常见疾病推拿治疗.doc

第四章 常见疾病推拿治疗【概说】落枕是以颈项疼痛、活动不利为主症的一种颈部疾病，又称“失枕”。可见于任何年龄，但小儿极少见，中年以上逐渐增多。轻者休息12天可自愈，重者可有严重疼痛，生活不能自理，可数周不愈。中年以后反复出现落枕，为颈椎病的早期症状。该病的治疗方法虽有针灸、推拿、理疗、消炎止痛药口服、活血通络药外治。但以推拿治疗效果较好且易被接受。【病因病机】祖国医学认为：卧姿不良，枕头不适致使经气运行不畅，经脉失于濡养；或颈肩当风感寒，气血凝滞，经络瘀阻；或颈部扭转经脉拘急致疼痛、功能障碍；或因动作失调致经脉受损，气滞血瘀，不通则痛，是重要的发病机理。 现代医学认为：卧姿不良，枕头不适致使侧颈肌长时间过度伸展导致血供下降，代谢障碍，代谢产物积聚，引起肌痉挛；或颈肩当风受寒，致使局部血管收缩，代谢障碍；可因颈部扭转动作失调，肌肉拉伤引起出血、水肿、渗出，导致疼痛、功能障碍。【临床表现】多数患者以一侧胸锁乳突肌或斜方肌局限性疼痛、肌痉挛、颈部活动不利为主要症状。重者呈现头向患侧倾斜、下颌转向健侧的强迫体位。甚者不能躺下或躺下不能起床，走路小心翼翼，不敢震动，甚至以手托头等。【检查】一侧颈部肌肉局限性或广泛性肌紧张、压痛明显，颈部活动有不同程度限制。线检查无异常发现。有明显外伤史或经推拿误扳后症状严重者，除一般的颈椎正、侧位片外还要加拍张口位片，以观察齿状突与两侧块之间的间隙，排除颈椎的骨折、脱位与半脱位。【诊断与鉴别诊断】（一）诊断要点：1颈部疼痛，功能障碍。2颈部的线检查无异常。（二）鉴别诊断：本病当注意和颈椎半脱位相鉴别（第1、2颈椎）。颈椎半脱位可因严重的落枕，致使两侧颈肌张力平衡失调而发生自发性脱位或因推拿误治，扳法失当，损伤一侧翼状韧带而产生。因此有以上情况者尤当注意鉴别：落 枕颈椎半脱位疼 痛轻 或 重严重功能障碍轻 或 重严重线检查（）齿突与两侧侧块间隙不等【推拿治疗】1治疗原则：舒筋活血、温经通络。2手法：四指推、一指禅、滚、按、揉、摇、扳、擦、拔伸。3取穴与部位：局部及阳陵泉、天宗、曲池、合谷、风府、风池、肩井。4操作：（1）患者坐位，点揉对侧阳陵泉、双侧天宗、曲池、合谷。（2）用一指禅推风池、风府。（4）用四指推放松颈部肌肉。（5）用滚法放松肩背部肌肉配合滚扳。（6）坐位或卧位颈部拔伸法。（7）颈部摇法。（8）颈部旋转扳法。若不成功可加定位扳或侧扳。（9）局部擦法。【其他疗法】1可配合针灸、理疗等外治方法。2可配合布洛芬等消炎止痛药口服或中药活血通络药外敷。3颈椎半脱位者可配合使用牵引。【注意事项】1一般局部推拿后不宜再做热敷与理疗。2扳法不宜强求弹响。3严重落枕或半脱位者慎用或禁用扳法，但可加大拔伸和牵引的比重，以期在拉开椎间隙的基础上使之自然复位，以防不当扳法加重损伤。4局部注意保暖。5【概说】颈椎病是指因颈椎间盘的退变及其继发性椎间关节退行性改变，使脊神经根、脊髓、交感神经、椎动脉等脊柱周围组织受累，而引起的一系列症候群，又称颈椎综合征。本病以40岁以上者多见。为中老年人的常见病、多发病。据报道占世界中、老年人的25。危害较为严重。目前我国城市人口发病年龄有提前趋势，30岁左右即发病者也不少。甚至有20岁左右即发病者。其职业分布特点为：多数是长期伏案工作或低头工作者。男女无明显差异。1颈椎共有7个，椎间盘6个。前方的椎体具有负重、减震功能。后方的椎弓及其上的关节突，具有导向，滑动的功能。2第一颈椎名寰椎，呈环行，无椎体，无棘突和关节突。仅在其正中后面有一关节面，称齿突凹。第二颈椎名枢椎，在椎体向上伸出一根指状突起，称齿突和齿突凹相关联。3第一、二颈椎之间，既无椎间盘，又无椎间孔。第一、二颈神经神经离开脊髓后，直接沿椎体进入分布区，因此其不存在受椎间孔压迫的可能性，但却容易遭受直接外伤损伤。4颈椎的椎弓根，较细且短。椎骨上下切迹也较浅，颈椎间孔的前后径和上下径均较细小，是颈神经根易受挤压的原因之一。5相邻椎体的上下关节突构成滑膜关节。关节腔内有半月形皱襞，若皱襞被挟挤时，可产生急性疼痛。其关节囊也较松弛，且关节面是倾斜的。倾斜的程度有个体差异，颈神经根即位于此关节的前方。当此关节变性发生增生变化时，易受挤压。6从第三到第七颈椎椎体上面两侧缘向上突起为椎体沟。椎体沟与上位椎体的唇缘相接，形成钩椎关节，可加强椎体的稳定性能。但其在增生时，能挤压位于其侧方的椎动脉。使之歪斜扭曲，影响椎动脉的血液循环，并能压迫位于其后方的神经根和椎间动脉、静脉。7颈椎的横突较小，短而宽。发自椎体和椎弓根的侧方，其根部有一圆孔，称横突孔，有椎动脉、静脉和交感神经丛通过。据观察，第五颈椎横突孔距椎体较近，因此椎动脉和交感神经丛容易在第五椎体的上下方受到增生物的挤压。8颈部脊髓前后径较小而左右径较大，所以颈部脊髓外观呈扁圆柱形，颈膨大是颈部脊髓最粗大的部分，但此处椎管并不相应扩大，形成颈部椎管的相应狭窄，这是脊髓型的颈椎病的重要内因。