《全口义齿南医大》word版.docx

原创06五年制修复学课件全口义齿（钱敏）全口义齿General situationn Historyn Definitionn Epidemiologyn Influence of loss of dentition on the bodyn Rehabilitation of the edentulous patientn The relative subjectHistoryn Fauchard（16781761）现代口腔修复学的奠基人，用兽骨、木头和象牙等材料制作义齿。n 1756年Pfaff用蜡制取印模，使用石膏灌制模型及利用蜡记录确定合关系，对全口义齿的制作技术作出了较大贡献。n 1868年Goodyear发明了硫化橡胶制作义齿基托n 1858年Bonwill等发明了合架；1926年Hanau设计的Hanau H型合架问世。他进一步研制成功了Kinoscop可调节合架。合架有利于保持义齿合关系和义齿的高度，提高了义齿的质量。n Hanau提出了五因素十定律，为全口义齿的前伸合平衡提供了理论基础。n 1940年甲基丙烯酸甲酯塑料的问世，完全提高了义齿的质量定义Definition流行病学 Basic concepts relating to complete denture treatmentn Anatomy sign of edentulous jawsn Division into regions of edentulous jaws and structure of complete denturen Changes in tissue of edentulous jawsn Retention and stability of complete denture Anatomy sign of edentulous jaws If dentures and their supporting tissues are to coexist for a reasonable length of time,the dentist must fully understand the anatomy of the supporting and limiting structures involved,for these are the foundation of the denture-bearing area.ANATOMY OF SUPPORTING STRUCTURESn Bone and residual ridgen Mucous membraneBone and residual ridgen Hard palateLower jawMucous membrane n The mucous membrane is composed of mucosa and submucosa n The submucosa is formed by connective tissue that varies in character from dense to loose areolar tissue and also varies considerably in thickness. n The mucosa is formed by stratified squamous epithelium,which often is keratinized,and a subjacent narrow layer of connective tissue known as the lamina propria n Mucous membranen 咀嚼黏膜masticatory mucosa/functioning mucosa牙龈和硬腭区n 被覆黏膜lining mucosa/nonfunctioning mucosa唇颊粘膜、舌下方粘膜、牙槽骨下部粘膜、软腭粘膜n 特殊黏膜specialized oral mucosa舌背粘膜Anatomy sign of edentulous jaws n alveolar ridgen Oral vestibule/Vestibule of mouth/Vestibulum orisn proper oralShape of the alveolar ridge n shape of alveolar archn squaren taperingn ovoidn