输血知识及输血反应.doc

交叉配血可能发现的问题1ABO 血型鉴定的错误例如将 A 型献血员误定为O 型，在与 O 型受血者交叉配血时，受血者的血清与给 血者的红细胞即可出现凝集，从而避免了严重的溶血性输血反应。2库存血的差错如将AB 型血贴上了B 型的标签，在与B 型受血者交叉配血时，受血者的血清与给 血者的红细胞就可出现凝集，从而发现这份B 型血为 AB 型。3发现不规则凝集素例如给含有抗A1 型献血员红细胞配血时，可出现凝集，这种不规则凝集素一般为 冷凝集素。如效价不高，可无大碍，如为免疫性抗体，效价较高，就必须选用亚型相同 的血液，否则，可产生溶血性输血反应。4发现其他血型抗体例如病人血清中含有抗Rh 或其他抗体时，虽然输入的血液 ABO 血型相同，但 Rh或其他血型不同，同样引起严重的溶血性输血反应。 因此，交叉配血试验是保证输血安全的关键措施，必须高度重视。同型之间交叉配血不合的处理 （1） 与个别同型供血者不能配合，可另选同型供血者进行配血。（2） 当受血者与多个同型献血员配血不合时，首先要想到受血者血型鉴定有无差 错，应用标准的抗 A 、B 、O 型人的血清和标准 A 、B 、O 型红细胞进行复查。其次，要注意是否为非特异性凝集，并进行确定。如果血型鉴定无误，又不能证明假阳性，则应 进行 ABO 亚型的鉴定，选择同型的人进行输血。如为免疫性抗体造成的配血不合，要 用一系列标准红细胞 （包括 Rh 系统） 检查病人的血清，确定免疫抗体的性质，选择红 细胞中不含该抗原的人输血。窗体顶端临床输血指征一、红细胞悬液用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者，低血容量患者可配晶体液或胶体液应用.内科血红蛋白60g/L或血细胞比容0.2时可考虑输注,ICU病人Hb90100g/L,Hct27%30%可输注.对严重冠心病和肺疾患患者，如出现供氧不足的情况Hct可突破30%.外科血红蛋白70g/L,应考虑输注,血红蛋白在70l00g/L之间。根据患者的贫血程度，心肺代偿功能，有无代谢率增高以及年龄等因素决定。二、血 小 板用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现的患者.外科血小板计数正常1.5倍,创面弥漫性渗血时,患者急性大出血输人大量库存全血或红细胞悬液后(出血量或输血量相当于患者自身血容量),病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍时输用.一般需输入l0l5ml/kg体重新鲜冰冻血浆.四、新鲜液体血浆主要用于补充多种凝血因子缺陷及严重肝病患者。五、普通冰冻血浆主要用于补充稳定的凝血因子.不伴有贫血的烧伤早期以及某些内科,儿科疾病引起的血容量减少,以丧失水分或血浆为主,要根据情况输用晶体液,血浆,白蛋白.大面积烧伤,肝硬化,慢性肾炎,肠痊等低血浆蛋白血症的患者,当血浆总蛋白低时,可输用.六、洗涤红细胞用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分(如补体,凝集素,蛋白质等),包括对血浆蛋白过敏,自身免疫性溶血性贫血患者,高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者. 七,冷 沉 淀主要用于儿童及成人轻型甲型血友病,血管性血友病(VWD),纤维蛋白原缺乏症及因子缺乏症患者.严重甲型血友病需加用因子浓缩剂.八、全 血内科用于急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状,血红蛋白100g/L以保证足够的氧输送.手术患者在血小板50109/L时,一般不会发生出血增多.血小板功能低下(如继发于术前阿司匹林治疗)对出血的影响比血小板计数更重要.手术类型和范围,出血速率,控制出血的能力,出血所致后果的大小以及影响血小板功能的相关因素(如体外循环,肾衰,严重肝病用药)等,都是决定是否输血小板的指征.分娩妇女血小板可能会低于50109/L(妊娠性血小板减少)而不一定输血小板.因输血小板后的峰值决定其效果,缓慢输人的效果较差,所以输血小板时应快速输注,并一次性足量使用。只要纤维蛋白原浓度大于0.8g/L,即使凝血因子只有正常的30%,凝血功能仍可维持正常.即便患者血液置换量达全身血液总量,实际上还会有1/3自体成分(包括凝血因子)保留在体内,仍然有足够的凝血功能.