【病因病机】祖国医学无颈椎病之名，本病当属“痹证”范畴。肝肾亏虚，气血不足为本。外加感受风、寒、湿邪或外伤劳损，气血运行不畅，筋脉拘急而疼痛麻木。现代医学认为本病的发生以椎间盘的退变为基础，外因则为颈部肌肉、关节、韧带的急、性损伤，加据了退变的进程。一般认为颈椎间盘30岁以后开始退变，软骨盘通透性逐渐降低，髓核脱水而纤维化，使椎间盘的厚度减少，关节易发生磨损而产生代偿性增生。同时钩椎关节也可因此而增生。且由于关节间隙的减小，前、后纵韧带松弛，生理曲度消失，并使椎体的稳定性下降，椎体也会出现代偿性的唇样增生。由于关节间隙的减小又直接使椎间孔上下径减小，而易产生压迫。由于椎体增生的位置不同，其所压迫的部位，所产生的临床表现亦不相同。椎体的前缘增生一般无特殊症状，少数病例可出现对食道、气管的刺激症状，如吞咽时的不适感或呛咳等；椎体后缘的增生或颈椎间盘的向后突出，使椎管的前后径减小，可出现脊髓的压迫症状，称脊髓型；钩椎关节的侧方增生易使椎动脉直接受压，并压迫与之伴行的来自星状神经节和颈神经节的椎交感神经丛的支配椎动脉的交感神经，使之兴奋而使椎动脉痉挛，出现供血不足的表现，称椎动脉型；椎体侧后方，后关节的前缘或钩椎关节的后方增生则使椎间孔变小。压迫颈丛或臂丛神经称神经根型；钩椎关节侧方的严重增生，可能刺激位于脊前侧方的交感神经干或刺激与椎动脉伴行的交感神经丛，或后关节的增生伴半脱位而使椎体上下移位，刺激与椎动脉伴行的交感神经，出现交感神经症状，称交感型。【临床表现】由于压迫的部位不同，其临床表现不同。对于其分型。1984年全国颈椎病专题会议确定了一个分类方法，比原先的分型增加了一个颈型，减少了混合型又改为其它型。但这一分类方法存在不少争议，特别是对于颈型颈椎病的分类依据不明确，因此仍采用四型的分类方法。一、神经根型：根据压迫的位置不同症状亦有差异。1病变在三、四椎间隙以上者，颈部疼痛，向后枕部放射，枕部感觉异常。2病变在四、五椎间隙者，颈根部疼痛并沿肩、上臂前外侧、前臂桡侧前部向腕部有放射痛和麻木感，但不影响到手。3病变在五、六椎间隙者，项背部疼痛，沿手太阴肺经至拇指放射痛和感觉异常。4病变在六、七椎间隙者，项背疼痛，沿上臂及前臂后侧中央至食、中指放射痛和感觉异常。5病变在颈七胸一间隙者，上臂内侧、前臂尺侧至无名指、小指放射痛，感觉异常。以上为单根神经受压的表现，实际临床往往多个颈椎病变而致多根神经受压，使其症状互有错杂。二、椎动脉型：1颈肩痛或颈枕痛，也可不明显。2眩晕：颈项转动至某一方位时突然出现，改变该方位则明显好转。3猝倒发作和意识障碍：发病前往往无任何预兆，常在走路或站立时，回头，颈部转动，下肢肌张力突然消失而跌倒。4耳鸣、耳聋。5头痛：多为单侧，常局限于颈部或顶枕部。性质以跳痛、胀痛为主，常与眩晕交替出现。此为脑血管痉挛表现。6植物神经和内脏功能紊乱：恶心、呕吐，上腹不适，多汗或无汗，流涎，心律失常，项背、胸部烧灼感、蚁行感，胸闷，呼吸节律不均匀等。三、脊髓型：脊髓型初期颈部仅有轻微异常感觉，类似神经根型，甚至完全没有症状而四肢症状又缺乏定位体征，常被诊为神经官能症而延误。后期则可出现感觉、运动、交感神经、血管受累的各种表现：1椎体束受压或脊髓前动脉痉挛缺血症：下肢无力，沉重，步态苯拙，颤抖，脚尖不能离地，易摔倒，肢体肌肉抽动，晚期可出现痉挛性瘫痪。2脊髓丘脑束受累：肢体麻木。一般先出现下肢麻木，再逐渐向上发展。3共济失调：站立不稳，步态蹒跚，震动感及位置觉障碍，闭目行走时左右摇摆。4植物神经及括约肌功能障碍：瘫痪或麻木的肢体怕冷，酸胀，血运障碍，浮肿，起初有尿急，排尿不尽，后期可尿储留。大便无力，便秘或大便失禁。四、交感型：1头部症状：颈枕痛或偏头痛，头晕，目眩，转动头部与症状无明显关系。2心脏症状：心动过速或过缓，心前区疼痛。血压不稳定。3周围血管症状：出现雷诺氏征，肢体、头颈、面部发木。4出汗异常：局部肢体或半侧肢体多汗或少汗。5眼部症状：眼睑无力，视物模糊，眼窝胀痛，流泪。6胃肠功能紊乱：腹泻或便秘。7其他症状：耳鸣，耳聋，舌麻，咽喉不适或异物感，共济失调症等。五、混合型：临床虽可见到单一类型的颈椎病，但多为两种的混合型，也有三种的混合，其临床表现互有参杂。【检查】一般疑有颈椎病者，都当摄颈椎正、侧位片以明确诊断。根据临床表现，结合增生部位以分型，且可排除结核，原发或转移的肿瘤等，椎动脉型除线正位有钩椎关节侧方增生，斜位见椎间孔变小外，还可做椎动脉造影及脑血流图以进一步明确诊断。脊髓型则须做脊髓或珠网膜下腔造影或最好是检查。交感型有心脏表现者常查心电图，下面分型叙述检查要点：一、神经根型1颈部肌紧张，在病变节段棘突旁及其神经分布区有压痛与放射痛，颈部活动受限，肩胛骨脊柱缘的上部（5，6)，中部（6，7）和下部（7，1）压痛。2椎间孔加压试验（），臂丛神经牵拉试验（）。