shape of transection of alveolar bonen evenn fleshyn atrophicFactors that influence the form and size of the alveolar ridge n Original size and consistencyn the persons general healthn forces developed by the surrounding musculaturen the severity and location of periodontal diseasen forces accruing from the wearing of dental prosthesesn surgery at the time of removal of the teethn the relative length of time different parts of the jaws have been edentulous. Anatomy sign of maxillaryn Oral vestibule/Vestibule of mouth/Vestibulum orisn proper oral vestibulum orisLabial frenumn 基托边缘在此处形成切迹，但不能过大，以影响义齿固位n 排牙时作为确定颜面中线的参考，但不能作为依据。Buccal frenumn 固定口角的位置n 协助颊肌将食物移向后方，防止食物前移n 基托边缘在此处形成切迹，以免影响颊系带的运动Maxillary tuberosityn 上颌牙槽嵴远端的圆形骨突，与颊粘膜之间形成颊间隙（buccal space)n 基托的颊侧翼缘应有足够伸展，以发挥最有效的封闭作用而产生强大的固位力n 组织面酌情处理 颧突n 为上第一磨牙根部，可承担较大的咬合压力，基托在此处伸展，可增加义齿的稳定性。可作为上第一磨牙排牙的参考。n 覆盖粘膜薄，基托边缘应缓冲。 proper oral切牙乳突n 下方为切牙孔，有血管神经通过，义齿基托组织面应适当缓冲，避免压痛。n 排牙的中线参考标志。n 上中切牙的唇面距切牙乳突中点 8-10mmn 上尖牙牙尖的连线位于切牙乳突中点前后1mm范围内n 牙列缺失后，切牙乳突前移1.6mm切牙乳头与颜面中线、上颌牙列中线、上唇系带的关系 翼上颌切迹n 蝶骨翼突与上颌结节后缘之间的骨间隙，表面形成软组织印迹n 上颌全口义齿两侧后缘的界限，需充分考虑翼下颌皱襞的活动n 口腔前庭与口腔本部的交界处 腭皱襞palatal rugaen 34条n 辅助发音的标志，主要作为发舌腭音时的舌体定位的标记点n 有学者认为于基托处重建腭皱，对发音的准确性非常重要n 又称上颌隆突torus palatinus，位于上腭中部的前份，骨组织呈嵴状隆起。n 该处粘膜较薄，易产生压痛，应适当缓冲。腭小凹n 口内粘液腺导管的开口，上颌全口义齿后缘的标志。n 腭小凹并非每人都有，约半数的人看不到。颤 动线n 又称“啊”线，分为前、后颤动线，两者之间为后堤区(post dam area)宽约212mm,平均为8.2mm。基托后缘的边缘封闭区。n 避免过度伸展，引起患者不适。在不丧失义齿固位的情况下调整修改。腭小凹与颤 动线的关系腭穹隆 palatal vault上颌腺体n 上颌后2/3的硬腭和软腭下有一对三角形腺体，没有移动性，有弹性，可适当加压取模。Antomy sign of mandibularn vestibulum orisn proper oralvestibulum orisLabial frenum下唇系带n 基托边缘在此处形成切迹，但不能过大，以影响义齿固位；n 排牙时作为确定颜面中线的参考，但不能作为依据。Buccal frenum下颊系带n 13条，活动度大，抗力强，对义齿固位不利。基托边缘应形成相应切迹。将食物移向后方。 Buccal flange area颊侧翼缘区/Buccal shelf area颊棚区n 后弓区，位于下颌颊系带至咬肌下端前缘之间的颊侧。n 当下颌后部牙槽嵴吸收明显时，外界为下颌骨外缘，内界为牙槽骨的颊侧斜坡，前缘为颊系带，后缘为磨牙后垫。 称颊棚区。该处骨质致密，可承受较大合力，有利于义齿支持和稳定Distobuccal angles area远中颊角区n 咬肌前缘颊侧翼缘区之后n 义齿基托不能较多伸展，易导致义齿松动及压痛。