JOSLIN糖尿病中心：成人糖尿病指南.doc

JOSLIN糖尿病中心JOSLIN成人糖尿病临床指南最新更新Latest updates of Joslin clinical guideline for adults with diabetes Joslin成人糖尿病临床指南的设计旨在协助初级护理医师和专科医生的个体化治疗，和设定成年非妊娠糖尿病患者的目标。这一指南主要关注糖尿病患者的独特需求。其并非打算替代合理的医学判断或临床决策，而可能适合于某些患者的治疗状况，在这些状况下或多或少的需要迫切的干预。Joslin临床糖尿病指南支持临床实践和影响临床行为，目的是改善临床结果和确保患者的预期是合理和有见识的。指南由临床监督委员会完成和推荐，并由他们向Joslin糖尿病中心的医学负责人报告。临床指南是建立在对现有证据、医疗文献和可靠的临床实践的仔细回顾的基础上的。随着临床实践的进展和医疗证据的提出，指南将会进行定期的评审和修改。 Joslin的指南是以证据为基础的，为了让使用者评价证据的质量而采用了改良的GRADE（等级）系统。第10页的表格描述了质量和推荐强度的分类。证据水平从1A级到2C级，在括号中显示。 糖化血红蛋白 筛查： 将每年检测2-4次糖化血红蛋白(A1C)作为预定的就诊计划的一部分，频率决定于治疗计划的修改和加强行为改变的需要。当修改治疗和/或血糖没有达标时增加就诊频率。就诊时糖化血红蛋白的结果会对作出适当的治疗决定有帮助。1C 目标： 治疗的真正目的是使A1C在安全的情况下尽可能的接近正常。 1C A1C 7%被作为大多数药物治疗患者的实际目标水平，它有可能导致低血糖却避免了并发症的风险。如果能够实现并且是在安全的情况下，使血糖达到正常仍然是被推荐的。1B 依据A1c平均血糖研究(ADAG)的结果，患者应当被教会如何将他们的A1C转换为估算的平均血糖值。Joslin的A1C目标和ADA是一致的。其他专家组，如AACE（美国临床内分泌专家协会）/IDF（国际糖尿病联合会）在2001年8月提出A1C的治疗目标应当6.5%。A1C目标对每名患者都应个体化；目的是尽可能达到最低的水平以避免微血管和/或心血管并发症，认知障碍和延长预期寿命。 对于长期患2型糖尿病且已患CVD（心血管疾病）或有CAD（冠心病）高风险（糖尿病+ 2或更多其它风险因素）的患者，应放宽A1C的目标以维持安全。1B.（见血糖监测部分） 治疗 如果A1C7% 且 8%，或超过个体化目标6个月或更久： 与患者共同回顾和阐明治疗计划并关注: -饮食计划 1B -运动计划1A -服药日程，方法和实施 1A -自我血糖监测(SMBG) 表和方法1A -对低血糖和高血糖的处理 -患病时治疗的实施 根据需要调整治疗目标和药物 1A 与患者沟通个体化的血糖目标 请糖尿病教育专家(DE)以进行评估，糖尿病自我管理教育(DSME)和正在进行的咨询 2A 向注册营养师咨询医学营养疗法(MNT) 2B 预约在3-4个月内随访，或根据情况增加频率 如果 A1C8% 像之前所记录的那样回顾和阐明治疗计划 1B 评估社会心理压力 1C 请糖尿病教育专家以进行评估，糖尿病自我管理教育和正在进行的咨询。如果没有给出建议则记录原因。 1A 强化治疗 参照注册营养师的医学营养疗法1B 与患者沟通个性化的血糖目标 如果出现过严重的低血糖或未察觉的低血糖（患者不能识别出低血糖的症状，直到发展为严重低血糖的状况） 评估诸如饮食减少或运动增加的生活规律的变化 1C 请糖尿病教育专家进行评估，糖尿病自我管理教育和低血糖的预防，鼓励家人和朋友参加。 