神经内科学主治医师基础知识第1讲.doc

内科主治医师考试辅导 基础知识 第一单元常见症状与体征 本篇特点内容与临床结合紧密，题目较多。复习技巧认真听讲，课下复习重点内容第一节发 热 大纲要求（1）常见原因：感染性、非感染性 （2）发生机制（3）临床表现：发热的分度、过程与特点、热型、临床意义（4）诊断方法与步骤：伴随症状与体征、实验室检查一、概 述发热是指体温超过正常上限。人体正常体温范围随测量部位不同而不同，腋温3637，口温36.337.2，肛温36.537.7。正常人上午体温较低，下午略高，24小时内波动不超过1。女性在月经周期中、排卵后体温较高。二、常见病因 发热的病因包括感染性和非感染性两大类，感染性发热更为常见。 （一）感染性发热 各种病原体感染引起的全身性或局灶性感染性疾病均可导致发热。 （二）非感染性发热包括多种不同的疾病： 1.结缔组织病 如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、血管炎、多发性肌炎和皮肌炎、混合性结缔组织病、风湿热、成人still病等。 2.恶性肿瘤 包括各种恶性实体瘤（以消化道肿瘤、肝癌、肾癌、前列腺癌等多见）及白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤等血液系统恶性肿瘤。 3.无菌性组织坏死 如心肌梗死、肺栓塞、脾梗死、大面积烧伤、大手术所致组织损伤、内出血、急性溶血等。 4.内分泌疾病 如甲状腺功能亢进症（包括甲状腺危象）、嗜铬细胞瘤等。 5.中枢神经系统疾病 如脑出血、脑外伤、中枢神经系统变性疾病、丘脑病变等。 6.物理因素 如中暑、放射线病等。 7.其他 如植物神经功能紊乱影响正常体温调节，可产生功能性发热，包括感染后发热和功能性低热。三、发热的主要机制发热的主要机制为： 外致热原（细菌外毒素、内毒素等）和某些体内产物（抗原抗体复合物、某些类固醇、尿酸结晶等）等发热激活物作用于机体免疫系统的一些细胞，如单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等，产生内生性致热原，主要是一些炎性细胞因子，包括IL-1、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）等。这些内生性致热原作用于下丘脑的体温调节中枢，使体温调定点升高。然后机体出现骨骼肌收缩、寒战，产热增加，同时皮肤血管收缩，散热减少，出现发热。发热可以增强机体吞噬细胞的活动及肝脏的解毒功能。但严重发热可对器官和组织造成严重的损害，可引起脱水和电解质紊乱，可因心率快而诱发或加重心力衰竭，体温在42以上可使一些酶的活力丧失，使大脑皮层产生不可逆的损害，最后导致昏迷，直至死亡。四、发热的临床特点1.发热的诱因、起病缓急、病程、加重或缓解因素急性起病，病程少于两周者为急性发热，主要由感染引起；两周以上体温超过38为长期发热，常由感染、肿瘤和结缔组织病引起，但仍以感染为主要原因；体温在38以内的非生理性发热，持续1个月以上者，称为慢性低热，可见于器质性疾病和功能性低热。 2.热型 对发热的诊断和鉴别诊断有帮助。常见的热型包括： （1）稽留热：体温持续在3940以上达数天或数周，24小时内波动范围不超过1。见于 伤寒、肺炎球菌肺炎等；（2）弛张热：体温在39以上，24小时波动范围达2以上，最低体温高于正常水平。见于败血症、风湿热、重症肺结核和化脓性炎症等； （3）间歇热：体温骤升达高峰，持续数小时后，骤降至正常。经过1天或数天后又骤然升高，如此高热期与无热期反复交替发作。见于 疟疾、急性肾盂肾炎等；（4）波状热：体温逐渐升高达39或以上，持续数天后逐渐下降至正常，数天后又逐渐上升，如此反复多次。见于布氏杆菌病； （5）回归热：体温骤升达39或以上，持续数天后又骤降至正常，数天后又骤升，持续数天后又骤降，如此反复。见于回归热、霍奇金淋巴瘤、周期热等； （6）不规则热：发热无明显规律。见于结核病、风湿热等。 五、诊断方法与步骤 1.伴有寒战 病程中只有一次寒战，见于肺炎球菌肺炎；病程中反复于发热前出现寒战，见于疟疾、败血症、急性胆囊炎、感染性心内膜炎、钩端螺旋体病和恶性淋巴瘤。2.伴出血现象 见于肾综合征出血热、某些血液病（如急性白血病、恶性组织细胞病、急性再生障碍性贫血）、钩端螺旋体病、炭疽、鼠疫等。 3.伴明显头痛 见于颅内感染、颅内出血等。 4.伴有胸痛 常见于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿等。