3感觉异常：神经根受压较轻，时间较短者，感觉过敏，反之则感觉减退。4病程长者可出现相应的神经支配区的肌萎缩。5线所见与临床表现一致。二、椎动脉型：1旋颈试验（）（头部旋转至某一方位出现症状，改变则轻）2线示：钩椎关节侧方增生，斜位片见椎间空变小。3椎动脉造影、脑血流图：椎动脉受压表现。三、脊髓型：1四肢不完全性瘫痪，并可有明显的感觉障碍平面。2林米特氏征（）患者直立屈颈或伸颈片刻即出现上肢过电样麻木，并沿躯干向下放射至小腿与足部为（），此为检查颈脊髓受压的重要体征。3肌张力升高，肌力下降。4反射异常：（1）浅反射消失：腹臂、提睾、提肛。（2）深反射亢进：肱二、三头肌腱、膝、跟腱。（3）病理反射（）：霍夫曼氏征（），巴彬斯基征（）。5脊髓或珠网膜下腔造影示：颈部有占位性受压。可明确诊断。6脑脊液蛋白含量不同程度增高。四、交感型：无典型体征，部分患者出现霍纳氏征，即瞳孔缩小，眼睑下垂，眼球下陷。【诊断与鉴别诊断】诊断原则：1临床表现与线检查所见及其它理化检查相符者可确诊。2有典型的颈椎病临床表现，但线检查及其它理化检查无异常者，当可排除其他病变方可确诊为颈椎病。3临床无主诉与体征，而仅有线检查增生者，不应诊为颈椎病。4颈椎诊断要分型，混合型也须说明是哪几型的混合及什么型为主。诊断要点：一、神经根型：1较典型的神经根受压症状与相应棘旁压痛。2椎间孔加压试验（）。3线示：颈椎生理弧度变浅，骨质增生，椎间隙狭窄，椎间孔缩小。4排除颈椎结核，肿瘤，胸廓出口综合征，肩周炎，网球肘，肱二头肌腱鞘炎。二、椎动脉型：1颈性眩晕，猝倒发作。2旋颈试验（）。3线示，椎间关节失稳或钩椎关节增生。4排除耳源性、眼源性眩晕。5排除颅内肿瘤、神经官能症。6椎动脉造影、可确诊，脑动脉血流图，脑电图仅供参考。三、脊髓型：1有脊髓受压表现。症状从上肢开始，波及全身的称中央型。从下肢开始波及全身的称周围型。2线示：椎体后缘增生，椎管矢状径狭窄。3排除肌萎缩型侧束硬化症。脊髓肿瘤。脊髓损伤继发粘连性珠网膜炎。多发性末梢神经炎。4诊断困难者，可作脊髓造影或、检查。四、交感型：1有头晕，眼花，耳鸣，手麻，心动过速，心前区疼痛等一系列交感神经症状。2线与临床相符。3心电图无异常。鉴别诊断：各型表现各异，需鉴别的病症也不相同仍分型鉴别。一、神经根型的鉴别：神经根型颈椎病颈椎TB肿 瘤胸廓出口综合征压痛点颈椎棘旁棘突上棘突上前斜角肌间隙沿臂丛神经分布区的放射痛有可有可有有低热无可有可有无ESR增快无有有无功能障碍可有可有可有无Adson征阴性阴性阴性可阳性超外展试验阴性阴性阴性可阳性X线检查符合颈椎病表现符合结核表现符合肿瘤表现第七颈椎横突过长或颈肋神经根型颈椎病肩周炎网球肘肱二头肌长头肌腱炎压痛点颈椎棘旁肩部广泛肱骨外上髁结节间沟沿臂丛神经分布区的放射痛有无无无低热无无无无ESR增快无无无无功能障碍可颈部活动受限肩部活动不同程度受限伸肘痛剧外展外旋后伸受限Adson征阴性阴性阴性阴性超外展试验阴性阴性阴性阴性X线检查符合颈椎病表现无异常可有肱骨外上髁骨质增生无异常二、椎动脉型的鉴别：椎动脉型颈椎病锁骨下动脉盗血综合征美尼尔病眩晕特点突发眩晕改变某一体位可缓解反复发作一过性眩晕或晕厥可逐渐缓解反复发作多突发，可先有耳鸣可逐渐缓解反复发作伴发症状自主神经症状恶心呕吐面色苍白等多无耳蜗症状可有自主神经症状，但少、轻多无耳蜗症状患侧上肢麻木无力运动时加剧有视力障碍有自主神经症状发作期耳蜗症状明显，缓解期减轻体征与检查有位置性眼震偶有轻度锥体束征，运动障碍，肌张力增加深，反射亢进，Babinskin征阳性，Hoffmann征阳性X线示钩椎关节侧方增生，脑血流图示椎基底动脉供血不足患侧桡动脉搏动消失或减弱，两侧收缩压差大于267kPa锁骨下窝血管性杂音脑血流图示椎基底动脉供血不足偶有轻度锥体束征可有高血压动脉硬化X线示颈椎可能无明显异常发作时有眼震，一般无阳性体征脑血流图无异常 自主神经功能紊乱 听神经瘤眩晕特点多为头晕偶有眩晕持续时间较长随精神因素过劳紧张而复发逐渐出现进行性加剧可有缓解期，但随肿瘤增大发作增多伴发症状自主神经症状突出多双耳耳鸣以耳蜗症状为突出，先有耳鸣逐渐耳聋体征与检查症状虽多，但无阳性体征。面神经麻痹共济失调锥体束征(+)X线示患侧内耳孔扩大或骨质破坏三、脊髓型的鉴别： 共有症状 特有症状与体征脊髓型颈椎病轻度锥体束征，共济失调。X线示椎间隙狭窄，椎体后缘增生。CT示椎体增生或突出椎间盘压迫脊髓。脊髓空洞症四者均可有不同程度的颈及四肢的疼分离性感觉障碍，X线示胸椎后凸或侧凸，椎体隐裂颈肋，鸡胸，高弓足等骨发育异常。颈椎TB痛和感觉与运动障碍颈部疼痛，功能障碍严重，咽后壁脓肿，吞咽异物感或声音嘶哑，OT试验阳性，ESR升高，X线示结核样改变。颈椎肿瘤根性神经痛，夜间加重，持续而不缓解，进行性加剧，ESR升高，X线示骨质破坏。