《肝病杂志摘要》word版.doc

国际学术动态 肝脏编辑部肝脏是一个免疫器官Golo AhlenstielImmunology Section, LDB, NIDDK, National Institutes of Health, DHHS, Bethesda, MD,USA肝脏是一个独特器官，其血窦的有孔内皮细胞接触大量的抗原物质，包括食物蛋白和肝脏的代谢产物及致病病原菌的产物。在抗原及抗原递呈作用下，肝脏可以引起免疫耐受或炎症的发生，也可以有效地调节正在进行中的免疫反应。肝脏含有天然免疫反应细胞，例如NK细胞及NKT细胞，这些细胞选择性地富集在肝脏，在抗御病原微生物侵袭的第一线免疫反应中发挥重要作用。此外，尚可减轻肝损伤和募集外周淋巴细胞，在趋化吸引和白细胞激活时，可能加重肝脏的炎症反应，在已募集的白细胞凋亡作用下，可能减轻肝脏的炎症。急性病毒性肝炎是病毒诱导免疫反应的典型，而肝移植则是免疫耐受的典型。 （齐慧慧 译）西方国家乙型肝炎的治疗Anna Suk-Fong LokUniversity of Michigan, Ann Arbor, MI, USA过去10年乙型肝炎的治疗进展迅速，在西方国家至今已有6个药物批准用于乙型肝炎的治疗，包括：普通干扰素、长效干扰素、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦和替比夫定。内科医生处理乙型肝炎患者面临的问题是：何时开始治疗？初始治疗用什么方法？何时转换治疗或停止治疗？有良好耐受性的口服抗病毒药物的问世，大大拓展了乙型肝炎治疗的适应证，促使许多内科医生较早地启动治疗。但是，现有的疗法不能清除乙型肝炎病毒（HBV），大多数患者即使不终身服药也至少要服药数年，因此会耗费大量财力并有发生耐药的危险。决定何时启动治疗需要在长期收益和危险性之间平衡，对年青妇女还要关注现有治疗的妊娠安全性问题。通常推荐对持续高水平HBV DNA和高丙氨酸氨基转移酶的患者，或有晚期肝病患者进行治疗。理论上联合治疗可增加抗病毒活性和降低耐药发生的风险，但至今没有数据支持这样的推断。所以，大多数初始治疗仍使用单药疗法，西方国家患者大多选择口服抗病毒药而非干扰素。应当密切监测接受抗病毒治疗的患者，以了解有无应答或发现病毒学突破，以便及时调整治疗。何时停药是最大的难题，干扰素通常有固定的疗程，HBeAg阳性慢性乙型肝炎接受核苷类药物治疗者，出现HBeAg血清转换后612月通常也可以停药，但HBeAg阴性的慢性乙型肝炎目前没有可用的停药指标。 （傅青春 译）中国乙型肝炎的治疗方案Guangbi YaoShanghai jing-An Qu Central Hospital,20040 Shanghai,China乙型肝炎病毒（HBV）感染是最严重危害健康问题之一，全球约有3.5亿慢性HBV携带者，中国约占1/3。由于HBV导致的疾病负担已成为一个很大的挑战，统计显示HBV感染致生命及健康投资大量流失，在中国的慢性HBV携带者中，至少2 000万活动性肝病患者需抗病毒治疗。对慢乙肝患者治疗抗病毒已被认为是主要的治疗方案，另外，中药和对症或支持治疗作为辅助治疗，慢乙肝治疗目标是获得乙肝病毒持续抑制，减轻肝脏疾病活动和阻止或延缓肝硬化、肝癌的发生。目前在中国有五种重组干扰素和四种核苷或核苷类似物被批准应用，恰当的治疗方案选择是至关重要的，中国的慢性乙型肝炎治疗指南与APASLD、AASLD和EASLD指南或多或少有相似之处，差异主要是根据疾病人群、社会经济和受过良好培训的医药专业人员的具体情况。慢乙肝患者面临着长期病毒与宿主之间相互作用，有着不同的自然病程，最终会导致肝衰竭、肝硬化或肝癌。因此，治疗方案应考虑到以下几种因素：宿主免疫反应、病毒因素诸如病毒载量、野生株或变异株；药物的药理特性如抗病毒的能力、安全性、病毒抵抗发生；治疗疗程固定或不固定；经济考虑如价格、医疗覆盖面等，这是医师必须掌握的知识。