应当注意,休克没得到及时纠正,可导致消耗性凝血障碍.FPP的使用,必须达到l0l5ml/kg,才能有效.禁止用FPP作为扩容剂,禁止用FFP促进伤口愈合。 (5)小儿输血严格掌握输血指征，确需输血者由经治医师申请,科主任核准签字后进行。输血后发热反应的原因、临床特点及处理原则在输血或输血液成分期间，或输血后12h内体温升高1以上并有发热症状者为发热反应。发热反应在输血反应中比较常见，输血者0.5%3%发生该反应，尤其常见于多次输血者。根据病原不同，一般可分为热源性发热反应、免疫性发热反应和其它输血反应的早期症状。热原一般是指可以引起发热反应的各种微量物质，包括细菌性热源，在细菌性热原中以革兰阴性杆菌最强。细菌性热原根据产生的方式，大致可分为内毒素和外毒素两大类。内毒素热原是磷脂多糖与蛋白质的复合物，只有当细菌死亡后，细胞破裂后才将细胞外膜中的热原释放出来。外毒素热原是一种蛋白质，它是细菌排出其活体外的代谢产物。热原具有水溶性、耐高温高压、滤过性、不挥发性和被吸附性，可被强酸、强碱、表面活性剂、超声波等破坏。其它热原如药物中的杂质、不够纯净的正常人血浆白蛋白、某些蛋白制剂、非蛋白质的有机或无机杂质、采血或输血器具上未清洗净的残留变性蛋白质以及死菌体代谢产物输入人体均可引起发热反应。免疫性发热反应常见由患者血浆中的针对出现在粒细胞、淋巴细胞、血小板上的HLA抗原的细胞毒性或凝聚性抗体引起或粒细胞、血小板特异性抗体引起。输注红细胞和血小板发热性输血反应的发生率估计分别为1%与近20%。如多次输血或妊娠后受血者可产生白细胞抗体(或血小板、血浆蛋白抗体)，当再输入白细胞时可发生抗原-抗体反应，激活补体，进一步引起细胞溶解，而释放热原。再通过IL-1、IL-6、TNF等内源性致热原引起发热。溶血性、细菌污染性输血反应的早期或轻症也可表现为发热，应注意鉴别。临床特点：一般都表现为畏寒、寒战，发热，于输血过程中或输注数小时后发生。有些患者可发生恶心、呕吐、皮肤潮红、心悸、心动过速，头痛、背痛。输血性发热反应一般不太重，数小时消退，偶尔非常严重，甚至危及生命。处理原则：暂停输血，保持静脉滴液，迅速对发热反应进行判断，以排除溶血性及细菌污染性反应引起的发热。注意保暖，肌注非那根等抗组胺药物或地塞米松510mg，并口服少量镇静、解热药物，如阿司匹林或扑热息痛，寒战严重时注射哌替啶或静脉注射10%葡萄糖酸钙。严密观察发热。对怀疑细菌性污染所致的发热，应先给予广谱抗生素，并立即将血样送实验室做细菌培养。高热严重时应给予物理降温。输血相关性急性肺损伤1 急性肺损伤急性肺损伤(acute lung injury, ALI)是一种综合征,其特点是低氧血症,肺僵硬和肺浸润等.其定义为急性发病,胸片有肺浸润,Pao2/Fio2(P/F)300mmHg,以及肺动脉压18mmHg或无左房压升高等.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是ALI最严重的形式,其定义是P/F200mmHg.ALI一般先有激发事件如直接损伤(肺炎,误吸)或间接损伤(脓毒症,严重损伤,胰腺炎).ALI多有急性渗出阶段,其特点是上皮和内皮损伤,导致富含蛋白水肿液渗出.从病理上看,是弥漫性肺泡损伤,有炎症性改变(中性粒细胞),透明膜形成和肺泡内水肿等.ALI往往伴有表面活性物质异常,是一种细胞因子(TNF,I L-1IL-8,IL-6)升高,中性粒细胞浸润及凝血系统异常的炎症性疾病.ALI的精确发生率尚有争论,可能每年为2/万分,但死亡率高达40%-50%.死亡原因多为多器官功能衰竭,而不是严重低氧血症,不过近年来死亡率也在下降.12 输血相关性急性肺损伤输血相关性急性肺损伤(transfusion- related acute lung injury, TRALI),是威胁生命的输血并发症,死亡率达5%25%.假如病人在输血6h内或输血中,或刚输完血后12h,出现呼吸窘迫和低氧,就应考虑TRALI.它发作快,临床表现是呼吸浅快,短促,呼吸费力及紫绀等.胸部听诊呼吸音低且出现中小罗音.伴随症状有发热和低血压.实验室检查证明有明显低氧血症.P/F300mmHg,同时有中性粒细胞增多症(个别报告中性细胞减少).胸片证实有肺水肿,双侧呈弥漫性,绒毛状浸润,但心功能正常.TRALI须除外循环超负荷和输血相关的细菌性脓毒症.总之,从临床上看,TRALI与ARDS是完全相似的.