proper oralLingual frenum舌系带n 活动度大，抗力强，为义齿舌侧边缘的抗力区，基托在此处应做切迹，以利于义齿固位。Sublingual glands舌下腺n 位于舌系带两侧，左右各一n 随下颌舌骨肌的运动上升或下降，此区边缘不易过长Mylohyoid ridges下颌舌骨嵴n 位于下颌骨后部的舌面，从第三磨牙斜向前磨牙区，表面覆盖粘膜较薄，基托组织面应适当缓冲，基托边缘应越过此嵴，到达其下方，防止压迫此区粘膜。Retromolar pad磨牙后垫n 下颌最后磨牙牙槽嵴远端的粘膜软垫，呈圆形或软圆形，覆盖在磨牙后三角上，由疏松结缔组织构成，含粘液腺。n 下颌义齿基托后缘的标志。下颌全口义齿后缘应盖过磨牙后垫的1/2或全部。n 可作为排牙的解剖标志：n 垂直向：下颌第一磨牙合平面与磨牙后垫的1/2等高，若形成合曲线，其延长的合曲线与磨牙后垫的上1/3和中1/3部分的交界处一致。n 前后向：下颌第二磨牙应排在磨牙后垫前缘。n 颊舌向：磨牙后垫的颊面、舌面与下颌尖牙的近中面形成三角形，后牙的舌尖应位于该三角形内Lingual flange area舌侧翼缘区n 与下颌义齿舌侧基托接触部位的解剖标志，从前向后包括舌系带、舌下腺、下颌舌骨嵴、舌腭肌、翼内肌、咽上缩肌。n 舌侧翼缘区是下颌全口义齿固位的重要部位，此区基托应有足够的伸展。Retromylohyoid space下颌舌骨后间隙n 在下颌舌骨肌后缘的后方,其外侧以颞肌肌腱、咽上缩肌为界，内侧以舌为界，后方以舌腭弓为界，下方以覆盖下颌舌骨嵴后下方的口腔粘膜（其下有颌下腺）为界。n 此部位常有组织倒凹，基托伸展到该处可增强义齿的固位力，否则，粘膜的封闭作用减弱，固位力下降。但异物感较大，易引起恶心、呕吐、发音和吞咽障碍。 Passamonti notch “P”切迹n 位于下颌骨内缘，下颌舌骨嵴前方，为口底上升的最高点n 基托边缘应有相应切迹Torus mandibularis下颌舌隆突n 位于下颌两侧磨牙根部的舌侧的隆起，形状、大小不等，出现率大约50。n 多数为对称性出现，覆盖粘膜较薄，易引起压痛、溃疡，基托组织面应适当缓冲，必要时手术修整。 Linguan 位于口底，舌前2/3呈水平状，为舌体，其上有舌乳头；后1/3呈垂直状，为舌根，其上有轮状乳头，从中线向两侧呈“人”字形排列。The size and shape of lingual舌的大小和形态n 有牙颌时，舌的形态、大小由牙列、口唇、腭顶共同维持；n 无牙颌时，若未及时修复，则舌的大小形态随环境而变，与义齿固位不利。总的看来，舌的形态呈“U”型，与牙槽弓形态一致，若不一致，则义齿舌侧基托在舌与下颌骨间的空隙中就难以得到稳定。舌的位置：舌位正常者占65，异常者占35。 n 标准舌位：舌体充满口腔，舌背光滑呈圆形，无舌肌收缩，当舌尖位于下前牙切缘上时，舌的侧缘常位于下磨牙的舌侧牙尖斜面上。n 分为4类：n 舌尖位于下方，舌背位于后方，向上隆起；n 舌尖缩入舌体内，舌背位于下方，整个舌体缩向后方；n 舌尖向上抬起，呈舌尖状态；n 整个舌体缩入口底。舌异常位置的纠正 n 在义齿下颌中切牙舌侧龈乳头部位，制作一个直径34mm的树脂球，嘱患者在戴义齿时用舌尖添树脂球，让患者自己训练将舌尖保持在该位置上，几周后即可恢复正常。 SummaryDivision into regions ofedentulous jaws and structure of complete denture无牙颌的分区Division into regions of edentulous jawsn 主承托区primary stress-bearing arean 副承托区secondary stress-bearing area n 边缘封闭区border seal arean 缓冲区relief area 义齿间隙和义齿表面 denture space and denture surface义齿间隙denture spacen 口腔内容纳义齿的潜在间隙n 天然牙列占据的空间n 中性区neutral zone义齿与周围软组织(唇、颊）处于平衡的区域 义齿表面denture surfacen 组织面：又称印模面，义齿基托与颌骨粘膜接触的面n 咬合面：上下颌人工牙咬合接触的面n 磨光面：义齿与肌肉（颊肌、 唇肌 和舌肌）粘膜接触的面Impression or basal surfaceOcclusal surfacesPolished surfaces磨光面的正确外形n 磨光面的倾斜度、义齿周围边缘的宽度和人工牙的颊舌位置正常时，舌和颊才有帮主义齿稳定和抵抗脱位力的作用。