《高血压模板》word版.doc

入 院 记 录姓 名：李鹏性 别：男年 龄：23岁入院时间：2006-10-10 15:00采史时间：2006-10-10 15:10记录时间：2006-10-10 18:00供 史 者：患者本人可靠程度：可靠主 诉：间歇性头晕、胸闷1年。现病史：患者于1年前出现间歇性头晕，多在劳累后发作，伴有胸闷、心悸，无视物旋转、无恶心、呕吐，无眼花、耳鸣，就诊于附近诊所，当时测血压160/110mmHg，给予药物静滴3天，症状改善。之后上述症状时有发作，为进一步治疗，就诊于我院，门诊测血压160/105mmHg，查血钾3.8mmol/L，门诊以高血压病收住我科。自发病以来，饮食、睡眠一般，大、小便正常，体重无明显改变。过去史：既往体健。否认结核、肝炎等传染病史，无重大外伤史，无药物、食物过敏史。无输血史。按时预防接种。个人史：生长于原籍，2001年12月参军入伍到枣庄某部至今，否认异地久居及疫水接触史，吸烟5年，每日约20支，偶有饮酒。未婚。家族史：父亲健在，无兄弟姐妹均体健，否认家族中有遗传及传染病史。体格检查：T：36.5 P：84次/分 R：13次/分 BP：160/80mmHg青年男性，发育正常，体型肥胖，神志清楚，精神一般，表情自然，应答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，发分布均匀。双眼睑无水肿，睑结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，双乳突区无压痛。鼻无畸形，鼻腔通畅，无异常分泌物，各鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈软，气管居中，双侧甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，无抬举样博动，未触及震颤及心包摩擦感，心浊音界不大，心尖搏动位于左锁骨中线外第五肋间隙0.5cm，心率84次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋缘下未触及，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外生殖器及肛门未见异常。脊柱呈生理弯曲，四肢关节无红肿、畸形，运动自如，双下肢无水肿，肌力、肌张力正常，无毛细血管搏动征、股动脉枪击音，足背动脉搏动正常。双侧肱二头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，双侧巴氏征、克氏征及布氏征均阴性。检验及其它检查：血常规：WBC10.25109/L，RBC5.431012/L，HGB161g/L，PLT217109/L、N 0.586。尿常规：白细胞微量；大便常规：正常。血脂：甘油三酯3.18mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇3.75mmol/L；腹部B超提示脂肪肝；心脏超声提示：左室肥厚。最后诊断： 诊断：同右 高血压病3级 2006-10-10 张增红补充诊断：高脂血症2006-10-11首 次 病 程 记 录2006-10-10，16:00，患者李鹏，男，23岁，因间歇性头晕、胸闷1年入院。患者于1年前出现间歇性头晕，多在劳累后发作，伴有胸闷、心悸，无视物旋转、无恶心、呕吐，无眼花、耳鸣，就诊于附近诊所，当时测血压160/110 mmHg，给予药物静滴3天，症状改善。之后上述症状时有发作，为进一步治疗，就诊于我院，门诊测血压160/105mmHg，查血钾3.8mmol/L，门诊以高血压病收住我科。自发病以来，饮食、睡眠一般，大、小便正常，体重无明显改变。入院查体：BP：160/80mmHg，青年男性，神志清楚，体型肥胖，口唇无紫绀，伸舌居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音。心浊音界不大，心率84次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋缘下未触及，双肾区无叩击痛。无毛细血管搏动征、股动脉枪击音，足背动脉搏动正常。双下肢无水肿，肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴氏征、克氏征阴性。诊断及诊断依据： 高血压病3级，依据：（1）间歇性头晕1年；（2）多次测血压均高于正常，最高达160/110mmHg；入院测血压：160/80mmHg。 鉴别诊断：1.肾实质病变：患者除血压高，无反复浮肿史、明显贫血、血浆蛋白低、蛋白尿出现及眼底病变，可能性不大，进一步查肾功能排除。2.原发性醛固酮增多症：临床上以长期高血压伴顽固的低血钾为特征，可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等。血压多为轻、中度增高。