但是TRALI是输用血制品导致的ALI,它与ALI/ARDS的重叠和影响因素不会防碍它的诊断,假如肺功能因输血而明显变坏,这种恶化应代表TRALI.3 TRALI的发病机理TRALI的发病机理是供者血浆中存在白细胞抗体(如HLA-1抗体,HLA-抗体)或储血中的生物活性脂质,它们与受者白细胞起反应并激活补体,引起中性粒细胞的粘附和肺内聚集,导致内皮损伤和毛细血管渗漏,产生ALI.急性感染,近期手术和/或大量输血是发生TRALI的危险因素或第一事件.体外循环心脏手术和血液病因输血和化疗,都有TRALI危险.但也有5%10%病例是由受者的白细胞抗体与供者起反应的结果.白细胞抗体属于IgM或/和IgG类.动物和临床研究提示,即使没有白细胞抗体也可能发生TRALI.2 1957年最早描述TRALI,是1例因输入含白细胞抗体血浆仅50ml的志愿者.因此,凡含有血浆的血液制品包括全血,浓缩红细胞,浓缩血小板,新鲜冰冻血浆(FFP)和冷沉淀等均与TRALI有牵连,输注少量血浆或白细胞抗体就足以诱发.静注从大量血浆中制备的球蛋白也可引发TRALI.妊娠过2次的妇女,大约20%会产生白细胞抗体,有许多报告的病例都涉及经产妇供者的血浆.但有关抗体效价,抗体亲和力和白细胞抗原密度,对TRALI出现率和严重程度的影响目前尚知之甚少.有许多单位要求必须用白细胞抗体作出诊断,但不少临床单位未能证明TRALI中有这类免疫球蛋白.34 TRALI的流行病学继续使用全血的国家,TRALI发生率高于单用红细胞.来自美国和英国的报告都强调,输FFP的TRALI发生率大于红细胞(见图1)4.TRALI不仅与输入相应量的白细胞抗体有关,而且与输入速度也有一定关系.由于危重病人常输用FFP,易发生TRALI,而且有并存疾病的死亡率更高.供者的种族差异和血制品的类型将影响TRALI发生率.不同医院报告TRALI发生率为1/5,0001/1,323,这与来自FDA的数据相似.按照SHOT研究英国报告的发生率约为1/30,000 FFPu,但wallis医生的经验是1/7,900 FFPu.Popovsky是北美单独的研究中心,他报告的发生率为1/5,000 FFP单位.输用经产妇供者血浆的发生率大约是1/2,000.由于TRALI常得不到诊断,对这种综合征缺乏认识可导致更多发病和不恰当处理,发生率的变化可能远超过人们的估计,因此随着医生教育程度的提高,TRALI发生率也会有所上升.5 TRALI的防治预防TRALI的根本方法,是检出可能引起TRALI的供者和血制品,排除妊娠妇女和输过血男性提供的血制品,但要检出血浆中存在的白细胞抗体并非易事.采用去除血浆的血液成分消除致病抗体,或采用去白细胞血也可能降低TRALI发生率.5TRALI的主要治疗是呼吸支持和保持血流动力学稳定.100%的患者需要给氧,72%需要机械通气或加用呼末正压通气(PEEP).由于TRALI常见有严重低血容量和低血压,测定右房和左房压可除外心源性肺水肿.积极补液加用高PEEP可防止肺水肿加重并改善转归.一旦水肿液得到控制再使用白蛋白可能有益.积极利尿有可能导致进一步低血压,休克和死亡,应当避免,除非有发生过度负荷的证据.激素应在TRALI发生之前给予,发病后再给价值不大,但给予可能减轻进一步损伤.6 TRALI是第三大致命性输血并发症,输用FFP和含血浆的血制品可能是TRALI的罪魁祸首.针对目前随意使用血浆情况,再次强调不要把血浆作为扩容剂或营养之补充,仅用于凝血因子缺乏产生的微血管出血.对危重病人和心脏大血管手术输血更应慎重,以免因TRALI增加死亡率.参考文献RH阴性血型患者的输血原则核心提示:nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;（1）患者没有抗-D存在时，男性RH阴性患者或无生育能力的RH阴性妇女初次输血可输注RH阳性血，再次输血时则只能输RH阴性血，但有生育能力的妇女及儿童最好输RH阴性血，否则将来妊娠可能产生新生儿溶血 （1）患者没有抗-D存在时，男性RH阴性患者或无生育能力的RH阴性妇女初次输血可输注RH阳性血，再次输血时则只能输RH阴性血，但有生育能力的妇女及儿童最好输RH阴性血，否则将来妊娠可能产生新生儿溶血病。 （2）患者自身有抗-D存在时，最好输RH阴性血，但紧急情况下也可输RH阳性血。