《临床腹痛》word版.doc

我就这一专题发表我个人的见解，不对之处，还望各位见谅！第一：腹痛的部位：如果这种腹痛部位易变化，不固定，往往多见于内科性的腹痛，如肠子痉挛性疼痛，但这种疼痛部位的特点多在脐周。当然有些外科性的腹痛早期也可出现部位不明确，随着病情的发展病变波及腹膜时，定位才开始明朗化，典型的例子如阑尾炎，多以早期在上腹、脐周痛，甚至左侧腹痛，后来逐渐转移至右下腹痛。外科性的腹痛发展到最后严重阶段也可出现定位再次不明确，常提示穿孔、广泛腹膜炎的发生，此时，病情非常紧急，需要尽快手术。第二：腹痛的持续性：间断性、阵发性腹痛多见于内科性腹痛，持续性或者阵发性加重性或者进行加重性腹痛多见于外科性腹痛。第三：疼痛的程度：剧烈性甚至难忍的疼痛，多见于外科性疾病。第四：疼痛的性质：绞痛，多为官腔脏器、血管阻塞等腹痛；钻顶样多见于胆道蛔虫；闷痛、钝痛多为内科性腹痛。第五：疼痛的体位：疼痛同时蜷缩弯腰，多为腹膜炎的表现。如果喜伸腰，多见于要大肌等引起。第六：发热：伴有发热的腹痛，多为感染性疾病引起的腹痛，如胆囊炎、急性化脓性梗阻性的胆管炎等。第七：黄疸：多见于肝胆、胆管、胰腺等部位疾病引起的腹痛，但也需要注意溶贫等。第八：贫血：多为溃疡性、出血性、血液性、肿瘤性疾病引起的腹痛。第九：疼痛的放射性：多见于有包膜、管腔性脏器，如胆囊、输尿管、肝脏等。第十：疼痛有无向某一方向发展：如果向某一方向发展，应警惕主动脉夹层。第十一：是否伴有腹肌紧张：单纯的压痛并不能区分是内科性还是外科性腹痛，但是存在反跳痛多为外科性腹痛，如果腹肌紧张，更倾向于外科性腹痛。第十二：肛门排气排便：有排便，但为少量夹杂血便，同时无排气，多为梗阻性腹痛，如果同时未排便未排气，更是支持肠梗阻。所以有排便不是排除肠梗阻的必然指标，当然典型的肠梗阻症状：腹胀、腹痛，呕吐，肛门停止排气排便。第十三：伴有胸闷、胸痛：小心胸膜炎、肺炎、心包炎、肺栓塞、冠心病等。如果同时伴随咳嗽、咳痰，更倾向于呼吸系统；如果伴有心慌、心电图改变，应警惕心脏疾病等。第十四：肠鸣音：肠鸣音活跃但不亢进，多为内科性腹痛；肠鸣音减弱或者亢进，甚至金属调音，多见于外科性腹痛。第十五：轻触即感剧痛：即为严重腹膜炎或者局部腹壁皮肤疾病。第十六：年轻女性：需问月经、婚育等情况，注意宫外孕、盆腔炎等。第十七：有无包块：如有则警惕肿瘤等。第十八：有无肠型、蠕动波：如有多为肠道梗阻。第十九：解痉治疗有无效果：如有，多为内科性腹痛；如不能缓解，应警惕外科情况等。.等等关于腹痛，我碰见的实在太多，在论坛上也上了不少病例，真的难以一一道来，理论我不想讲，只讲实战病例的一点体会。1对于没有绝经的女性一定要排除宫外孕。病例资料：“腹痛5小时”，女，35岁，稍胖，5小时前出现腹痛（不明确），自服“去痛片”后疼痛减轻，但1小时后疼痛又加剧，又服：“尼美舒利颗粒2包”结果还试顶不得才在家人陪同下来我院。末次月经，2010.6.10，持续4天，经量与以往相当。：生命征正常，神清，对答切题，满脸大颗的汗（天气很热，我都有汗，但看那汗有点诡异，是虚汗的样子，怕是休克了）,心肺听没明显异常，腹平软，脐下压痛明显，无反跳痛。左，右两侧并无明显压痛。