混合痔术后出血案例举隅.docVIP

混合痔术后出血案例举隅赵欣1管仲安2*案例1： 患者马某，男，42岁，入院5天前因“混合痔”于当地诊所行手术治疗（具体术式不详），术后出现肛门出血，行手术缝扎止血，术后给予抗感染、营养支持、补液治疗，仍反复出现出血，于2014-10-28转入我院，平车推入病房。入院症见：肛门少量出血，色暗红，伴肛门疼痛，无肛门坠胀感，无腹胀腹痛，无恶心呕吐，无发热、头痛等其他全身不适症状，纳眠可，小便调。查体：T：37.0，P：84次/分，R：20次/分，BP：133/81mmHg，神志清，大便未解，肛门敷料少许渗血，肛门创面新鲜，无活动性出血，右后位创缘水肿，肛内油纱填塞，外层纱布可见少许陈旧性血迹。急查血常规示：白细胞10.05*109/L，红细胞3.08*1012/L，血红蛋白92g/L。因患者入院时未再出血，遂继续给予奥硝唑抗感染，脂肪乳、氨基酸营养支持，参芪扶正注射液益气扶正，并予花子叶汤（花椒、艾叶、炒槐花、蒲公英）坐浴熏洗以清热利湿消肿，白头翁汤加减（升麻、白术、白芷、柴胡、马齿苋、炒槐花、金银花、黄柏、黄连、陈皮、秦皮、白头翁、泽泻、白芨、地榆炭）口服以清热止血。入院第2天，患者大便时再次出血，色鲜红，出血量约50ml，立即给予0.9%氯化钠100ml+凝血酶1000u灌肠，血止。并给予中药槐花散（侧柏炭、厚朴、白芨、炒莱菔子、大黄、盐黄柏、麸炒苍术、黄连、生地黄、玄参、麦冬、炒槐花、防风、麸炒枳实、地榆、升麻、北败酱草、槟榔、陈皮、甘草）口服以清热止血，效果尚可。入院第5天，患者大便后再次出血，色鲜红，出血量约100ml，查体：心率72次/分，血压90/53mmHg，面色苍白，睑结膜及口唇苍白。遂急症行混合痔术后大出血止血术，术中探查：右前、右后、左中位内痔黏膜糜烂，溃疡，出血，肠黏膜苍白，右前位溃疡面出血速度快，用2-0可吸收线于此处纵形连续缝合至溃疡面肛外皮肤以完善止血。术后继续给予头孢替安、奥硝唑抗感染，脂肪乳、氨基酸能量及营养支持等治疗。术后第2天给予灵菇合剂口服以润肠通便。入院第16天患者大便后再次出现出血，色鲜红，出血量约100ml，查体：心率112次/分，血压118/82mmHg，面色苍白，睑结膜及口唇苍白，肛门创面新鲜，未见明显活动性出血，肛门镜见右前位直肠黏膜坏死，少量渗血。予急症混合痔术后出血缝扎止血术。术中探查：右前位内痔黏膜坏死，渗血，前位距肛缘约5cm处有一溃疡面出血，用3-0可吸收线予以连续缝合。术后继续给予头孢替安、奥硝唑抗感染，脂肪乳、氨基酸能量及营养支持，奥美拉唑预防胃黏膜溃疡等治疗。嘱患者禁食不禁饮7天，口服水解蛋白口服液控制大便，继续给予灵菇合剂以润肠通便，其后患者未再发现出血，入院30天后查体，患者创面新鲜，肉芽组织生长良好，未见活动性出血，皮缘生长良好，遂于2014年11月28日出院。按： 患者入院前已行两次手术，入院时考虑患者未出现明显出血，故给予保守治疗，治疗方案以抗感染，营养支持等为主。中药花子叶汤坐浴外洗以清热利湿消肿，白头翁汤口服以清热止血。入院时急查血常规示：白细胞 10.05*109/L，无发热，入院第4天患者体温达38，给予物理降温；第一次缝扎止血术后第1天（入院第6天）查血常规示：白细胞 17.5*109/L；第二次缝扎止血术前（入院第16天）查血常规示：白细胞 12.45*109/L；第二次缝扎止血术后第9天（入院第25天）复查血常规示：白细胞 3.98*109/L。综合考虑，该患者为伤口感染而致粘膜糜烂坏死从而导致出血，给予患者手术缝扎止血，并给予肛门填塞蘑菇头、凡士林油纱以压迫止血，嘱患者注意卧床休息，防止摩擦、感染而致出血。