因为抗-D属IgG型抗体，不会发生急性输血反应，一般要2周后才会发生迟发性输血反应，此时病人已度过危险期，有充足时间寻找RH阴性血源，但要与病人亲属签订协议书，注明风险以及将来只能输RH阴性血或可能产生RH新生儿溶血病。 （3）尽管血小板表现无抗-D抗原，但制品中含有一定量的红细胞（可使患者致敏），故RH阴性生育期的女患者（包括女童）应输RH阴性血小板，至于RH阴性男患者和RH阴性无生育能力的女患者只要体内无抗-D，紧急情况下可输RH阳性血小板。 （4）RH抗体为IgG型，故在盐水介质中不凝集相应红细胞，配血时应加用抗球蛋白试验，聚凝胺试验等，以避免漏检而发生迟发性溶血性输血反应。 （5）RH阴性全血或红细胞在4条件下只能保存35天，为避免血液资源浪费，在过期前没有用于RH阴性患者，可输给RH阳性患者（要求ABO同型，交叉配血试验相合）。 （6）RH阴性患者需要输注新鲜冰冻血浆时，可按ABO同型输注，RH（D）血型可忽略。1、输血的历史及进展1、1 输血的历史 人类进行输血的历史可以追溯到公元前。西方医学史上最先进行输血实验的是法国的丹尼斯。1667年6月15日，他把一只羊身上的血输给一个15岁的男孩。输血是用银质管子连接小羊动脉与人体静脉的办法来进行的。由于这种输血方式造成的严重危险，这种输血方法很快遭到谴责和禁止。直到19世纪初期，医务人员才重新开始输血实验。英国的布伦德利注射器于1818年在伦敦盖伊斯医院进行的输血，是第一次成功的输血。最初，他只是给一些没有希望的病人输血，但是在1829年，一位大出血的病人因为输血得到了拯救。在18701871年的普法战争中曾大量采用输血的方式来拯救受伤的士兵。这时输血遇到的困难，主要是血凝结。医生们试图用去纤维蛋白的方法阻止血凝结，但这种方法把血液中的大多数宝贵组分都去掉了，不能令人满意。1900年，奥地利病理学家兰德斯坦等人发现人类有四种不同类型的血型。1910年，捷克血清学家詹斯凯指定A，B，AB和O代表这四种血型。在输血前必须进行血型检查，输血者和受血者的血型必须相容。早期的输血，大多数都是直接从献血者输给病人。因为从献血者身上抽出的血如果不马上输给受血者，血液就会凝结。1914年，发明出了用枸橼酸钠溶液保存血液的方法，此后可以用贮存超过3个星期，就必须用离心法把其中的红细胞除去，把剩下的液体制成粉，以备不时之需，用时用消过毒的水来稀释即可。1959年吉伯斯提出成分输血的概念，即根据病人的需要输入血液中的各种成分，如红细胞、血小板、血浆等以代替输全血。这使输血更为安全和有效。1、2 近十年来输血观念的重大改变 从输全血到成分输血的改变;从补偿性输血到治疗性输血的改变;从输血源性制品到输生物工程制品的改变;从异体输血到自体输血的改变;外周干细胞移植。2、成分输血实践证明大约80%以上需要输血治疗的病人，所缺乏的不是全血，而仅仅是血液中的某一成分。如贫血病人所需要的只是血液中的红细胞;肿瘤病人化疗后所需要的是血小板、粒细胞;血小板减少或血小板功能低下而大出血的病人需要补充的是血小板等等。千篇一律输给全血，病人既得不到足够治疗量所需的血液成分，其他大量血液成分既发挥不了作用，反而增加了病人循环负担(血容量增加)，同时作为刺激物(免疫原)使机体产生相应抗体对日后输血将带来不同程度的输血免疫反应或产生无效性输注等不良效果。把血液中的各种有效成分分离出来，分别制成高浓度制品，然后根据不同患者的需要，输给相应制品，这就是成分输血的新概念。成分输血的出现和发展，是现代输血的一个里程碑，成分输血明显地优于输全血，当今世界已把成分输血比例的高低作为衡量医院技术水平的指标之一。把能否正确的运用成分输血，作为评价医师医术水平的指标之一。3、成分输血的优点成分的浓度、纯度高;疗效好，副作用少;一血多用，节约血源;便于血液保存运输;节约病人费用;最大限度降低输血的不良反应及疾病的传播。4、血液成分4、1 浓缩红细胞输血适应证：(1)血容量正常而药物治疗无效的贫血;(2)手术病人的输血;(3)心、肾、肝功能不全者;(4)妊娠后期并发贫血需要输血者;(5)老年人和儿童。剂量：成人一次输1个单位可提升Hb约5g/L。注意：不能加含钙、糖的稀释液，防止凝血和溶血。4、2 少白细胞的红细胞（去掉80%白细胞）适应证：(1)多次输血已产生抗白细胞抗体的病人;(2)输血发生2次以上原因不明的发热反应者;(3)需要反复输血者;(4)准备做器官移植者;(5)免疫缺陷和免疫抑制者。