临床治疗应根据医生丰富的临床经验，基于循证医学指南总的原则和按照病人长期随访的实际情况进行权衡。(黄维英 译)丙型肝炎治疗进展Michael P. MannsMedical School of Hannover，Germany急性丙型肝炎未经治疗发展为慢性者的概率高达80，如及时诊断早期治疗则可防止慢性化，且90以上患者可治愈。急性丙型肝炎病毒（HCV）感染采用普通干扰素或聚乙二醇化干扰素（PEG-IFN）单药治疗达24周，如12周后患者HCV RNA仍为阳性，则开始采用PEG-IFN联合利巴韦林治疗24周。目前，德国Network of Competence Hep-Net 正在全国进行多中心研究比较单药治疗与PEG-IFN联合利巴韦林治疗。从2001年开始采用PEG-IFN联合利巴韦林作为慢性丙型肝炎的标准治疗。基因1型患者治疗48周，而基因2型和3型者治疗24周。最近，丙型肝炎逐渐采用依据基因型和早期治疗应答的个体化治疗。对于早期治疗应答，快速病毒学应答（RVR）非常重要，即患者4周时血清HCV RNA是否阴性。获得RVR的基因2型和3型患者可治疗1216周。治疗前病毒载量较低且获得RVR的基因1型患者只需治疗24周。对于所有基因1型患者，早期病毒学应答（EVR）即开始治疗12周后的应答对指导治疗非常重要。如基因1型患者HCV RNA未降低2 log以上或未转阴，表明治疗成功率很低须停止治疗。治疗的最终目标为24周后血清HCV RNA转阴（即持续病毒学应答，SVR）。对所有已上市的干扰素长期研究显示治疗结束超过24周的复发率非常低，治疗结束后5年的病毒学应答仍为9799。因此慢性丙型肝炎已成为第一个可治愈的慢性病毒感染。目前正开发新的干扰素以及直接抗病毒小分子，尤其是以HCV NS3蛋白酶或HCV 5B蛋白酶为靶向的药物。这些药物正在进行期或期临床研究。但它们须与干扰素和利巴韦林联合使用。最先进的药物包括蛋白酶抑制剂、Telaprevir和Boceprevir等颇有前景,它们可将基因1型初治患者治疗时间从48周缩短至24周，同时能提高SVR率，但仍未获得最终的研究结果。另一方面，这些小分子抑制剂对PEG-IFN联合利巴韦林治疗无应答患者的疗效并没有初治患者理想。一些HCV蛋白酶抑制剂正在开发，最先进的是R1626 HCV蛋白酶抑制剂，目前正进行期研究。这些新的小分子抗HCV药物与病毒耐药和新的不良反应包括瘙痒、白细胞减少症、血小板减少症、贫血和胃肠道症状相关。最近几年，在丙型肝炎治疗进展方面确实取得了很大的成功，基因2型和3型患者SVR率已提高到80以上，且90以上急性丙型肝炎可采用干扰素单药治疗痊愈，基因1型丙型肝炎患者治愈率达60。一些新的直接抗病毒药如HCV蛋白酶和多聚酶抑制剂正在进行临床研究，将缩短基因1型患者的治疗时间并提高总的治愈率。它们有望克服原先PEG-IFN联合利巴韦林治疗失败约50基因1型患者的耐药性。期望在不久的将来，对丙型肝炎所致肝病不必再进行肝移植。 （钱燕 译）非酒精性脂肪性肝炎：病理机制与治疗新概念Jacob GeorgeStorr Liver Unit，Westmead Millennium Unit，University of Sydney at Westmeand Hopital, NSW 2145，Australia非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）涵盖了一系列脂肪毒性疾病，包括单纯性脂肪肝至具有纤维化倾向的非酒性脂肪性肝炎（NASH）等。虽然NASH可继发于其他病因（如药物等），但大多数患者由代谢因素所致。NASH的诊断基于临床和病理学标准。前者包括证实胰岛素抵抗（IR）的存在，并排除其它肝脏疾病。NASH的肝病理组织学变化包括脂肪变性、坏死、小叶炎症及不同程度的纤维化。