四、交感型的鉴别：交感型主要要注意和冠状动脉供血不足绞痛相鉴别。两者都有植物神经的症状。但交感型以植物神经的症状明显；冠状动脉供血不足则以心脏症状明显。且心电图颈椎病无异常；心绞痛者则有-段下移，波低平。【推拿治疗】本病的治疗虽分手术疗法和非手术疗法两大类，但大部分可通过非手术治疗解决问题，而在非手术治疗中又以推拿最为有效，特别是对神经根型和椎动脉型，又易为患者接受，越来越受到患者的欢迎。1治疗原则：舒经通络，活血化瘀，理筋整复。2手法：滚法、四指推、拿、按、摇、扳、搓、抖、拔伸。 3取穴与部位：风池、风府、肩井、天宗、曲池、合谷、手三里、外关、颈部、患侧上肢。4基本操作：（1）患者坐位，医者在其后用滚法或四指推在其肩、颈部放松。（2）按揉风府、风池、天宗，拿风池。（3）按揉曲池、合谷、手三里，搓肩关节，抖上肢，拔伸指关节。（4）摇颈部。（5）患者去枕，颈部拔伸法。5、辨病加减：（1）神经根型者，加：颈部压点痛的按揉弹拨，颈部旋转扳法或定位扳、侧扳，低重量、较长时间的颈椎牵引。（2）脊髓型者，加低重量长时间的颈椎牵引（4060min，35kg)。（3）椎动脉型者，加头面部常规操作，低重量较长时间牵引。（4）交感型者，加按揉双内关、心俞、三焦俞、膻中。【其他疗法】1各型颈椎病均可配合颈椎牵引，但对于部分年过50，病程较久的脊髓型颈椎病患者，牵引后可能会加重症状，不主张采用。2也可配合使用理疗，常用的有离子导入、超短波、石蜡疗法等或太极神贴等中药外敷。3可配合针灸，以水针为好。常取颈夹脊、风池、曲池、合谷及阿是穴，常用丹参液、当归液、狗脊液等。4可配合口服中药，在辨证的基础上加葛根、白芍、甘草等。5西药可用消炎痛、柳酸制剂、拔怒风、维生素B1、维生素B12、ATP等。6交感型颈椎病可配合使用硬膜外封闭疗法。方法是：取5ml强的松龙与等量1利多卡因混合。令患者侧卧，在第七颈椎与第一胸椎棘突间进行穿刺，确定针在硬膜外后，先注入上述混合液2ml，若无特殊反应，5分钟后再注入57ml。观察15分钟后患者可出手术室，休息12小时后可回家。一般两周一次，最多可治疗3次，优良率据报导可达92，四周可愈，复发率11。对神经根型疗效较好。7经正规保守治疗无效的脊髓型颈椎病，若有手术指征者当尽早手术，神经根型颈椎病一般无需手术。8手术疗法的适应证：神经根型颈椎病手术疗法的适应证：（1）经非手术疗法治疗6个月无效者。（2）临床症状及X线检查神经定位一致，疼痛剧烈，有急性进行性肌萎缩者。（3）非手术疗法有效，但病情反复发作者。脊髓型颈椎病手术疗法的适应证：（1）有急性进行性脊髓压迫症状，经椎管造影或CT证实者。（2）有轻度脊髓压迫症状，经短期非手术疗法治疗无效者。（3）有脊髓受压症状不到两年，进行性加重或突然加重者。椎动脉型颈椎病手术疗法的适应证：（1）有颈性眩晕、猝倒，经非手术疗法治疗无效者。（2）经选择性椎动脉造影证实为椎动脉型颈椎病者。交感型颈椎病手术疗法的适应证：（1）经硬膜外赛罗卡因封闭试验证实交感神经症状明显减轻者。（2）X线检查颈椎有节段性不稳或椎间盘退变者。（3）症状严重，影响患者日常生活，非手术疗法治疗无效者。9手术疗法的禁忌证：（1）年迈体衰者。（2）有严重内脏疾病者。（3）有严重的神经官能症者；有法律纠纷者。（4）有精神病者。（5）病情严重，病程超过两年，有严重四肢广泛性肌肉萎缩，有完全性脊髓功能障碍者。10非手术疗法的适应证：（1）颈椎间盘突出症（中央型突出者应立即手术）。（2）神经根型、交感型、椎动脉型及上述各型的混合型颈椎病。（3）早期脊髓型颈椎病，脊髓造影无梗阻或仅部分梗阻者（完全梗阻者应手术治疗），或脊髓型颈椎病病程超过两年而不宜手术者。（4）年迈体弱，或心、肝、肾等重要脏器功能不良不能耐受手术者。（5）有精神病或严重神经官能症而兼有颈椎病者。（6）颈椎病的诊断尚未肯定，需进行诊断性治疗者。（7）手术后恢复期的患者。【注意事项】1脊髓型和椎动脉型，若患者做牵引时症状加重，当停止牵引。2牵引不仅是重要的辅助治疗手段，而且有利于疗效的保持。但牵引方法很重要的，一定要在维持颈椎生理弧度的情况下垂直向上或微前屈（12）牵引。若大幅度向前上方牵引则不仅引起颈部肌肉的紧张而造成不适感及局部代谢障碍，而且大重量时可进一步拉松后纵韧带。（原因椎间盘退变，前、后纵韧带就松弛而失去了正常的弧度）则可使生理弧度进一步变直，甚至出现反弓，可加剧后关节的磨损（因关节关系改变），因此要避免。但过分后曲颈部，则力量主要作用在前纵韧带，后方的椎间关节隙又未被拉开，也影响效果。因此要在维持生理弧度的基础下向上牵引，只是要拉宽椎间隙，前、后纵韧带受力要平衡。3治疗的手法要轻缓柔和，切忌暴力，特别是摇、扳法，扳法不要强求弹响。4边治疗要边观察患者的反应，交感型者若颈动脉窦过敏，要避免颈动脉窦的刺激，以免造成反射性低血压。5脊髓型疗效较差，有手术适应证者当及早手术治疗，避免贻误治疗时机。