急性百草枯中毒的研究进展.doc

20急性百草枯中毒诊疗进展百草枯（Paraquat,PQ）,又名对草快、杀草快、俗名“一扫光”，亚洲市场商品名为“克芜踪”（Gramoxone)。它最初合成于19世纪，当时用作化学指示剂（氧化还原指示剂），1962年开始作为一种速效触杀型除草剂用于农业，因其对环境几乎无污染（与土壤接触后迅速灭活，因而无大气污染和残留。），很快在全世界推广使用。1966年英国Bullivant首先描述2例PQ意外中毒死亡事件，随后世界各地相继报道PQ中毒事件并有大量患者死亡。PQ多的中毒多是因自杀、谋杀、误服等引起，也可因使用过程中因操作不当，造成意外中毒。因无特效解毒药物，临床死亡率高达50%80%。人们从治疗PQ中毒的困难中进一步认识到危险性，PQ中毒的研究也随之增多。本文对近几年来国内外PQ中毒的研究进展进行综述如下。一、中毒机制（一）理化性质 百草枯化学名1，1-二甲基-4，4-联吡啶，属有机杂环接触类接触性脱叶剂及除草剂，分子式CH3(C5H4N2)CH32CL分子量257.2，为白色结晶，商品用20%40%克芜踪为蓝色溶液。本品不易挥发，300oC以上分解，易溶于水，微溶于醇乙醇和丙酮，在酸性介质中稳定，在碱性介质中不稳定，对普通金属有腐蚀性。（二）毒性 属中等毒性，对人畜均有较强毒性。人50约50/(按60体重计算), 口服百草枯15以上几小时就可致死; 皮肤长期暴露于5mg/L的PQ溶液也可致死，若皮肤有破损，则低于此浓度也可引起致死性中毒。（三）药物代谢动力学 PQ可经皮肤、呼吸道、消化道吸收进入人体。口服吸收率为5%15%，吸收后2小时内达血浆深度峰值，并导速分布到肺、肝、肾、甲状腺、胎盘、各种体液和脑脊液中，其中肺深度较高，常是血中含量的10倍。1520小时后血浆深度缓慢下降；PQ与血浆蛋白结合很少，在体内可部分代谢，在肾小管中不吸收，大部分以原形从肾脏排出，少量可以从粪便排出。（四）毒理作用 PQ中毒可引起人体多器官损害，而肺是PQ中毒的主要靶器官；它能损伤肺内细胞和上皮细胞，表现为急性肺泡炎和迅速进展的肺间质纤维化，常导致严重的难治性低氧血症，是PQ中毒死亡的原因。多种肺疾病的发病机理中都有活性氧的作用，PQ通过肺泡II型细胞的能量依赖性多胺摄取途径聚集在肺，经过氧化还原循环导致有毒的活性氧激增和NADPH及其他还原物的消耗。PQ进入体内经过单电子还原形成自由基，然后与分子氧化反应再形成连吡啶阳离子和超氧阴离子，后者在超氧化物歧化酶作用下歧化形成H2O2，H2O2在Fe2+存在下形成高活性毒性自由基如OH,从而诱导脂质过氧化反应,PQ的氧化还原循环,过氧化氢和脂质过氧化反应的清除均消耗NADPH,这不但导致氧化性毒性损害,还使NADPH大量减少以至难以维持其生理功能,后一情况本身即可损伤细胞,并使细胞对自由基损伤更为敏感。氧化性损伤肺的另一个原因是肺灌注延长，PQ引起肺的V|Q比例失衡，也是间质性肺病的一个发病机理。Zang等用电子自旋共振和自旋捕获技术证实了PQ可诱导活性氧产生，并肯定有氧自由基和羟自由基形成，亦涉及递氢机制。PQ的氧化性毒性可降低还原型谷光甘肽水平；PQ还抑制NADHQ氧化还原酶（复合物1）活性，特别是NADHQ反应；NADHQ还原酶是电子传递链中最重要的一个复合体，PQ通过抑制它的活性从而产生对细胞线粒体内膜脂质过氧化有关的电子传递体系的酶毒性，使线粒体功能紊乱。Molck等研究PQ对肾近曲小管的毒性也发现PQ可破坏线粒体电子传递链，引起代谢功能下降。正常情况下产生的脂质过氧化氢物不能直接被谷光甘肽过氧化物酶还原酶系分解代谢，除非磷脂质酶A2被激活PQ由于能引起磷脂酶A2灭活，故可导致脂质过氧化氢物增加。