在发达国家中，NAFLD是肝功能异常最为常见的原因，其流行率为10%20%。NASH可进展为肝硬化，在这种情况下其预后与HCV感染性肝硬化患者相似。在临床上，NAFLD常伴有胰岛素抵抗或代谢综合症的特征，如腹型肥胖、2型糖尿病及高脂血症。NAFLD脂肪变性发生以及炎症、损伤、纤维化的启动和持续的发病机制最近才得到阐述。腹型肥胖显然与肝脂肪变及炎症的发生密切相关。我们最新的研究已证实腹型肥胖与肝脏炎症及纤维化具有直接而紧密的联系。NAFLD中的脂肪变性与损伤是促脂肪变性、促炎、抗脂肪变性、抗炎以及自身防御机制的失衡所致。胰岛素抵抗可促进肝脂肪变性，同时也可促发肝脏炎症。胰岛素抵抗导致可氧化的不饱和脂肪酸在肝内沉积，不饱和脂肪酸可由微粒体脂质过氧化物酶代谢，后者也可被胰岛素抵抗所诱导产生。加之线粒体内氧化过程受损，导致促氧化剂的过度产生。最近有证据提示，肝细胞内脂肪组分改变也将引起肝细胞的损伤。由相对惰性的甘油三酯转化为游离脂肪酸或其它毒性脂质，可通过死亡受体的激活及随之出现的凋亡、线粒体功能紊乱、内质网应激而进一步加重肝损伤。此外，NSAH大鼠模型中已证实，肝细胞线粒体内游离胆固醇的累积与胆固醇摄入相关。同时证实，由高胆固醇喂养的动物分离的肝细胞对TNF介导的凋亡易感性增加、氧自由基的形成增加、线粒体内还原型谷胱甘肽的消耗以及肝细胞损伤。NAFLD患者中也常出现TNF系统的激活、低脂联素血症、高瘦素血症及IL-6的异常升高。促脂肪变性/促炎与宿主抗脂肪变性/抗炎的不平衡最终将导致肝细胞损伤、凋亡及炎症启动和进展，甚至纤维化形成。目前尚无关于NAFLD/NASH的标准化诊疗方案。对于该常见疾病，主要措施仍是通过调整饮食及增加运动等生活方式的改变来减轻胰岛素抵抗。其中，最重要的一条治疗原则是必须根据患者的生活习惯来改善其饮食的质与量，并适当增加其运动量。药物治疗试验大多在小样本患者系列中进行，其中包括熊去氧胆酸、维生素E、二甲双胍、肾素血管紧张素抑制剂、大麻素拮抗剂及PPAR-激动剂，后者被认为最有希望。然而，这些药物尚未进行大样本试验，且有些费用昂贵。最近PPAR-激动剂的安全性也值得关注。减肥手术显著而持续地减轻体重并改善代谢综合症。此类手术对于NASH患者而言，亦可明显改善肝脂肪变、炎症及纤维化。但是，从群体角度来看，此疗法仅对这部分挑选过的患者适用，而不能广泛应用。最后，目前仍有不少疗法值得期待，但是其费用-疗效比及治疗终点尚仍得到证实。（马雄，叶丽静 译）肝纤维化：如何阻断进展？Scott L. FriedmanFishberg Professor and Chief, Division of Liver Diseases, Mount Sinai School of Medicine, New York, NY 10029, USA阐明肝纤维化或肝脏的疤痕反应一直是现今肝脏病学研究的主要热点，尤其是肝星状细胞（HSC）活化是肝纤维化发生、发展的中心环节，且其活化过程已成为详细了解肝纤维化发生的重要环节。然而，目前对肝纤维化为何会加快肝细胞癌发生了解尚不多。在正常和纤维化肝脏中，HSC是细胞外基质的主要来源细胞。在进展期，HSC经历一个“活化”或转化后，形成一种活跃增生、致纤维化和收缩的细胞类型。HSC活化是纤维化发生的中心事件。对这个过程分子机制的认识现已取得了很大的进展，主要的进展包括：（1）阐明了关键的细胞因子对HSC和其信号传导通路的影响；（2)认识了HSC活化的转录调节；（3)基质蛋白酶及其抑制剂的特征；（4)证明了凋亡作为肝纤维化消退的重要事件并认识了其调节介质；（5)认识了HSC和基质之间的复杂性及其动力学的相互作用；（6)了解了其他细胞组分在肝纤维化中的作用及其与HSC的相互作用。此外，临床研究已经开始探索宿主遗传多态性，以便预测肝纤维化进展的危险性。 