回顾胰高血糖素的应用 考虑放宽A1C目标 2C 与患者沟通治疗目标 相应的调整药物治疗 如果使用胰岛素治疗，考虑使用更加生理性的胰岛素替代治疗方案 1C 考虑和筛选其它医学原因1C 如果可能的话，安排血糖意识训练 1B 预约在1-2个月内随访。如果近期有严重低血糖或低血糖模式的变化，建议增加与医生或糖尿病教育专家交流血糖水平的频率。 1B血糖监测 对于所有糖尿病患者而言，自我血糖监测(SMBG)是治疗计划中非常重要的部分。它的作用是评估治疗效果，帮助治疗方案的设定，提供营养摄入和运动影响的反馈，为药物选择的模式和胰岛素日常用量的调整提供协助。1A糖尿病患者血糖控制的目标空腹血糖: 70-130 mg/dl(3.897.22mmol/l)餐后2小时血糖: 180 mg/dl(10mmol/l)睡前血糖: 90-150 mg/dl(58.33mmol/l)自我血糖监测的频率是高度个性化的，应该依据血糖目标，药物治疗的变化和患者动力这些因素。大多数1型糖尿病患者应当每天至少监测三次1A;.对于2型糖尿病患者，监测的频率依赖于治疗的模式和血糖控制水平这些因素1C要获得关于治疗决策的有意义的数据，患者进行连续几天监测是有帮助的（如2-4天）。除了要获得空腹血糖和餐后血糖水平以外，还有餐后2-3小时血糖，因为餐后高血糖是心血管风险因素 1B 尤其要建议这些患者进行餐后血糖监测 A1C升高但空腹血糖达标开始强化（生理性的）胰岛素治疗正在经历血糖控制的问题应用降低餐后血糖的药物正在调整饮食和运动方案应考虑监测餐后1小时血糖:妊娠期应用-糖苷酶抑制剂的患者鼓励患者每次拜访医生或教育专家时携带自我血糖监测的结果（书写的记录或下载器）改变监测的位点当血糖水平变化迅速时，上臂，前臂和大腿的血糖水平滞后于指血血糖水平。血糖水平可能随着运动、进食，胰岛素注射或低血糖而迅速变化。由于这些原因，不建议在下述情况中改变监测位点:当血糖可能迅速变化时胰岛素强化治疗的患者可疑低血糖时患者存在未察觉的低血糖低血糖治疗低血糖时要采取迅速措施。在可能的情况下，患者应通过SMBG 确认低血糖症状并做记录。所有1型糖尿病的患者都应确保一名家庭成员/同伴/护理者在患者无法或不愿口服碳水化合物时知道如何注射胰高血糖素1C低血糖的症状包括：出汗，震颤，心悸，头晕，意识错乱，疲劳，无法集中注意力，言语困难。治疗：如果患者有症状或不能通过SMBG来确认低血糖，或如果血糖水平 70 mg/dl(3.88mmol/l) (睡前或夜间 90 mg/dl)，作为轻-中度低血糖来处理。低血糖时提醒患者避免改变血糖仪的监测位点对轻至中度低血糖（一天中的大多数时间里血糖在51-70 mg/dl 且睡前或夜间血糖 90 mg/dl），摄入15-20克碳水化合物(1/2 杯果汁或普通的不含酒精的饮料， 3-4片葡萄糖片，或8-10块硬糖)。如果血糖 50 mg/dl， 摄入20 30克碳水化合物 1C15分钟后复测血糖. 1B如果15分钟后血糖没有恢复正常则重复低血糖的处理 1C如果下一餐的时间在1小时之后，则要另外进食糖或点心. 1C如果经第二次处理低血糖仍然持续，患者或伴侣则应与医护人员联系在发生严重低血糖事件（意识改变，不能口服碳水化合物，或需要他人帮助）时应注射胰高血糖素和或静脉注射葡萄糖1C对有未察觉低血糖的患者，处理低血糖的起点应个体化 2C对应用实时持续血糖监测的患者，应在处理后15分钟复测指血血糖，而不是传感器的读数。由于间隙中的葡萄糖滞后于血中葡萄糖，传感器会产生一个更低的结果并且会导致过度的处理。教育：指导患者获得和佩戴或携带糖尿病证明告知患者需要在驾驶之前，操作重型机械时及长途驾驶中定时检测血糖。