n 义齿磨光面与水平力量有关。牙列缺失后的组织改变Changes in tissue of edentulous jawsn Changes in bony tissuen Changes in soft tissue骨组织的改变n 主要指牙槽嵴的改变n 牙槽嵴吸收的一般规律n 上颌：向上后、内吸收。切牙乳突、颧突与牙槽嵴顶逐渐接近，腭穹隆变浅。n 下颌：向下前、外吸收。颏孔、外斜嵴、下颌隆突与牙槽嵴顶距离减小。n 上颌变小、下颌变大；上颌后缩、下颌前突；上下颌前牙区吸收多，后牙区、上颌结节、下颌磨牙后垫改变最少。牙槽嵴吸收速度相关因素n 缺失牙原因：牙周病、根尖周病和外伤；手术创伤程度n 缺牙时间：牙缺失后3个月内吸收最快、6个月后下降、2年后稳定，一般稳定在每年0.5mm的水平n 骨质致密度：上颌外侧骨板和下颌内侧骨板相对疏松；n 性别：男性形态上高于女性；吸收女男n 种族：黑人、亚洲人骨密度高于白种人n 部位：后快于前n 修复与否及效果修复n 全身因素：系统疾病、骨质代谢 软组织的改变n 口腔前庭变浅，甚至消失n 衰老面容：上唇丰满度消失、唇颊凹陷、面部皱褶增加、鼻唇沟加深，面下1/3变短n 肌肉张力、弹性减弱，粘膜变薄、易敏感n 舌肥大，可增大其体积的1/10全口义齿的固位和稳定Definition全口义齿的固位原理n 大气压力atmospheric pressure n 吸附力adsorption n 表面张力interfacial forcen 重力gravity n 机械性固位mechanical retention大气压力atmospheric pressure 马德堡半球实验n 这是科学史上一次有名的实验，发生在1654年，德国马德堡市。当时的市长是葛利克，他是一个学者。有一天，他把德国皇帝和议员们请来观看一个有趣的实验。他拿了两个直径约360毫米的空心半球，把它们合起来，通过一个小孔把球里的空气抽去，再塞住小孔。然后在球的两边拴上绳，套上马，向两边拉。开始，每边用一匹马拉，拉不开；然后每边用二匹马拉，还拉不开一直增加到每边八匹马，才勉强把铜球拉开。这就是著名的马德堡半球实验。这个实验生动地说明了大气有压力，而且压力很大。吸附力adsorption ：物体分子之间相互的吸引力n 附着力adhesion：不同分子之间的吸引力。基托与唾液、唾液与粘膜间。 基托与粘膜间有无？n 粘着力cohesion：同分子之间的内聚力。唾液本身分子间n 影响因素：n 基托与粘膜间的接触面积和密合程度n 唾液的质和量n Xerostomian 解决办法：n 局部：含芦荟（aloe）/羊毛脂（lanolin）的无醇漱口水、水溶性润滑果冻等n 全身：salivary stimulationpilocarpine 510mg t.i.d 副作用、过多流泪表面张力interfacial surface tensionn 是由两个平行的坚固的物体表面之间的液体薄膜产生的，取决于液体润湿物体表面的能力。n 玻璃板试验n 与义齿基托的覆盖面积、基托与黏膜的密合程度及唾液的黏稠度有直接关系。重力gravityn 通常情况下，无显著意义。n 但当上颌义齿为金属基托或后牙为金属咬面时，对义齿的固位不利；反之，对于下颌来讲，理论上可通过重力来提高固位力。 影响义齿固位的有关因素：n 颌骨的解剖形态和粘膜的性质n 基托的边缘:在不防碍周围组织正常活动的情况下，基托边缘应尽量伸展，并与移行粘膜皱襞保持接触，获得良好边缘封闭作用 n 唾液的质和量n 舌运动的影响 基托的伸展范围n 上颌：n 唇颊唇颊沟内，系带处避让；n 上颌结节颊间隙n 后缘软硬腭交界处的软腭上n 后缘两侧翼上颌切迹n 下颌：n 唇颊唇颊沟内，系带处避让；n 舌侧口底舌侧翼缘区；远中舌侧适当伸展至下颌舌骨后间隙n 后缘盖过磨牙后垫的1/2或全部影响义齿稳定的有关因素n 良好的咬合关系、n 人工牙尽量排在牙槽嵴顶上n 牙弓尽量与牙弓的大小、形状、宽窄一致n 正中合上下均匀多点接触n 合理的排牙，口唇、舌肌力平衡n 中心区n 理想的基托磨光面形态n 舌的运动和边缘封闭n 正确的颌位关系n 患者的适应能力、心理作用 其他增加固位和稳定的方法n 牙槽嵴增高术：自体骨、羟基磷灰石n 种植n 覆盖义齿、磁性附着体n 义齿黏附剂无牙颌的口腔检查和修复前的准备 病史采集口腔检查n 颌面部n 对称性n 丰满度n 比例协调性n 开口型n 面型n TMJn 牙槽嵴n 形状n 拔牙后的愈合情况n 粘膜性质n 颌弓的形状和大小n 方圆形n 卵圆形n 尖圆形牙槽嵴的分级n 根据Atwood和Cawood的分类法，将牙槽嵴吸收程度分为四级：n 一级：高圆形牙槽嵴，牙槽嵴吸收较少，有一定的高度和宽度，形态丰满；n 二级：低圆形牙槽嵴，牙槽嵴高度降低，尤其是宽度变窄；n 三级：小刃状牙槽嵴，牙槽嵴高度明显降低，宽度明显变窄；n 四级：扁平状牙槽嵴，牙槽嵴吸收达骨基，牙槽嵴后牙区呈凹陷状。