对肝纤维化分子生物学了解的关键不仅在于开发有效靶向性的抗肝纤维化治疗，还在于了解肝肿瘤的发生。在药物的开发和肝纤维化的检测方面有很多的研究进展，期望在不久的将来有显著的进展和突破。然而，迄今尚无批准的抗肝纤维化药物用于人类，新的抗肝纤维化药物应具备安全性，长期应用无毒性或不增加肝细胞癌发生的危险性。由于口服药物首先在肝脏进行代谢，因此肝脏有其独特的优势，可能选择较低更安全的剂量。联合治疗应当是协同作用而非简单的叠加作用，但应注意单一用药无效的药物不应纳入多药的联合治疗中。抗肝纤维化治疗可能仅需间断治疗，而非连续治疗。最后，最可能获得临床试验的药物可能是那些已经批准用于治疗其他适应证的药物，这些药物在肝纤维化的治疗上有明确的合理基础且有大量的安全性数据。一旦获得了抗肝纤维化的证据，药物开发的兴趣将明显地增加。虽然还没有批准抗肝纤维化的药物，但已清楚地建立了针对损伤和纤维化过程的治疗途径。现已明确了多个作用的靶点，并且许多拮抗剂已在细胞培养和动物模型中进行了试验。最好的抗肝纤维化治疗是去除导致肝病的病因，如清除HCV或HBV。其他的方法包括降低肝损伤和炎症，干预细胞内信号和转录途径减轻HSC活化，拮抗使HSC活化的细胞因子和生长因子，促进活化的HSC凋亡或加快细胞外基质的降解。有几种药物具有叠加的活性且有许多药物将要进行临床试验。 (陆伦根 译)原发性胆汁性肝硬化的临床表现U. BeuersDepartment of Gastroenterology Hepatology, Academic Medical Center,Univ.of Amsterdam, The Netherlands原发性胆汁性肝硬化（PBC）多发于中年女性，具有脏器特异性，该病由免疫介导、多以破坏肝内小胆管为特征的自身免疫性疾病，最终可发展为肝纤维化和肝硬化。PBC的诊断要点有（1）、肝内胆汁淤积的血清酶谱表现；（2）、血清IgM升高；（3）、免疫荧光法检测的抗线粒体抗体（AMA）阳性；通过ELISA或免疫印迹法检测的PBC特征性抗体AMA的M2阳性；（4）、肝内中小胆管的破坏或缺损。在M2阳性患者中，确诊PBC需行肝组织活检最近一直倍受质疑，但长期以来肝内胆汁淤积的酶谱表现、抗线粒体抗体特别是M2及相应的肝组织活检表现仍作为诊断PBC的必须要求。PBC经常合并其它有关的自身免疫性疾病如干燥综合征、桥本氏甲状腺炎及肠道疾病等。PBC最常见的症状是乏力和皮肤瘙痒，约80的患者可在疾病过程中出现。其它症状还包括眼干和口干，在疾病进展阶段还可出现脂溶性维生素（A、D、E、K）的缺乏和肝硬化、骨质疏松、静脉曲张破裂出血、腹水和肝性脑病。据相关报道，PBC患者在任何阶段均可出现乏力，并可逐渐加重。最近研究显示乏力与夜间睡眠失调和日间过多睡眠有关。当然首先应排除其它可经常导致乏力的因素如甲状腺功能减退及贫血。胆汁淤积导致的皮肤瘙痒发病机制仍知之甚少，致痒因子尚未被检测到。临床和实验室观察表明，致痒因子存在于血液循环中，在肝脏进行生物转化，进入胆汁，然后进行肠肝循环。被推荐用于治疗瘙痒的药物有阴离子交换剂3-对羟苯乙胺、利福平、纳洛酮或5羟色胺重吸收的抑制剂舍曲林。在治疗PBC患者瘙痒方面，荟萃分析强调了利福平及纳洛酮的疗效及安全性问题。利福平在不超过2周的短期疗程中被证实是安全的，但若大于2月，超过13患者会导致肝细胞毒性。纳洛酮在应用的起初几天会出现鸦片戒断样症状，宜小剂量开始。（刘光华 译）原发性胆汁性肝硬化的药物治疗U. BeuersDepartment of Gastroenterology & Hepatology, Academic Medical Center, Univ. of Amsterdam, The Netherlands熊去氧胆酸（UDCA）已被广泛用于原发性胆汁性肝硬化（PBC）的治疗。80年代后期和90年代初期的随机对照试验证实，UDCA能有效改善PBC患者血清生化指标。