1B指导患者在所有时间里进行低血糖的处理辨别低血糖的可能的原因以预防其发生 1C通过沟通来明确有未察觉低血糖患者的修正的治疗目标(见指南关于未察觉低血糖部分).1C糖尿病自我管理教育(DSME)和医学营养疗法(MNT)新诊断的糖尿病患者应接受 DSME关于糖尿病自我管理教育的国家标准 1A 个体化的医学营养疗法(MNT) 1A 对治疗计划重复评估以达到治疗目标 1A 已经患糖尿病的患者应接受: 每年接受适当的经过训练的糖尿病教育专家(DE)的DSME和MNT必要性的评估2B 开始和进行的社会心理问题的评估 1C体力活动体力活动是完善血糖控制的糖尿病治疗的不可缺少的组成部分，可降低心血管风险因素，和获得或维持理想的体重.1B没有禁忌的话，每周至少要进行150-175分钟中等强度的体力活动。为了减轻体重，建议每周进行6-7天60-90分钟的运动。1B为了增加去脂肪体重，抗阻训练应当包含在隔天的运动计划中，包括通过负重、阻力器械和电阻带的向上，中间和向下的増力训练。当肌肉热起来的时候和运动结束放松肌肉和预防疼痛时进行伸展运动。1B肾脏疾病与微量-大量-蛋白尿筛查: 无论尿微量白蛋白排泄率的程度如何，至少每年要通过血清肌酐的检测来评估肾小球率过滤(GFR)。(见指南的专业会诊/参照) 1C估算的GFR (eGFR)使用MDRD公式。如果eGFR 70岁的糖尿病患者的微量/大量蛋白尿是公认的主要的独立的CAD的风险因素。蛋白尿的检测可能是通过单次或定时的尿样采集。因单次尿较为简单而首选。常规分析的继续应用作为临床指导。.2C 治疗 如果 A/C比 30 mcg/mg或定时尿 30 mg/24 h 1年内重复检测 如果 A/C比30-300 mcg/mg或定时尿 30-300 mg/24h 3-6月内至少有2-3次阳性结果则确定有微量白蛋白尿。在这过程中，要除外其它可造成假阳性的混淆因素，如泌尿系感染，妊娠，过度运动，月经或严重低血糖事件。1C检查首次晨尿 向肾病专家咨询关于血压控制，微量白蛋白持续增加等问题(如GFR 60 ml/min)。2C一旦确诊评估血压并且启动/修改积极的血压治疗以使血压 130/80 mmHg 1A建议患者用轻便的袖带进行自我血压监测并且坚持作记录。监测表应由医护人员根据患者的情况而制定。尽可能使血糖控制达到理想的目标A1C of 300 mcg/mg ( 300 mg/24 hr) 或蛋白尿 (尿常规蛋白阳性或30 mg/dl)遵照所有指南说明的A/C比30-300mcg/mg血压的控制目标是 125/75 mmHg 2B向肾病专家咨询，如果1C1)血清肌酐迅速增加，异常沉积物或蛋白尿的突然增加2) eGFR 40 岁人群2B和年龄30岁且具有以下一种或更多风险因素人群的一级预防2B:有早发*CAD或卒中的家族史高血压目前吸烟微量/大量蛋白尿高脂血症*早发一级亲属中男性年龄小于55岁，一级亲属中女性小于65岁建议每日服用肠溶阿司匹林（75-325mg）或氯比格雷（75mg，如果阿司匹林不能耐受）作为次选。具有以下中的一项或更多因素的预防策略1A有心梗，心绞痛或确定的CAD的病史血管分流术非出血性卒中短暂性脑缺血发作外周血管病*抗血小板治疗的可能的禁忌症包括过敏，出血倾向，抗凝治疗，近期有胃肠道出血和临床活动性肝病。眼病通常不是阿司匹林治疗的禁忌症。除非存在禁忌，建议所有心梗或明确CAD的患者应用B受体阻滞剂1A如果没有临床禁忌建议有氧运动，并且如果患者超重或腹型肥胖则建议减轻体重 1A考虑在已知有CAD或心血管风险因素和年龄超过55岁的患者中应用ACEI（或ARBs，如果ACEI不能耐受）1A噻唑烷二酮（吡格列酮，罗格列酮）禁用于NYHA分级3级和4级以及体液潴留的患者（如，CHF充血性心力衰竭）。一项荟萃分析表明噻唑烷二酮与心肌缺血的风险增加有关，如心绞痛或心肌梗塞。其它的研究比较了噻唑烷二酮与一些其它口服抗糖尿病药物或安慰剂，结果并没有证实或除外这一风险。