n 上下颌弓的位置关系n 水平关系：上、下颌颌弓的前后、左右关系n 正常的位置关系：有利于排牙n 上颌前突的位置关系：前牙排列较困难n 下颌前突的位置关系：人工牙的排列较困难n 垂直关系：上、下颌弓的上下关系 颌间距离 interarch distance：正中颌位时，上下牙槽嵴之间的距离，其大小与天然牙的长度和拔牙后牙槽嵴吸收的程度有关n 颌间距离大，方便排牙，但易产生不利杠杆作用，在咀嚼时易引起翘动。n 颌间距离适当，利于排牙和义齿的支持和固位n 颌间距离小，有利于义齿的固位和支持，但排牙较困难。n 上下唇系带的位置n 腭穹隆的形状n 肌、系带的附着n 舌的位置和大小n 对旧义齿的检查n 固位n 稳定n 基托的密合性、边缘伸展n 颌位关系n 人工牙的排列n 软硬组织情况n 患者的适应性和满意程度 修复前的外科处理 n 尖锐的骨尖、骨突和骨嵴牙槽嵴修整术n 上颌结节：n 单侧倒凹缓冲n 双侧倒凹外科上颌结节修整术n 下垂修整n 下颌隆突下颌隆突修整术n 唇颊沟加深术：往往不理想；n 牙槽嵴增高术n 唇颊带成形术n 增生的粘膜组织缝龈瘤n 松软的牙槽嵴（flabby ridge）发贴心情 第五节全口义齿的制作n 印模印模n 是用可塑性印模材料取得的无牙上、下颌牙槽嵴和周围软硬组织的阴模印模分类n 按取印模次数：一次印模法和二次印模法n 按是否张闭口：开口式印模和闭口式印模n 按是否对黏膜造成压力：黏膜静止式印模和黏膜运动式印模开口式印模闭口式印模印模的要求n 精确的组织解剖形态n 适度的伸展范围：n 周围组织的功能形态：功能性印模无牙颌印模的要求n 边缘要与运动时的唇、颊和舌侧黏膜皱襞和舌系带相贴合n 系带避让n 边缘圆钝，厚度23mmn 上颌后缘的两侧要盖过上颌结节到翼上颌切迹，后缘的伸展与后颤动线（或腭小凹后2mm）一致n 下颌后缘盖过磨牙后垫约6mm，远中舌侧边缘向远中伸展到下颌舌骨后间隙，下缘跨过下颌舌骨嵴，不应防碍口底和舌运动。制取印模的方法n 取模前准备：n 调整体位：合平面与地面平行n 选择托盘：n 材料选择：n 取初印模n 制作个别托盘n 边缘整塑n 取终印模选择托盘尺寸选择托盘尺寸2托盘与最终义齿比较材料选择初印模n 藻酸盐材料制取n 印模膏制取n 硅橡胶制取功能整塑印模n 主动肌功能整塑（个人自身调节）n 被动肌功能整塑（术者牵拉调整）被动肌功能整塑n 上颌（三区)n 前部下内（1）n 两侧后部下内前（2）n 下颌（六区）n 前部上内（1）n 后部上内前（2）n 舌前上左右（1）n 舌后吞咽（2）主动肌功能整塑n 上颌n 前部至两侧口角嘴呈尖型n 两侧颊部表情肌运动n 颊间隙、上颌结节大开口n 后部发“啊”音n 下颌n 前部嘴呈尖型n 前部两侧口左右动n 颊前庭部托盘边缘触诊调整n 远中颊角区最大开口n 舌侧前部舌越过上唇n 舌侧中部舌伸至唇红、两侧口角n 舌后部吞咽上颌下颌个别托盘制作个别托盘优点n 有利于根据患者口腔内不同的组织解剖特点，取得精确印模n 便于肌功能整塑，正确记录口腔功能状态下修复体边缘的伸展范围n 减少不适感n 印模厚度均匀，变形小个别托盘的制作n 制作方法：修整初印模确定边缘线填倒凹、铺蜡制作终止点调拌材料、按压成形分离打磨，试戴修整。n 材料：自凝或光固化树脂；打孔防止脱模、便于材料流出受压均匀。涂布粘接剂。 