结肠慢传输性便秘的病因和诊断.doc

结肠慢传输性便秘的病因和诊断 发表时间：2010-11-12 发表者：童卫东 (访问人次：595) 顽固性便秘的诊治，在过去相当长的时期内被人们所轻视，但随着发病率的升高，已引起了愈来愈多的研究者们的关注。结肠慢传输性便秘(colon slow transit constipation, CSTC)又被称为慢通过性便秘或结肠无力(colonic inertia)，是指结肠传输功能障碍，肠内容物通过缓慢所引起的便秘。该病病因不清，症状顽固，影响因素较多。尽管结肠次全（全）切除术对大部分病人取得了较好的效果，但怎样更精确全面地诊断CSTC，以便选择合适的手术方式从而取得更好的效果；怎样探索CSTC的发病机制从而在根本上进行防治仍然是目前这一的热点。重庆大坪医院普外科童卫东 一、CSTC的肠动力改变CSTC之传输减慢可发生在全结肠或结肠某一段，一般认为结肠传输减慢以左半结肠和直肠多见。但研究发现部分CSTC病人不但存在结直肠动力异常，还同时存在食道、胃等上消化道器官的动力异常。Bassotti1对21例CSTC患者进行了胃、小肠测压，结果70%的病人空腹时出现突发非传播性收缩，进食后的肛向动力反应也明显短于对照组。Scott2报道大约1/3的CSTC患者存在空肠神经肌肉功能紊乱，因此部分 CSTC患者结肠传输功能减慢很可能仅仅是泛发性全肠道功能障碍的一部分3。这也许是部分CSTC患者全结肠切除后便秘症状不缓解因之一。 CSTC结肠动力的异常主要表现为结肠集团运动的数量和持续时间均明显低于正常组。以往因技术手段的限制，研究主要集中在对乙状结肠和直肠动力的检测上，有研究认为平滑肌的收缩在时间和空间上的不协调可表现为远段大肠的异常兴奋性收缩，导致对近端肠道粪流产生抵制，造成结肠传输减慢。近年来，技术的进步使得近端结肠动力的检测成为可能。研究发现CSTC结肠高振幅传播性收缩缺失，或者开始于远端结肠且传播距离明显缩短，另外，对压力负荷的感觉消失，而对痛觉的感觉存在4。严重的便秘患者结肠巨大迁移性收缩数目明显减少，时相缩短，进食后缺少结肠肌电反应，这种餐后反射的缺乏提示结肠运动的神经体液调控障碍，因此肠神经系统（enteric nervous system, ENS）在CSTC发病中的作用已越来越引起人们的重视。 二.ENS与CSTC (一)CSTC的ENS组织学研究 因为常规病理学检查无异常发现，CSTC常被称为“慢性特发性便秘”或“特发性慢传输性便秘”。实际上通过一些特殊的染色可以发现CSTC的结肠壁内神经存在着病理改变。嗜银染色可发现CSTC结肠肌间丛嗜银性神经元数目减少，残余细胞体积变小、皱缩、染色不均匀。有研究发现CSTC结肠壁神经细丝(neurofilament,NF)数目明显减少甚至缺失5， S-100蛋白免疫反应性异常增高。NF属于中间丝的一种，是构成神经细胞骨架的主要成份，可能在大分子轴突输送中起重要作用，S-100对雪旺氏细胞和星形胶质细胞等特异地着色，提示CSTC肌间丛神经支持组织增生。由此看出，CSTC很可能与肠神经的病变有关，并非简单的功能性疾病。 (二)CSTC的ENS递质研究 在过去的十余年间，有关CSTC肠神经递质变化的研究有较多报道，人们都基于一种认识，即CSTC一定与某些肠神经递质的异常有关，探索这些递质异常变化有可能揭示CSTC的发病机制。最早引起人们关注的是血管活性肠肽（vasoactive intestinal peptide, VIP）和P物质（ substance P, SP）。VIP也是ENS中的一种主要的抑制性神经递质，而SP是重要的兴奋性递质。研究发现CSTC结肠SP含量明显降低, SP免疫反应性降低，可能是结肠动力减弱的原因之一6。但出乎意料的是多数研究发现抑制性的神经递质VIP含量降低6, 7。有人推测VIP含量降低与结肠传输减慢的结果并不矛盾。在结肠巨大迁移性收缩向下传播时，必需伴随有远侧肠管的松弛，肠内容物才会向下移动，称之为上行性兴奋，下行性抑制，VIP含量降低可能是损害了下行性抑制从而导致巨大迁移性收缩传播障碍。后来相继有生长抑素、5羟色胺、ATP、神经肽YY、胃动素等多种肠神经递质异常的报道，但很多结果存在一定争议。比较受到关注的是一氧化氮（nitric oxide,NO）的作用。NO是ENS中主要的抑制性神经递质之一。