PQ产生活性氧引起肺损伤，与NO的介导也有关系，PQ与NO协调作用可引起线粒体内膜的环孢霉素A敏感性通透性转换 孔开放，PQ诱导此孔开放依赖于鱼藤酮抑制电子转移1位点或NO抑制呼吸链的作用，而这个内源性通透性转换孔不恰当的打开可引起Ca2+同透性增加，导致膜去极化，解偶连和基质肿胀，从而损伤细胞组织。Berisha等实验研究中发现，PQ诱导的急性氧化性损伤时，NO的合成明显受到刺激，而切与固有型NO合成酶有关。而Koppel等报道，给一例严重PQ中毒者吸入NO（25ppm）可使病情减轻，表现为PaO2增加，平均动脉压和右到左分流减少，中断NO吸入后上述结果迅速反转；虽然病人后来仍死于呼吸衰竭，但通过对肋间肌肉的活组织来检查，表明病人是死于神经原性肌肉坏死。过氧化条件下肺胞巨噬细胞及白细胞产生的白细胞毒素也是PQ肺损伤的重要化学介质。PQ中毒早期还可由毛细血管收缩致肺胞毛细血管阻塞而导致血管中层肥厚，且以腺胞水平的小动脉明显。PQ损伤组织与金属铁离子作用也有关系，PQ中毒后损伤的细胞释放出Fe2+，而脂质过氧化物可被铁基团增强，铁鳌合剂去铁胺可减轻PQ毒性。PQ还诱导肌动蛋白丝机够变形，引起肌动蛋白的骨架破裂，从而损伤细胞骨架。Takahashi等对死于PQ中毒的15例病人的肺进行组织形态学分析，认为与继发与普通间质性肺炎的纤维化相比，PQ所致的肺纤维化是一个自身加速的恶性损伤，它与肺内一个促进胶原形成的酶脯氨酰羟化酶有关，PQ暴露可使此酶活性快速增加，且早于总胶原水平的增加。PQ可穿过血脑屏障，在脑内还原为白草枯基团（PQ+），损害脑组织，特别纹状体里的多巴胺神经元；PQ还可引起心肌纤维化和 肝细胞坏死。Tokunage等从分子水平研究PQ中毒机制，认为PQ可在各种细胞和组织引起DAN的氧化性损害，以碱基改变及链断裂为DAN损伤的常见表现。目前对PQ的致病机理的研究已深入到分子和基因水平，Tomita等运用多聚酶链反应方法从PQ处理（腹膜内注射20mg/kg）的大鼠中对比分离出26个受PQ影响的片段，测定其核苷酸顺序。发现PQ中毒3d后出现了某些基因在转录水平的激活和肺内巨噬细胞的脂代谢异常，这可能是PQ诱发肺内损伤的重要起始机制。过去认为PQ作用于体内的氧化还原循环（redoxcycling）,导致过氧化物的持续产生，一氧化氮（NO）与过氧化物反应产生强效的过氮氧化物（peroxynitrite）从而导致严重的细胞损伤，过氮氧化物可能是细胞损伤的始动因子。白介素1（interleukin-1）通过产生诱导性氮氧化物合成酶（induciblenitricoxidesyn thase,iINOS）而成为NO产生的强力激活剂，Tomita的研究中大鼠接受致死量和百致死量的PQ处理，测量大鼠肝、肾、肺中iINOS和白介素1的mRNA。致死量处理的大鼠肝脏中iNOS的mRNA先抑制后出现高活性，而肾、肺中的变化不大，用免疫荧光测定显示在急性中毒性肝脏损傀时NO与勃氧化物急剧升高。而非致死量大鼠肝脏中白介素1的mRNA降低，在肺中活性明显升高，且在1624h达到高峰，而iINOS的mRNA变化不大。这些数据显示致死量和非致死量PQ中毒在体内作用的主要机制不同，前者全部或者部分由于NO产生的增加，而后者主要由于肺白介素1（或）其它细胞因子的产生。这一发现可能能够部分解释临床中严重中毒和轻中度中毒病人临床过程的不同。在目前的新研究中还着眼于肺纤维化的各种酶变化，Ruiz的研究认为胶原酶和金属蛋白酶的组织抑制物（tissuein hibitorsofmetalloproteinases,TIMPs）之间的不平衡，过度的凝胶分解活性（gelatinolyticactivity）和肺泡上皮凋亡（epithelialapoptosis）共同参与了肺纤维化的产生。