6脊髓型使用扳法有相当的风险，当极慎重，量力而行。若使用不当则可加重脊髓的损伤，可出现高位截瘫，甚至于危及生命。但若在有.MRI等明确诊断为间盘突出而非骨质增生的前提下，扳法使用得法，仍可能会有明显改善。此时一定要先用牵引，再在牵引的状态下进行扳法。7椎动脉型慎用牵引状态下的旋转扳，以防增生的骨刺在被拉紧的椎动脉上摩擦而造成损伤或一过性的压迫加重而产生短暂的症状加剧。如有必要可在严密观察下使用定位扳。8颈椎病的治疗颈部整复手法是成功的关键，但使用不当会造成不良后果，临床当根据病情和自己的能力等因素进行权衡。9部分交感型颈椎病患者可引起心律失常、胸闷、胸痛，或心绞痛样发作，发作时有恐惧感，但心电图检查正常，用医治冠心病心绞痛的药物疗效不佳此称颈心综合征，又称颈性类冠心病，多见于中老年人。此类患者按颈椎病治疗疗效满意。10枕头的高度要合理，且使枕头尽量靠颈根部，使颈保持轻度的后仰位，使颈部饥肉放松。11颈部注意保暖。12低头时间不宜过长，低头一段时间后应当休息一下，并活动颈部。颈部进行适当的功能锻练。注意掌握好运动的量，过尤不及。13若胃肠情况允许，可加服活血化瘀，强筋健骨中药，若胃肠功能不佳则不宜口服。5【概说】急性腰扭伤是指因腰部脊柱两侧肌肉急性损伤而引起的腰痛，活动障碍为主症的一种病症。腰部脊柱是一根独立的支柱，承担着人体1/2的重力，从事着复杂的运动，其前方为松软的腹腔，附近只有一些肌肉、筋膜和韧带，再无骨性结构的保护，所以在支持体重和运动中，脊柱本身和周围软组织较易受到直接或间接的暴力损伤。【病因病机】祖国医学认为各种原因，致使腰部经络气滞血瘀是本病的主要病机。弯腰提物，运动过猛，跌扑闪挫，导致腰部经络受损，气滞血瘀，不通则痛，而引起疼痛，功能障碍。现代医学认为腰部的急性扭伤，多发生在腰骶、骶髂及椎间关节和骶棘肌。关于椎间关节的问题已在“椎骨错逢”篇中讲过，此处不讨论。腰骶关节是脊柱的枢纽，骶髂关节是躯干与下肢的桥梁。因为这些部位应力集中，所以受伤机会较多。人体的脊柱前屈时，其两旁的骶棘肌先收缩，以维持躯干的位置，并抵抗自身的体重，这时若负重过大，或动作过猛，致使肌肉猛烈收缩，易造成肌纤维的断裂，则会造成骶棘肌的撕裂伤。当腰弯到90时，骶棘肌不再进一步收缩，而主要是靠棘上和棘间韧带来维持躯干的位置，此时若是负重过大或暴力冲击，易造成韧带损伤。韧带损伤以后，在屈腰过程中，支持力量必然减弱，需要肌肉的更强烈的收缩来代偿，日久增加了肌肉受伤的机会，反之肌肉受伤以后，由于支持力量减弱，在异常情况下，作用于韧带上的力量也会增加，从而增加韧带受伤的机会，两者是有相辅相承的关系。若是直接暴力作用于腰部则会产生局部的挫伤。【临床表现】一般均有明显的扭伤史。重者，伤后立即出现腰痛，活动不便，坐卧困难，生活不能自理，咳嗽，深呼吸时症状加剧；轻者当时症状不明显，数小时或第二天开始症状才逐渐出现。【检查】1损伤局部有明显的压痛，局部肌痉挛。根据压痛点的位置可以大致判断损伤的部位，腰椎的横突上有腰肌的附着点，腰肌拉伤时常在相应的棘突旁约1.5cm处相当于横突位置处有压痛，并可见有该侧骶棘肌的隆起变硬（因痉挛所致），并可引起侧弯（因痉挛而产生两侧拉力的失衡），有时虽棘突连线在一条线上，但让患者弯腰时可明显出现一侧腰部高而另一侧低，此因脊柱纵轴旋转所致。若损伤在棘上韧带，则可在棘突间触到明显的较表浅的压痛点。若棘上韧带剥离，则指下可感到棘突和韧带的分离。若断裂则可触到棘突间的缺损。棘上韧带损伤时，向前弯腰时疼痛加剧；棘间韧带损伤则压痛较深，一般触诊时摸不到，但若损伤后，当患者后仰时，因棘突的挤压会出现疼痛（在脊柱中间的疼痛），而且一般不会有单纯棘间韧带的损伤，即多数是先有棘上韧带的损伤，更严重者才进一部出现棘间韧带的损伤。棘上韧带是一个强有力的纤维索带，连接着从C7到骶椎的棘突，但以腰椎的棘上韧带为宽，摸起来较厚。2功能障碍。腰肌拉伤时，各方向活动均可因牵拉受伤肌肉而了产生疼痛而受限。仅棘上韧带损伤则弯腰时加剧并受限。若再合并棘间韧带损伤则后仰时也会使疼痛加剧。严重的腰部扭伤，当摄腰椎正、侧位片，以观察有无横突的骨折。直接暴力造成的腰部挫伤，除要排除骨折外，还要查尿常规，检查有无肾挫伤。【诊断与鉴别诊断】（一）诊断要点：1外伤史。2腰痛、功能障碍。3线无异常。（二）鉴别诊断：本病诊断不难，惟当注意排除骨折，及准确确定受伤的部位以便判断预后。【推拿治疗】1治疗原则：舒筋通络，活血止痛。2手法：滚，四指推，按，揉，擦，扳，弹拨。3取穴与部位：局部加委中，承山，阳陵泉等。4操作：（1）患者俯卧点揉委中，承山，阳陵泉等。（2）在患侧腰肌施滚法或四指推。注意因为急性损伤，刺激量不宜太大，时间也不宜过长，目的主要使紧张痉挛的肌肉放松。若患者疼痛严重，手法放松效果不好，可用针灸（体针，耳针，掌针均可）来帮助放松。