血脂筛查成人应每年进行血脂紊乱的检查，包括血清胆固醇，甘油三酯和LDL（低密度脂蛋白） and HDL（高密度脂蛋白）胆固醇，最好是空腹。1C血脂目标(mg/dl)低密度脂蛋白胆固醇: 100如果未诊断CVD 1A; 40 (男性); 50 (女性) 2C甘油三酯: 100，启动药物治疗，他汀为首选，目标为LDL-C 100，或下降 30-40%，如果最大耐受剂量的他汀治疗仍不能达标。对他汀不能耐受或有无法接受的不良事件的患者，考虑应用胆汁酸螯合剂或胆固醇吸收抑制剂或烟酸（单独或联合治疗）如果 LDL-C 40岁且存在超过一种CVD的风险因素（高血压，吸烟，蛋白尿或早发CVD家族史）则考虑应用他汀治疗 1A患者 LDL-C 200mg/dl 且/或 HDL-C 40 mg/dl(如果空腹甘油三酯 500 mg/dl则非诺贝特为首选) 2C患者空腹甘油三酯水平在200-499mg/dl，计算的非- HDL-C (总胆固醇- HDL-C)考虑开始或逐渐增加他汀，如果非-HDL-C 130 1C 如果空腹甘油三酯 200且/或 HDL-C 40 mg/dl，同时LDL/非-HDL-C 达标，考虑增加非诺贝特或烟酸 2C如果甘油三酯 1000 mg/dl则启动非常低脂肪的饮食和非诺贝特以预防急性胰腺炎；排除其它继发原因；当甘油三酯 500，考虑增加鱼油患心血管疾病(CVD)的患者:如果 LDL-C 70 mg/dl:理想的血糖控制1A向注册营养师咨询强化饮食的改善和治疗性生活方式改变1A向运动专家或DE咨询运动处方 1A特定的运动水平或类型的决定取决于由心脏病专家所作的心肌负荷试验或特定的清除试验的结果如果LDL-C 100 ，考虑立即开始降低血脂的药物治疗（首选他汀）1A 6周内重复血脂检查如果LDL-C仍 70， 启动药物治疗（首选他汀）以达到 LDL-C 200且/或HDL-C 18 岁患者的血压目标是 1 gm 的血压目标是180 mmHg 且 DBP 80 mmHg)患者的初始目标是SBP160 mmHg 收缩压（SBP）在160-179 mmHg的患者的初始目标是使SBP降低20 mmHg。如果耐受良好，表明血压的目标可以更低。 1B强有力的证据显示如果BP 130/80 mmHg，或首次就诊时BP 140/90 mmHg，在行为改变的基础上增加药物治疗。药物治疗 在最初选择抗高血压药物时，疗效是最重要的考虑因素。由此，任何抗高血压药物都是适当的选择，然而，其它考虑因素（蛋白尿的出现，并存的CAD，或花费）表明ACEI，ARB，B受体阻滞剂和利尿剂为优选。1AA1C和血压达标后，患者尿蛋白 30mcg/mg时选择ACEI或ARB。这些药物要求在起始应用后1-2周内及此后定期监测血清肌酐和K+1A (见肾脏疾病和微量-大量蛋白尿部分)吸烟评估患者日常的吸烟状况.治疗（如果患者吸烟）讨论原理并强烈建议戒烟 1A回顾有助于戒烟的选择，包括药物和停止吸烟的方案1B足和周围神经病变筛查筛查应包括关于四肢感觉的降低，或疼痛症状，麻刺感或其它感觉异常的问题足部评估包括感觉运动（单尼龙丝），皮肤和软组织的完整性，指甲状况，血管充盈（足部脉搏）和生物力学的完整性。检查穿着的鞋子频率:指导没有并发症的1型和2型糖尿病患者在诊断时和以后每年至少一次足部筛查。1C对于“有风险的患者”，每次常规就诊时都要检查双足 1C “有风险的患者”包括吸烟，有血管功能不全，神经病变，视网膜病变，肾病，溃疡或截肢病史，结构缺陷，感染，皮肤/指甲异常，正在进行抗凝治疗或不能看，感觉或触到足的患者。