但是这些研究仍处于起始阶段，更进一步的研究将能揭示这些机制的深层次的关系，为临床治疗提供有效的依据。二、病理变化动物实验和尸体均发丙肺脏病理改变最为显著：肺毛细血管损伤致肺间和肺泡性肺水肿而引起低氧血症；肺泡细胞的损害，致肺泡表面活性物质生成减少和肺泡萎陷及小叶性肺不张；肺纤维化是最后结局。一般病理演变勃程：17天为炎症反应、肺水肿和出血，管14天出现修复和机化改变，2145天出现修复和机化改变，2145天出现明显的肺纤维瘢痕。三、临床表现 各种途径吸收引起的中毒，其全身中毒表现均相似。（一）局部刺激和腐蚀表现 百草枯的浓缩溶液被接触后能引起组织损伤如皮肤红斑、水疱或溃疡；眼睛被污染后会引起眼结膜炎、角膜损伤；吸入者有鼻炎、鼻出血、剧咳出的 口服者有口腔烧灼感，口咽及食管粘膜縻烂、溃疡，发音障碍，吞咽困难。（二）全身中毒表现 可波及多器官系统，除大量口服中毒者较快出现肺水肿和出血外，大多数为渐进式发展。百草枯经口进入体内超过一定量后，对胃肠道、肝、肾、心、肺的损害作用均可危及生命。吞服百草枯的量少于20mg/kg时(对于成人，少于75ml 20百草枯浓缩液，WV)，无症状表现，或仅出现胃肠道症状，一般能恢复。吸入体内的百草枯的量达到2040mg/kg时(毫克(其量相当于7.515 ml 20百草枯浓缩液)时，胃肠道、肾、肝、肺受损。肺部纤维化，多数会出现死亡，但可拖延23周。当吸入体内的百草枯的量超过40mg/kg时(对于成人，这个量相当于多于15 ml20百草枯浓缩液)时，胃肠道、肾、肝、肺严重受损，发展速度很快，在l7天内死亡率达100。 百草枯引起全身中毒的表现分为三个阶段：第一阶段，口咽、食道、胃、小肠等的粘膜层出现肿胀、水肿、溃疡。第二阶段，中央区肝细胞受损伤，近端肾小管受损，心肌、骨骼出现局部坏死，有的还出现神经系统和胰腺受损。第三阶段，一般在吞服后214天明显表现症状，百草枯主要集中在肺组织内，破坏肺的实质细胞，使肺出血、水肿，以及使白细胞浸入肺泡，肺细胞纤维化细胞增殖，气体交换严重受损，致使血液和组织缺氧而导致死亡。百草枯对肾小管细胞的损害作用是有可逆的倾向，因正常的肾小管细胞能有效消除血液中的百草枯，将其分泌到尿中去。但毒物血浓度太高时，中毒能完全破坏肾细胞，引起肾衰竭，使百草枯停留在组织内(包括在肺部组织内)。这些病变可在吞服百草枯后头几个小时内发生，而且是在采取治疗措施生效前便在肺组织内形成致死浓度。 肝脏损伤严重时会引起黄疸，但肝脏毒性很少成为确定临床预后的因素。 吞服百草枯的早期中毒症状和体征：口腔、咽喉、胸、上腹部有烧灼性疼痛，这是由于百草枯对粘膜层的腐蚀作用所引起的,重者可引起纵膈气肿、气胸，还可引起胃穿孔。症状表现有头晕、头痛、发烧、肌痛、腹泻(还会出现血性腹泻)，也可导致胰腺炎可引起严重腹疼。肾受损伤后出现血尿、蛋白尿、脓尿、氮血尿。肾小管细胞急性坏死会出现少尿和缺尿。 吞服百草枯24天后出现咳嗽、呼吸困难、呼吸急促等症状，也有吞服14天后表现症状的情况。如果很快出现紫绀，常会发生昏迷，然后死亡。有时出现泡沫痰(肺水肿)，咳嗽是肺损伤的早期症状表现。 （三）实验室检查1.尿定性检查明 含1N氢氧化钠的1%劳氏紫溶液2ml加入10ml尿标本中，呈蓝色表示有PQ存在，但它仅对1ug/ml以上的PQ浓度敏感。2.血清药物浓度测定 放射免疫法可准确测得PQ的血清药物浓度并有助于判断PQ中毒的预后，如24h血浆PQ0.2ug/ml或者48h血浆PQ0.1ug/ml则预后较差。3.气相色谱法和高压液相色谱法案 能检到PQ血浆浓度0.10.2ug/ml。4.核磁共振分光镜检查明 可快速检测尿中PQ分子光谱，还可定位肾小管是否受损。