风湿病常见检查项目.doc

风湿病常见检查项目1、抗核抗体（ANA） 现已证实抗核抗体（ANA）对很多自身免疫性疾病有诊断价值。在不同疾病中，特别是风湿性疾病，其抗体谱有一定的特征性。重要的有：系统性红斑狼疮（SLE）、药物诱导的狼疮、混合性结缔组织病（MCTD），ANA检出率可达95%-100%；干燥综合征为70%-80%；进行性全身性硬化症（PSS）检出率可达85%-95%。其他如类风湿性关节炎、多发性肌炎及皮肌炎、慢性活动性肝炎、溃疡性结肠炎等也有20%-50%的检出率。此外，桥本甲状腺炎、重症肌无力、多发性动脉炎等患者也可能检出ANA。ANA阳性已被美国风湿病学会列为SLE的诊断标准之一。 IIF（间接免疫荧光染色）检查ANA荧光染色模型：1）均质型：分裂间期细胞核质染色均匀一致，分裂期细胞染色质阳性，此型与抗DNP抗体、抗dsDNA抗体、抗组蛋白抗体和抗核小体抗体有关。2）斑点型：分裂间期细胞核质染色呈斑点状、斑块状，核仁阴性，分裂期细胞染色质阴性，次与ENA抗体相关。3）抗核仁型：分裂间期细胞核仁着染荧光，分裂期细胞染色质阴性，此与硬皮病相关抗核抗体有关。4）核模型：又称周边型，分裂间期细胞荧光染色在核膜周围，分裂期细胞染色质阴性，此与抗核包膜蛋白抗体（抗板层素或gp210抗体原发性胆汁性肝硬化特异性抗体）相关。5）着丝点型：又称散在斑点型，分裂期细胞核内均匀散布大小较一致的着染荧光细颗粒（40-60个），无核膜结构，分裂期细胞染色质着丝点密集排列。ACA是系统性硬化型中CREST综合征的特异性抗体，阳性率可达80-98%。6）胞质型：分裂间期细胞的报纸染色阳性。按细胞器又分多型。7）混合型：只两种或两种以上混合的荧光染色模型。 临床上ANA的检测，实际上是指总抗核抗体检测。ANA阳性的疾病很多，最常见于弥漫性结缔组织病，某些非结缔组织病也可阳性（如慢性活动性肝炎、重症肌无力、慢性淋巴性甲状腺炎等），正常老年人也可出现低滴度的ANA阳性。ANA检测在临床上是一个极重要的筛选试验，ANA阳性（高滴度）标志了自身免疫性疾病的可能性，ANA检测对风湿性疾病的诊断和鉴别具有重要意义。2、抗双链DNA（ds-DNA）抗dsDNA自身抗体是SLE最重要的标志性自身抗体，美国风湿病学会已将抗dsDNA阳性列为SLE诊断标准之一。抗dsDNA抗体对SLE特异性很高，尤其当检测试剂中所用的dsDNA不含单链或变性片断且阳性滴度较高时，对SLE特异性可达85%。RA患者阳性率最多为1%；干燥综合征、药物性狼疮、MCTD阳性率在10%以内，此外AIH也可见阳性。高滴度抗dsDNA抗体提示SLE处于活动期。此抗体直接与肾小球细胞内DNA结合或与循环中DNA结合形成免疫复合物沉积于肾小球基底膜，故与狼疮性肾炎密切相关，特别是当血清补体C3、C4水平降低时。3、可提取核抗原（ENA）（附注：免疫印迹法的优点是一次可同时检测7种多肽抗体，但由于其作用的靶抗原多经过热变性处理，使得原先存在于分子表面的抗原表位发生了改变，致使结果阴性。因此，相应多肽抗体阴性，并不能排除某种风湿病的存在。无论免疫印迹法还是免疫斑点法阳性区带显色的深浅不能作为判断抗体滴度高低的依据。）抗Sm抗体和抗dsDNA一样，对SLE有高度特异性，且不论是否活动期，抗Sm均可阳性，可作为SLE的标志性抗体。但SLE患者中抗Sm阳性者仅占30%左右（20%-40%），故抗Sm阴性时不能排除SLE诊断。抗Sm抗体与临床症状和疾病转归之间的关系迄今尚无一致意见。