《咯血介入治疗》word版.doc

【摘要】目的总结支气管动脉-肺循环瘘的DSA表现和介入治疗经验。方法21例咯血病人，经DSA证实存在支气管动脉-肺循环瘘，根据血管瘘的类型、数目、瘘口的大小、循环时间选择不同种类和大小的栓塞剂对瘘口和病变血管进行栓塞。对其中6例DSA可见到明确瘘口并且循环时间短于1 sec 的病人，先用明胶海绵颗粒对瘘口作预栓塞，然后用长约1 mm的5-0真丝线段进一步栓塞。其余15例循环时间长于1 sec 者，直接用真丝线段进行栓塞。栓塞术后随访0.53 y，评估治疗效果。结果DSA 表现为支气管动脉-肺动脉瘘和支气管动脉-肺静脉瘘者分别为15例和6例，同时合并肋间动脉-肺循环瘘者5例。其中17例经支气管动脉栓塞后达到即刻止血效果，有3例栓塞术后咯血量明显减少，经保守治疗后痊愈出院。总有效率为95.2%。另1例因肋间动脉和锁骨下动脉参与供血，未能有效止血，在介入术后6 h 转胸外科手术治疗。经随访发现，有2例分别在介入栓塞后4 m和11m复发，5例在19 m内死于肺癌合并症。结论支气管动脉-肺循环瘘在咯血病人中是常见的血管异常，可加重咯血和心肺疾病的进展，经皮穿刺支气管动脉栓塞术是有效的治疗方法。【关键词】 咯血；支气管动脉；栓塞，治疗性；治疗结果TheDSAfindings and the interventional therapy experience of bronchial artery to pulmonary circulation shunt.LV Wei-fu*, ZHANG Xing-ming, ZHANG Xue-bin, ZHANG Zhen-feng, HOU Chang-long, HU Shu-dong.*Department of Radiology, Anhui Provincial Hospital, Hefei 230001,China【Abstract】ObjectiveTo analysis theDSA findings and interventional therapy experience of bronchial artery to pulmonary circulation shunt (BPS).MethodsBPS were confirmed by DSA in 21 patients with hemoptysis.The disorder vessels were embolized using various kinds and sizes embolism particles with according to the shunt tipe and number, the shunt orifice size and circulation time.In 6 patients within 1 sec circulation time , the shunt orifices were pre-embolized using gelfoam particles,and 5-0 silk segments measuring about 1 mm were used for compensative embolism.The remaining 15 patients beyong 1 sec circulation time were embolized only using silk segments.ResultsAccording to DSA findings, bronchial artery to pulmonary artery shunt and bronchial artery to pulmonary vein shunt were confirmed in 15 and 6 patients, respectively.Among them,17 patients stop bleeding instantly after embolization, and the bleeding decreased significantly in the 3 patients.The total effective rate was 95.2%。