也可见于心包炎、心肌炎、急性心肌梗死。 5.伴有腹痛 见于各种原因的消化道感染，如急性细菌性痢疾，急性胆囊炎、急性阑尾炎、肠结核、肠系膜淋巴结结核、肝脓肿、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎，以及腹部恶性实体肿瘤和恶性淋巴瘤。 6.伴尿痛、尿频、尿急 见于急、慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、肾结核等。 7.伴有明显肌肉痛 见于多发性肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、军团菌病、钩端螺旋体病等。 8.伴有皮疹，见于： （1）发疹性传染病：包括水痘、猩红热、麻疹、斑疹伤寒、伤寒、幼儿急疹等。发热和皮疹出现的时间常常相对固定。 （2）非传染性疾病：常见于风湿热、药物热、系统性红斑狼疮、败血症等。 9.伴有黄疸 常见于 病毒性肝炎、恶性组织细胞病、胆囊炎、化脓性胆管炎、钩端螺旋体病、败血症和其他严重感染、急性溶血等。经典例题：体温在39以上，24小时内波动 500ml）常见于支气管扩张、肺部空洞出血（如结核、肺脓肿、真菌感染等）、二尖瓣狭窄，少见的情况有肿癌、肺血管炎、主动脉瘤破至大气道、钩端螺旋体病等。2.咯血的颜色和性状 痰中带血常见于支气管炎、肺部良性肿瘤、肺癌、支气管扩张等；粉红色泡沫样痰多见于左心衰竭。（二）相关症状和体征1.咯血伴发热 常见于肺部感染性疾病；2.咯血伴胸痛 常见于肺炎、肺栓塞；3.咯血伴皮肤黏膜出血 可见于血液病、流行性出血热、钩端螺旋体病等。4.咯血伴血尿或尿量明显减少 见于血管炎、SLE、Goodpasture综合征等。经典例题国内咯血最常见的病因是：A.流行性出血热B.肺结核C.肺炎D.支气管结核E.支气管扩张答疑编号500707010201正确答案B 第四节发绀大纲要求（1）概念（2）发生机制（3）分类与临床表现（4）伴随症状一、概述发绀是指由于血液中还原型血红蛋白含量或异常血红蛋白衍化物增加使皮肤、黏膜呈青紫色。常常在口唇、甲床和颧部等部位表现明显，因为这些部位毛细血管丰富、皮肤菲薄、且少色素沉着，易于观察。发绀发生最常见的机制 为血液中还原型血红蛋白的绝对含量增加。发绀也见于血中异常血红蛋白衍化物增加的情况，如高铁血红蛋白和硫化血红蛋白。分类：根据病因可将发绀分为中心型发绀和周围型发绀两种。中心型发绀的原因为SaO2下降或出现异常血红蛋白衍化物，发绀为全身性，除四肢和末梢部位外，黏膜也可以见到发绀。SaO2下降的主要原因为肺部病变和动静脉分流。周围型发绀主要见于周围循环障碍，分为缺血性发绀和淤血性发绀，缺血性发绀主要为肢体动脉供血不足，而淤血性发绀则是肢体静脉回流障碍。两者均表现可为肢体末梢和下垂部位发绀，可以无口唇和口腔黏膜青紫。二、常见原因（了解）（一）呼吸系统疾病各种肺部疾病引起严重低氧血症时均可出现。（二）心脏疾病各种原因所致左心衰竭、先天性发绀型心脏病（Fallot四联症）、艾生曼格（Eisenmenger）综合征等。（三）周围循环障碍缺血性发绀：左心衰竭、休克、周围动脉病变。淤血性发绀：右心衰竭、心包积液、缩窄性心包炎、周围静脉病变（深静脉血栓静脉炎、腔静脉阻塞等）。（四）异常血红蛋白衍化物增加高铁血红蛋白血症（先天性高铁血红蛋白血症；伯氨喹啉、亚硝酸盐、磺胺类等所致高铁血红蛋白血症）、硫化血红蛋白血症。三、发绀的临床表现（一）发绀的特征1.紫绀发病年龄、起病时间和快慢。出生时即有发绀常常提示先心病的诊断。2.是否接触过某些可以导致异常血红蛋白衍化物出现的药物或化学物质，尤其是集体发病（常见原因为亚硝酸盐中毒所致“肠源性发绀”）。3.发绀间断出现，见于“雷诺现象”、异常血红蛋白衍化物增加。4.中心型发绀应询问有关呼吸系统和循环系统疾病的症状。（二）相关症状和体征1.伴呼吸困难常见于心肺功能严重受损的疾病；2.伴杵状指常见于先天性发绀性心脏病、肺动静脉瘘和特发性肺纤维化；3.伴意识障碍常见于中毒、休克等。经典例题休克是哪种发绀A.肺性发绀B.心性混血发绀C.淤血性发绀D.缺血性发绀E.混合性发绀答疑编号500707010202正确答案D 第五节胸痛大纲要求（1）常见病因（2）发生机制（3）临床表现（4）诊断步骤：主要伴随症状（一）胸痛发生的常见原因各种炎症或物理因素刺激肋间神经、脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维和膈神经。（二）胸痛的发生机制1.