Sm抗原结构复杂，由URNA和不同的蛋白质（即B,B，N，D1，D2，D3，E，F和G）组成，抗原决定簇位于其蛋白分子上。最近的研究表明，用D1蛋白的一个多肽序列取代整个Sm分子作为抗原，可极大地提高检测灵敏度，能在70%的SLE患者中检测到此抗体，且保持其对SLE的高度特异性。在其他疾病如干燥综合征、混合性结缔组织病（MCTD）、进行性全身性硬化症（PSS）和类风湿性关节炎（RA）中，只有个别患者抗Sm抗体阳性。高滴度的抗Sm抗体只见于SLE患者。抗U1nRNP自身抗体在多种风湿病患者血中均可检出，SLE患者的阳性率30%-50%；PSS25%-30%；皮肌炎10%-20%；RA5%-10%，该抗体滴度通常较低。在MCTD患者，高滴度的抗U1nRNP抗体检出率可达100%，这些患者常无其他特异性的自身抗体。因此，高滴度的抗U1nRNP抗体被认为是MCTD的诊断标志。抗U1nRNP抗体阳性与肌炎、食管运动功能障碍、雷诺现象、关节痛、指硬化和肺脏的间质性病变有关，但阳性患者多不发生肾炎。抗SS-A/Ro抗体最常见于干燥综合症（40%-95%的病例），也见于SLE（20%-60%）及原发性胆汁性肝硬化（20%），偶见于慢性活动性肝炎。此外，抗SS-A/Ro抗体也可见于RA、PSS、多发性肌炎（5%-7%）、盘状LE（3%）的患者及0.1%的正常人群中。该抗体能直接参与组织的病理损害，特别是皮肤的损害，可引起亚急性皮肤型狼疮（SCLE）的皮损，与SLE的光过敏皮炎症状也相关，IgG类抗体可通过胎盘进入胎儿引起新生儿狼疮综合征，并与胎儿的心脏传导系统结合，可造成先天性心脏传导阻滞。抗SS-B/La抗体几乎仅见于女性患者（男：女为1：29），可出现在干燥综合征（40%-95%）及SLE（10%-20%）患者。该抗体对SS有高度特异性。在干燥综合症抗SS-A/Ro抗体和抗SS-B/La抗体几乎总是同时出现；其他风湿病只有少数患者可检测到抗SS-B/La抗体，大部分情况下检测不到。因此抗SS-A和抗SS-B又被认为是干燥综合征的标志性抗体。抗Scl-70抗体主要见于PSS的弥漫型，是该病的标志性抗体，其阳性率25%-70%。在重症弥漫型硬皮病患者可高达75%。在CREST综合征患者抗Scl-70检出率仅4%-11%，此抗体阳性者抗着丝粒抗体多为阴性。局限性硬皮病患者，此抗体检出率很低，仅约20%。5抗核糖体抗体（抗rRNP抗体）为SLE的血清高特异性抗体，阳性率在10%-40%。阳性率与种族有关，中国约38%，阳性与中枢神经系统、肝脏、肾脏受累有关。在行为异常发作时，抗rRNP抗体阳性滴度的升高对狼疮脑病有一定的提示作用。抗Jo-1抗体的相应抗原只位于细胞质，为组氨酰tRNA合成酶。此抗体的检出率在原发性多肌炎为33%，原发性皮肌炎为25%。超过70%的抗Jo-1抗体阳性患者出现纤维化肺泡炎，部分出现多关节炎。因此抗Jo-1抗体被认为是肺病相关肌炎的标志性抗体。临床上将急性发热、对称性关节炎、技工手、雷诺现象、肌炎合并肺间质病变且抗Jo抗体阳性的表现成为“抗Jo抗体综合征”。“合成酶综合征”的表现：肌炎、肺间质病变、关节炎、雷诺现象、机械手、皮肤过度角化、指皮肤硬化、面部毛细血管扩张剂钙化。抗Scl-70抗体被视为系统性硬化症的血清特异性抗体，未经选择的SSc中，抗Scl70抗体阳性率25%-40%，重症弥漫性为75%，Crest综合征为13%，PM/Scl重叠综合征为12%。