The remaining one was inefficiency due to the blood supply coming from intercostal arteries and subclavian artery,who was performed by surgical intervention 6 hours after embolization. The following-up revealed that hemoptysis re-occurred in 2 patients 4 months and 11 months respectively after embolization and 5 patients died due to pulmonary cancer within 19 months.ConclusionBPS is a common vessel abnormality in the patients with hemoptysis.It can worsen hemoptysis and cardio-pulmonary diseases. Transcatheter embolization of the bronchial artery is an effective therapeutic means .【Key words】Hemoptysis; Bronchial artery; Embolization, therapeutic;Treatment outcome支气管动脉-肺循环瘘（bronchial artery to pulmonary circulation shunt,BPS）是指支气管动脉与肺动脉或(和)静脉间的异常直接分流，同时合并咯血和心肺病变等一系列临床病征。BPS在咯血病人中约占3%1，既可以是咯血的原发病因，也可以继发在心肺疾病的基础上，并加重咯血和心肺疾病的进展。国内有作者介绍了肺动-静脉瘘的DSA表现和介入治疗经验2，3，但有关BPS的研究报告较少。BPS无论在影像学表现还是在病理生理学特点以及临床处理等方面均不同于肺动-静脉瘘。我院自2000年1月2003年1月共行支气管动脉栓塞术319例，发现BPS 21例，现将DSA表现和介入治疗经验报告如下。 材料与方法一、一般资料 男17例，女4例，年龄1178岁,平均(52.524.6)岁。全部病人均有反复咯血，其中24 h咯血量300 ml 12例，咯血量10300 ml/d 9例，病程0.521y。介入术前经CT和纤维支气管镜等检查诊断为原发性肺癌8例，支气管扩张5例，支气管动脉畸形4例，食道癌肺转移1例，多发性肺囊性变1例，病因不明2例。所有病人均满足下列条件之一方作为栓塞治疗的适应证：（1）活动性大咯血，咯血量300 ml/24 h。（2）反复咯血，内科保守治疗无效。（3）病变范围广泛，无法行外科手术治疗。（4）肺癌合并咯血，无手术切除指征。二、介入治疗方法采用Seldinger技术，经右侧股动脉穿刺、插管，5 F Cobra 2 导管插至胸主动脉中段，在气管隆突平面病变侧反复上下推插，寻找支气管动脉开口。插入支气管动脉后，注射30% 优维显或欧乃派克68 ml,行延迟DSA，图像采集时间延迟至引流血管或心腔充分显影。对获得的DSA图像进行全面评估，观察支气管动脉的走向、侧支供血、病变区血管形态、瘘口的数目和位置、循环时间、引流肺动脉或肺静脉的流向等。同时应用DSA设备（Siemens Angiostar Plus）内置毫秒器计算循环时间。根据瘘口的大小、数目、循环时间选择介入治疗方案和栓塞剂的种类和颗粒的大小。在8例原发性肺癌和1例食管癌肺转移的病人中，有3例DSA表现为支气管动脉-肺动脉瘘，则先经导管灌注化疗药物；而另6例表现为支气管动脉-肺静脉瘘的病人则先对瘘口作预栓塞，然后行化疗药物灌注。最后再对病变血管进一步栓塞。对于DSA可见到明确的瘘口并且循环时间短于1 sec 的病人，先用2 mm2 mm2 mm大小的明胶海绵（gelfoam，GF）颗粒对瘘口作预栓塞，然后再用长约1 mm的5-0号真丝线段进一步栓塞，直至支气管动脉的二级以下分支完全闭塞。