各种刺激因子刺激胸部感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢。2.胸部感觉神经纤维（1）肋间神经感觉纤维（2）支配主动脉的交感神经纤维（3）支配气管与支气管的迷走神经纤维（4）膈神经的感觉纤维3.放射痛或牵涉痛（1）牵涉痛病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。（2）放射痛举例：心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外，也可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊与咽部。（三）临床表现1.发病年龄 青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、风湿病、心肌炎等。中老年者应注意心绞痛、心肌梗死、肺癌等。2.各类胸痛特点（1）胸壁疼痛特点：部位局限，有压痛。皮肤病变可有红、肿、热；带状疱疹可见沿神经分布的疱疹，疼痛呈刀割样、灼伤样，剧烈难忍，持续时间长；非化脓性肋骨软骨炎局部可隆起，压痛明显，活动时加重。（2）纵隔内脏器痛特点：心绞痛及心肌梗死的疼痛多位于胸骨后、心前区或剑突下，并向左肩、左臂内侧、左上肢放射，亦可向咽喉部、左颈部放射，疼痛性质呈绞窄性伴有窒息感，重者疼痛剧烈伴有恐惧、濒死感。心绞痛持续时间短，但心肌梗死可持续半小时至几小时以上不缓解。主动脉夹层疼痛常位于胸背部，向下放射至下腹部，疼痛呈撕裂样剧痛。肺梗死为突然发生的剧烈胸部刺痛或绞痛，伴有严重呼吸困难。食管、纵隔病变疼痛常位于胸骨后，进食吞咽可加重。3.伴随症状：（1）胸痛伴吞咽困难或咽下痛，提示食管病变等。（2）胸痛伴咳嗽、咯血、呼吸困难，提示大叶肺炎、气胸、肺栓塞、胸膜炎等。（3）胸痛伴大汗、面色苍白、休克，提示心肌梗死、主动脉夹层、大块肺栓塞等。经典例题下列哪项不属于疼痛的性质A.刺痛B.刀割样痛C.烧灼痛D.绞痛E.牵涉痛答疑编号500707010203正确答案E 第六节呼吸困难大纲要求：（1）常见病因（2）临床表现与发生机制（3）诊断步骤呼吸困难是指患者自觉空气不足、呼吸费力，出现呼吸运动加快加深、用力，重者出现张口耸肩样呼吸、鼻翼扇动、发绀等。一、病因、发病机制与临床表现1.肺源性呼吸困难 常见原因有气道阻塞（支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、肿瘤、异物等）、肺疾病（肺炎、肺淤血、肺水肿、间质性肺纤维化、肺泡癌等）、胸廓或胸腔疾患（气胸、胸腔积液、脊柱畸形等）、神经肌肉疾病（脊髓灰质炎、多发性神经根炎、重症肌无力等）、膈肌运动障碍（膈麻痹、大量腹水、巨大腹腔肿瘤等）。临床根据发病机理分为三类：（1）吸气性呼吸困难：特点为吸气费力，出现三凹征，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。见于喉、气管、大支气管狭窄或阻塞，如急性喉炎、喉水肿、气管异物、气管肿瘤压迫等。（2）呼气性呼吸困难：特点为呼气费力，呼气相延长，常伴有干啰音或哮鸣音。主要由于肺泡弹性回缩力减弱，小气道广泛狭窄（炎症或痉挛）所致。见于支气管哮喘、喘息性慢性支气管炎、肺气肿等。（3）混合性呼吸困难：特点为吸气呼气均费力，呼吸浅快、伴有呼吸音异常（减弱或消失），可出现病理呼吸音。主要由于肺部病变广泛或胸腔病变压迫，呼吸面积减少，换气功能受限所致。见于广泛肺实变、肺栓塞、肺间质纤维化、大量胸腔积液或气胸等。2.心源性呼吸困难 主要由于左心和（或）右心衰竭引起，临床以左心衰竭所致呼吸困难较为严重。（1）左心衰竭发生呼吸困难的机制：主要原因为肺淤血及肺泡弹性降低。机制为：肺淤血致使气体弥散功能降低；肺泡弹性降低，肺泡扩张及收缩能力下降，肺活量减少；肺循环压力增高、肺泡张力增高对呼吸中枢反射性刺激。（2）临床特点：劳力性呼吸困难（活动时出现或加重，休息时减轻或消失），仰卧位加重，坐位减轻。重者出现强迫半卧位或端坐位呼吸。（3）阵发性夜间呼吸困难：多在急性左心衰竭出现，临床表现为睡眠中突然呼吸困难而惊醒，被迫坐起，高度气喘，咳嗽，轻者数十分钟后症状缓解，重者伴大汗、呼吸伴哮鸣音、咳浆液性粉红色泡沫痰，称为心源性哮喘。其机制为：睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩，心肌供血量减少；小支气管收缩，肺泡通气量减少；卧位时肺活量下降，静脉回心血量增加，肺淤血加重；呼吸中枢敏感度降低。