（3）在损伤的局部施以轻柔的弹拨法，不可过重，时间不宜过长。（4）腰部斜扳法。（5）腰部擦法。（6）可配合内服化瘀止痛剂或外敷、熏洗等。【其他疗法】1可配合使用针灸，可取委中、人中、肾俞、腰眼等穴，也可取耳穴、腕踝针。2可配合使用中药熏洗或理疗。【注意事项】1休息制动35天，以利损伤的组织修复。2局部早期禁热敷，但可中药熏洗，严重肌肉拉伤出血多者24小时内亦不主张熏洗。3局部注意保暖。5【概说】慢性腰肌劳损是指因腰部肌肉、韧带、筋膜等软组织的慢性损伤而产生的腰脊酸痛为主症的一种疾病。本病以长期弯腰工作或持续负重，或急性损伤误治、失治，迁延日久而来，体力劳动者多见。【病因病机】祖国医学认为，本病以肾气亏虚为本，复感风、寒、湿邪，筋脉不和而致。长期弯腰，持续负重，导致肾气亏虚；或急性损伤，迁延日久而致气滞血瘀。复又感受风寒湿邪，经络痹阻，不通则痛。现代医学认为是由先天发育的缺陷，慢性的劳损，急性损伤的失治，而使局部的代谢发生障碍，组织变性所致。【临床表现】1有长期腰痛史，反复发作，或时轻时重，缠绵不愈，可曾有急性外伤史，亦可无外伤史，但有劳损史。2腰骶部一侧或两侧酸痛不舒，劳累后加重，休息后减轻，并与气候有关，喜暖怕凉。3腰腿活动可有牵掣不适感，但活动尚可。4急性发作时各症状均可明显加剧，可出现活动不利。【检查】1腰椎生理弧度可变浅或消失。病程长者，腰肌萎缩变平，使正常时在脊柱棘突两侧隆起的腰肌消失变平而中央的棘突呈一条隆起。由于腰肌的神经支配是节段性的，因此棘旁肌肉可因各种原因而出现局部肌肉萎缩。2可见到腰肌萎缩，而其生理弧度反明显增大者，其人前腹壁部肌肉必有萎缩或无力。查其腹肌。方法是令患者交叉双臂抱在胸前，上身略微从床上抬起，然后逐段触诊腹直肌，注意有无肌肉无力或缺失。脐部相当于3、4椎间盘的水平。腹主动脉也在此分为左右髂总动脉。3腰部皮肤可见于毛孔变粗，皮肤粗糙，局部感觉稍减退。并要注意有无其他异常皮肤的改变，若有面团状的脂腺瘤，可能是脊柱裂，异常的毛发斑也提示脊柱裂。若两者均有则可能性更大。4腰部有广泛的压痛，但不严重，也无放射，但急性发作时可明显压痛，肌痉挛，脊柱侧弯明显。5一般无明显功能障碍，急性发作时可有不同程度的功能障碍。6线无异常发现。【诊断与鉴别诊断】（一）诊断要点：1有慢性腰痛史或劳损史。2腰部广泛轻压痛。3不同程度腰肌萎缩。4功能障碍不严重。5线无异常发现。（二）鉴别诊断：本病当注意与棘上、棘间韧带的损伤相鉴别。因韧带血供较差，修复能力较弱，且疤痕修复时可产生粘连等原因可使腰痛缠绵日久，但其压痛局限，且在棘间，不可见有长期腰痛，即诊为腰肌劳损，当要仔细问诊，仔细体检，不可枉下诊断，检查一般诊断不困难。【推拿治疗】1治疗原则：舒筋活血，温筋通络。2手法：滚，按揉，四指推，拍，擦。3取穴与部位：委中，阳陵泉，昆仑，太溪，命门，大肠俞。4操作（1）患者俯卧，在腰部两侧沿膀胱经用较深沉的滚法或四指推治疗。（2）按揉委中，阳陵泉，昆仑，太溪，命门，大肠俞。（3）直擦两侧膀胱经，中间督脉，横擦腰骶部。（4）沿背部至骶部，用拍法或击法。【其他疗法】（1）可配合内服补肝肾、强筋骨中药，要辨证施治。（2）可加用理疗，常用超短波、TDP等。（3）可配合中药活血祛湿剂熏洗。【注意事项】1避免长时间弯腰负重工作，必要时建议调换工种或休息。2避免不良姿势(弯腰驼背）3卧板床，而不能睡软床。4稳定期适当进行腰背肌功能锻练，注意要循序渐进。5劳动时以宽皮带或护腰束腰以保护腰部肌肉，但不可长时间一直配戴，以免造成废用性肌萎缩而反加剧症状。6治疗需要时间较长，具体时间根据病程等不同有很大个体差异，坚持治疗疗效尚满意，但要注意节制性生活，因其肾虚为本也。5【概说】是由于腰椎间盘突出，压迫坐骨神经而产生的以腰、腿部疼痛、麻木为主症的一种病症。又称腰椎间盘纤维环破裂症，腰椎间软骨盘突出症等。本病多发于2040岁之青壮年，约占总发病人数的64.5。有资料表明，2504例腰椎间盘突出症的手术患者，平均年龄为40.8岁。可见是中年人为最多，男略多于女。儿童极少见，典型的髓核突出亦不发生在老年人（60岁以上）。椎间盘是椎体与椎体之间的连接部分，除第一、二颈椎之间无间盘的以外，成人共有23个椎间盘。椎间盘通过薄层的透明软骨与椎体相连。椎间盘由软骨盘，纤维环和髓核三部分组成。软骨盘由园形的软骨细胞构成，平均厚度n，中心区更薄，呈透明状，位于椎体两端。软骨盘有许多微孔，是髓核的水份和代谢产物的通路，软骨盘内无神经组织，因此软骨盘损伤后，既无疼痛产生，也不能自行修复。纤维环分为外、中、内三层，为同心环状多层结构，其前侧和两侧较厚，接近后侧的两倍。纤维环在其后、前部分别得到后、前纵韧带的加强。髓核在10岁以后基本发育成熟，呈胶冻状，髓核和纤维环分界明显，由疏松的纤维软骨和大量的胶原物质构成，随着年龄的增长，胶原物质逐渐被纤维软骨所取代，并逐渐脱水，纤维环和髓核界限不清，椎间盘的营养来自于纤维环周围的血管和软骨盘的渗透。