灼见。张氏2结合慢性乙肝中医分型及现代研究进展讨论补法在该病治疗中的应用,介绍先补后清,补清兼施提高疗效的用药经验。因罹病日久,阴阳气血亏损,清之必伤正,气血凝涩,致毒邪更易结聚内陷,胶着不去,症状加重,而先补,部分患者虽突然可能出现酶絮甚至胆红素等指标上升,但由于正气得补,正邪交争,内蕴之毒方能得以蒸腾外越,是时复用清解,其理化阳性指标往往速降,症状迅速好转。张氏11在自拟乙肝汤祛湿清热,解毒化瘀基础上又变通为培土抑木法、和胃调肝法、清肝利胆法、健脾益胃法、滋肾柔肝法、化瘀软坚法、亦属经验之谈。华氏12积多年经验对慢性乙肝治疗法则感悟而强调。肝经气郁疏之不应,宜运脾化湿;消瘀散结,通之不效,宜扶正固本;中西合参,仍需辨证用药,需中医辨证丝丝入扣于现代医学辨病的结果,方不失中医辨证施治之精髓。周氏13治疗慢性乙肝分别采用疏肝解毒,健脾化湿,柔肝养阴,化瘀通络与辛润通络四法,疗效满意。强调该病为多种复杂病理,治疗在于治肝脾肾为主,调胆胃肠为辅,抓湿、热、瘀、虚不放,同时不忘畅气和血通络,重点在于调节机体免疫,抑制乙肝病毒繁殖,修复肝脏病损。鉴于乙肝病机的复杂性,治必权衡邪正,虚实兼顾,祛邪数法配合,诸如,益气凉血活血法14、清热解毒益气活血法15、补虚祛湿法16等。对于常规治法调治不能奏效者,采用特殊疗法,诸如,陈氏17就本病发作类似风的特征而拟活血祛风与健脾利湿法治疗慢性乙肝70例,总有效率95.7%,HBeAg阴转39例,HBcAb阴转48例,HBeAb阳转44例,HBV-DNA阴转49例。官氏18发现乙肝患者可见“痰证”证候,提出痰邪伏肝是慢性乙肝的重要病机,采用中医豁痰疗法,选用四方乙肝丹加减治疗本病已获显效。薛氏等19参阅祖国医学之经典,结合现代医学检测法,吸取肝经验,强调治肝之法莫过于清、通、消、补等法则。即清法是用寒凉药以达清热解毒,泻火凉血;通法是攻逐体内瘀滞通泻毒热二便;消法是用消导消散软坚化积等药物排除体内有害物质;补法是用补益药扶助或调整脏腑功能衰减,充实体内阴阳气血不足,有利于病邪祛除,可谓对治法之概言3证型分类乙肝的辨证分型目前尚未统一。潘氏20对100例乙肝辨证分型为湿热内蕴,肝郁脾虚,气滞血瘀,肝肾虚损。武氏21研制的肝康宁系列水丸应用的证型为肝胆湿热,疫毒蕴结;肝郁脾虚,湿阻阳遏;肝肾阴虚,痰瘀阻络3型。强调辨病与辨证相结合,用药力求准确。骆氏等22对120例慢性乙肝患者(其中CPH76例,CAH44例)辨证分为湿热中阻,肝郁脾虚,肝肾阴虚3型。周氏23对慢性乙肝辨证分阴虚内热,气滞湿困,脾肾阳虚3型。近年来对乙肝辨证多见证型为肝郁脾虚42425,湿热中阻26;肝气郁结,肾气虚27;肝脾两虚28;肝郁气滞血瘀29;热毒炽盛,肝郁脾肾气血虚5;肝脾肾俱虚,痰瘀阻络31等。4方药运用目前治疗乙肝的方药除沿用传统方加减外,更多的是自拟方。方药运用反映了乙肝研究者对邪正虚实的权衡,对病机不同侧重,对脏腑病位的斟酌等传统方钱氏31以仲景鳖甲煎丸和魏玉璜一贯煎为主化裁,提出“柔肝软坚,健脾补肾,行气散结,化痰通络”原则,并优选药物组成软肝煎II号方。代表药物为鳖甲、女贞子、丹参、白术、水红花子、厚朴、郁金等,疗效满意。华氏等32以仲景四逆散汤剂加减治疗乙肝100例,活用本方特点有机体免疫力增强,“三阳”阴转率高;改善和消除症状快;降酶效果快且稳定;无明显副作用。王氏等33据“肝病肾治”理论,选用古方五子衍宗丸(丹溪心法)加黄芪、苦味叶下珠,制成“乙肝转阴膏”治疗慢性乙肝及HBsAg无症状携带者21例疗效满意。楼氏34以二至丸(旱莲草、女贞子)加味治疗肝肾阴虚型慢性乙肝80例,结果提示有消除肝肾阴亏症状,改善肝功能和促进乙肝病毒转阴的作用。李氏3以一贯煎加味治疗肝肾阴虚,瘀血阻络型慢性乙肝,表明能有效改善肝脏功能和机体细胞免疫状态,从而对HBeAg阴转有一定疗效。陈氏等35以加味苓桂术甘汤治疗乙肝后肝硬变腹水64例疗效显著。4.2自拟方大量自拟方的组方原则不外乎以中医理论为指导,对乙肝病机分析为依据,或参照某些中药药理作用,积长期经验所得而组方遣药。鉴于目前对本病临床分型尚不统一,而对病机认识渐趋一致,由此而造成自拟方数量多,功效同中有异,异中有同,交叉联系,重药物多。诸如王氏乙肝解毒饮清热解毒,疏肝行气,健脾化湿36;罗氏等乙肝散清热解毒,补气和血37;王氏乙肝表面抗原转阴口服液疏肝解郁,清热解毒,行气健脾,活血化瘀38;邵氏等复肝汤健脾养肝益肾,清热利湿和血7;曹氏肝炎汤清热、补肾、健脾、活血30;张氏乙肝汤祛湿清热,解毒化瘀11等。众多自拟方显示制方遵仲景“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之训戒,扶正与祛邪兼顾(或以祛邪为主,或以扶正为先),健脾扶正而不滞邪,疏肝解毒而不伤正,扶正立足健脾益肝肾,祛邪不外解毒、清热、化湿、祛瘀。处方纯据乙肝病理过程结合中药药理作用而组方的尚属少数。兹就自拟方中较有特色和有代表意义的列举如下:补肾冲剂系上海中医药大学曙光医院应用中医药治疗乙肝40余年经验总结。以补肾为主,清化为辅。由巴戟天、菟丝子、肉苁蓉、枸杞子、桑寄生、丹参、虎杖、青皮等多味中药组成。可改善慢性乙肝患者症状、体征、肝功能,并可抑制病毒复制,临床疗效明显优于乙肝清热解毒冲剂,与干扰素相当39。东方乙肝转阴丹将清热解毒,补气健脾,活血化瘀,抗过敏有机结合,由玄驹、羽涅、丹参、地霜、参三七、僵蚕、大麦粉、猪胆汁组成。治重于脾“安仓廪,扶正气,培土荣木,健脾胃,运枢机,理肝气,调中州,荡菀陈,清湿热,益气血,活血瘀,扶中焦,益肝肾,燮理阴阳”且药量小,无毒副