4、3 洗涤的红细胞适应证：(1)自身免疫性溶血性贫血患者;(2)新生儿溶血病的换血或输血;(3)免疫缺陷病人;(4)输血或血浆发生过敏，尤其是已有IgA抗体者;(5)高血钾及肝肾功能障碍者。4、4 年轻的红细胞（新生红细胞）这种制品含有较多的网织红细胞，网织红细胞生存时间长，携氧能力强。适应证：需长期输血的患者，以延长间隔时间，减少输血次数。4、5 代浆血代浆血是指将全血移出血浆，加入与移出量相等的以代血浆为主的保存液。代浆血具有补充运氧力的红细胞和补充血容量的双重作用，减少了由血浆引起的体抗反应。代浆血适用于同时需要纠正贫血和血容量的患者。4、6 浓缩血小板适应证：(1)血小板生成减少;(2)血小板丢失过多;(3)血小板功能障碍;(4)血小板分布异常或功能受损。制备：普通离心0.210 11 /U;机器单采3.010 11 /袋。储存、运送：22震荡条件下保存3天。剂量：儿童2u/10kg;成人每次1016u，13天1次。4、7 粒（白）细胞悬液因为粒细胞离体后功能很快丧失;其抗原性强，可刺激受血者产生白细胞抗体;输注后易并发肺部合并症，且能传播巨细胞病毒;目前高档抗生素、G-CSF、GM-CSF的应用均可有效控制感染，促进粒细胞的迅速恢复。故现代输血不主张粒细胞输注。4、8 新鲜血浆及新鲜冰冻血浆适应证：(1)单纯凝血因子缺乏的补充;(2)因大量输血而伴有出血倾向者;(3)肝功能衰竭伴有获得性凝血障碍者;(4)口服豆香素类药物过量，引起的出血者;(5)抗凝血酶(AF)缺乏者;(6)血 栓性血小板减少性紫癫(FFP);(7)治疗性血浆置换术。4、9 血浆冷沉淀冷沉淀属于凝血因子制剂系列，是用新鲜冰冻血浆(FFP)在24经18h融化后，4分离所得。冷沉淀含有因子、因子、von Willebrand因子、纤维蛋白原等。冷沉淀在临床上主要用于因子、因子、纤维蛋白原缺乏症和血友病患者使用，同时其治疗创伤、烧伤和严重感染者具有良好的疗效。冷沉淀亦可冰冻保存，其在-30以下可保存0。51年。其在临床上的输注，新制备的冷沉淀直接输注即可，冰冻的融化后输注即可。浓缩血小板、新鲜冰冻血浆及冷沉淀输注时注意事项核心提示:1、血小板：一、输注前要轻轻摇动血袋使血小板悬起，切忌粗鲁摇动，以防血小板损伤；二、摇匀时出现云雾状为合格，无云雾状为不合格，疗效差。如有细小凝块可用手指隔袋轻轻捏散；三、血小板的功能随保存时间的延长而降低，从血库取来的血小板应尽快输用；四 1、血小板：一、输注前要轻轻摇动血袋使血小板悬起，切忌粗鲁摇动，以防血小板损伤；二、摇匀时出现云雾状为合格，无云雾状为不合格，疗效差。如有细小凝块可用手指隔袋轻轻捏散；三、血小板的功能随保存时间的延长而降低，从血库取来的血小板应尽快输用；四、用输血器以病人可以耐受的最快速度输入，以便迅速达到一个止血水平；五、若因故（如病人正在高热）未能及时输用，则应在常温下放置，每隔10分钟左右轻轻摇动血袋（防止血小板聚集），不能放入4摄氏度冰箱暂存。 2、新鲜冰冻血浆：一、输注前肉眼观察为淡黄色的半透明液体，如发现颜色异常或有凝块不能输用；二、融化后的新鲜冰冻血浆应尽快用输血器输入，以避免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性；三、因故融化后未能及时输用的新鲜冰冻血浆，可在4摄氏度冰箱暂时保存，但不得超过24小时，更不可再冰冻保存。3、冷沉淀：一、融化后冷沉淀不仅要尽快输用，而且要用输血器以病人可耐受的最快速度输入；二、因故未能及时输用的冷沉淀不宜在室温下放置过久，不宜放4摄氏度冰箱，也不宜再冰冻，因为因子VIII最不稳定，很容易丧失活性；三、融化后的冷沉淀可以一袋一袋的由静脉推注，最好在注射内加入少量枸椽酸钠溶液，以免注射时发生凝集而堵塞针头；亦可一袋一袋的快速滴注；还可将数袋冷沉淀逐一汇总，并通过冷沉淀袋的出口部位加入少量生理盐水（10-15ml)加以稀释滴注血小板输注无效 血小板输注适用于预防和治疗血小板减少或血小板功能缺陷患者的出血，并已成为各种血液病及肿瘤患者放化疗的有效支持疗法，但患者在多次输血（全血红细胞白细胞血小板）， 妊娠及器官移植后，易产生血小板相关抗体，导致血小板输注无效（PTR）。我们结合近几年国内外研究进展，对血小板输注无效的实验室检查方法、治疗与预防措施等综述如下。 1 血小板输注无效的标准 血小板输注无效是指患者在输注血小板后血小板计数未见有效提高，临床出血症状未见改善。一般认为：患者至少连续2次输注足量随机ABO同型血小板后，没有达到适合的CCI值，可认为是血小板输注无效（PTR）。