2000年首次报道UDCA有效阻止PBC组织学进展。早期meta分析曾怀疑UDCA治疗PBC的益处，但由于其治疗时间较短和剂量不足而受质疑。最近，三组长达20年以上的队列研究表明，采用适当剂量UDCA（每日1315 mg/kg）治疗组织学为12期的早期患者，其生存率与具有相同年龄、性别和观察时间的正常人群相比无差异，尤其是那些对UDCA反应好的患者，即UDCA治疗1年后碱性磷酸酶（ALP）降至正常或下降超过40%，显示出较好的预后。最近的一项meta分析包括可供长期预后评估的可接受治疗持续时间和可接受UDCA剂量（中等剂量）的试验，与安慰剂相比，在未行肝移植的情况下UDCA治疗组生存显著受益。UDCA对PBC治疗的主要机制和作用位点可能包括：（1）修复损伤的肝细胞和胆管细胞的分泌功能；（2）胆汁的解毒；（3）抗凋亡作用。近年来已经讨论各种免疫抑制剂和核受体配体作为UDCA联合治疗的候选药物，尤其是那些在UDCA治疗反应欠佳PBC患者。口服可靠的糖皮质类固醇，如budesonide具有大约90%的高首过效应，全身血清低水平，在早期PBC患者，budesonide和UDCA联合治疗已表明在改善生化和组织学上优于单用UDCA者。确保足够长疗程的大规模试验证实， UDCA和budesonide联合治疗比单用UDCA治疗具有潜在的长期益处。重要的是要严格避免budesonide用于已进展为肝硬化的PBC治疗，此时由于药代动力学的改变，会导致严重不良反应的发生。有受体激动剂作用的药物如farnesoid X 受体（FXR）、类固醇和xenobiotic受体（SXR）或维他命受体（VDR），在胆汁淤积时能诱导主要的键转运蛋白和有缺陷的生物转化酶的表达，在不久的将来会进行试验性研究。 （倪鎏达 译）门脉高压症的病理生理学Jaime BoschHepatic Hemodynamic Laboratory, Liver Unit, Hospital Clinic-Idibaps, University of Barcelona and Centro de investigacin Biomdica de Enfermedades Hepticas y Digestivas(Ciberehd),Barcelona, Spain 门脉高压是一种常见的临床综合征，在病理学上以门脉压梯度（门脉压与下腔静脉压之差）增大以及门脉血流形成侧支循环为特征。正常门静脉压力梯度为15 mm Hg，临床上门脉高压的梯度会升高10 mm Hg以上。梯度在59 mm Hg之间称临床门脉高压亚临床期。门脉高压最常见病因是慢性肝病、肝硬化（常伴血吸虫病）。其他病因占10以下，其中以门静脉血栓常见。在肝硬化患者中，门脉压梯度常用肝静脉压力梯度(HVPG)来评估。门脉高压的并发症已成为需住院治疗、肝硬化肝移植以及死亡的首要原因。门静脉高压首先是由门脉血流阻力增大引起，导致门脉侧支循环扩张。肝硬化时肝血管阻力可增加30以上，这是由于肝星状细胞激活、纤维化和再生结节出现导致血管结构广泛畸变，包括闭塞、新生血管形成以及动力学改变。动力学改变引起肝脏内环境的功能紊乱，伴随大量血管收缩产物（内皮素、去甲肾上腺素、血栓素A2、半胱氨酸白三烯）的产生和内源性血管扩张物质（主要是NO,但也包括CO和SH2）释放的减少。 门脉血流侧支循环的建立是维持或加重门脉高压的重要因素，大量血管内皮细胞生长因子（VEGF）、NO、其他内脏血管舒张因子产生，致内脏小动脉血管舒张和新生血管生成，形成了所谓的高动力循环，内脏主动充血，门脉血流增加。传统概念认为侧支循环的建立和静脉曲张仅由门脉高压所致，而忽视了高动力循环的因素。这一病理生理基础为治疗门脉高压提供了合理的依据，并将作为可能的治疗目标进一步探讨。 (赖荣陶 译)Florence WongUniversity of Toronto, Toronto, Canada腹水是肝硬化时常见的并发症。患者在诊断为肝硬化后，10年内约有3550发生腹水；在任意时间点上，约10的肝硬化患者可出现腹水。腹水的出现提示发生肝功能失代偿，并使患者易于发生其他并发症如自发性细菌性腹膜炎(SBP)和肝肾综合征（HRS）。因此，腹水的存在将使患者生存率下降，2年后仅50患者存活。肝硬化腹水的主要治疗手段是限制钠盐摄入和谨慎使用利尿剂。然而，由于肝硬化继续进展，肾脏的钠贮留越来越明显，最终对药物治疗失去反应，出现顽固性腹水，预后恶化，6个月时的生存率仅50。对由于不良反应而不能耐受利尿剂治疗，或发生利尿剂抵抗(即给予最大剂量的利尿剂也不能促使腹水减少)的患者，治疗方法包括反复大量放腹水或施行经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)。然而，近年发展起来的促排水药物看来对这类患者仍然是有希望的辅助治疗手段。这些药物统称为抗利尿激素受体拮抗剂(vasopressin receptor antagonists，vaptans)，为抗利尿激素V2受体的拮抗剂，可促使自由水的流动，最初被用来治疗低钠血症。确实，有肝硬化腹水和低钠血症的患者应用利希普坦(lixivaptan，一种抗利尿激素V2受体拮抗剂)治疗可改善血清钠的浓度而无明显不良反应。一旦低钠血症得以纠正，将允许对不能耐受利尿剂治疗的腹水患者使用利尿剂进行治疗。然而，对于无低钠血症的腹水患者，这些促排水药也已被证明可作为利尿剂治疗腹水时行之有效的辅助治疗。在一项多中心、单盲、随机对照研究中，对151例伴有再发性腹水和需要反复大量放腹水治疗的肝硬化患者给予每日3次固定剂量(5 mg、12.5 mg、25 mg)的萨特普坦(satavaptan，另一种抗利尿激素V2受体拮抗剂)，同时给予100 mg的安体舒通。接受萨特普坦和安体舒通联合治疗的患者，在12周治疗期间需要腹腔穿刺治疗的次数显著少于只使用安体舒通进行治疗的患者；联合治疗组从纳入研究至首次腹腔穿刺的时间明显延长。这些药物作为肝硬化腹水利尿剂治疗辅助治疗手段的更长期效果正在评估中。TIPS对减轻门脉压力非常有效。鉴于肝硬化腹水的发生机制之一是门脉高压，因此TIPS能够减少腹水就不足为奇。然而，植入TIPS管的独特并发症是TIPS管狭窄和肝性脑病(HE)。因此植入TIPS管后需要定期随访。到目前为止，尚未发现TIPS能够延长肝硬化腹水患者的生存时间。关于TIPS和反复大量放腹水治疗肝硬化腹水的疗效比较，新近一项荟萃分析对4项较大规模的随机对照试验进行了总结。结果显示，TIPS不仅能够更好地控制腹水，而且如果病例选择得当，可以改善生存率。年龄较轻(50岁)、肝功能正常、血钠正常的患者，3年存活率可达70；而年龄较大(60岁左右)、肝功能失代偿且伴有低钠血症的患者，1年存活率仅为50。因此，慎重选择病例是应用TIPS成功治疗肝硬化腹水的一个关键因素。若腹水不能有效控制，患者将有发生HRS的风险。HRS是一种功能性肾衰竭，见于有进展性肝病伴腹水的患者。一旦发生HRS，预后将显著恶化。如果不治疗，1型(急性型)HRS患者的平均生存时间仅为2周，而2型(慢性型)HRS在6个月时仍有50的患者存活。随着对HRS病理生理学认识的加深，已出现不少新的治疗策略，并因此显著改善了HRS患者的预后。HRS的主要发病机制是内脏及全身动脉血管的扩张。血管收缩物质的代偿性激活以及肾循环对这些缩血管物质敏感性的增加，共同导致肾血管的收缩，进而导致肾小球滤过率下降，从而出现肾功能衰竭。因此，药物治疗的靶标是选择性减少全身和内脏血管扩张的程度。甲氧胺福林(Midodrine)是一种受体激动剂，能提高体循环血压，从而提高肾脏灌注压。联合使用甲氧胺福林、生长抑素(octreotide，内脏血管收缩剂的非特异性拮抗剂)和扩张血浆容量，可显著改善体循环和肾循环的血流动力学，促进1型HRS患者尿钠排泄。