因为月经刚过还没到一个月，考虑盆腔炎可能，眼看就要下班了，就开了个腹部+泌尿系+妇科+阑尾B超。并挂上一瓶NS作液体通道。B超结果考虑宫外孕（腹腔探有液体）。我直接叫护工接送病人到妇科急诊手术了。同样的宫外孕还有初中生以右下腹痛来求诊的，病人面色苍白，她和同学都以口咬说是阑尾炎，要求我按阑尾炎开药输液，说以前都有个阑尾炎，我看她都要休克貌了，也验了个HCG，结果考虑宫外孕破裂，马上联系妇科急诊手术。当然有碰到一个45岁农村女人用了节育环的腹痛厉害来求诊，同样贫血貌，我也验了HCG，结果阳性，考虑宫外孕而急收妇科手术。2手术后的肠粘连，要警惕肠坏死。曾有个熟人因有腹部手术史，出现腹痛，X线显示“有多个液平面”我考虑粘连性肠梗阻（不完全），给予胃肠减压，肛管排气，抗菌，补液，禁食等处理，第三天可正常排大便，复查腹平片无特殊，回家。但后来碰到一例病人，使我对粘连性肠梗阻产生了恐惧感，不能随便留观，该收住院的还是收住院安全。/bbs/post/view?bid=112&id=16480114&tpg=1&ppg=1&sty=1&age=0#16480114这例肠粘连的腹痛患者的坏死肠袢约1米。3，突发上腹痛，随后全腹痛，出现板状腹，多是消化性溃疡穿孔导致的急性腹膜炎。4上腹剧烈胀痛，时伴呼吸困难，我B超多见的是胆囊结石并炎症。当然警惕胰腺炎的体征多在左侧腹部明显些，动脉夹层会有四肢血压改变，疼痛也剧烈，有时可行走、变化。5表现为腹痛的心梗其实也多有胸部的不适症状如胸闷、心悸，听脏有时心音有变化，心律可失常。所以尽可能做个ECG以排除心梗。6夜诊最常见的腹痛还是尿石症患者，体检常有输尿管点压痛，肾区扣痛，尿常规潜血阳性。7，胃肠炎也常见，一般与不洁饮食有关，一般很容易搞定。8难度大点的是肠系膜栓塞，淋巴结炎，肠憩室炎，肠道过敏，肿瘤，克隆性肠炎，膈疝，睾丸蒂扭转、腹股沟疝等等太多。9车祸的腹痛病人，要警惕肝脾肾及膀胱等脏器的破裂。我地毯式的轰炸，发现肝、脾挫肾裂伤，包膜下血肿的多的是，有的还是谈笑风生，行走自如。总而言之，我想说的是对于腹痛病人，要全面细致的体检，有时要反复体检尽可能不要漏过重要体征，尽最大可能找出病因，或考虑病因的方向，确保医疗安全是第一。 这是我对腹痛的诊断现鉴别诊断的理解:腹痛的诊断现鉴别一,心血管系统如心梗(尤其是下壁心梗),以及主动脉夹层,如肠系膜血栓(症状重,休征轻),缺血性肠病(寮发左侧腹痛,痉挛性加重,持续数小时或数天,并排出鲜血便或暗红色便),二,皮肤科疾病:如带状疱疹,过敏性紫殿.三,心理疾病如抑郁,肠易激综合征.四,外科疾病:如兰尾炎,肠梗阻,胆囊炎,胆囊结石,肾绞痛,腹膜炎,如肿瘤,如脏器穿孔(胃十二肠穿孔)如内脏破裂(如肝癌结节破裂,外伤脾破裂,自发性脾破裂等).如疝气(尤其妇女腹外斜疝).如脏扭转.如游动脾扭转压迫肠系膜动脉.五,妇科疾病:如宫外孕,黄体破裂,卵巢囊肿扭转,以及妇科炎症.如卵巢过度刺激综合征.六.呼吸系统疾病:如肺梗塞,如下肺肺炎.七,内分泌系统疾病:如酮症(以呕吐,上腹部疼痛,精神不佳,烦渴或休克为首发症状)如肾上腺危象(腹痛是先兆,也是诱发因素)八,消化科疾病:如急性重症胰腺炎,急性出血性坏死性小肠炎,急性肠系膜淋巴结炎,溃疡,胃肠炎.嗜酸性粒细胞性胃肠炎.