目前临床判断PTR的依据主要有血小板恢复百分率（percent platelet recovery，PPR或PR%，以下简称PPR）和输注后血小板计数纠正增加指数（corrected count increment，CCI）以及患者出血状况有无改善。由于血小板输注后患者出血症状改善程度不易量化，故以PPR和CCI作为量化的判断依据1。根据输注前1h和输后24h患者外周血血小板计数以及输入的血小板数量，计算PPR和CCI。计算公式为2：PPR=（输后血小板计数输前血小板计数）全血容量/（输注血小板总数P）100% 其中，血容量=体表面积2.5，P=2/3；CCI=输后血小板增加数（个/l）体表面积（m2）/输注血小板总数（1011）其中，体表面积=0.0061患者身高（CM）+0.0128患者体重（kg）0.01529。若24h CCI4.5109/L或PPR20%判断为PTR，也有以输后1h的CCI7.5109/L或PPR30%作为判断标准。CCI 30 109/L 相当于PPR 100%，CCI（7.510）109/L，相当于PPR 25%30%，CCI （4.57.5）109/L，相当于PPR15%25%，两种计算方法大致相等。 2 血小板输注无效的原因 引起PTR的主要原因可分两类，分别为非免疫性因素和免疫性因素。大多数PTR是由非免疫性因素引起2，如血小板成分制品的质量、脾亢、弥散性血管内凝血、发热感染、抗生素应用等。免疫性因素包括ABO血型不合，抗HLA、HPA抗体，自身抗体，药物抗体等。 2.1 同种免疫因素 血小板同种免疫相当于红细胞同种抗体产生频率的几十倍， 针对血小板表面抗原的抗体尤其是HLA类抗体是引起PTR的主要原因3。血小板携带的抗原可分为2大类：一类是血小板相关性抗原，包括HLA类抗原，还有ABH、MN、lewis、P等，其中，HLA类抗原及ABH抗原在血小板输注中具有临床意义，二者可从血浆中吸附，又可内源性合成。另一类是血小板特异性抗原（HPA），具有独特的型特异性，并构成血小板膜结构的一部分。HLA类抗体是导致PTR最常见的免疫因素，占所有免疫因素的80%和所有病因的11.7%，由HPA抗体引起的PTR约占所有病因的1.7%7。国外血小板抗体高发频率调查结果显示，同种HLA抗体的频率最高，大约20%70%长期接受血小板输注的患者将产生HLA抗体，其次是血小板特异性抗体，约10%的PTR患者合并HLA和HPA抗体。HPA抗体种类与HPA抗原分布频率有关，其中欧美白人多由HPA1（PLA1）抗体引起，HPA1b、HPA5b，HPA2b抗体多见7，日本人群的PTR患者血中检出的HPA抗体多数为HPA2b（Siba）抗体。在国内缺乏针对血小板输注无效的免疫性影响因素的深入系统调查，包括青岛在内，上海、南京、石家庄和成都等的血液中心已开展血小板抗原基因分型检测，通过血小板抗原基因多态性分析，HPA15a/b、HPA3a/b、 HPA2a/b、HPA5a/b、HPA4a/b的不配合率较高，提示可能是同种免疫因素导致PTR 的主要影响抗原系统。我国人群HPA1a抗原频率99.9%，极少有机会产生此类抗体。国内研究6曾经在PTR患者中检出HPA2b抗体，我们对青岛地区PTR 、ITP患者的抗体类别进行了调查（另文发表），检出HPA2b，5b，4b，3a抗体。 22 自身抗体 自身免疫性血小板减少症、骨髓移植及一些其他多次输血患者可检出PAIgG。研究发现8，910%26%的多次输血患者可产生泛反应性抗体，其中20%与HLA抗体有关，这些抗体可与1个或多个血小板糖蛋白（GPs）反应，Godeau 等11把这类抗体解释为自身抗体。Novotny10和Godeau等11研究认为这些没有明确特异性的抗体与血小板输注无效无关，而Tanning 等12发现在血小板减少症患者中，针对GPb/a，GPb/及GPa/a的IgG 、IgM类泛反应性抗体与HPA同种抗体同时存在，这些一过性的泛反应性抗体也许与PTP患者的自身血小板破坏有关。 2.3 ABO血型不合 浓缩血小板（PC）中混有红细胞，血小板表面有红细胞ABH抗原，随着患者ABO血型抗原不合的血小板输注次数增多，PTR的发生率逐渐上升；另外，受者体内ABO抗体的效价如果高于64，输入ABO血型抗原不合血小板也易发生PTR。Killick等10发现输注ABO血型相合血小板的患者发生PTR的发病率为18%，而输注ABO血型抗原主要或次要不相合患者PTR的发病率高达53%。