NO在体内必须通过一氧化氮合酶(nitric oxide synthase,NOS)的作用才能生成。多数研究发现肌间丛和粘膜下丛NOS免疫反应性均明显升高8，这至少部分地证实了NOS在CSTC发病中的作用，其机理可能是神经丛内大量的NOS神经元释放NO导致结肠推进性收缩受抑制。 有关胃肠神经递质的研究方兴未艾，目前只发现部分神经肽可能与CSTC的发病有关，其内在的协调机制却远未阐明。某些神经肽具有神经营养作用，如VIP、SOM能促进神经细胞的有丝分裂并增加神经细胞的存活率；而5-羟色胺等能影响神经元中表型标记物的合成，继而影响神经细胞的功能。这样看来，CSTC患者肠神经递质的异常变化，不但影响兴奋与抑制的平衡，也可能影响到神经细胞的发育及其功能的正常发挥，从而出现结肠动力减弱。 三、 Cajal间质细胞与CSTC Cajal间质细胞(interstitial cells of Cajal,ICC)在胃肠动力调控中的作用正受到越来越多的关注。ICC是胃肠道慢波的起搏细胞（pacemaker cells）并参与慢波的传播，对肠神经系统非肾上腺非胆碱能神经信息传递具有重要的调控作用9。ICC在CSTC发病中的作用也引起了人们的广泛关注。 Lyford10报道STC病人整个结肠ICC明显减少，我们观察了CSTC乙状结肠ICC的分布也证实了这一结论11, 12。c-kit信号途径对ICC的表型稳定至关重要，阻断c-kit通路可能导致ICC表型发生变化从而失去功能13。我们最近的研究发现CSTC结肠c-kit基因和蛋白表达显著降低，提示ICC在其发病中有重要作用14。CSTC结肠多种神经递质异常，如VIP、SP、NOS等，也有报道S-100蛋白、神经细丝免疫反应异常等。目前的问题是怎样能将这些异常发现整合到一起，提出一个令人信服的病理生理过程。解决这一问题的关键可能在于更深入地探索CSTC患者结肠ICC减少的机制以及与肠神经递质异常之间的相互关系。 四. 泻剂与CSTC 几乎所有的CSTC患者都有长期服用泻剂的病史，常用的泻剂包括大黄、酚酞、番泻叶等刺激性泻剂。目前发现的CSTC一些病理改变究竟是原发性的还是继发于服用泻剂，存在争议。 有人用番泻苷和蒽醌喂养大鼠6月，发现降结肠的收缩频率和幅度有降低的趋势。但Fioramonti测定了饲以番泻苷6月的大鼠结肠肌电，未发现异常肌电。我们给大鼠饲以大黄或酚酞13月，模仿CSTC患者服用泻剂的特点，不断增加泻剂用量以保持半数动物有下泻作用，结果发现大鼠肠道传输明显减慢，结肠慢波频率减慢15。 长期应用刺激性泻剂可能对ENS造成一定的损害。Dufour报道服用番泻苷4月小鼠的结肠超微结构未见异常变化，而服用1,8二羟基蒽醌则出现了结肠肌间丛轴突空泡变性明显，溶酶体样物质增多。有人用放射免疫法测定了蒽醌对大鼠结肠壁内神经肽的影响，发现粘膜层、粘膜下层和肌层VIP、SOM含量下降，而SP无明显改变。我们的研究发现大鼠饲以大黄或酚酞3月，其结肠ENS组织形态和一些主要的神经递质(VIP,SP,NOS等)存在异常改变，而且与CSTC结肠ENS的改变有相似之处，提示CSTC的结肠壁神经病理变化与服用泻剂有关15。刺激性泻剂在CSTC演变过程中具有重要作用，长期服用可能会诱发或加重CSTC的结肠病变和功能改变。五.CSTC的诊断临床诊断顽固性便秘并不难，难的是对便秘准确分类，确定引起症状的主要因素并兼顾伴随的次要因素，才能正确地选择治疗方案。两个重要的进步对便秘的诊断研究具有极大的推动作用。第一，观念的转变，即便秘不是一种单一因素的疾病，而是多因素多种疾病可能共同产生的一组症状。第二，研究技术的进步，包括肠镜、肠动力检测、肌电压力检测、放射影像学分析技术乃至心理学研究的进步。排粪造影、盆腔造影或盆底四重造影技术，肠道传输试验对便秘的精确分类提供了可信的依据。1980年，功能性便秘诊断的罗马标准终于发布并立即得到广泛的认可，第一次使得便秘的临床诊断得以标准化。经过10余年的临床应用和讨论，1999年，便秘诊断的罗马标准正式发表，使得便秘的分类诊断达成共识。罗马II标准中和慢性便秘有关的病症包括功能性便秘、盆底排便障碍及便秘型肠易激综合征(IBS)。对CSTC来说，不但需除外器质性病因以及药物因素，还需要了解是否伴随有盆底功能障碍，并严格与便秘型IBS鉴别。参考文献1. 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