另外，笔者总结临床经验发现，中药外洗、内服对治疗因感染而引起出血的患者具有独特疗效，本案患者予花子叶汤坐浴熏洗、先后予白头翁汤及槐花散口服以辅助治疗，疗效尚可，肛肠科大夫可予以参考。案例2： 患者陈某，男，46岁，患者入院25天前于当地医院行肛周脓肿、混合痔手术，术后肛门部反复出血，曾先后于外院行6次手术以止血，效欠佳，2015-02-09急诊以“肛周脓肿、混合痔术后出血”收入我院，平车推入病房。查体：体温:36.0，脉搏:70次/分，呼吸:18次/分，血压:126/80mmHg，神志尚清，精神欠佳，肛门外见敷料包扎，见血液渗出，打开敷料见有新鲜血液自肛门内流出。急查血常规、凝血，结果示：白细胞 12.08*109/L，中性粒细胞绝对值 11.17*109/L，红细胞 3.13*1012/L，血红蛋白 98 g/L，活化部分凝血活酶时间测定 53.5 sec，血浆纤维蛋白原测定 1.63 g/L。急症行肛周脓肿、混合痔术后出血探查止血术。术中探查见直肠内积存暗红色血液和凝血块，肛门拉钩显露下见肛管皮肤广泛缺如，痔区粘膜糜烂溃疡，右前及左中糜烂创面渗血明显，左中及后中痔区创面见有数根黑丝线残端，前中、右后和左后距肛缘约6cm处粘膜处各见有3枚止血夹钳夹，止血夹基部粘膜渗血，拆除缝线和止血夹后，用2-0可吸收线行8字缝扎止血，生理盐水冲洗肛内创面，止血流体膜创面涂敷，肛内置蘑菇头引流管和止血纱布、止血海绵填压，术后给予抗感染、能量及营养支持等治疗，复查血常规未再见明显异常。术后第5天检查肛门处敷料渗血，色暗红，血压97/67mmHg,心率88次/分，考虑为术后创面渗血，予碘伏棉球消毒肛周，凝血酶2000单位入生理盐水100ml保留灌肠，大黄油纱混云南白药及九华膏填压创面止血，效差，肛门内仍出血不止，急查血常规示：红细胞 3.431012/L，白细胞正常范围内，急行肛周脓肿、混合痔术后出血探查止血术，术中见痔区粘膜糜烂溃疡，右前、前中至左前糜烂创面渗血明显，右前距肛缘约6cm处粘膜糜烂渗血，用2-0可吸收线将粘膜与肛管肌肉间断缝合，术后给予输血、抗感染、能量及营养支持等治疗。因患者多次出血行手术探查止血，为排除血液系统疾病，查血浆凝血因子（、IX、XI因子）活性，结果示：血浆凝血因子IX(%)4.0，结合其他各项指标咨询血友病诊疗中心，诊为血友病B。给予人凝血酶原复合物2400IU静滴补充凝血因子，第3天采血送省血站血友病诊疗中心测定：凝血因子IX（%）36.7，建议继续输注人凝血酶原复合物，并逐渐减少输注量。二次术后18天复查血浆凝血因子IX(%)12.3，5天后停止输注人凝血酶原复合物，第26天患者创缘恢复良好，指诊肛内创面平坦，于2015年03月12日出院。按： 患者在外院已行多次手术，均为术后又反复出现出血情况，在我院住院期间手术后仍出现一次出血，给予查血浆凝血因子活性，诊为血友病，可以明确该患者术后反复出血，与其血友病密切相关。在针对反复出血的患者处理上，给予手术缝扎止血，必要时要缝扎至肌层，除此之外，医务工作者还应首先排除其自身血液系统疾病，旨在尽早诊断、及时治疗以减少患者痛苦。第一作者：赵欣，山东中医药大学2009级中医学七年制，联系方式地址：山东省济南市历下区山东中医药大学（经十路校区），邮编：250000，邮箱：通讯作者：管仲安，山东中医药大学第一附属医院，副主任医师，联系方式地址：山东省济南市历下区山东省中医院（东院区），邮编：250000，邮箱：15665744271