Duquesoy发现O型患者输注HLA配合型A型血小板其回收率是输O型血小板的77%，输来自不同捐献者的A型血小板回收率也不同。研究发现13A1型血小板上A抗原的表达个体差异较大，分别有7%和 4%的捐献者其血小板A、 B抗原表达高于平均2SD，而A2型血小板上几乎没有A抗原，这可以解释为什么O型患者输不同的A型血小板效果不一。 2.4 药物抗体 当患者输注血小板而出现不明原因的PTR时，在排除其它影响因素外，应考虑药物致敏产生抗体的可能，一般患者在血小板减少症前有用相关药物史，停药后，即可得到改善，再次使用该药可出现血小板减少症状。可以引起药物过敏性血小板减少症的常见药物见表1。药物致敏引起的免疫性血小板减少的作用机理见表214。表1引发药物性血小板减少症的常见药物药物类别常见药物其他药物肝素低分子量肝素抗疟药奎宁，奎尼丁血小板抑制剂阿昔单抗，依替巴肽，替罗非班抗风湿类药金盐青霉胺抗生素利奈唑胺，利福平，磺胺类，万古霉素镇静抗惊厥类药卡马西平，苯妥英，丙戊酸地西潘组胺受体拮抗剂西咪替丁雷尼替丁止痛药扑热息痛，双氯芬酸，萘普生布洛芬利尿剂克尿塞双氢克尿塞化疗药和免疫抑制剂氟达拉滨，奥沙利铂环孢霉素A，利妥昔单抗表2药物诱导的免疫性血小板减少的作用机理作用类型机理发生率代表药物半抗原依赖抗体半抗原（药物）共价结合到膜蛋白上诱导 药物特异性的免疫应答极少青霉素，某些头孢菌素类抗生素奎宁类药物药物诱导产生抗体在致敏药物存在情况 下结合到正常血小板膜蛋白上26/100万奎宁， 磺胺类抗生素， 非甾体 类抗炎药替罗非班类药物作用于GPb/a诱导产生可被 抗体识别的构象改变（新抗原表位）0.2%0.5%替罗非班，依替巴肽药物特异性抗体抗体识别针对GPa 嵌合型抗体0.5%1.0% （首次致敏）阿昔单抗Fab段鼠源部分10%14% （2次以上致敏）自身抗体药物诱导产生针对自身血小板的抗体1.0%金盐免疫复合物药物结合血小板因子4形成免疫复合物3%6%肝素通过Fc受体激活血小板低分子量肝素少见 3 实验室检查方法 3.1 血清学方法 检测血小板HLA抗体的方法常规应用淋巴细胞毒试验（LCT）4，还有酶联免疫吸附试验（ELISA）33，混合被动血凝试验（MPHA）30， 单克隆特异性抗体固化血小板抗原试验（MAIPA）31 ，血小板免疫荧光试验（PIFT）15等；而用于检测HPA抗体的技术有磷酸氯喹处理的MPHA、MAIPA、ELISA、固相红细胞吸附试验(SPRA)、微柱凝胶技术34等。此外，检测血小板抗体还有免疫印迹RIA法（western blottingRIA）以及免疫细胞化学法35等。其中免疫荧光技术，MAIPA法，固相红细胞吸附试验及各种ELISA技术是目前应用最广泛的检测血小板特异性抗体的4种方法。PIFT是第一个简单可靠的用于检测血小板反应性抗体的通用方法，MAIPA法由于检测血小板相关抗体特异性强，尤其可以区分多种抗体，被认为是检测血小板抗体的金标准， 但其操作步骤繁琐，耗时长，技术要求高，只在少数参比实验室应用 4。血清学方法用于HPA分型有其不足：如血小板抗体血清不易获得，尤其是抗2b和3b的血清，而且在一些PTR患者中较难获得足够的血小板用于试验。但随着基因工程抗体研究的进步及噬菌体抗体文库（phage display library）的出现，使得用基因工程抗体检测血小板特异性抗原成为可能14。各种检测方法的应用范围和特点详见表3。 检测血小板抗体现在商品化的试剂有ELISA类如GTI公司的MACE （筛查并区分HLA+HPA）， PAKAUTO（检测自身抗体），PAK12（鉴定HPA特异性）；固相红细胞吸附类试剂如Immucor公司的capture P（筛查血小板抗体），荷兰Sanquin试剂MASPAT（筛查抗体）；免疫荧光技术如Onelambda 公司的流式磁珠试剂 FlowPRA（可鉴定HLA抗体特异性）。研究证实4PTR患者中非细胞毒性抗体检出率达4%30%，Kurz等9研究发现非细胞毒HLA抗体能够破坏输注的不相容血小板，所以在进行抗体检测时最好选择能够检出非细胞毒性抗体的技术。