（4）右心衰竭所致呼吸困难主要由于体循环淤血。3.中毒性呼吸困难 主要由于代谢性酸中毒所致，临床常见于急慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒、肾小管性酸中毒等，表现为慢而深长规则的呼吸，可伴有鼾声，称为Kussmaul呼吸。药物或某些化学物质抑制呼吸中枢可出现变慢、变浅、间停的呼吸，称为Cheyne-Stokes呼吸，见于吗啡、巴比妥、有机磷中毒等。4.血液病 重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等，因红细胞携氧能力降低致使呼吸加速，临床有气短感觉。5.神经精神性呼吸困难 重度颅脑损伤、脑出血、脑炎、脑膜炎、颅内肿瘤等因颅压增高，使呼吸变慢变深，并伴呼吸节律变化。癔病患者的呼吸困难常表现为叹息样，浅而数，可因过渡通气而出现呼吸性碱中毒。二、伴随症状1.发作性呼吸困难伴哮鸣音见于支气管哮喘、急性左心功能不全。2.骤发严重呼吸困难 见于喉水肿、气管异物、大块肺栓塞、气胸等。3.呼吸困难伴一侧胸痛 见于肺炎、急性胸膜炎、急性心肌梗死、肺癌等。4.呼吸困难伴发热 见于肺炎、胸膜炎、心包炎、肺脓肿等。5.呼吸困难伴咳嗽咳痰 见于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、支气管扩张、肺脓肿等。6.呼吸困难伴意识障碍 见于脑出血、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、急性中毒等。三、诊断步骤第七节水肿大纲要求：（1）常见病因（2）发生机制（3）临床表现（4）诊断与鉴别诊断一、定义水肿是指有过多的液体积聚在人体组织间隙或体腔中，但不包括脏器中积水过多，如肺水肿、脑水肿等。单纯体腔积液在临床上分别称为腹腔、胸腔、心包及阴囊积液。水肿液或积液因病因不同，其成分也不同（主要是蛋白含量多少）而区分为漏出液与渗出液。二、分类水肿按其机制、分布与病因分类如下：（一）全身性水肿1.心源性 心衰（泵衰性）；心包积液与心包炎（外压增加血管内阻力）。2.肾源性 肾病性（因白蛋白减低为主）；。肾炎性与肾衰性（以GFR降低为主）。3.肝病性 肝硬化与门脉高压症；肝癌。4.营养不良性 低蛋白血症；肾病综合征；蛋白丢失性肠病；吸收不良综合征；Vit B1缺乏症。5.妊娠性 妊娠；妊高征。6.内分泌性 甲低；垂体前叶功能减退；皮质醇症；原醛；经前期紧张综合征（周期性水肿：间歇性水潴留与突然增重，常伴腹部不适与精神情绪因素，但很少有头痛、抑郁、激动）；水肿型甲状腺功能亢进；糖尿病性。7.药物性 血管扩张剂，钙离子阻滞剂；氯化钠或含钠药物；潴钠激素（肾上腺皮质激素、胰岛素、雌激素、睾酮等）；甘草。8.特发性（Machzhen综合征）9.肥胖性 肥胖-水肿综合征（皮下脂肪多对浅静脉支撑力减弱及散热而周围血管扩张，肥胖人活动少致下肢毛细血管静水压增高等因素引起水肿）；肥胖性腔静脉综合征（Condorelli syndrome）（重症肥胖病人纵隔内大量脂肪储积压迫静脉引起水肿）。10.老年性（因毛细血管通透性增加与肌力减低）。11.运动性水肿 正常人在剧烈运动后可出现面部或踝部水肿。12.旅游者水肿13.热带性水肿（正常人从温带到热带48小时后可突然出现踝部指凹性水肿，并于短期内自发缓解）。14.高原性水肿 正常人（妇女多见）到海拔2400m以上地区常有面部与下肢水肿，高盐摄入者尤多见，回到原来低海拔地区水肿自然消失。15.其他 高温环境工作；间脑性（与影响水盐调节有关）；血清病；结缔组织病（皮肌炎，硬皮病）；疲劳-IgM增高-水肿综合征。（二）局限性水肿1.局部炎症性水肿2.血管神经性水肿3.静脉回流障碍性 下肢静脉曲张；下腔静脉阻塞综合征；上腔静脉阻塞综合征；Condorelli syndrome；髂总静脉受压综合征（Cockett syndrome）；肝静脉反流障碍综合征（Budd-Chiari syndrome）；静脉血栓形成或血栓性静脉炎。4.淋巴回流障碍性 丝虫病性象皮肿；非特异性淋巴结炎；恶性肿瘤淋巴结切除术后。5.麻痹肢体。三、水肿的发生机制水肿的机制十分复杂，简而言之可分为两个方面：局部与全身。（一）局部性水肿的发生机制局部水肿的发生机制，可能是全身水肿的启动因素。局部毛细血管内外压力的平衡保证了管内外液量分布的恒定，若Starling力失衡，如毛细血管静水压或间液静水压升高、血液胶体渗透压降区域的水肿，随着外液量的增多，压力也升高，管内外压将达到新的平衡后，管内外液的交换量也趋平衡。