对于循环时间长于1 sec 者，直接用真丝线段进行栓塞。最后行对侧支气管动脉以及同侧上、下位肋间动脉和锁骨下动脉DSA，观察有无侧支循环形成。若有，一并栓塞，防止经侧支循环出血。三、术后处理和随访栓塞术后常规抗感染、注意观察生命和后背部皮肤颜色和温度变化，防止皮肤坏死，酌情应用活血化淤和扩血管药物。通过信函和电话等方式随访，随访时间0.5 3 y。结果一、BPS的DSA表现根据引流血管的回流方向不同，本组病例可分为3种类型：（1）支气管动脉-肺动脉瘘（bronchial artery to pulmonary artery shunt,AAS）。（2）支气管动脉-肺静脉瘘（bronchial artery to pulmonary vein shunt,AVS）。（3）肋间动脉-肺动（静）脉瘘(intercostal artery to pulmonary circulation shunt,IPCS)。各型表现如下：1支气管动脉-肺动脉瘘：共15例，其中右侧9例，左则6例。表现为病变侧支气管动脉增粗、迂曲，病变区血管杂乱。引流血管汇入1支或数支肺动脉分支，随着注射对比剂压力的增加，逐步向肺门方向延伸显影（图13），但由于肺动脉的血流是离心的，故在低压注射时注射压力为150-200 Ib (1Ib=0.453592 Kg) / cm2(PSI),向肺门方向流动的对比剂很快转为离心方向，被血流冲散、稀释。只有在注射的压力较高时 200 Ib / cm2(PSI) 或分流量较大时才可见右心房显影（图4，5）。2支气管动脉-肺静脉瘘：共6例，右侧4例，左则2例。本组病例的显著特点是引流血管是肺静脉属支，对比剂经肺静脉引流入左心房，并进入左心室和体循环（图6，7）。3肋间动脉-肺动（静）脉瘘：本组病例多与支气管动脉-肺动（静）脉瘘同时存在，是BPS的一种特殊表现形式（图8）。其中右侧4例，左则1例。二、治疗效果17例达到即刻止血效果，术后无须应用止血药；3例有侧支动脉参与供血的病人在介入栓塞术后咯血量明显减少，仅表现为痰中带血丝，经应用垂体后叶素等保守治疗后48 h内出血停止，总有效率为95.2%。另1例因肋间动脉和锁骨下动脉参与供血，支气管动脉栓塞后出血量有所减少，但仍大口咯血，为有效止血，介入术后6 h 转胸外科手术治疗。三、随访在17例栓塞后即刻止血的病人中，有3例肺癌患者分别在栓塞后8 m 、13 m和17 m死于心肺功能衰竭；另有2例肺癌病人分别在介入栓塞后4 m和11m再次咯血，再行介入治疗，DSA发现，原栓塞的支气管动脉没有再通，经肋间动脉形成侧支循环，再次对上述血管进行栓塞，分别观察16 m 和23 m没有复发；此17例中的其余病人观察半年以上没有复发。3例没有完全止血的病人中，有2例肺癌病人分别于栓塞术后14 m和19 m死于肝、脑转移；另1例支气管扩张病人观察9月余没有复发。经外科手术治疗的1例观察18 m没有复发。8例原发性肺癌的平均生存时间为15.4 m,1年以上生存率为75%。讨论一、BPS形成的胚胎和解剖学基础在胚胎发育的第4周，第4主动脉弓发出支气管周围血管网状组织和肺血管网状组织,前者供应气管和支气管，后者供应肺实质。随后，第6主动脉弓的腹根从主动脉球向下生长，与由肺血管网状组织向背侧生长的血管网融合，形成肺动脉。因此，肺血管网状组织的原始血供转变为新形成的肺动脉，背侧主动脉血管退化，形成支气管动脉4。在此过程中，若血管发育或融合障碍即可能引起BPS，这类患者常合并肺实质发育异常，形成多囊肺4等。同样，在肺栓塞、肿瘤、迁延性肺感染、肺组织坏死、手术创伤以及先天性心肺疾病的情况下，肺动脉血流减少或需求量增加，则支气管动脉代偿性增生，通过吻合支扩张或直接交通增加血流量，从而引起BPS1，4，5。本组有1例左肺多发性囊性变合并BPS，患者有30余年咯血病史，其临床表现、CT和DSA等均与Panos4报告的原发性肺囊性变合并BPS一致。这种病例过去可能有部分被误诊为囊状支气管扩张，从病因和临床处理的角度来看，二者存在很大差别，在临床上须予以重视。二、BPS的病理生理学改变BPS的病理生理学改变类似于左向右分流的先天性心脏病。