此患者无上述症状，查血钾在正常范围内，可排除此病。3.库欣综合症：除高血压外，有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等特征，目前病人体型肥胖，不完全排除此病，必要时可行需行皮质醇测定。4.嗜铬细胞瘤：血压波动明显，阵发性血压增高伴心动过速、头痛、出汗、苍白症状，对一般降压药物无效，或高血压伴血糖升高、代谢亢进等表现者均应疑及本病。入院后注意观察，可行肾上腺B超检查，进一步明确。诊疗计划: 1.入院后完善血、尿、便常规，肝肾功、血脂、胸片、超声心动图、心电图等检查，进一步明确诊断、靶器官损害；2.治疗给予阿司匹林肠溶缓释片100mg1/日抗血小板聚集、尼莫地平片30mg3/日、卡托普利12.5mg3/日控制血压；3.治疗期间注意观察，及时对症处理。苏玉文主任共同检诊，并拟定以上诊疗计划。张增红 病 案 记 录2006-10-11 病人此次主要因间歇性头晕入院，入院经降压、改善循环等药物治疗后，头晕较前减轻，测血压140/70mmHg。今日查血脂提示：甘油三酯3.18mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇3.75mmol/L；根据检查结果看诊断高脂血症明确，嘱患者低脂饮食，并加用非诺贝特0.1g3/日口服 调脂。张增红2006-10-11 补充诊断记录患者李鹏，男，23岁，因间歇性头晕、胸闷1年于2006-10-10入院。入院后诊断高血压病3级，入院后查血脂提示：甘油三酯3.18mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇3.75mmol/L；根据检查结果看诊断高脂血症明确，故补充诊断：高脂血症，嘱患者低脂饮食，并加用非诺贝特0.1g3/日口服 调脂。张增红2006-10-13王利群副主任查房记录 今日王利群副主任查房，询问病史及查体后分析病情如下：1.病史特点：（1）间歇性头晕、胸闷1年；（2）多次测血压均高于正常，最高达160/110mmHg；入院测血压：160/80mmHg。2.诊断高血压3级明确。3.鉴别诊断：（1）肾实质病变：患者除血压高，无反复浮肿史、明显贫血、血浆蛋白低、蛋白尿出现及眼底病变，查肾功能正常，此病所致可能性不大。（2）原发性醛固酮增多症：临床上以长期高血压伴顽固的低血钾为特征，可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等。血压多为轻、中度增高。此患者无上述症状，查血钾在正常范围内，可排除此病。（3）库欣综合症：除高血压外，有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等特征，目前病人体型肥胖，无以上体征，此病所致可能性小。（4）嗜铬细胞瘤：血压波动明显，阵发性血压增高伴心动过速、头痛、出汗、苍白症状，对一般降压药物无效，或高血压伴血糖升高、代谢亢进等表现者均应疑及本病。入院后查肾上腺B超检查，未见异常，此病所致可以排除。根据入院后检查结果看，病人高血压为原发性可能性大。患者入院后查血常规提示：WBC10.25109/L N 0.586，单纯白细胞轻度升高，中性粒细胞计数正常，并且病人无感染迹象，目前暂不予治疗，定期复查。入院经加用降压药物治疗后，血压控制不理想，可加大卡托普利剂量，改为25mg3/日口服 加强降压。张增红2006-10-16 病人入院经加强降压治疗后，无头晕、胸闷，一般情况好，饮食及睡眠好，大小便正常。查体：血压130/80mmHg，心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。病情稳定，可予近日出院。张增红2006-10-18出院小结患者李鹏，男，23岁，因间歇性头晕、胸闷1年于2006-10-10入院，入院后查体：BP：160/80mmHg，青年男性，神志清楚，体型肥胖，口唇无紫绀，伸舌居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音。心浊音界不大，心率84次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋缘下未触及，双下肢无水肿。入院后诊断为：高血压病3级。入院后查血脂提示：甘油三酯3.18mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇3.75mmol/L；于2006-10-11补充诊断高脂血症，并加用非诺贝特0.1g3/日口服 调脂。查腹部B超提示脂肪肝，心脏彩超提示：左室肥厚。入院后经控制血压、调脂等药物治疗后，无头晕、胸闷，血压控制在130/70mmHg病情明显改善，请示王利群副主任后同意出院，共住8天，出院诊断：1.高血压病3级2.高脂血症。出院医嘱：1.低盐、低脂饮食；2.适当运动；3.戒烟、戒酒4.定期复查5.继续口服药物：阿司匹林肠溶缓释片100m