所以局部性水肿是自限性的，不能引起体液总量大量增加的全身性水肿。但局部性水肿的机制可能是全身性水肿的启动因子，而水钠潴留是其维持因子。局部性水肿是部位依赖性或第一时相水肿，而全身性水肿是激素依赖性或第二时相水肿。（二）全身性水肿的发生机制全身性水肿是水钠外平衡失调水钠潴留的结果。水钠潴留与“有效循环血量不足”多由于心排出量不足或外周血管扩张容量不足（图12）引起神经激素（高醛固酮血症与抗利尿素等）对肾小管再吸收水钠的影响，导致全身水肿。此外心房肽也有影响。正常人高醛固酮血症可脱逸而不引起水钠潴留，但病人则会引起水肿（图3）。近年有人指出某些肾脏病可能存在原发性肾性钠潴留。四、水肿的临床表现（一）程度1.亚临床性体检无水肿，体重增加5%的潜在水肿。2.轻度 踝关节以下水肿。3.中度 膝关节以下水肿。4.重度 膝关节以上水肿或水肿伴有体腔积液都视为全身性水肿。（二）性质1.非可凹性水肿（如甲低黏液水肿、硬皮病）、可凹性（轻-重度）或肌肉样水肿（muscle-like或brawny水肿） 长期慢性水肿导致皮肤与皮下组织纤维化，指凹性消失。2.非炎症性水肿（多为漏出液）与炎症性水肿（渗出液） 后者局部皮肤多伴红肿等炎症征象。3.淋巴回流障碍 单纯性如肿瘤转移或术后伴发反复感染，如丝虫病象皮肿。（三）初发部位1.皮下水肿 稀疏组织部位如眼睑（急性肾炎），身体下垂部位如立位时两下肢或卧位时的骶骨部与后枕部（心力衰竭、慢性肾炎）。2.体腔积液 肝硬化先有腹水没有水肿。（四）分布与发展过程1.限局性水肿2.对称性膈上水肿 炎症性如接触性皮炎、感染，上腔静脉阻塞综合征（纵隔肿物或转移瘤、胸主动脉瘤、血栓），硬皮病，血管神经性水肿与毛细血管通透性增加。3.对称性膈下水肿 心力衰竭、肺动脉高压、低白蛋白血症或肾病、贫血、维生素B1缺乏、恶病质、下腔静脉阻塞（静脉血栓、转移瘤等）或受压（紧身裤与长丝袜）、药物（皮质激素、NSAIDs、钙通道阻滞剂）。4.腹水同时或其下肢全身水肿 见于肝硬化、心包疾病。（五）原发病的临床表现五、诊断与鉴别诊断通过病史、测量体重与体检及实验室检查大部分水肿与其病因可以确定诊断（表13），少数不易想到的水肿病因需提高警惕，并作某些特殊试验或辅助检查帮助确定诊断。（一）几种常见全身性水肿疾病的鉴别诊断表1心源性水肿与肾源性水肿的鉴别心源性肾源性水肿特点：起病部位性质原发病特点逐步形成由下肢而全身可凹性，坚实难移动呼吸困难（经左心衰或肺疾病而右心衰水肿心脏病与心衰史及体征）：心脏大，静脉压高，肝大，颈静脉怒张发生较快，迅速出现全身肿由眼睑或下肢而全身可凹性，较软，易移动肾病史及蛋白尿、血尿肾衰史及贫血，肾功能异常与肾缩小（二）几种少见的水肿疾病的诊断1.特发性水肿 本病在我国曾称“钠潴留性肥胖症”，也有称为“单纯性水肿”或“周期性水肿”，其原因不明，可能是综合因素引起的一种水肿。其特点为：（1）几乎都是女性，更年期及肥胖妇女更多。（2）周期性：日重夜轻（体重差3kg。与体位-RAA系统有关），经期重、非经期轻（与雌激素有关，但非经期仍然肿）。（3）病人口渴喜饮而尿量常500mld，还常有情绪不稳定、头痛、失眠或嗜睡及忧郁等精神神经症状。（4）可排除已知原因的水肿。（5）体位性：水肿在立位重、卧位轻。（6）诊断：立卧位水试验有帮助。方法是清晨空腹排尿后，于20分钟内饮水1000ml，然后每小时排尿一次，连续四次，测总尿量。第一天试验取平卧位（卧床不用枕头），第二天取直立位（可以行走，活动或工作）。第二天尿量比第一天尿量少50%或以上为阳性，支持特发性水肿的诊断。经典例题：女，40岁，下肢水肿，查体：心尖区限局性舒张期隆隆杂音，肺部听诊正常，肝大（-），腹水（-），双下肢水肿（+）及皮肤呈暗紫色，右侧重于左侧。月经期未检查尿。对上述病例，要排除心源性水肿哪项检查最有意义A.心电图B.超声心动图C.心脏X线拍片D.血浆蛋白测定E.静脉压测定答疑编号500707010301正确答案E 第八节恶心与呕吐大纲要求：（1）发生机制（2）常见病因与临床特点（3）伴随症状和意义恶心是一种可以引起呕吐冲动的胃内不适感，紧迫欲呕吐的感觉，并伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、流涎、出汗、血压降低及心动过缓等。呕吐是通过胃强力收缩迫使胃内容物（可含小肠内容物）经口排出的病理生理反射。从某种意义上说呕吐是机体的一种保护性作用，它可把对机体有害的物质排出体外，但实际上很多呕吐并非摄入有害物质引起，而且频繁和剧烈的呕吐，可引起失水、电解质紊乱和营养障碍，对机体实为不利。