Ley6等报告，在大面积肺梗塞的情况下，支气管动脉分流量最大可占左心室搏出血量的30%。目前文献报告的病例均为支气管动脉-肺动脉瘘（AAS型）1,4-6，本组有15例。除此以外，本组病例还发现6例支气管动脉-肺静脉瘘，即AVS型。正常肺动脉的平均压为7 mmHg（1 mmHg = 0.133 KPa）,肺静脉的平均压为2 mmHg。而体循环的平均动脉压为100 mmHg。因此，无论从支气管动脉和肺循环的胚胎发育还是从其病理生理学特点来看，在先天和后天性因素作用下，支气管动脉与肺动脉或（和）肺静脉间形成直接通路均有可能。AAS型和AVS型BPS的病理生理学特点存在明显差异。在AAS型病人，由于支气管动脉与肺动脉分支间存在直接通路，分流的血液经肺动脉肺毛细血管床肺静脉左心房回到体循环，而AVS型不经过肺毛细血管床直接进入肺静脉。AAS型使肺毛细血管床前阻力加大，易形成肺动脉高压。AVS型则使肺毛细血管床后阻力加大，加重左心负荷。三、DSA表现分析和栓塞策略由于三种类型瘘口的位置不同，其DSA表现有明显差异，介入栓塞的方法也有所不同。1AAS型： 分流的血液经肺动脉返流至右心室是本型区别于AVS型的最典型特点。但本组仅4例出现此特征（图4，5）。笔者认为右心室是否显影取决于瘘口的大小、多寡、是否合并肺动脉高压以及注射对比剂压力的大小等。判断是否为AAS型BPS可以从以下几个DSA特点综合分析：（1）肺实质是否显影。由于对比剂经瘘口进入血管丰富的肺毛细血管床，可使肺实质显影，AVS型无此表现。（2）引流血管是否为肺动脉。肺动脉分支丰富，在双侧肺门附近汇合成左右肺动脉，而肺静脉分支相对稀疏，每侧肺静脉汇合成上下两支肺静脉干注入左心房。（3）右心室是否显影。若右心室显影可肯定为AAS型BPS，并提示分流量较大。对于该型的栓塞，若栓塞剂颗粒过小，有可能使栓塞剂越过瘘口进入肺动脉毛细血管床，使被栓塞区支气管动脉和肺动脉同时梗塞，造成肺坏死。因此，栓塞剂的选择十分重要，Panos等4，采用250590 m氰基丙烯醇（polyvinyl alcohol, PVA）颗粒作为栓塞剂，无明显并发症发生。笔者为慎重起见，对于循环时间短于1 秒者，先用GF颗粒对瘘口进行预栓塞，最后再用真丝线段进一步栓塞，达到既不使栓塞剂逸脱，又使病变血管和瘘口完全闭塞的目的。郭季宣等7采用GF颗粒行支气管动脉栓塞治疗肺结核大咯血，其3个月的复发率为21%。本组资料采用真丝线段作为主要栓塞材料，有效地降低了复发率。仅2例病人分别在栓塞术后4 m和11m复发。真丝线段是由国内学者马廉亭教授发明的中长效栓塞剂，曾广泛应用于脑动静脉畸形的栓塞，其组织相融性及栓塞血管的有效性已经实验证实8。2AVS型：该型瘘口位于肺静脉分支，早期分流的血液对肺毛细血管床影响不大，血流经肺静脉回流至左心房左心室体循环。因此，对于此类病人须注意瘘口的大小，若瘘口较大，栓塞剂颗粒过小，易引起体循环异位栓塞。此外，对于肺癌合并AVS型BPS的病人，若不先对瘘口进行预栓塞，直接经支气管动脉进行化疗药灌注，必将使肿瘤局部达不到较高的血药浓度，影响治疗效果。因此，本组资料对6例这类患者先作瘘口预栓塞，待瘘口消失后作化疗药灌注，最后再对病变血管作彻底栓塞。以达到既获得较高的血药浓度，又消除病变血管的目的。对于肺癌合并AAS的病人，因化疗药物可经瘘口进入肺动脉血管床，达到“双路”化疗的目的，故应先灌注化疗药，后进行栓塞。本组9例肺癌病人，因在动脉内化疗药灌注的同时进行了支气管动脉栓塞术，提高了疗效，平均存活时间15.4 m,1年以上生存率为75%,较刘子江教授等9报告的单纯支气管动脉化疗药灌注术（1年存活率58.8%）疗效明显提高。四、疗效评价BPS的成功栓塞止血有赖于对参与供血的支气管动脉以及侧支供血动脉进行彻底栓塞。在本组病例中，凡是对参与供血的动脉全部进行栓塞者均取得了即刻止血的效果。这就要求在介入栓塞术中既要对病变侧支气管动脉作充分栓塞，又要对可能参与供血的锁骨下动脉、肋间动脉、胸廓内动脉、膈下动脉以及对侧支气管动脉等仔细寻找10，力争栓塞所有参与供血的动脉。对于难以完全栓塞的病人，须密切观察，若未能有效止血，须及时转胸外科手术治疗。本组病例总有效率达95.2%，与顾正明等10报告的不合并BPS病例的止血效果相近。