边缘整塑Fabricating the individualized traysn Marking the retromolar triangle and the lingual and vestibular limits of the trayn Marking the limits for the A-line and the lingual and vestibular limits of the trayBlocking out the undercut areasMarking and blurring the vibrating lineMaxillary and mandibullary isolated with Separating FluidIndividual mandibalar and maxillary impression tray made with Light Tray边缘整塑后堤区检查及整塑模型（model or cast）n 是灌注模型材料石膏或人造石于印模内形成的物体原型n 全口义齿模型：无牙颌阳模n 初模型n 终模型工作模型的要求n 充分反映无牙颌组织面的细节，边缘印迹n 边缘厚度35mm，模型最薄处不能少于10mm，上颌后缘在腭小凹后不少于2mm，下颌模型在磨牙后垫自其前缘不少于10mm。灌注方法n 围模灌注法：用于闭口式印模、在印模边缘的外边粘一蜡条，边缘用蜡板将终印模围起来进行灌注，这样灌注的模型边缘扩展好，外形整齐，厚度适宜。n 一般灌注法：硬石膏灌注、轻震、底层厚度不少于5mm，边缘稍向外扩展少许。后堤区的处理n 临床上先确定后堤区范围颌位记录n 颌位关系记录（record of maxillomandibular relation）：是指用合托来确定并记录在患者面部下1/3的适宜高度和两侧髁突在下颌关节凹生理后位时的上下颌位置关系，以便在这个上下颌的位置关系上，用全口义齿来重建无牙颌病人的正中合关系。n 正中合位n 当上下牙列接触在一起，前牙呈正常覆合覆盖，后牙合面间呈尖窝交错的接触关系，此时的上下颌关系为最广泛接触位（亦称正中合位）n 正中关系位n 当下颌髁突位于关节凹居中偏后，而周围组织不受限的生理后位时称正中关系位n 有自然牙列的正常合者，正中合位位于正中关系位的前约1mm的范围或二位一致n 正中关系位是唯一稳定参考位。n 正中颌位n 正中关系（CR）： 在一定的垂直距离，下颌对上颌的最后的位置关系，是下颌的生理的最后退位。后退接触位（RCP）是CR的最上位，牙缺失后仍存在，重复性好。n 垂直颌位关系n 水平颌位关系垂直颌位关系n 确定垂直颌位关系即确定垂直距离n 垂直距离（vertical dimension）为自然牙列呈正中合时，鼻底至颏底的距离，也就是面部下1/3的距离。n 牙列缺失和牙周组织吸收后，上下无牙颌牙槽嵴顶形成的间隙名为颌间距离。n 确定垂直距离是借助上下合托来实现的合 托n 基托n 合堤n 合托有上下之分，借合平面（occlusal plane）相接触确定垂直距离的方法n 利用息止颌位垂直距离减去息止合间隙的方法：n 在自然牙列存在时，当口腔不咀嚼、不吞咽、不说话时，下颌处于休息的静止状态，上下牙列自然分开，无合接触，叫作息止颌位（rest jaw position），此时上下牙列存在的间隙叫息止合间隙（rest occlusal space）息止合间隙平均23mmn 瞳孔至口裂的距离等于垂直距离的方法：n 面部外形观察法：面部外形观察法n 上下唇呈自然接触闭合n 口裂约呈平直状n 口角不下垂n 鼻唇沟和颏唇沟深度适宜n 面下1/3与面部的比例是协调的n 垂直距离恢复不正确的临床表现：n 垂直距离过高：面下1/3高度增加，上下唇不能闭合，勉强闭合上下唇时，颏唇沟变浅，颏部皮肤呈皱缩状。义齿有撞击声，易脱落。n 垂直距离过低：面下1/3高度降低，颏前突，衰老貌，肌肉疲劳，咀嚼无力，颏突向后上移位,TMD. 水平颌位关系n 哥特式弓（Gothic arch）描记法n 口外描记法n 口内描记法n 直接咬合（checkbite）法n 卷舌后舔法n 吞咽咬合法n 后牙咬合法n 肌监控仪法 Lateral movements right and left Protrusion movements Retrusion movementsFixation of the centric occlusion水平颌位关系n 哥特式弓（Gothic arch）描记法n 口外描记法n 口内描记法n 直接咬合（checkbite）法n 卷舌后舔法n 吞咽咬合法n 后牙咬合法n 肌监控仪法n 严格说来，采用直接咬合法确定的颌位并不是正中关系位，而是肌力闭合道的终点（terminal position of muscular constraction path），或称肌位（muscular position），通常位于正中关系的稍前方n 肌力闭合道终点建合更加合理，但变异性大，难以控制n 全口义齿的正中合可以建立在患者的正中关系位或以正中关系位为参考，建立在正中关系为稍前方。