一、发生机制呕吐是一个复杂的反射动作，其过程可分三个阶段，即恶心、干呕与呕吐。恶心时胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强，可伴有或不伴有十二指肠液反流；干呕时胃上部放松而胃窦部短暂收缩；呕吐时胃窦部持续收缩，下食管括约肌松弛，腹肌收缩，膈肌下降，腹压增加，迫使胃内容物急速而猛烈地从胃反流，经食管、口腔而排出体外。呕吐与反食不同，后者系指无恶心与呕吐的协调动作而使胃内容物一口一口地反流到口腔，若再经咀嚼而下咽者则为反刍。目前认为中枢神经系统有两个区域与呕吐反射密切相关。一是神经反射中枢呕吐中枢（vomiting center），位于延髓外侧网状结构的背部；一是化学感受器触发（chemoreceptor trigger zone），位于延髓第四脑室的底面。前者直接支配呕吐的动作，它接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传入冲动。后者不能直接支配呕吐的实际动作，但能接受各种外来的化学物质或药物（如洋地黄、吐根素等）与内生代谢产物如（如感染、酮中毒、尿毒症等）的刺激，并由此发出神经冲动，传到呕吐反射中枢，引起呕吐。由中枢神经系统化学感受器触发区的刺激引起呕吐中枢兴奋而发生呕吐，称中枢性呕吐。由内脏末梢神经传来的冲动刺激呕吐中枢引起的呕吐，称为反射性呕吐。各种冲动刺激呕吐中枢，达到一定强度（即阈值），再由呕吐中枢发出冲动通过支配咽、喉部的迷走神经，支配食管及胃的内脏神经，支配膈肌的膈神经，支配肋间肌及腹肌的脊神经，与肌肉的协调反射动作，完成呕吐的全过程。二、常见病因和临床特点（一）中枢性呕吐1.颅压增高 脑水肿、颅内占位病变、脑炎脑膜炎等，均可引起颅压增高而发生呕吐。呕吐呈喷射性而且可相当严重。多不伴有恶心、但有剧烈头痛。呕吐与饮食无关。亦可伴有不同程度的意识障碍。2.化学感受器触发区受刺激 这种呕吐常伴有明显的恶心。此见于代谢障碍如酮中毒、代谢性酸中毒、低血钠、低血氯、尿毒症。内分泌系统疾病，如甲状腺危象、肾上腺危象、早期妊娠。药物作用于此区亦可产生恶心、呕吐。3.脑血管运动障碍 如偏头痛可发生严重的恶心、呕吐。4.第颅神经疾病 临床常见者如美尼尔（Mnire）综合征、迷路炎、晕车、晕船等，多伴有眩晕，呕吐较重，亦可为喷射性。小脑后下动脉血栓形成，基底动脉供血不全若累及前庭神经核时，均可发生眩晕及呕吐。5.神经性呕吐 其特点为病程较久，多见于青年女性，反复发作，饭后发生多次小量呕吐，吐物为食物，常不伴有恶心，呕吐不费力，多有神经官能症症状，呕吐的发生或加重与精神及情绪因素有关。虽有较频繁的呕吐但体重无明显的改变。（二）反射性呕吐1.腹部器官疾病（1）胃及十二指肠疾病：急性胃炎可引起明显的恶心、呕吐，同时有上腹痛或不适，呕吐后腹痛可缓解。如同时有腹泻则称为急性胃肠炎。慢性胃炎恶心多见，虽可有呕吐但不重。幽门梗阻时，呕吐重，呕吐物量大，有隔夜食物及酸臭味，不混有胆汁。（2）肠道疾病：急性肠炎、急性阑尾炎，皆可引起轻度的恶心、呕吐，急性阑尾炎最早症状为上腹痛、恶心、呕吐，很易与急性胃炎相混。小肠梗阻可发生严重恶心、呕吐，若梗阻的部位在小肠上部，呕吐发生早而且呕吐物量大并混有胆汁。梗阻在小肠下部，因部分肠内容物已在小肠上端吸收，故呕吐物量小但可有粪臭。（3）胆道疾病：急、慢性胆囊炎，胆石症，皆可引起恶心、呕吐，但不严重。有明显的右上腹痛，并可发生黄疸及发冷、发热。（4）肝脏疾病：肝炎、肝硬化，恶心、呕吐可为一顽固的症状，同时可伴有黄疸。（5）胰腺疾病：急性胰腺炎时，可发生严重的恶心、呕吐，同时有严重上腹痛。可有发热、黄疸及休克现象。（6）腹膜疾病：急性腹膜炎时，可出现较重的恶心、呕吐，并有严重的全腹痛。（7）尿路结石：肾绞痛发作时，可有恶心呕吐。（8）妇科疾病：宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转，可发生恶心、呕吐，但主要为腹痛。2.胸部器官疾病 如急性下壁心肌梗死和右心功能不全可引起恶心、呕吐，且有时较顽固。3.头部器官疾病 如闭角型青光眼，由于眼压突然升高，经三叉神经的反射作用引起恶心，呕吐。三、伴随症状及诊断意义1.伴腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因的急性中毒。2.呕吐大量隔宿食物，且常在晚间发生，提示有幽门梗阻、胃潴留或十二指肠淤滞。3.呕吐物多且有粪臭者可见于肠梗阻。4.伴右上腹痛及发热、寒战或者黄疸者应考虑胆囊炎或胆石症。5.呕吐后上腹痛缓解常见于溃疡病。6.伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症或青光眼。7.伴眩晕、眼球震颤者，见于前庭器官疾病。8.正在应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物等，则呕吐可能与药物副作用有关。9.已婚育龄妇女伴停经，且呕吐在早晨者应注意早孕。10.有肾功能不全、糖尿病、电解质紊乱、重症甲亢等病史，呕吐伴有明显的恶心者，应考虑尿毒症、酮中毒、低钠、低氯、甲亢危象。第九节腹痛大纲要求：（1）常见病因（2）发生机制（3）临床表现（4）诊断方法、步骤腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但胸部疾病及全身疾病亦可引起腹痛。临床上将腹痛分为急性与慢性腹痛。一、常见病因（一）急性腹痛1.腹膜炎症 多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。2.腹腔脏器急性炎症 如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血性坏死性肠炎、急性胆囊炎等。3.空腔脏器阻塞或扩张 如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗死等。4.脏器扭转或破裂 如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。5.腹腔内血管阻塞 如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤等。6.腹壁疾病 如腹壁挫伤、腹壁脓肿及腹壁带状疱疹。7.胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛 如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝等。8.全身性疾病所致的腹痛 如腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。（二）慢性腹痛1.腹腔内脏器的慢性炎症 如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、慢性溃疡性结肠炎、克隆（Crohn）病。2.胃、十二指肠溃疡。3.腹腔内脏器的扭转或梗阻如慢性胃扭转、肠扭转。4.包膜张力增加 如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。5.中毒或代谢障碍 如铅中毒、尿毒症等。6.肿瘤压迫及浸润。7.胃肠神经功能紊乱 如胃神经官能症、肠易激综合征、胆道运动功能障碍等。二、腹痛的发生机制1.躯体性疼痛 系由壁层腹膜受刺激引起。疼痛尖锐且定位准确。2.内脏性疼痛 多由内脏平滑肌痉挛、被膜扩张等引起。疼痛位置多弥散而不确切，性质多为绞痛、胀痛等。通常伴有皮肤过敏、肌紧张以及自主神经功能紊乱现象。3.牵涉性疼痛 指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位而言。如胆囊疾病除右上腹痛外，有右肩胛下疼痛。肾结石除有该侧腰痛外，有该侧大腿内侧及会阴部疼痛。三、临床表现（一）腹痛的部位多与腹腔内脏器病变所在的部位一致。上腹部或剑突下的疼痛多为食管、胃、十二指肠、胆系和胰腺疾病。胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹。阑尾炎是最常见的肠道炎症病变，其典型的腹痛开始是弥散的，位于上腹部或脐部，腹痛逐渐加重，经数小时后疼痛局限于右下腹，右下腹有固定压痛（McBurney点）。小肠疾病疼痛多在脐部或脐周。下腹部疼痛常由结肠病变及盆腔疾病导致。广泛性腹痛可为腹膜的病变，如结核性腹膜炎、恶性肿瘤腹膜广泛转移或腹膜粘连。不定位的腹痛可见于血卟啉病、腹型癫痫、铅中毒、腹型过敏性紫癜，也可见于结缔组织病。（二）腹痛的性质绞痛见于空腔脏器的梗阻，如胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛等。持续性腹痛多见于腹腔内脏器的炎症，如胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、腹膜炎等。消化性溃疡病，多有典型的腹痛表现即慢性、节律性、周期性上腹痛。合并幽门梗阻者则为胀痛，并在呕吐后缓解。