随访观察表明：术后复发的2例均为肺癌病人，其原因是肿瘤的进展，导致血管继续破坏和血供需求的增加。因此，对于这类病人，在止血以后应进一步治疗原发病，预防咯血复发。参考文献1 Hsiao E, Kirsch CM, Kagawa F, Wehner J,et al.Utility of fiberoptic bronchoscopy before bronchial artery embolization for massive hemoptysis.AJR ,2001,177:861-867.2 柳曦，孔祥泉，许林峰，等。肺动脉畸形的综合影像评价。临 床放射学杂志，2001，20：897-899.3 徐仲英，戴汝平，蒋世良，等。肺动静脉瘘的栓塞治疗（附六例报告）。中华放射学杂志，1994，28：303-306。4 Panos RJ,Kumpe DA,Nabil DC,et al.Recurrent cryptogenic hemoptysis associated with bronchial artery-pulmonary artery anastomoses and cystic lung disease.Am J Med,1989,87: 683-686.5 Cijan A,Zorc-Pleskovic R, Zorc M, Klokoeovnik T.LocaI puImonary malformation caused by bilateral coronary artery and bronchiaI artery fistulae to the left puImonary artery in a patient with coronary artery disease.Tex Heart Inst J,2000,27:390-394.6 Ley S, Kreitner KF, Morgenstern I, Thelen M,et al.Broncho puImonaryshunts in patients with chronic thromboembolic puImonary hypertension: evaluation with heIical CT and MR imaging. AJR, 2002,179:1209-1215.7 郭季宣，程刚，陈玉萍，等。大咯血及肺癌患者支气管动脉造影表现。中华放射学杂志，1994，28：85-88。8 吴佐泉，马廉亭，秦尚振，等。真丝微粒长期血管内栓塞效果及对组织影响的实验观察。中华外科学杂志，1993，31:29-33。9 刘子江，周文群，袁建华，等。支气管动脉灌注抗癌药物治疗中晚期肺癌227例疗效观察。中华放射学杂志，1990，24：1-3（增刊）。10 顾正明，何礼贤。支气管动脉栓塞术治疗长期反复咯血。中华放射学杂志，1992，26：165-167。动脉栓塞治疗肺内支气管肺动脉瘘作者：张宏文 邓小军 田科 邓梨平 段诗娇 刘金水 谢卫华【摘要】 目的 探讨肺内支气管动脉肺动脉瘘介入治疗的临床效果，并发症及注意事项。方法 采用介入技术对23例顽固性咯血患者进行超选择性支气管动脉或支气管动脉和肋间动脉栓塞。结果 23例患者达到立即止血目的，4例患者24小时后出现少量咯血，经内科保守治疗，咯血得到控制，1例出现脊髓缺血，2例肋间动脉缺血，脊髓缺血和肋间动脉缺血均发生在支气管动脉主干栓塞者，随访3年，2例再次咯血，经再次支气管动脉栓塞，咯血得到控制。结论动脉栓塞治疗顽固性咯血有效、安全、微创。【关键词】 支气管动脉-肺动脉瘘；介入治疗；数字减影血管造影；动脉栓塞Interventional therapy for pulmono-bronchial shuntZhang Hong-wen, Deng Xiao-jun, Tian Ke, Deng Li-ping, Duan Shi-jiao, Liu Jin-shui, Xie Wei-hua Affiliated nanhua hospital nanhua university.Hunan Hengyan 421002ABSTRACT Objective To evaluate the clinical