抗Scl-70抗体对诊断SSc的特异性为100%，敏感性40%，该抗体阳性与弥漫性皮肤病变、近端皮肤受累、间质性肺纤维化、心脏受累、肾脏受累、远侧骨质溶解、指端凹陷性瘢痕、指关节畸形、并发肿瘤及神经系统受累密切相关。4、其他抗核抗体：抗组蛋白抗体（AHA）在药物性狼疮的阳性率较高，如仅有AHA抗体而不伴其他ANA抗体（抗dsDNA抗体除外），则强烈支持药物狼疮。可诱发DIL的常见药物：普鲁卡因酰胺、苯妥英钠、异烟肼、肼屈嗪、奎尼丁、青霉胺、氯丙嗪、雌激素等。抗核小体抗体、狼疮细胞与抗DNP抗体、抗PCNA抗体SLE的特异性抗体5、类风湿因子（RF） 参考区间 0-20IU/ml70%-90%的RA患者RF阳性。因此，RF测定是美国风湿病学会1987年类风湿性关节炎诊断标准之一。但RF阴性不能排除RA诊断。除RA外，还有其他很多疾病RF亦可阳性，如干燥综合征，混合性结缔组织病，2型混合性冷球蛋白血症，慢性活动性肝炎，亚急性细菌性心内膜炎，系统性红斑狼疮，多种细菌、真菌、螺旋体、寄生虫、病毒感染。因此，RF阳性时应结合临床全面检查，对其意义作出综合分析。健康人群中约有5%的人RF阳性，70岁以上的人阳性率甚至高达10%-25%，但临床意义不太明确。有人认为，RF阳性常早于临床症状许多年出现，这些人患RA的风险较RF阴性的人要高5-40倍。胶乳凝集法和免疫比浊法测定的主要是IgM类RF（IgG、IgA类RF极少），而双抗原夹心ELISA法测定的是各Ig类RF的总和，为总的RF。IgG、IgA、IgM类RF的分类测定成本较高。有人认为IgM类RF的水平与RA的活动性无关；IgG类RF与RA患者的关节滑膜炎、血管炎有关；IgA类RF与RA患者关节外症状有关；IgG类、IgA类RF水平升高对进行性关节侵蚀有预测价值。但对这些尚存在不同的看法。6、抗链球菌“O”（ASO）参考区间 250IU/ml 如抗链球菌溶血素“O”效价增高至500IU/ml以上，表明病人在近期曾感染溶血性链球菌，常以协助诊断风湿热。 如多次测定，滴度逐步增高，对活动性风湿热或急性肾炎的诊断具有较大意义，阳性率约80%-85%；如滴度逐步下降，可认为是疾病的缓解期；如抗体恒定在高水平，多为非活动期。一般链球菌感染后一周抗“O”即可升高，3-5周达高峰，第2月开始下降，6-12个月回复到感染前水平。如抗“O”与抗透明质酸酶（AH）、抗链激酶、抗脱氧核糖核酸酶B和抗二磷酸腺苷酶其中一项联合应用，则可检出90%以上曾患过链球菌感染的病人。有某些链球菌株在体内不产生抗“O”，或产生极少，所以抗“O”可不升高。少数非溶血性链球菌感染性疾病，如病毒性肝炎、肾病综合征、结缔组织病、感染性心内膜炎、多发性骨髓瘤、结核病等抗“O”亦可升高。必须注意，如有溶血、高胆固醇血症、黄疸和血清污染或长菌者，皆可使ASO增高。7、血细胞沉降率（ESR）参考区间 成年男性：0-15mm/h 成年女性：0-20mm/h血沉的改变缺乏特异性，故不能单独根据血沉的变化来诊断疾病，但对某些疾病的疗效观察和鉴别诊断有一定的参考价值。1、生理性变化 新生儿因纤维蛋白原含量低，血沉较慢，12岁以下的儿童，由于生理性贫血，血沉略快。老年人因纤维蛋白原含量逐渐增高，血沉常见增快。妇女月经期血沉增快，可能与子宫内膜损伤及出血有关。妊娠3个月以上血沉逐渐增快可达30mm/h或更高，持续到分娩后3周，如无并发症则逐渐恢复正常。增快的原因可能与生理性贫血、纤维蛋白原含量升高、胎盘剥离、产伤等因素有关。