5.其它 胸部X线片及CT可显示肺水肿、间质性肺炎、胸膜炎或间质性肺纤维化。心影可扩大或显示心包积液。心电图显示心肌炎或心肌缺氧改变。急性期血气分析可显示不同程度的低氧血症、呼吸性碱中毒或呼吸性酸中毒。肝、肾功能检查，血液化堂及贫血指标可出现明显异常。四、诊断（一）接触史：有明确的百草枯接触史（皮肤、呼吸道或口服接触）（二）临床表现：皮肤接触可引起局部炎症、红斑，起疱，溃疡坏死等表现。1. 眼接触后出现刺激症状，结膜、角膜灼伤。2. 喷洒百草枯时呼吸道接触致使中毒，可有呼吸道刺激症状或当时肺部损害并不显著。3. 口服中毒，可有剧烈呕吐，口腔、咽部及食道、胃有烧灼感。随之粘膜红肿、疼痛、形成溃烂并出现腹泻、便血等。4. 经口、皮肤、或吸入引起的急性中毒，其全身症状与病情进展均相似。中毒症状最明显的是肺部表现，轻者胸痛、咳嗽、气急。重者呼吸窘迫、紫绀，严重呼吸困难，肺水肿，直至呼吸衰竭而死亡。5. 较重的病人可出现中毒性肝炎、心肌炎、或急性肾功能衰竭，个别病人出现高铁血红蛋白血症。（三）实验室检查 外周血白细胞计数明显升高；血尿中可检出百草枯；肺泡/肺动脉PaO2差增大，重度低氧血症。（四）肺部X线检查 中毒早期（3天-1周），主要为肺纹理增多，肺间质炎性变，可见点、片状阴影，肺部透亮度减低或呈毛玻璃状。中期（1-2周），出现肺实变或大片实变，同时出现部分肺纤维化。后期（2周后），出现肺纤维化及肺不张。五、中毒程度分级 根据PQ的摄入量及临床表现，将PQ中毒分为三级：1.急性暴发型：PQ摄入量40mg/kg，.具有吐泻、腹痛、甚至消化道出血和穿孔；肺水肿和ARDS；多器官功能衰竭。几乎均在短期内死亡。2.中、重度中毒品 摄入量2040mg/kg，有明确消化道症状，可有多器官损害，以呼吸系统症状显著，多数在23周内死亡。3.轻度中毒品 摄入量20mg/kg，有累度消化道和呼吸系统症状，一般无其他器官损害，经积极治疗后多能康复。六、鉴别诊断 急性口服中毒者应与强酸、强碱等腐蚀性毒物中毒鉴别。皮肤损害与光毒性和光勃敏性毒物的皮肤损害鉴别。七、治疗本病无特殊救治方法，治疗上以减少PQ吸收，加速排泄， 保护受损器官，尽可能恢复其功能为主。处理宜快，6小时内处理可明显降低死亡率。（一）阻止毒物继续吸收 皮肤污染立即脱去污染的衣物，用清水、肥皂水或弱碱性液体（PQ在碱性环境中不稳定，易被破坏）彻底冲洗受污染的皮肤不少于15min.；眼部污染用清水，彻底清洗。经口中毒者应立即立即刺激咽喉部催吐，精洗口腔粘膜及皮肤；尽快用碱性液体洗胃，洗胃中操作宜轻柔，洗胃后全肠灌洗并口服吸附剂漂白土（Fullers ealth）及膨润土(bentonite)， 吸附剂和泻剂，用法为：20%漂白土(商品名为思密达）悬液300ml，活性炭60g/20%甘露醇100-150ml，硫酸镁15g，每2-3小时一次交替使用，持续一周。严重者可行全消化道灌洗，灌洗液为氯化钠6.14g、氯化钾0.75g、碳酸钠2.94g加水至1000ml，加热至3236oC之间，用鼻饲管以75ml/min速度灌洗34h。（二）加速毒物排出 持续动静脉滤过、血液透析、血液灌流、血液置换、换血等疗法等并不能降低死亡率，因为经口摄入百草枯后约2 h 即达血浆浓度峰值, 在实施血液净化前, 致死量的百草枯已进入肺泡细胞及重要器官的血管组织。但此时通过改变百草枯的毒物动力学对清除体内的百草枯还是有益的。各种血液净化疗法清除效果也不同, 如持续动静脉滤过清除百草枯的作用较差, 只有当血透及血液灌流条件不具备时, 才考虑使用, 而血液灌流清除百草枯是透析的57 倍Hampson发现, 如果患者血中百草枯浓度超过30 mg/ L , 无论服毒多长时间, 何时进行血透或血液灌流, 也无论是单次或重复血透或血液灌流, 均不能改变患者的预后。