椎间盘具有保持脊柱的高度，连接其上下的椎体，并使椎体间有一定的活动度，使椎体表面受力均匀，缓冲冲击，维持关节突关节间的正常距离，保持椎间孔的大小，维持脊柱的生理弧度的7大生理功能。【病因病机】祖国医学物无“腰突症”之病名，本病属“痹症”范畴，认为是肝肾亏虚为本，复感风寒湿邪，痹阻经络所致。现代医学认为，是以椎间盘的退行变为基础的一系列病理变化的结果。椎间盘的纤维环在出生时含水80，髓核含水90。到18岁时L5纤维环含水70，髓核含水80；35岁时分别降为65和78，由于脱水，椎间盘高度下降，且由于髓核的胶原化，其弹力和膨胀性能下降，软骨板随着年龄的增长也变的薄而不完整，并产生囊样变性，纤维环的附着点松弛，脱水和小的重复损伤，使退变间盘的薄弱处，主要是在其后部，出现不同程度的裂隙，可成为髓核突出的通道。由于纤维环的退变使椎体不稳，椎体边缘代偿性增生，而产生的一系列的骨质的改变。60岁以上的老年人，其髓核已几乎全被胶原纤维所代替，弹性很差，但也无法突出。（髓核和纤维环已合为一体），但可有整个纤维环的膨出，其幅度不会很大，故60岁以上的老年人诊断为腰椎间盘突出症当慎重。腰椎间盘的退变为发病基础，诱发因素则是发病的又一重要条件。诱发因素主要有：腰椎穿刺时损伤纤维环，使髓核丛针眼处漏出；长期的震动和过度的负荷，加剧了间盘的退变，并增加了间盘内压力，促使突出；脊柱的畸型或生理曲度的改变，使纤维环承受的压力不均匀，在应力集中的部位易出现退变和突出；急性的损伤也可加剧间盘内压力，而诱发突出。此外遗传方面，先天发育的异常也是要考虑的因素。由于以上原因，可使髓核产生不同程度的突出，根据其突出程度可分为幼弱型、成熟型、移行型；根据其突出的方向又可分为向前、向后、向椎体内突出三种情况。其中向后突出者，根据突出的部分又可分为单侧、双侧和中央三型。其髓核突出以后产生症状的机理的学说有三种。一般认为是三种情况的总和。即机械压迫说，化学性神经根学说和自身免疫学说。机械压迫是最早，也是最普遍被接受的学说，即症状的产生，是由突出的椎间盘组织织压迫了神经根，使之充血水肿，代谢和功能障碍而产生的。其理由是脊神经有丰富的神经外鞘膜和神经鞘膜的保护，其弹性缓冲作用和化学屏障作用，使脊神经部不易受到机械性和化学性的损伤，但在脊神经根部，其神经鞘膜极不发达，保护功能较差，易受到损伤。但机械压迫学说并不能完善地解释腰突症的症状和体征，因此有人提出化学神经根炎学说，认为髓核中的大量组织胺类的致痛物质的释放和糖蛋白，b蛋白的释放，刺激了神经根，使之出现明显的充血、水肿等炎症性的改变，而产生了严重的疼痛，这一学说解释了，临床一些被认为是完全的髓核突出的患者，早期三至四周内出现的严重的坐骨神经痛，三四周后疼痛可缓解而不再为极严重的难以忍受的疼痛，因为此时的致炎物质已吸受迨尽，而仅剩下了机械压迫而产生的炎症。正常的神经受到机械刺激一般不产生疼痛，只有充血、水肿的神经受到机械刺激时才产生疼痛，但长时间的机械压迫可影响该神经的血液供应和营养代谢而使之产生充血、水肿等炎性反应，而对机械刺激敏感产生疼痛。当然若再加上化学性致炎物质的刺激，当然会使症状严重，而致炎物质减少后，症状会相对减轻。有人认为除组织胺类致炎物质的致炎作用外，由于髓核的营养是由软骨盘的弥散作用来实现的，与周围血管无接触，因而是被人体的免疫系统排斥为异体组织的。当髓核突出后，机体的免疫系统当作异物攻击，而加剧了炎症的反应，并且可引起其他间盘的变性，一般认为这三种学说在解释其症状时各有侧重，可互为补充。由于后纵韧带的中央部分较厚，而向两侧延展的部分宽而薄，所以椎间盘不会出现真正的正后方突出，即使临床的中央型突出，其真正突出口也是偏向一侧的，而其突出的髓核可能会在后纵韧带的两侧滑来滑去，而使症状左、右交替，但多数的突出为偏侧后方的突出。【临床表现】1腰背痛。腰突患者绝大多数都有腰背疼痛，范围较广泛，主要在下腰部和腰骶部，其产生的原因为髓核的突出，刺激了外层纤维环及后纵韧带中的椎窦神经，或较大的突出，刺激了硬脊膜而产生的。一般有两种情况，一类为纤维环尚完整者，多表现为腰背部广泛钝痛，活动或较长时间取一姿势时疼痛加剧，卧床休息后减轻，晨起较轻，午后开始加重，劳累后家重；另一类为突发腰背部剧痛，严重影响生活和工作，甚至夜不能寐，一般持续三到四周方缓解，此多为纤维环全部或大部破裂，髓核突出。2坐骨神经痛：此为腰突症的主要症状，多为单侧，中央型者可左、右交替，为坐骨神经区的放射痛。患者为了松弛坐骨神经的紧张度，缓解疼痛，常取弯腰曲膝曲髋侧卧的三屈位，甚至胸膝位休息，且患者可诉骑自行车时疼痛较行走时为轻，但腹压增加，如用力上厕所等可使疼痛加剧。部分高位间盘（L1、2、3）突出者，可出现腹股沟区，或大腿内侧的疼痛；低位间盘突出者（L4/5，L5/S1），部分可出现腹股沟或下腹部的疼痛，其并非因根性压迫所致，而是牵涉痛。