2、病理性变化血沉增快 各种炎症：急性细菌性炎症时，血中急性期反应物质迅速增多，包括1抗胰蛋白酶、2巨球蛋白、C反应蛋白、转铁蛋白、纤维蛋白原等。这些物质均能在不同程度上促进红细胞缗钱状聚集，故在炎症发生后2-3天即可见血沉增快。风湿热为超敏反应性疾病，其抗原抗体复合物可加速红细胞聚集体形成，血沉明显增快。慢性炎症如结核病活动期时，血中纤维蛋白原及球蛋白增加，血沉明显增快，故临床上常用血沉来观察结核病及风湿热有无活动性及动态变化。组织损伤及坏死：较大范围的组织损伤或大手术，可导致血沉增快，如无并发症，一般在2-3周可恢复正常。缺血性的组织坏死如心肌梗死、肺梗死时，常于发病2-3天后血沉增快，可持续1-3周。心绞痛时血沉正常，故血沉测定可作为二者的鉴别参考。良、恶性肿瘤的鉴别：恶性肿瘤血沉多增快，可能与肿瘤组织坏死，继发感染和贫血因素有关；良性肿瘤血沉多正常。另外，恶性肿瘤手术切除或治疗较为彻底时，血沉可趋于正常，复发或转移又见增快。各种原因导致的高球蛋白血症：如系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、类风湿性关节炎、亚急性细菌性心内膜炎、黑热病、肝硬化、慢性肾炎等，均可使血沉增快。贫血：贫血病人血红蛋白低于90g/L时，血沉会轻度增快，并随贫血加重而增快。高胆固醇血症：如动脉粥样硬化、糖尿病、粘液性水肿等，血沉均见增快。血沉减慢 一般临床意义较小。在红细胞数量明显增多，如真性红细胞增多症和各种原因所致的脱水致血液浓缩。弥散性血管内凝血（DIC），或纤维蛋白原含量减低，血沉会减慢。 8、免疫球蛋白（IgG、A、M）（附注：轻度脂血、溶血、黄疸的标本不影响免疫比浊法测定该项目）各年龄组IgG、IgA、IgM参考区间 单位：g/L年龄 IgG IgA IgM新生儿 9.704.00 0.0080.005 0.130.074个月 5.201.98 0.240.11 0.570.347个月 5.402.34 0.230.18 0.560.321岁 6.402.80 0.320.24 0.820.443岁 7.203.38 0.640.50 0.840.447岁 7.802.80 0.860.52 0.940.5012岁 10.203.84 1.210.58 0.850.5615岁 9.803.44 1.390.90 0.940.5218岁 10.303.84 1.490.96 0.930.52成人 12.871.35 2.350.34 1.080.24年龄 年龄与血中Ig含量有一定关系，新生儿可由母体获得通过胎盘转移来的IgG，故血清含量较高，近于成人水平。婴幼儿由于体液免疫功能尚不成熟，免疫球蛋白含量较成人低。血清免疫球蛋白降低 有先天性和获得性二类。先天性低Ig血症主要见于体液免疫缺损和联合免疫缺陷病。一种情况是Ig全缺，如Bruton型无Ig血症，血中IgG1g/L，IgA与IgM含量也明显降低。另一种情况是三种Ig中缺一或两种，或仅某一亚类缺失。最多见的是缺乏IgA，患者易患呼吸道反复感染；缺乏IgG易患化脓性感染；缺乏IgM易患革兰阴性菌（G-）引起的败血症。获得性低Ig血症血清中IgG5g/L，引起的原因较多，如大量蛋白丢失的疾病（剥脱性皮炎、肠淋巴管扩张症、肾病综合征等），淋巴网状系统肿瘤（淋巴肉瘤、霍奇金病），中毒性骨髓病等。血清免疫球蛋白增高 常见于各种慢性细菌感染，如慢性骨髓炎、慢性肺脓肿。子宫内感染时脐血或出生后2日的新生儿血清中IgM含量可0.2g/L或0.3g/L。