而Botella de Maglia J 对29 例百草枯中毒患者进行了回顾性分析, 结论是活性炭血液灌流不能降低百草枯中毒的死亡率7 。后来有人进一步研究了血液灌流不能降低百草枯中毒死亡率的原因8 , 在百草枯中毒致呼吸衰竭的病人肺中, 发现了异常的细胞外基质调节。血清4 型胶原和TIMP21 的浓度是百草枯中毒患者发生呼吸衰竭的重要预测因子, 通过观察发现, 中毒病人血清内的4 型胶原和组织金属蛋白酶21 抑制物TIMP21 的浓度没有因血液灌流而有所变化。这一结论也支持了血液灌流不能降低百草枯中毒死亡率的观点。近期国内有血浆置换术(PE) 救治百草枯中毒并降低病死率的报道9 , 方法为每次置换一个血浆容量(2 0003 000ml) , 每天或隔天1 次, 1 个疗程共34 天, 救治病死率为36.8 %。机制是血浆置换可直接去除血浆中的毒性成分, 补充正常血液成分, 从而减轻或缓解百草枯对脏器的损害。因百草枯主要以原形经肾脏排出，应尽早加强利尿，可应用呋噻米（速尿）、利尿酸钠或甘露醇等。因此，强调大量口服或静脉补液利尿，以在监护下使尿量超过30ml/h为佳。（三）针对肺纤维化的治疗1.合理氧疗：给氧有增加自由基形成的作用，原则上禁用氧疗。在明显缺氧时可低浓度、低流量给氧，仅在PaO221%氧气吸入。必要时可用机械通气呼气未正压给氧以利康复。2.抗氧化与免疫抑制剂 可选择抑制过氧化物的药物维生素E、去铁敏、（100mg/kg/d）和乙酰半胱氨酸（300mg/kg/d）等；有报道认为早期肺部病变主要为化学性肺间质炎性变、肾上腺皮质激素有消除此炎症和预防肺纤维化的作用，可早期、足量、脉冲式应用，一般成人剂量相当于甲强龙0.5-1.0g/d，连用3d，必要时重复应用。若需加强抗纤维化作用，可与激素间隔给予环磷酰胺，0.5-1.0g/d共2d，必要时再重复应用，同时注意血象监测。也可选用氢化考的松、地塞米松及免疫抑制剂环磷酰胺、硫唑嘌呤、氟尿嘧啶减轻肺纤维化作用；氨基苯甲酸钾、秋水仙碱、。3、竞争剂 有报道：普萘洛尔（心得安）可与结合于肺组织的毒物竞争，使其释放出来。维生素B1,与百草枯的化学结构式同为季胺类型，推测有拮抗作用可试用。5、自由基清除剂一般认为百草枯是一种电子受体，在细胞内活化为自由基是毒作用的基础。因此，及早、大量应用自由基清除剂是必要的。VenKatesan研究表明, 姜黄素可明显降低百草枯中毒鼠肺泡灌洗液(BALF) 内的蛋白含量, 阻止中性粒细胞进入肺部, 清除自由基, 保护肺组织免于百草枯的损害。但因该实验过程是在小鼠腹腔内注入百草枯的10 d 前就开始给予姜黄素的, 临床应用是否有效尚需进一步探索。国内刘丽娜等报道茶多酚能减轻百草枯引起的肺泡壁毛细血管充血、出血;大鼠在灌注百草枯后1 h 灌入茶多酚, 则血浆、BLAF 中的丙二醛含量下降, 谷胱甘肽过氧化物酶、超氧化物歧化酶活力均升高; 茶多酚具有直接清除活性氧自由基的作用, 结构中含酚羟基, 可提供活泼氢使自由基灭活, 并可螯合金属铁离子, 减轻Fe2 + 介导的脂质过氧化作用。目前, 单用抗自由基药物维生素C、维生素E、谷胱甘肽治疗百草枯中毒疗效均不明显, 仅见有报道用大剂量维生素C 治疗10 例百草枯中毒患者, 在连续5 d 给予维生素C 后血浆总抗氧化水平增加, 病人住院3 周后好转出院12 。6、新近有认为胃肠道注入乙醇能降低百草枯中毒病死率，我国学者应用复方丹参液(30-40mg/d)、东莨菪碱(2.4-10mg/d)改善微循环，清除氧自由基，维护器官功能，降低病死率，取得了较好疗效。