efficacy of interventional therapy for pulmono-bronchial shunt (PBS) and its complications as well as concerning precautions. Methods Intervention techniques were applied to treat 23 cases of stubborn hemoptysis by using superselective embolization in bronchial artery or bronchial artery and intercoastal artery. Results The treatment resulted in immediate homeostasis for 23 caees; 4 cases had little hemoptysis after 24 hours, the conservation medical therapy was effective, spinal cord injury occurred in 1 cases, intercoastal artery ischemia in 2 cases; All cases were followed up for three years. Recurrence occurred in two cases, and the bronchial artery embolization was done again; Conclusion Intervention therapeutic techniques are available, less invasive, safe in the treatment of stubborn hemoptysis However the attention must be paid to the possibility of spinal cord injury.KEY WORDS Pulmono-bronchial shunt; Interventional therapy; Digital subtraction angiography; Artery embolization咯血为临床常见症状,引起咯血的疾病至少有 100种以上，其中主要是呼吸道疾病1。大咯血的死亡率甚高,常对生命构成威胁,是呼吸道疾病突然死亡原因之一。常规内科止血治疗疗效有限，外科治疗受诸多因素影响常不能实施，超选择性支气管动脉栓塞（superelective bronchial artery embolization,SBAE）是治疗大咯血的重要手段，临床报道较多，但是支气管动脉-肺动脉瘘所致大咯血的超选择性动脉栓塞治疗报道少见，现将我院2001年12月至2008年5月23例支气管动脉-肺动脉瘘大咯血的患者行SBAE治疗的情况报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 23例急性大咯血患者,男13例, 女10例,年龄1553岁,平均年龄35岁。咯血量符合以下标准2,3:24 h咯血量大于300 ml,或1 h咯血量大于200 ml。对无高血压患者，入院后即予包括垂体后叶素静脉滴注在内的各种内科保守治疗，2例合并高血压患者则采用酚妥拉明静滴等方法，但均告失败。1.2 材料采用美国GE LCV十数字减影血管造影( DSA)系统和Mark V高压注射器，导管为4-5 F Cobra和4-5F RLG导管及5F血管鞘，SP微导管，0. 035超滑导丝，对比剂为碘佛醇320或碘海醇300，栓塞材料为直径300-700um的PVA颗粒、2mmx2mmx1mm大小明胶海绵颗粒及条。1.3 方法患者仰卧于C臂机平台，术前常规消毒局麻，按改良Seldinger法作左或右股动脉穿刺置管术，并引人Cobra单弯导管，在T5或T6水平胸主动脉内通过注人对比剂寻找左右支气管动脉，如发现局部血管异常扩张、扭曲或畸形，并见点状、小片状对比剂溢出和(或)支气管腔内对比剂涂抹者，即为出血动脉。