在多种自身免疫病、肝脏疾病（慢性活动性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、隐匿性肝硬化）患者可有三类Ig升高。SLE以IgG、IgA或IgG、IgM升高较多见；类风湿关节炎以IgM增高为主。M蛋白血症 主要见于浆细胞恶性病变，包括多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症等。此病血清中某类Ig（M蛋白）升高，而其他类Ig水平正常或降低。9、补体（CH50）参考区间 （50-100）U/ml CH50测定，主要反映补体（C1-C9）经经典途径活化的活性。在急性炎症、感染、组织损伤（如风湿热急性期、结节性动脉周围炎、皮肌炎、伤寒、Reoter综合征和多发性关节炎）、癌肿、骨髓瘤等，常见补体活性的升高。低补体活性血症多见于急性肾小球肾炎、膜增殖性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮活动期、类风湿性关节炎、亚急性细菌性心内膜炎、急性乙型病毒性肝炎、慢性肝病和遗传性血管神经性水肿等。10、补体（C3、C4）（附注：补体容易失活、降解。待测血清在室温（18-25）不得超过6h，2-8不得超过4h，故应于抽血分离血清后立即测定。否则于零下20冻存。） 参考区间 C3含量：（0.79-1.52）g/L C4含量：（0.16-0.38）g/LC3、C4也属急性期反应蛋白，故在全身性感染、风湿热、皮肌炎、Reiter综合征、心肌梗死、严重创伤以及妊娠时血清C3、C4含量均升高，但这种测定结果无助于疾病的诊断。在活动性免疫复合物性疾病（如狼疮性肾炎、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等），C3、C4水平应与CH50同时降低。遗传性C3、C4缺陷患者血清C3或C4水平降低。C3：大多数系统性红斑狼疮（SLE）患者血清补体的降低和病情恶化有关。如SLE患者血清中C1、C4、C2和C3降低，病情缓解时，血清补体水平恢复正常。传染病及组织损伤和急性炎症时，C2、C3、C4均增加，总补体活性正常或升高。C4：含量升高见于风湿热的急性期、结节性动脉周围炎、皮肌炎、心肌梗死、Reiter综合征和各种类型的关节炎等；降低常见于自身免疫性慢性活动性肝炎、SLE、多发性硬化、类风湿关节炎、肾病、亚急性硬化性全脑炎等。在SLE，C4的降低常早于其他补体成分，且较其他成分回升迟。狼疮性肾炎较非狼疮性肾炎C4值显著低下。11、C-反应蛋白（CRP）正常参考值 新生儿，脐血：0.6mg/L；生后1周至1个月婴儿：1.6mg/L；孕妇：47mg/L；成人和儿童：0.068-8.2mg/L（中值0.58mg/L）。 用于器质性疾病筛查 如细菌感染引起的急、慢性炎症，自身免疫病或免疫复合物病；组织坏死和恶性肿瘤。 并发感染的鉴别 CRP100mg/L为细菌感染，病毒感染50mg/L，革兰阴性菌（G-）感染可高达500mg/L。 评价疾病活动性和疗效监控 CRP10-50mg/L表示轻度炎症（膀胱炎、支气管炎、脓肿）、手术、创伤、心肌梗死、深静脉血栓、非活动风湿病、恶性肿瘤、病毒感染；CRP100mg/L提示为较严重的细菌感染，治疗需静脉注射抗生素；治疗过程中CRP仍维持高水平提示治疗无效。 用于器官移植排异反应的检测 排异反应时血清CRP水平持续升高。