7、百草枯抗体 目前多用测定血液及组织液中的百草枯浓度, 百草枯抗体用于治疗百草枯中毒尚在探讨阶段。将百草枯注入预先用百草枯抗体处理的小鼠体内, 发现血浆百草枯浓度明显升高,尿中百草枯排泄减少, 百草枯抗体可用以免疫治疗。分离血浆中的百草枯, 但不能阻止百草枯在组织中的聚集。然而Chen17 用体外培养的鼠肺泡型细胞研究发现, 百草枯在单克隆抗体和Fab 片段可显著减少百草枯在肺泡型细胞内聚集, 用50mol 百草枯处理细胞, 在40 min 内百草枯的聚积呈线性上升, 使用单克隆抗体及Fab 片段后, 百草枯的聚积分别被抑制73 %和89 %。说明百草枯的抗体治疗效果是肯定的。8.其他（1）放射治疗 放射治疗能控制肺纤维原细胞数量，同时降低纤维蛋白产生，然而Saenghirunvattana18 给小鼠半数致死量的百草枯, 对照组15 只鼠3 d 内死亡6 只, 而放疗组14 只鼠3 d 内死亡8 只, 病理学发现, 放疗组鼠充血及纤维化更明显。有9 例百草枯中毒患者接受了放射治疗, 7 例是在口服百草枯后第2 天进行的, 另2 例是在胸部X线出现变化时进行的, 9 例中有3 例存活。因这些研究结果缺乏严格的随机对照, 故不能说明放射治疗是否对百草枯中毒有益。（2）肺移植 理论上讲, 对于百草枯中毒晚期已发生肺纤维化的患者,肺移植是惟一可行的治疗方法。1997 年Walder19 报道了1 例17 岁患者在百草枯中毒后第44 天进行了肺移植并获得成功,移植后第88 天出院, 为百草枯中毒晚期患者治愈带来了希望。而在此之前的肺移植治疗百草枯中毒均是失败的, 其主要原因可能与移植时间有关, 过早肺移植可致体内残留的百草枯再次诱发肺纤维化, 而导致早期肺移植失败。（3）NO吸入治疗 NO可以降低中毒患者肺动脉压力，改善肺部气体交换，减少功能性左至右的分流，改善P/Q比值，提高患者的PaCO2。KoppelC等在治疗1例重度PQ中毒患者时，使用25ppm浓的NO吸入治疗，发现患者的平均肺动脉压和左至右分流现象减少，治疗3天的时间内，通气功能稳定；EisenmanA等在常规治疗方法基础上对PQ中毒患者使用NQ吸入治疗，结果患者治愈出院。由于病例数太少，NO治疗效果是否确切，还需进一步研究。（四）可选用广谱、高效抗菌素，预防和治疗继发细菌感染。（五）针对脏器损伤给予相应的保护剂，并维持其生理功能。（六）加强支持营养治疗，消化道腐蚀性损伤严重胃肠道功能衰竭时应禁食，可给予深静脉高营养。八、百草枯中毒预后因素（一）服毒量 口服者预后不良，皮肤或吸入者相对预后较好。国外一组病例显示口服20%原液超过30ML全部死亡，我院150例病人20%PQ30ML以上口服仅存活10例。 （二）空服与饭后服毒 前者预后不良，后者相对较好。（三）白细胞 百草枯通过白细胞特别是中性粒细胞产生氧自由基，因而病人血象常有白细胞增多，而据我们观察，如果WBC大于10*109/L或中性粒细胞大于85%，常常提示预后不良（死亡）。（四）肾功能损害 中毒病人常合并肾功能损害，合并肾功能损害者也常常提示预后不良（死亡）。（五）肺部损害 一旦肺损害，死亡几乎不能避免。极少有例外，肺外损害都是可以逆转的，唯独肺损害几乎不逆转。肺部损害分为肺水肿和肺纤维化，服毒量大早期（中毒后3天以内）以肺水肿及肺出血为主，肺水肿是可以逆转的，有些病例早期出现肺水肿后，几天后肺部病变消失（但并不意味后期不出现肺纤维化），服毒量小者，常常在后期（中毒后5-14天）出现进行性的不可逆转的肺纤维化，最终出现呼吸衰竭死亡。（王兴彬）参考文献1. 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