表3主要血小板抗体检测技术及特点方法特点检测抗体类别优缺点LCT检测细胞毒性抗体HLA操作简便，批量检测； 敏感性较差，特异性差MPHA检测非细胞毒性抗体HLA，HPA相对简便，可区分HLAHPA； 敏感性较好，特异性差ELISA检测细胞毒和非细胞毒抗体HLA，HPA耗时短，操作简便，敏感性较好，特异性好MAIPA检测细胞毒和非细胞毒抗体HLA，HPA耗时长，敏感性一般，特异性强，可鉴定混合抗体特异性，金标准PIFT细胞毒抗体HLA批量检测，简便，敏感性较好，特异性好，可鉴定特异性SPRA细胞毒和非细胞毒抗体HLA，HPA操作相对简便，敏感性较好，特异性一般。 3.2 流式细胞 术近年来流式细胞仪被广泛用于血小板抗体的检测和分析4，19，配合商业化试剂如Onelambda 公司的 流式磁珠试剂 FlowPRA可以鉴定HLA类抗体特异性，具有极高的敏感性和特异性。也有人用来进行血小板HLA配型和血小板交叉配型。有报道利用流式细胞仪用于HPA1a阴性表型人群的大规模普查 9。但是由于不同血小板抗原系统在血小板表面的抗原决定簇数量各异，该技术的应用效果各异。如HPA15在血小板表面的抗原数量较少，每个血小板上只有2000400个拷贝，而且随着冷冻保存时间延长而减少，所以如果检测时使用冷冻保存的而不是新鲜的血小板（222保存5d）则有可能漏检抗体19。流式细胞术检测HPA抗体的敏感性直接受相应血小板抗原杂合状态的影响，尤其是CD109（HPA15）。所以选择用于检测血小板抗体的谱细胞时应该包括所有临床相关的HPA抗原纯合子，而且必须包含多态性群体有代表性的血小板HPA抗原，如在英国必须有HPA4b/b纯合，CD36阴性血小板供者，这是政府强制性标准。为了便于检测，已知分型血小板可以保存在液氮中，也有冻干保存。 3.3 DNA分型技术 对PTR患者作HPA的基因分型，有利于进行血小板抗体的鉴定和配型。应用于HPA基因分型的分子生物学方法主要有以下几种：PCR序列特异性引物技术、PCR限制性片段长度多态技术、RCR等位基因特异性寡核苷酸技术、基于单核苷酸多态性SNP技术18，荧光单链构相多态性技术17，现在最新的芯片技术已经应用于HPA基因分型20，该方法通量高，在不久的将来有可能成为实验室常规分型方法。高通量的HPA分型技术使得获得大量已知血小板抗原型别的供者成为可能，可以为血小板输注无效患者选择合适的供者，同时从中可以方便的筛选谱细胞用于抗体检测。 4 治疗与预防 血小板无效输注的治疗，可针对不同病因采用不同的方法，非免疫因素以治疗原发病为主，如抗感染，脾切除术，以及增加血小板的输入量来提高输注效果。免疫因素则以预防为主，可用去除白细胞制品，治疗方面可静脉输注免疫球蛋白，选择配合性血小板输注。 4.1 去除白细胞 血小板保存过程中，会产生活性物质如组胺、多种细胞因子，其主要来自于血小板中的白细胞，这些活性物质随保存时间延长而增多，随之发热反应的发生率也增高，降低血小板输注疗效。另外HLA抗原主要存在于白细胞上，以淋巴细胞膜表面浓度最高，去白细胞能有效防止初次同种免疫，避免HLA抗体的发生。应用白细胞滤器可将每单位血小板中混杂的白细胞数降至5106以下。如果降低白细胞的输入数量，可减少HLA抗体同种免疫的发生。每次输入的血液制品中白细胞数量如能控制在（1015）104之内，则HLA抗体产生率可从40%50%降至10%20%。但是研究发现21，22，白细胞滤除并不能减少HPA同种抗体的产生。血小板同种免疫的发生与HLA有直接关系。HPA诱导同种免疫主要有两种识别途径：直接途径是受者CD4+T细胞上的TCR直接识别供者抗原递呈细胞（APC）表面HLA类分子槽沟里的供者抗原产生免疫应答，间接途径是受者抗原递呈细胞上的MHC类分子识别供者抗原肽并呈递给受者CD4+T细胞刺激产生免疫应答。直接识别途径反应又快又强，可以激活5%的受者TCR，间接途径激活的CD4+T细胞比前者少100倍，但是仍然足够产生与直接识别途径同样效价的抗体。因此滤除白细胞可以降低直接途径引起的HPA免疫刺激，但是并不能消除间接途径的刺激。 4.2 减少患者接触同种异体抗原的机会 比较满意的方案是选择ABO同型、血小板HLA和HPA交叉配型均相合的单一供者的血小板输注，即相容性血小板输注19，取代目前临床上比较普遍采用的随机性血小板输注。对于HLA同种免疫的患者，应选择HLA配合输注。若仅存HPA抗体，可以考虑在家庭成员中找到相配的血小板输注。两种抗体均有时，应选择两者相配合的血小板输注。Kekomaki等28经长期研究发现，输注HLA、HPA均相合血小板的患者，其血小板低于15109/L的时间占整个病程时间的39%，而随机输入血小板的患者，其血小板低于15109/L的时间占整个病程时间的75%。同时