然后采用心脏电影模式进行血管造影，再把导管连接在高压注射器上进行DSA血管造影，判断是否存在脊髓动脉与支气管动脉共干。将导管头端固定于出血支气管动脉内，以低压流控法在透视监控下注入PVA与造影剂及抗生素混合物进行栓塞，如发现脊髓动脉与支气管动脉共干，可采用SP微导管。PVA颗粒大小的选择依据支气管动脉-肺动脉瘘瘘口的大小，如瘘口较大，采用PVA颗粒与2mmx2mmx1mm大小明胶海绵颗粒混合进行栓塞。当栓塞成功后，退出导管寻找其他出血动脉并以上述方法栓塞，待10 min左右再重复先前血管造影，如见有另外的末梢及细小分支动脉显影则进一步栓塞，最后再用明胶海绵条行支气管动脉主干栓塞。经造影证实所有出血支气管动脉对比剂溢出征象消失，出血支气管动脉血流阻断后拔除导管。皮肤穿刺处局部压迫10 min，术后予下肢制动12h，吸氧，抗感染，应用止血药物及对症处理。2 结果2.1病变血管的D SA表现23例患者共发现38支病变血管，支气管动脉占84.2%(32/38), 4例患者合并肋间动脉病变，2例患者合并锁骨下动脉病变，3例与脊髓前动脉共干，5例支气管动脉与肋间动脉共干，部分患者有多支血管供血。DSA造影示咯血患者支气管动脉显著增粗至正常的2-4倍(直径达3-8mm)，血管延长、扭曲、增多呈扫帚状或网状，活动性大咯血者可见对比剂外溢形成斑片状染色，或直接进入支气管腔和肺泡内，显不出支气管树枝状影，呈管状、环状或团状影等直接征象；心脏电影模式造影时可见造影剂直接流入肺动脉内，同时可根据造影剂的流速判断瘘口的大小，为栓塞时选择PVA颗粒的依据。2.2疗效本组23例插管成功率100%，发现出血动脉38支，均栓塞成功达到立即止血目的。其中2例发现有脊髓动脉共干患者应用同轴微导管技术并获成功。23例患中4例患者24小时后出现少量咯血，经内科保守治疗，咯血得到控制，1例出现脊髓缺血，2例肋间动脉缺血，均予激素、扩张小血管及脱水治疗获得痊愈，脊髓缺血和肋间动脉缺血均发生在支气管动脉主干栓塞者，随访3年，2例再次咯血，经再次支气管动脉栓塞，咯血得到控制。2.3并发症5例患者栓塞术中出现腹痛，恶心，呕吐，未处理，约10 min症状消失。3例患者术后出现低热，经抗感染治疗5-10d后恢复正常。2例肋间动脉缺血者均为支气管动脉与肋间动脉共干而未采用微导管，1例脊髓动脉缺血者，术后复习DSA造影可发现脊髓动脉与支气管动脉共干，因栓塞时未发现，故未采用微导管，其余患者无严重并发症。3.1 支气管动脉肺动脉瘘的形成及临床表现支气管动脉肺动脉瘘临床上属罕见疾病，目前文献报道其发生机理尚缺乏统一认识，有学者将它归纳为支气管动脉畸形一类4。归纳文献报道PBS可分为先天性肺内血管发育异常和后天性肺内血管发育异常5,6，7，先天性肺内血管发育异常是由于肺内血管在发育过程中受各种原因的影响，导致支气管动脉增生、扭曲、扩张及动脉瘤形成8，本型临床表现大多以咯血为首发症状，咯血时无明显诱因，其咯血量较大，同时合并有不同程度的胸闷气促、心悸及胸痛等,本组病例有15例咯血为首发症状而就医；后天性肺内血管发育畸形是由于长期、慢性的肺部疾病破坏肺内血管结构，导致支气管动脉侧支循环形成，其咯血的病例基础为肺动脉高压和侧支血管的形成9。有研究表明肺血管床受损40以上，就会出现肺动脉高压，肺部慢性疾病造成的肺循环血流动力学改变会导致肺灌注血管结构重构，形成侧支循环10。支气管动脉肺动脉瘘为左向右的分流，可加重肺动脉高压。本组23例咯血的患者，有4例合并有继发性结核，结核病史长约3年，1例合并尘肺，病史长约20年，同时其病灶表现为位于胸膜下楔形病灶，追问病史，患者有过咳嗽、咯血史，考虑可能为肺动脉栓塞所致。本型临床表现除反复咯血外，同时合并有长期的反复的咳嗽、咳痰等病史。3 讨论3.2 B-P分流所致大咯血支气管动脉造影的应用大咯血支气管动脉造影出现造影剂外溢直接出血征象出现率很低，活动性大咯血者支气管动脉造影直接征象主要表现为对比剂外溢形成斑片状染色，或直接进入支气管腔和肺泡内，显不出支气管树枝状影，呈管状、环状或团状影等直接征象；间接征象主要表现为支气管动脉显著增粗、血管延长、扭曲、增多呈扫帚状或网状，一般根据间接出血征来判断。