n 为了保证正中关系、正中合、肌力闭合道终点相协调，也可使全口义齿人工牙在正中合附近的一定范围内（前后向1mm）有稳定的咬合接触，即建立“自由正中”（freedom in centric）或“长正中”（long centric）操作步骤n 无牙颌患者垂直距离的恢复是借助于上下合托来恢复的n 合托：n 基托：蜡基托、树脂基托n 合堤：上、下合堤n 上合堤制作要求：n 合平面的前部在上唇下缘以下露出约2mm，与瞳孔连线平行，合平面的后部，从侧面看要与鼻翼耳屏线平行；合堤唇面要能衬托上唇，恢复自然丰满度n 前牙区宽度约6mm，后牙区810mm，合堤后端形成斜坡n 下合托制作n 基本同上颌n 确定下合堤的高度和位置也就是确定垂直距离和正中关系的过程n 确定下合托高度的同时取得正中关系位记录，上硬下软咬合n 先修改预制下合托的高度，然后取得正中关系记录n 核对颌位关系的方法n 垂直距离n 正中关系：n 合平面：n 两侧等高n 后牙合平面应等于或略低于舌背的粗糙面和侧缘的移行部舌侧缘处n 远中延长线约等于磨牙后垫1/2的高度n 画标志线n 中线n 口角线n 唇高线和唇低线n 颌位纪录的步骤：n 完成上下蜡基托上颌合堤测定息止颌位垂直距离练习闭颌运动完成下颌合堤放入口内作正中咬合至合适的垂直位置检查核对，能重复，感觉舒适划标志线（中线，口角线，微笑线）固定上合架n 上合架（mounting articulator）就是将带有上下合托的上下模型用石膏固定在合架上，以便保持上下模型间的高度和颌位关系。合 架n 合架（articulator）是一种固定上下合托和模型的仪器，它具备与人体咀嚼器官相当的部件和关节，能在一定程度模拟下颌运动。分类n 简单合架（Simple Hinge articulator）n 平均值合架（ Average value articulator）n 半可调合架（ Semiadjustable articulator）n 全可调合架（ Fully adjustable articulator）Hanau H2型合架n 组成n 上颌体n 下颌体n 侧柱面弓face-bown 是一种工具，用于将患者上颌对于颞下颌关节的位置关系转移到合架上，从而使上颌模型固定在合架的适当位置，该位置与人体情况是一致的面弓组成It All Starts With the Facebow8 easy steps to a better restoration13mm上合架操作步骤n 调整合架:n 固定切导针、切导盘，n 前伸髁导斜度30、侧方髁导斜度15，n 髁球紧贴髁槽前壁n 标记髁突位置n 固定合叉于上合堤内n 咬合固定n 松开转移面弓，固定上合托及上颌模型n 固定下合托及下颌模型；移去面弓确定前伸髁导斜度n 髁道：是指下颌在咀嚼运动过程中，髁突在关节凹内运动的道路。n 前伸髁道：下颌在作前伸运动时，髁突在关节凹内向前下方运动的道路n 髁道斜度（inclination of condylar path）：髁道与眶耳平面的夹角n 髁导斜度（inclination of protrusive condylar guidance）：人体上的前伸髁道斜度转移到合架上Christensen现象（ Christensen phenomenon）确定侧方髁导斜度侧方髁导斜度（L）前伸髁导斜度（H）/8+12确定切导斜度n 下颌从正中咬合作前伸运动时，下前牙切缘沿上前牙舌面向前下方运动的道路叫切道n 切道与眶耳平面的夹角叫切道斜度（inclination of incisal path）n 切导斜度（inclination of incisal guidance）是切导盘与水平面的夹角使用半可调合架制作全口义齿的意义n 确立良好的咬合关系n 结构接近颅颌关节，能模拟前伸、侧方运动，方便实现平衡合排牙（arrange artificial teeth）选牙n 质地n 瓷牙n 塑料牙n 前牙以美观为主，后牙以功能为主选牙n 前牙以美观为主n 形态（shape）：面型相协调n 大小（size）：宽度；高度n 颜色（colour）n 后牙以功能为主n 选择后牙的近远中宽度：将下颌尖牙远中面到磨牙后垫前缘作为人工牙7447近远中径的总宽度，上颌与下颌相匹配n 后牙颜色与前牙协调n 后牙合面形态：n 解剖式：牙尖斜度30n 非解剖式；0n 舌向集中合；n 线性合排牙原则n 排牙的原则n 美观原则n 组织保健原则n 咀嚼功能原则美观原则n 牙列弧度要与颌弓型一致n 上前牙要衬托出上唇丰满度n 上前牙唇面至切牙乳突中点一般约810mmn 年轻人，上尖牙顶连线通过切牙乳突中点，而老年人上尖牙顶连线与切牙乳突后缘平齐。