3间歇性跛行：因为行走时椎管内受压的椎静脉丛逐渐充血，加重了神经根的充血程度，而使疼痛加重，蹲位休息或卧床后可减轻或消失。4瘫痪：严重的腰突可出现肌肉的麻痹性瘫痪，一般以L4/5间盘突出，而出现L5神经麻痹，致使胫前肌等麻痹，而出现足下垂等，一般并不出现肢体的完全性瘫痪，但肢力减弱很常见。5麻木：可有人无下肢的疼痛，而有肢体的麻木感，因压迫了本体感觉或触觉神经纤维所致。6患肢发凉，小腿水肿：此症也很常见。因突出间盘刺激了椎旁的交感神经纤维，致使下肢血管舒缩功能障碍所致。7马尾综合征：巨大的中央型突出，压迫马尾神经，出现严重的双侧坐骨神经痛，会阴部麻木，排便、排尿无力或尿潴留，大便失禁和阳萎等。【检查】1步态：症状轻者可无异常步态，重者可出现身体前倾，臀部突向一侧的跛行。2脊柱侧弯：通常在腰段。严重者可出现S型侧弯。3压痛：常在病变腰椎的棘突旁有压痛，且向同侧的坐骨神经分布区放射。4腰部活动：腰部各方向活动都受限制，但以后伸受限为明显。5下肢肌萎缩：一方面是废用性，另一方面是神经根受压所致（下运动神经元的损伤），但早期不明显，病程越长，萎缩越明显。6感觉异常：早期可有感觉过敏感，晚期则减退。7腱反射的改变：跟腱反射减弱或消失，见于L5/S1间盘突出。膝反射减弱或消失则为L3/4间盘突出。8直腿抬高：患侧低于健侧。9直腿抬高加强试验（）。10拉赛克（Lasegue）氏征：关于拉赛克征，目前认识较混乱，有的说就是直腿抬高试验，有的说不是。实际情况是：1881年法国医生Forst介绍直腿抬高试验，检查坐骨神经痛的患者，此后其老师Lasegue予以引用，但和原来的直腿抬高试验方法不同。方法是：患者仰卧，屈髋、屈膝，当屈髋位伸膝时引起患肢的疼痛，或肌肉痉挛者，即为Lasegue氏征（）。11仰卧挺腹试验：用于运动员等常期锻炼，而关节韧带松弛者，且可加咳嗽或压迫患者腹部等加腹压的方法，以观察结果。12屈颈试验（）：坐位或半坐位屈颈，两下肢伸直，牵拉硬背膜和脊髓而间接刺激了神经根。13健侧抬高试验（）：因抬高健肢，向下牵拉硬膜囊，间接刺激了患侧神经根所致。对疑似椎间盘突出症的患者，均应作常规的腰部X线检查，虽然腰椎的正侧位片的结果并不能确诊腰突症，但可排除其他骨质的病变，且可有些间接征象，如脊柱生理弧度变直，脊柱侧弯，椎间隙变窄，或左右不对称。椎管造影可直接观察到压迫的部位和程度，可确诊，但有一定的副作用，如碘油吸收慢，碘水有人过敏，而且操作复杂，以CT为好，既无损伤，且可明确观察到突出物的性质、部位和程度等。若做磁共振更好，且可观察功能情况，唯价格较贵。【诊断与鉴别诊断】（一）诊断要点：1腰部和一侧坐骨神经分布区的疼痛，放射痛。2所有直接或间接增加对坐骨神经的压迫的体检或动作（包括直腿抬高、仰卧挺腹、屈颈等）均可使症状加剧。3线及其他检查符合本病特点。由于椎间盘突出的部位不同，其症状、体征也有差异，临床当进行定位诊断：突出部位L3/L4之间L4/L5之间L5/S1之间受累神经L4神经根L5神经根S1神经根疼痛部位骶髂部，髋部，大腿前外侧，小腿前侧骶髂部，髋部，大小腿后外侧骶髂部，髋部大小腿及足跟外侧麻木部位小腿前内侧小腿外侧或足背包括大趾小腿及足外侧包括外侧三趾肌力改变伸膝无力大趾背伸无力(大趾背伸试验阳性)偶有跖屈及屈拇趾无力(拇跖屈试验阳性)反射改变膝反射减弱或消失无改变踝反射下降或消失若为中央型突出则表现为：突出部位：L4/5或L5/S1之间。疼痛部位：腰背部，双侧大、小腿后侧，同时或交替。麻木部位：双侧大、小腿及足跟后侧以及会阴部（马鞍区）肌力改变；膀胱或肛门括约肌无力。反射改变：踝反射或肛门反射消失。（二）鉴别诊断：本病当注意和急性腰扭伤，脊柱的结核、肿瘤、增生性脊柱炎、强直性脊柱炎、先天性发育异常的腰痛、老年性骨质疏松症、泌尿系统、妇科疾病相鉴别。症状体征X线检查腰突症腰痛，坐骨神经痛，大便、咳嗽加剧，休息时减轻脊柱侧弯，生理弧度变浅消失，直腿抬高阳性及其他症状脊柱侧弯，弧度变浅或消失，椎间隙变窄或左右不等急性腰扭伤有外伤史，疼痛剧烈，腰部活动不利可放射至臀及下肢腰肌痉挛压痛，活动受限无异常慢性腰扭伤腰部广泛酸重钝痛感，受寒或劳累后加剧腰部广泛轻压痛，不同程度腰肌萎缩，功能受限多不显著腰椎TB腰痛或腿痛，活动时加剧，乏力，体重减退，低热，盗汗，潮红腰肌板样痉挛，脊柱活动明显受限，可有后凸畸形和寒性脓肿椎间隙变窄，椎体边缘模糊不清，有骨质破坏，有寒性脓肿，可见腰肌影增宽脊柱肿瘤腰痛或腿痛，疼痛程度较重，夜间尤甚，进行性加剧根据不同的情况，体征各异椎体破坏压扁，椎间隙尚完整，造影可见占位性病变或椎管阻塞，穿刺见脑脊液压力升高，蛋白升高增生性脊柱炎酸痛，劳累或阴雨或感寒后加重，晨起亦重生理弧度可变浅或消失，棘突可有深叩击痛椎体边缘唇样增生或后关节增生，但关节间隙清楚，椎间隙稍变小