九:神经系统疾病:如腹型癫痫,十,泌尿系统疾病:如尿毒症,泌尿系感染,肾周感染,肾结石,其它:如血扑啉,如慢性铅中毒.如慢性脐周疼痛可能是系统性红斑狼疮,如腮腺炎引起病毒性腹膜炎,并出现淀粉酶升高.如脊柱肿瘤,脊柱压缩性骨折引起脊神经病, 也来说一个，是我的亲人。女性，40岁，糖尿病病史，间断服药，血糖控制不好；已上环，月经不太规律。一天晚上8点钟左右突然给我打电话，说腹痛，腹胀、恶心、呕吐，一天没有大便及肛门排气，当时请村里的医生扎了手指说血糖不高，考虑到她的既往病，我首先考虑：1、糖尿病酮症 2、急性胰腺炎 3、急性阑尾炎 4、溃疡穿孔 5、急性肠梗阻 6、妇科系统疾病，所以建议（因为不在一起，所以只能电话指挥）她立即到县医院（北方内地基层医院）拍个腹部X片、腹部及妇科B超、生化检查等以明确诊断，当天晚上11点多家人给我打电话说县医院考虑急性阑尾炎准备手术（当时也没有太在意，尚对县人民医院心存信任）。第二天一早打听消息说昨晚本已上手术台准备手术，后测血糖30几，并且淀粉酶增高，考虑急性胰腺炎，遂转入内科并按胰腺炎治疗。两天之后，她一直觉得口渴的厉害，并且皮肤弹性变差，眼眶凹陷，意识也错乱起来，当地医生还说等候观察呢。晚上6点钟，病人已变的昏迷，我家人开始觉得不对劲，遂转入市里一医学院附属三甲医院，依据病史及血气、生化等相关检查立即确诊糖尿病酮症酸中毒并马上抢救，经过一个晚上的抢救终于让病人转危为安。一周后出院，之后严格控制血糖并定期复查。印象最深的是那一个晚上我基本上每个10分钟就给家人打一次电话（那种心情相信大家都可以理解），涉及到每一次复查的电解质和PH值，感觉真像生死大决战一样。这件事虽然已经过去了半年，现在仍然记忆犹新。尽管并不是什么疑难杂症，但也事关生死，现在拿出来给大家共享，希望大家能够从中吸取一些经验和教训，也间接的保护自己避免医疗纠纷。 我的专业是心内科的，但当初在消化内科实习时，遇到了一个很罕见的病例。拿出来与大家分享。主诉：腹痛多月，伴纳差，消瘦，便秘病人情况：腹痛并不剧烈，但经常隐约发作，疼起来时喜欢一种很奇怪的姿势来缓解发作（俯卧床上，膝盖顶着床，腹部翘起，即膝胸位）。好几天没有大便，最后每天灌肠一次才有少量大便。饭吃的少，经常和女婿发生争执，愁眉苦脸。最初我们以为是心情原因，但也怀疑其他疾病（具体忘了），多项检查没有异常，ERCP都做过了，也没发现异常。大家猜猜是什么病！最后一个进修归来的主任有次看到了他的这个奇怪姿势，一锤定音：十二指肠壅滞症！ 腹痛是一种最常见的临床症状之一，在临床上很容易误诊，他不仅涉及内科、外科和妇科等多个临床学科，它涉及的疾病广泛，是每一个临床医生经常接触，而又是最头痛的症状之一。腹痛可以涉及内科的各个系统疾病，如呼吸系统的肺炎和肺栓塞，心血管系统的心肌梗塞（下壁），消化系统就更多了，但要注意随着老龄化的加快，肠系膜血管疾病越来越多 ！血液系统的过敏性紫瘢，泌尿系统疾病肾栓塞，风湿病中的系统性血管炎，红斑狼疮等均能引起腹痛，神经内科的癫痫就可以表现为腹痛，还有内分泌的酮症酸中毒也呈腹痛表现奥；外科的疾病也比较啊如脏器外伤、穿孔和扭转等 还有结石妇科的病痛经、卵巢囊肿破裂、扭转等，妇科炎症也常以腹痛为表现啊，皮肤科也有引起腹痛的疾病如带状疱疹感染，哎我只能想到这么些了，大家在来补充补充奥 病例患者，女，42岁，因腹痛3小时来诊，患者3小时前无明显诱因出现上腹痛，腹痛为持续性，因在家服用胃药未缓解，故来诊，病程中无腹泻，伴恶心、呕吐。