文献报道支气管动脉造影时采用电影模式造影直接出血征显示率为100%，分辨B-P分流更为明确11，本组病例结果与文献报道一样，我们的经验是用DSA模式造影有利于发现支气管动脉与肋间动脉及脊髓动脉共干，而采用心脏电影模式造影则有利于发现出血血管、支气管动脉与肺内血管瘘类型，同时可以判断瘘口的大小，为支气管动脉栓塞选择PVA颗粒及明胶海绵颗粒提供依据。3.3 支气管动脉肺动脉瘘栓塞方法文献报道支气管动脉栓塞剂有：明胶海绵、PVA颗粒、真丝线段、弹簧圈等；本组病例中一部分病例采取的是单纯PVA栓塞，另一部分病例采取的是PVA与明胶海绵混合栓塞，我们称之为“三明治”栓塞法，根据造影情况判断支气管动脉肺动脉瘘瘘口的大小，瘘口小者，用PVA颗粒与造影剂、抗生素混合进行栓塞，支气管动脉主干用明胶海绵条栓塞；瘘口大者，先用2mmx2mmx1mm大小明胶海绵颗粒与PVA颗粒、抗生素混合栓塞瘘口，然后用PVA栓塞，主干用明胶海绵条栓塞，明胶海绵颗粒栓塞瘘口主要是预防PVA颗粒进入肺动脉造成肺动脉栓塞，本组病例均未出现肺动脉栓塞。3. BAE优点大咯血病情凶险，特别是-P所致大咯血，来势凶猛且量大，在短时间内足以危及患者生命，因此要求止血措施在最短时间内、以最小的创伤见效。内科治疗无效时传统的方法是在纤支镜下喷洒止血药物或经纤支镜气囊导管压迫止血,但室息的风险大，而外科急诊病变肺叶切除术对出血部位广泛或出血灶不明确以及不能耐受手术者则为禁忌，此时BAE就成为理想的选择。国外资料显示BAE止血成功率在80%左右，国内报适一般在80%-90%，本组病例近远期疗效分别较文献报适略高，可能与操作技术的提高和所用设备的改进有关。大咯血性病变多数与血管破裂有关，因此将破裂血管给以栓塞是最有效的措施之一。另外，明确出血的切确部位是各种治疗的前提，而集血管造影诊断与栓塞治疗于一体的介人放射技术完全可以满足对急性大咯血性疾病治疗的要求。3.5并发症及其预防并发症的发生与操作技术、栓塞部位和栓塞剂密切相关，最严重的是脊髓损伤和异位栓塞所致食管溃疡、食管支气管瘩、肠梗死、支气管粘膜坏死、肋间动脉栓塞引起的皮肤疼痛甚至坏死；若与脊髓动脉或肋间动脉共干则行微导管超选择插管以避开脊髓动脉或肋间动脉，如无超选条件，可使用较粗的栓塞剂，因为这种栓塞剂不能进入小的脊髓动脉分支，栓塞比较安全，本组病例发生例脊髓动脉和例肋间动脉缺血者均为未使用微导管，考虑可能为高浓度造影剂所致血管缺血所致；透视下推注栓塞剂时应嘱患者不要挪动身体并避兔咳嗽，撤出导管之前先用注射器回抽导管内残留的栓塞剂；如导管不能稳定固定于血管内，试推造影剂有返流，亦应超选择插管至出血部位采用缓慢、脉冲式注射，避兔栓塞剂返流；尽量使用对脊髓毒性小的低浓度非离子造影剂。此外，尚有不同程度的胸闷、胸痛、刺激性干咳、轻中度发热等“栓塞综合征”，仅需对症处理。3.6 咯血复发的原因及对策文献报适BAE治疗咯血复发率约11%-2，2%一般说来15内复发多是栓塞不彻底，30 d内复发常为血管再通或侧支循环形成，中晚期复发主要是原发病未得到控制，具体原因有:主干栓塞不彻底，病变处是多血管供血，咯血来源于异常起源支气管动脉栓塞材料被吸收，侧支循环形成，原发病未得到有效控制等。本组病例随访年例复发者，再次支气管动脉造影时发现例为侧支循环形成，例为病变处是多血管供血。我们的经验是在造影前必需行肺部CT检查以了解病变部位，为栓塞血管时提供依据，在首次栓塞后观察约10分钟，如血管重新开放则再次栓塞；所有参与出血的血管均应栓塞，特别是DSA表现与临床病情不符时，一定要用猪尾导管行胸主动脉造影以及行双侧锁骨下动脉、膈动脉造影细查寻以防遗漏出血血管；栓塞时用永久性栓塞剂聚乙烯醇(PVA )颗粒使末梢纤细的动脉支完全永久闭塞，降低病变区及其周围侧支形成机会，减少复发率，尽量不要单用明胶海绵。综上所述，我们认为SBAE治疗支气管动脉-肺动脉瘘所致大咯血是一种微创、高效、安全、操作简便的治疗方法，值得进一步推广。本组病例数相对较少，尤其是对于术中、术后并发症的发生，尚需大宗病例进行观察研究。参考文献1 常恒.大咯血的介入治疗进展.放射学实践,2003,18:304-305.2 凌春华,王光杰,马家用,等.选择性支气管动脉双重栓塞治疗咯血的远期疗效分析.中华结核和呼吸杂志,1998,2:284-286.