肾小球滤过率虽然能得以改善，但在近2/3的患者并不能恢复正常。这种联合治疗方案在北美地区非常流行，因为在这些地区没有其他的血管收缩剂可用。甲氧胺福林单用或生长抑素单用，均未能证明对治疗HRS有效。特利加压素(Terlipressin)是另一种全身血管收缩剂，已证实对治疗HRS有效。在各种病例报道、回顾性研究、随机对照研究及荟萃分析中，静脉注射特利加压素每46小时0.52 mg，连续15 d，可改善但不能完全恢复肾功能，可抑制血浆肾素活性和醛固酮水平，在某种程度上改善尿钠排泄，在近2/3的患者中无明显不良反应。撤除特利加压素后，HRS的复发并不普遍。而HRS复发的患者，再用相同剂量的特利加压素进行治疗几乎总能获得同样理想的应答。对特利加压素有应答的患者，其生存时间仅轻度延长，从20 d延长至40 d，但这对等待肝移植而言可能已经足够。去甲肾上腺素(norepinephrine)也是一种血管收缩剂，已证实在治疗1型HRS方面与特利加压素疗效相近，但并不引起很多缺血性不良反应。这些研究结果是令人鼓舞的，对于无特利加压素的国家，去甲肾上腺素是一种治疗选择。采用血管收缩剂治疗2型HRS的经验十分有限，对这些患者目前尚无很好的建议可以提供。TIPS治疗HRS是基于这样的前提：TIPS能将相当一部分的内脏血流回输到体循环，从而抑制多种具有血管扩张活性的神经激素，进而改善肾灌注。鉴于门脉高压也是导致HRS患者肾血管收缩的机制之一，门脉压力的减轻应当也能改善肾功能。迄今尚无对照研究来评价TIPS治疗HRS的疗效。在所有的研究报道中，TIPS均能改善肾功能，这与内源性血管扩张系统的显著抑制有关，特别是肾素-血管紧张素系统，以及被抑制的程度相对较轻的交感神经系统。但是，在相关研究中不论是肾小球滤过率还是肾脏血浆流量均未见恢复正常。然而，如果对患者预先进行药物治疗，再植入TIPS管，则在治疗12个月时不仅使肾功能恢复正常，同时也使腹水显著减少，生存时间得以延长。体外白蛋白透析采用一种无细胞的、含有白蛋白的透析液，通过活性炭和离子交换树脂进行重复循环和灌流。这种治疗能除去可与白蛋白结合的物质，包括胆红素、胆酸、芳香族氨基酸、中链脂肪酸和细胞因子等具有扩血管作用的物质。因此，除去这些物质将有助于改善HRS患者的全身血流动力学和肾功能。由于费时费力和价格昂贵，体外白蛋白透析的应用受到很大限制。从目前所发表的资料看，接受体外白蛋白透析治疗的少数患者可获得临床和生化参数及生存时间的改善。必须注意的是，治疗后血清肌酐水平的降低并不意味着肾功能的改善，因为肌酐是一种水溶性的复合物，在透析中可被除去。在有进一步的证据证明体外白蛋白透析对HRS的疗效前，尚需进行有关实验性治疗。最后需要指出，所有的肝硬化腹水患者，不论是否有HRS，均应接受肝移植评估，因为肝移植可以纠正进展性肝硬化所有的病理生理学异常。肝移植前存在肾功能异常预示肝移植后的结果较差，需要在重症监护病房(ICU)治疗更久、住院时间延长和更多的透析治疗。因此，推荐在肝移植前应用血管收缩剂治疗HRS，以改善这些患者肝移植后的结果。 （于乐成 译）乙型肝炎病毒相关肝衰竭的进展：发病机制和治疗Yuming WangDepartment of Infectious Diseases, Southwest Hospital, Third Military Medical University, Congqing, P.R.China乙型肝炎病毒（HBV）相关肝衰竭的发病机制迄今仍不够清楚，主要的进展有以下几点：（1）免疫学因素和非免疫学因素均起着重要作用；（2）现今特别强调病毒因素，这从核苷类似物抗病毒治疗所取得的满意疗效可以证明；（3）免疫抑制诱导的肝衰竭与免疫麻痹及病毒活跃复制有关；（4）宿主因素是导致慢性乙型肝炎呈现不同疾病表型及临床结局的主要因素。