血中CRP升高常被用于了解急性风湿热和类风湿关节炎的活动情况。急性风湿热病人在急性活动期CRP升高，经治疗后恢复正常，类风湿关节炎病人虽然治疗后，70%的CRP可下降，但回复不到正常；但若治疗结束后，CRP又升高，并持续超过2周，应重新治疗。CRP可出现于多种疾病早期，在几天内很快达到峰值，8-10日后回复到正常水平。本试验特异性不高，同血沉一样，是一种急性反应的指标，它的升高和恢复比血沉快。有人认为与风湿性关节炎骨侵蚀有关。12、循环免疫复合物（CIC） 正常参考值 参照相关试剂说明书抗体与相应抗原形成免疫复合物，是机体清除病原微生物抗原和被修饰的自身抗原的一种生理机制。正常情况下这些CIC被活化的补体系统和单核吞噬细胞系统清除，对机体组织器官不造成损害。当CIC大量的持续存在并沉积于血管壁、肾小球基底膜与血管外组织时，可通过活化补体以及与载有Fc受体和补体受体的血小板、粒细胞、肥大细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等细胞结合，诱导血管活性胺、溶酶体酶的释放以及干扰各种淋巴细胞的功能，导致血管炎、肾小球肾炎、关节炎、皮炎以及其他多种组织的复杂的免疫病理损伤。这种情况最常见于感染性疾病和自身免疫性疾病。CIC的消长一般可反映病情的严重性和检测治疗效果。但一次测定意义不大，WTO建议，首次检测后数周必须复测才能证实其与疾病的相关性。ELISA（C1q结合法）所测CIC阳性率在系统性红斑狼疮为75%-80%；类风湿性关节炎为80%-85%；血管炎为73%-78%。PEG沉淀比浊法与ELISA类似但检出率稍低，两法结果不一定完全一致。免疫复合物的检测对于判定疾病的活动性、治疗效果、预后以及探讨发病原因有重要意义。某些自身免疫性疾病（如SLE、RA、结节性多动脉炎等）、膜增殖性肾炎（MPGN）、急性链球菌感染后肾炎、传染病（如慢性乙型肝炎、麻风、登革热、疟疾等）以及肿瘤，都可能检出循环免疫复合物。13、抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）抗CCP抗体的检测对类风湿性关节炎（RA）的诊断有高度的特异性，并可用于RA的早期诊断。目前认为抗CCP抗体对RA诊断敏感性为50%-78%，特异性为96%，早期患者阳性率可达80%。抗CCP抗体阳性患者比抗体阴性的患者易发展成为影像学能检测到的骨关节损害。14、抗核周因子（APF）与抗角蛋白抗体（AKA）APF、AKA与抗CCP抗体临床意义类似，在RA以外的风湿病患者很少阳性。对RA诊断的敏感性APF为61.4%，AKA为63.6%（抗CCP为88.6%）；特异性APF为91.2%，AKA为94.7%（抗CCP为96.0%）。APF与AKA水平仅与RA疾病的活动程度有关，而且在一定程度上可弥补RF对RA诊断的不足，特别是对RA早期患者和RF阴性的RA患者有较高的诊断价值。15、抗核小体抗体（AnuA）抗核小体抗体近年来已成为SLE的标志抗体，对SLE诊断有越来越重要的意义。AnuA对SLE的敏感性为60%-80%，特异性为97%-99%。此抗体几乎在100%的SLE活动期以及狼疮性肾炎患者和62%的SLE非活动期患者（此时抗dsDNA抗体的检出率只有3.3%）中检测出。因此，测定AnuA尤其对抗dsDNA、抗Sm抗体阴性的SLE有较高诊断价值。16、抗核糖体抗体（抗rRNP）抗核糖体抗体几乎只对SLE有特异性，阳性率10%-40%（ELISA法可达4