患者既往有胃炎病史，月经已过半个月。入院查体：血压、体温正常。腹软，剑突下有压痛、无反跳痛。余无阳性体征。辅助检查：血常规：白细胞增高；淀粉酶：正常。【化验结果回报后我对急诊外科医生说这个病人白细胞高、中性粒偏高，说不定要出现转移性右下腹痛，阑尾炎的情况，现在时间短还看不出来。外科医生说你先处理吧，有情况再说。】入院后给予解痉、抗炎治疗后，症状有所缓解。2小时后再去查体，发现患者出现右下腹痛，麦氏点固定压痛，剑突下压痛消失，请急诊外科医生会诊，考虑阑尾炎，外科医生接手病人继续抗炎治疗。不到一小时，外科医生又找到我说，患者腹痛的位置又转移到了左下腹。后我们请普外科大夫医生来会诊了，做了腹部CT未见异常，但考虑患者疼痛加重，左下腹有局限性腹肌略紧张的情况，收住院观察。请问患者诊断为何 一病历与大家分享：女，68岁，以“间断腹痛8月余，伴腰背部疼痛2月余”为主诉入院，既往无高血压病、糖尿病史、无冠心病，有慢性胆囊炎1年余。查体：左上腹部可触及约52cm大小包块，质硬，随腹主动脉搏动明显，有压痛，血常规、尿常规、生化均正常。查B超提示慢性胆囊炎，行腹部CT提示胰颈癌 刚在消化科轮转了，学习了，如果慢性腹痛的话，除外常见病外，应考虑铅中毒的可能。本人收治了一位病人腹痛3年余，为脐周隐痛，阵发性加剧，多家医院肠镜胃镜均无特殊异常，当然常规血液检查均无有意义异常，最后主任一间，查体牙龈铅线，再查血铅异常。 患者，男性，55岁。反复右上腹绞痛一年，伴腹痛后未寒发热。患者一年前感上腹痛，持续性绞痛，痛后半小时左右出现畏寒发热，无抽搐，神清，给予解痉止痛及退热后缓解。缓解后无明显疼痛。曾做胃镜提示，慢性胃炎。B超无异常，输尿管及肾无异常，肝胆脾，胆管均无异常。头颅CT未见异常，血尿常规无异常，嗜酸性粒细胞正常，腹部彩超未见腹主动脉异常，胸腹部CT未见异常。患者症状反复发作，发作时给予制酸，解痉止痛，包括吗啡，杜冷丁，退热等支持对症处理，曾有一次就诊提示，肠梗阻，患者就诊广州医院，特请教神经科医生，说是排除癫痫可能性。查体：腹痛前，无发热，腹痛后T38摄氏度，BP140/70mmHg,p78次/分。神清，痛苦容，头颅五官，未发现皮肤出血点，瘀斑。颈胸，心肺，无异常，剑突下，右腹部压痛明显，揉面感比较明显，压痛以结肠区比较明显，无反跳痛，未扪及包块。左腹部无明显压痛，腹主动脉无扪及包块，双侧股动脉及足背动脉正常。既往史：高血压病，20年前，患过肺结核，治愈。未诉有冠心病等病史。为了进一步明确诊断，考虑腹痛可能为：1结肠肝区痉挛（狭窄），2过敏性紫癜（腹型）3癫痫小发作4结核性腹膜炎5肠道蛔虫等。本人非消化专科医生，请多指教，考虑什么疾病，建议完善相关检查，如疼痛发作时行脑电图检查，另建议完善肠镜检查。谢谢！本人实习时也遇到过相类似的腹痛病例，但好像是没有明显发热的，是左上腹疼痛，最后诊断考虑为结肠脾区病变，那是请了武汉教授会诊的结果，好像是。 我在心内实习时 遇到一个老爷子房颤