n 上尖牙的唇面通常与腭皱的侧面相距约10.5mmn 上前牙切缘在唇下露出2mm，年老者露的较少n 牙排列要体现患者的个性，要根据患者面形、年龄、肤色和颌弓大小选牙外n 尽可能模仿患者原有真牙排列，拔牙前参考、旧义齿参考n 颈缘及切缘处的年龄差异n 轻度拥挤扭转n 合适覆合覆盖n 患者主观意见组织保健原则n 人工牙的排列要不防碍舌、唇、颊肌的活动，处于肌肉平行位置n 合平面与鼻翼耳屏线平行n 后牙功能尖尽量排在牙槽嵴顶上n 前牙浅覆合、覆盖n 平衡合n 减少功能状态下的不稳定因素咀嚼功能原则n 尖窝关系稳定广泛n 解剖式牙有利于切割，提高咀嚼效能排列前准备n 划标志线n 中线n 口角线n 牙槽嵴顶线n 合平面高度排牙顺序n Swenson法：上前牙 下前牙 上后牙 下后牙n Prothero法：上前牙 上后牙 下后牙 下前牙n Snow法：先排好一侧，再排另一侧n 其他：林都志夫 上前牙 下前牙 下后 牙 上后牙n 冲野节三 下前牙 上前牙 下后牙 上后牙正常情况排牙方法n 前牙排列n 后牙排列前牙排列后牙排列异常合弓关系的排牙n 上颌弓下颌弓n 前牙n 轻度上颌前突：上牙略向腭侧，下牙略向唇侧n 重度上颌前突：唇侧不做基板或翼式基板 n 后牙n 下牙尽量排在牙槽嵴顶上，上牙稍偏腭侧。n 下颌弓上颌弓n 前牙n 轻度：上前牙向唇侧、下前牙向舌侧，浅覆合n 重度：对刃合或反合n 后牙n 轻度：上向颊侧，下向舌侧n 重度：牙槽嵴顶间线700或700,排反合。 牙槽嵴顶间线n 牙槽嵴顶间线900 ,正常排列、下颊尖内斜面中央位于牙槽嵴顶线上n 牙槽嵴顶间线800 ,正常排列、下颊尖位于牙槽嵴顶线上n 牙槽嵴顶间线700 ,后牙排反合n 牙槽嵴顶间线700以下,特殊排列，上颊尖与下舌尖接触。n 排反合的方法：n 对换：Muller法 后牙整体反向覆合、覆盖n Gysi法：上颌4位置排下颌5，减掉下颌4，其他同上。n 其他：采用反合排列来用牙；磨除上颊尖外侧缘及下舌尖内侧缘。平衡合（balanced occlusion）n 戴全口义齿的患者在正中合及下颌作前伸、侧方咬合运动时，上下颌相关的牙都能同时接触，称为平衡合。n 平衡合是全口义齿固位和稳定所必须具备的条件，而天然牙列的平衡合为创伤因素n 分类n 正中合平衡：下颌在正中合位时，上下颌人工牙间尖窝交错，广泛均匀接触。n 非正中合平衡：n 前伸合平衡：下颌前伸至前牙相对，不仅前牙有接触，后牙也有接触。n 侧方合平衡：下颌侧方运动时，工作侧义齿接触，非工作侧牙齿也有接触。 平衡合的理论：同心圆学说n Gysi（1908）同心圆学说：认为髁道、切道、和牙尖工作斜面均为同心圆上的一段截弧，依此理论设计了合架。n 根据此理论，具有平衡合的义齿，下颌在前伸及侧方的滑动过程中髁突与关节斜面、上切牙与下切牙切缘、上下后牙合面均同时保持接触。n 髁导、切导和牙尖工作斜面的法线相交于一点，髁突、前牙切缘和下颌后牙牙尖接触斜面均以此点为同一圆心运动，此点称为转动中心或合运中心五因素十定律n 髁导斜度 inclination of incisal quidance n 切导斜度 inclination of incisal quidancen 补偿曲线曲度 prominence of compensating curven 牙尖斜度：inclination of cuspn 定位平面斜度：inclination of plane of orientation n 髁导斜度 ：髁槽与水平面的交角，是用前伸合关系记录将髁道斜度转移到合架上的。n 切导斜度 ：切导盘与水平面的交角。切导斜度与切道斜度相当。n 补偿曲线曲度 全口义齿上颌后牙颊尖顶的连线叫补偿曲线，该曲线为凸向下的曲线n 牙尖斜度：n 人工牙牙尖斜面与尖底的连线的交角叫牙尖斜度，即人工牙垂直于水平面时，牙尖斜面与水平面之间的夹角，是人工牙的固有斜度。 n 定位平面斜度：n 从上中切牙近中切角到上颌7颊尖顶相连而成的三角平面称定位平面。定位平面与眶耳平面的交角称定位平面斜度。n 五因素间的关系n 髁与切是反变关系 n 补、尖、定之间呈反变关系 n 髁、切与补、尖、定呈正变关系 十定律n 1）髁 补n 2）髁 定 n 3）髁 切n 4）髁 尖n 5）补 定 n 6）补 切n 7) 补 尖n 8）定 切n 9）定 尖 n 10）切 尖三因素四定律（孙廉）n 髁道斜度n 切道斜度n 牙尖平衡斜面斜度n 牙尖平衡斜面末指上后牙的远中斜