治疗对有急性问题或“有风险”的患者向足科医生咨询常规护理和进行评估1B向糖尿病教育专家咨询足部护理培训* 1C向神经病学专家咨询： 非典型的神经病变 迅速进展的症状 一线治疗对重度疼痛无效 虚弱提示糖尿病肌萎缩*足部护理培训将包含的信息-避免足部外伤-日常足部检查-指甲护理-适当的鞋袜-防护感觉丧失发病率的影响-停止吸烟的必要-问题出现时采取行动-血糖控制在糖尿病进展中的重要性对于现有溃疡或感染：轻度* 1C*轻度感染或溃疡表浅的（没有污染的气味）没有明显的局部缺血没有累及骨或关节没有全身的中毒最小的或没有蜂窝组织炎( 2 cm蜂窝组织炎全身中毒明显的局部缺血 没有社会支持体系免疫低下的有污染气味的溃疡如果探针可探及骨骼则推测存在骨髓炎，考虑住院治疗请足科医生和血管外科医生立即进行评估和治疗眼检查时间表:建议患者进行全面的扩大的眼部检查或验证的视网膜成像来确定视网膜病变的程度 1型糖尿病：一旦患者年龄在9岁以上，诊断糖尿病后的3年内进行首次检查并且在随后每年中进行 1B 2型糖尿病：在诊断时和以后的每年1B已患糖尿病的妊娠患者：怀孕前和妊娠期前三个月，以后的随访要根据前三个月的情况来决定，还有产后6-12周 1B对于生理性的胰岛素治疗（胰岛素泵或每日多次注射）：向患者的眼科医生咨询或通过验证的视网膜成像来评估患者视网膜病变的状况，在开始生理性胰岛素治疗之前进行适当的随访治疗治疗积极的治疗已知的视网膜病变的医疗风险因素1A尽力改善血糖控制以达到理想的目标A1C 7%强化血糖控制时小心地监测眼部疾病尽力使BP 10%和调查显示患者导致的胰岛素错误处置（遗漏或用量不足）对低血糖的过度恐惧再发的酮症酸中毒与糖尿病相关的家庭冲突.精神药物滥用：用CAGE酒精筛查工具新诊断的糖尿病并发症至少进行以下评估应对感情上的影响和生活方式改变的能力社会支持的水平非糖尿病相关的压力的类型和程度免疫接种推荐下列疫苗流感疫苗-每年针对所有成年糖尿病患者 1B肺炎球菌疫苗-只一次针对所有糖尿病患者1B年龄 65岁的患者应接受第二次的肺炎球菌疫苗，如果:-他们上次接种疫苗超过5年或更早- 他们上次接种疫苗时年龄 65岁妇女健康（参见Joslin检测和治疗妊娠期糖尿病指南的更多详情）告知可能怀孕的妇女有关避孕的方法和血糖控制与胚胎发育和妊娠结局的关系 1C按照适当的乳头/骨盆指导和用乳房X线照相术筛查初级治疗的患者1A个体化的处理有骨质疏松风险的妇女骨骼健康，包括外科的和自然的绝经1B如果存在性功能障碍，评估感染或激素的，心理的或结构的病因.向专家咨询指导 1C男性的健康在最初的和每年的随访时讨论性功能如果存在性功能障碍，评估激素的，心理的或结构的病因 1C对于2型糖尿病的男性，筛查继发性性腺机能减退 2B向专家咨询指导牙科护理在初始的和每年的随访中，讨论至少每6个月进行牙齿检查的必要。如果有牙龈炎，需要每3-4个月进行牙齿评估/治疗。.如果存在口腔的症状如溃疡，肿胀，或牙龈出血，牙齿松动或持续的口腔溃疡，要向牙科专家咨询 1C利用:就诊率如果患者不能坚持按期随访，频繁的住院治疗或缺席工作/上课l:既然很多因素能促成患者自我护理的能力，医护工作者应当使患者能辨别和分析起作用的因素或对医疗保健服务利用不足或过度利用的障碍向DE，社会服务或精神卫生专家咨询，处理可能的潜在的心理问题。建立关于失效服务的跟踪交流的程序缩写表1页A1C: glycohemoglobin糖化血红蛋白 (hemoglobin血红蛋白 A1c)AACE: American Association of Clinical Endocrinologists美国临床内分泌专家协会ADA: American Diabetes Association美国糖尿病协会ADAG A1c-Derived Average Glucose study糖化平均血糖研究CAD: coronary