突然发生的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠穿孔。阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性广泛性剧烈腹痛并有腹壁肌紧张或板样腹，提示急性弥漫性腹膜炎。慢性肝炎与充血性肝肿大（如心力衰竭、肝淤血）多为胀痛。结肠病变，疼痛常在便后减轻，而小肠则否。直肠病变常伴里急后重。（三）腹痛与体位的关系痛时辗转不安，喜按，如胆道蛔虫症。痛时体位固定，不敢活动，拒按，如急性腹膜炎。左侧卧位可使胃黏膜脱垂病人的疼痛减轻。膝胸或俯卧位时可使十二指肠淤积症的疼痛及呕吐症状缓解。反流性食管炎病人在躯体前屈时剑突下的烧灼痛明显而直立位时可减轻。（四）诱发因素胆囊炎或胆结石发作前常伴进食油腻食物。而急性胰腺炎常有酗酒或暴饮暴食史。腹部受外部暴力作用和工作时用力过猛而导致的突发剧烈腹痛并伴休克者，可能是肝、脾破裂。（五）伴随症状1.发热 见于腹腔脏器炎症、脓肿、结缔组织病、恶性肿瘤等。2.休克 见于腹腔空腔脏器穿孔，实性脏器的破裂，严重炎症，急性腹内器官的绞窄，以及腹外脏器病变，如心肌梗死、肺炎等。3.呕吐 见于腹腔脏器炎症，如胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、食管疾病、胃肠道梗阻、胆道或泌尿系结石。4.见于胃肠炎、痢疾、溃疡性结肠炎、肠结核、Crohn病、食物中毒、慢性胰腺炎、慢性肝胆疾病等。5.血便 见于痢疾、肠套叠、急性出血性坏死性肠炎、过敏性紫癜、绞窄性肠梗阻、肠系膜动脉血栓、溃疡性结肠炎、Crohn病、肠结核及结肠癌等。6.血尿 见于泌尿系结石。7.黄疸 见于肝胆疾病、胰腺炎、胰腺癌以及溶血性黄疸等。8.呕血 见于溃疡病、胆道出血、胃癌、急性胃粘膜损害。9.腹部包块 见于炎性包块、肿瘤、肠套叠、肠扭转、卵巢囊肿蒂扭转、蛔虫性肠梗阻。四、诊断方法（一）化验检查血液常规检查可反映有无感染、贫血或脾功能亢进等。粪便检查可了解有无红、白细胞及寄生虫卵。消化道的隐性出血可能通过粪便隐血试验以明确。血清、尿液以及胸腹水淀粉酶测定可帮助诊断急性胰腺炎。十二指肠引流检查对于感染性胆道疾病的诊断有一定价值。近年来，幽门螺杆菌的检测日益受到重视，常用胃黏膜活检标本做尿素酶试验、培养、组织学检查、涂片染色以及13C呼吸试验、血清抗体测定等。（二）X线检查腹部平片对于判断腹腔内有无游离气体，钙化的结石或组织，以及肠曲内气体和液体有意义。X线钡剂检查可发现胃肠道的溃疡、肿瘤、静脉曲张、结构畸形及运动异常。但疑有肠梗阻、胃肠道穿孔或2周内有大量出血时不宜作此检查。电子学计算机X线体层显像（CT）对肝脏、胰腺等实性脏器的占位性病变如肿瘤、囊肿、脓肿以及弥漫性病变如脂肪肝、肝硬化、胰腺炎等有较高的诊断价值。（三）超声显像可显示肝、脾、胆囊、胰腺的大小和轮廓等，对于肝癌和肝脓肿、胰腺癌、胆道结石等有较大诊断价值，对了解有无腹水及腹腔内实质性肿块的定位、大小、性质也有一定价值。并可监视或引导各种经皮、肝、脾穿刺。（四）内镜检查应用内镜可直接观察消化道内腔的各类病变，并可取活组织作病理检查，且是最可靠的诊断方法。上消化道内镜可检出食管、胃、十二指肠的肿瘤、溃疡、炎症及血管病变。纤维结肠镜可深达回盲部，检出结肠病变。但在生命体征不稳定时不宜行内镜检查。（五）放射性核素检查肝胆系统的动静态显像，可对肝内占位性病变进行定位和定性的诊断，并可评价肝功能，了解胆道通畅情况，对诊断急性胆囊炎和鉴别阻塞性黄疸有较大价值。还可进行胃肠道功能的检查。（六）磁共振显像（MRI）对占位性病变的定性诊断有意义。多用于肝、胰腺、脾等实质性脏器疾病的诊断。（七）脏器功能检查及胃肠动力功能检查临床常用五肽胃泌素刺激胃液分析测定壁细胞的泌酸功能，对消化性溃疡、Zollinger-Ellison综合征的诊断及鉴别诊断有重要价值。还有一些检查小肠功能及胰腺外分泌功能的试验。胃肠动力功能检查是诊断胃肠动力障碍性疾病的有效手段。（八）剖腹探查对疑有重症器质性疾病而各项检查又不能明确诊断者可考虑此项检查。（九）心电图在急性腹痛年龄较大者应作心电图检查，可除外心肌梗死，并了解心脏冠脉供血情况。五、诊断步骤经典例题：诊断急性阑尾炎最有意义的体征是A.结肠充气试验阳性B.闭孔肌试验阳性C.右下腹固定压痛点D.直肠指诊右前方有触痛E.阑尾穴压痛阳性 答疑编号500707010401正确答案C 第十节腹泻大纲要求：常见病因（2）发生机制（3）临床表现（4）诊断方法、步骤腹泻是指排便次数增多、排粪量增加、粪质稀薄。腹泻持续3周以上者为慢性腹泻。一