关于应用核苷类似物治疗HBV相关肝衰竭，主要有以下进展：（1）足够的证据显示，核苷类似物治疗乙型肝炎，包括暴发性肝炎及失代偿性肝硬化，是有效和安全的，在短期内即可抑制HBV诱导的肝脏炎症和坏死，防止肝炎发作；（2）拉米夫定(LVD)、阿德福韦(ADV)、替比夫定(LdT)、恩替卡韦(ETV)均可用来治疗HBV相关的肝衰竭，应用LVD和ADV积累的经验较多，其中ADV更适合治疗病情进展较缓的患者；ETV和LdT具有强大的抗病毒活性，因而具有很大的应用潜力；(3)抗病毒治疗的指征可扩展至急性病程，病毒载量可以更具有弹性，疗程可能是无限期的(除非是急性感染)；（4）病毒耐药并非普遍，多重耐药则属罕见；但对耐药问题需要给予更多的关注，因为这与肝炎的再激活相关。 （于乐成 译）中国慢性HBV感染和肝细胞癌Jidong JiaBeijing Friendship Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China.肝细胞癌（HCC）是一个影响健康的严重问题。在中国是常见癌症，男性占第3位，女性占第4位；中国发病率男性为34.7/10万，但有显著地区差异，在天津（中国北方地区）从1981年至2000年发病率男性为26.3/10万、女性为10.4/10万，而启东（中国东部地区）从1988至1992年估计为72.1/10万。慢性乙型肝炎病毒（HBV）是HCC的主要原因 中国为HBV高度流行地区，HBsAg阳性率为9.09%，在广西壮族自治区隆安县90%以上HCC血清HBsAg阳性。在中国海门市进行的一项19922000年为期8年的前瞻性随访研究，随访男性58 545人，HBV携带15%；女性25 340人，HBV携带10.7%。结果表明HCC发病率与HBV感染有显著相关。HCC的发病率与高HBV DNA水平强相关 19911992年期间台湾地区有一项由3 653人（年龄3065岁）参加的前瞻性队列研究，所有人员HBsAg阳性，抗HCV阴性，进行癌症筛查。结果显示，高HBV DNA水平（10 000拷贝/ml）是HCC强的危险预示因素，不受HBeAg、血清ALT和肝硬化制约。海门市对慢性HBV携带人群的前瞻性研究也表明，HBV病毒血症增加HCC危险。筛查高危HBsAg阳性人群能发现更多的早期HCC患者 19891995年间，在中国江苏省启东县进行了一项随机对照研究，5 581例3069岁慢性HBV携带者（HBsAg阳性）中，随机分成筛查组（A组，3 712名男性）和对照组（B组，1 869名男性），筛查方案是每6个月进行甲胎蛋白（AFP）检测，AFP异常者（20 g/L）进行随访。结果表明AFP筛选有助于肝癌更早期诊断。持续抑制慢性乙型肝炎患者HBV能降低HCC的危险 一项651例组织学证实为肝硬化或严重肝纤维化患者（大部分是中国人）为期5年的随机临床试验中，436例接受拉米夫定、215例接受安慰剂治疗。由于两组达到终点目标显著差异（拉米夫定7.8%和安慰剂17.7%，疾病进展的危险比为0.45，P=0.001），在平均32.4月（042月）时终止试验。发现HCC发病率拉米夫定组为3.9%、安慰剂组7.4%（危险比为0.49，P=0.047）。该试验首次证明持续抑制HBV DNA能延缓慢性乙型肝炎和晚期肝纤维化或肝硬化患者的临床进展，并且降低HCC 的风险。HBV疫苗接种能显著降低儿童发病率由于中国HBV感染主要是通过母婴（大部分是围产期）垂直传播和幼儿期传播，因此新生儿和婴幼儿普遍的HBV疫苗接种对控制HBV感染是一个卓有成效的策略。自1992年中国卫生部建议婴幼儿常规HBV免疫，在2001年中国政府决定HBV疫苗进入计划免疫，自2002年起由所在地地方政府向婴幼儿免费提供HBV疫苗，自2005年中国政府对所有新生儿采取完全免费HBV疫苗方案。常规婴幼儿