artery disease冠状动脉疾病CVD: cardiovascular disease心血管疾病DCCT: Diabetes Control and Complication Trial糖尿病控制和并发症临床试验DE: diabetes educator糖尿病教育家DSME: diabetes self-management education糖尿病自我管理教育eAG: estimated average blood glucose估计的平均血糖eGFR: estimated glomerular filtration rate估算的肾小球率过滤IDF: International Diabetes Federation国际糖尿病联合会IFCC: International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory国际临床化学和实验室联盟Medicine医学MNT: medical nutrition therapy医学营养治疗NGSP: National Glycohemoglobin Standardization Program国家糖化血红蛋白标准计划RD: registered dietitian注册营养师SMBG: self-monitoring of blood glucose自我血糖监测第3页A/C Ratio: albumin/creatinine ratio尿蛋白肌酐比GFR: glomerular filtration rate肾小球率过滤MDRD: Modification of diet in renal disease study equation肾脏病饮食改良简化公式/professionals/gfr_calculators/orig_con.htm第 4页ACE inhibitor: angiotensin-converting enzyme inhibitor肾素血管紧张素转换酶抑制剂ARBs: angiotensin receptor blockers血管紧张素受体拮抗剂ASA: aspirin阿司匹林BP: blood pressure血压CHF: Congestive heart failure充血性心力衰竭CVD: cardiovascular disease， including coronary heart disease， peripheral vascular disease， and cerebrovascular disease心血管 ，包括冠心病，周围血管病和脑血管病HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol高密度脂蛋白胆固醇HTN: hypertension高血压K+: potassium钾LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol低密度脂蛋白胆固醇MI: myocardial infarction心肌梗塞NYHA: New York Heart Association纽约心脏协会PVD: peripheral vascular disease周围血管病TIA: transient ischemic attack短暂性缺血发作TLC: therapeutic lifestyle changes治疗的生活方式改变UTI: urinary tract infection尿路感染第5页DBP: diastolic blood pressure舒张压SBP: systolic blood pressure收缩压第 7页CSME: cl