《协和骨科讲义》word版.doc

第三十一单元骨折概论三十一、骨折概论1骨折的临床表现及X线检查（1）全身表现（2）局部表现（3）X线检查2骨折的并发症（1）早期并发症（2）晚期并发症3骨折的急救及治疗（1）急救目的及急救固定的目的（2）治疗原则（3）常用的复位方法及固定方法（4）复位标准4骨折的愈合（1）愈合过程（2）影响骨折愈合的因素在我们讲骨科之前，我们简要复习一下有关的解剖知识以及运动系统检查法。一、骨及骨连结概述 （一）骨总论 1骨的形态分类 骨按形态可分为：长骨、短骨、扁骨和不规则骨。 2骨的部位分类 成人骨共206块，按在体内所处部位不同可分为：颅骨、躯干骨和四肢骨。颅骨分脑颅骨和面颅骨，共23块，躯干骨共51块，四肢骨共126块，另有3对听小骨位于颞骨内。 各部骨数目 各骨数目分开记 记住位置就容易 脑面颅骨二十三 躯干总共五十一 四肢一百二十六 全身骨头基本齐 还有六块体积小 藏在中耳鼓室里3骨的构造 骨主要由骨质、骨髓、骨膜构成。 (1)骨质：即骨组织，又分骨密质和骨松质。骨密质，主要分布于长骨干和其它骨的表面。骨松质，由骨小梁构成，位于骨的内部。 (2)骨髓：充填于骨髓腔和松质腔隙内。又分黄骨髓和红骨髓，红骨髓能造血。成人髂骨、胸骨、椎骨内终生保留红骨髓。 (3)骨膜：由致密结缔组织构成，位于骨的最外边，含有丰富的血管、神经和成骨细胞。在骨的生长、发生、修复和改建中起重要作用。 二、运动系统检查法 1、检查原则：视触动量，先健侧后患侧，先远处后患处，先主动后被动；充分暴露，两侧对比2、内容：视触动量、神经系统检查（肌力、感觉、反射等）、各部位活动度，某些特殊体征（杜加征、米尔征、Eaton征、Spurling征、4字试验、麦氏征等）。 协和习题. 颈6骨折脱位伴截瘫患者，检查时，股四头肌稍有收缩，但不引起膝关节活动，此时的肌力应该是A 1级B 2级C 3级D 4级E 5级答案：A一、骨折的定义与成因 1定义：骨折是骨的完整性或连续性的中断。协和习题骨骺分离，是属于A先天性发育不良B骨折C关节脱位D骨肿瘤E骨髓炎的一种类型答案；B 2成因 （1）直接暴力：骨折发生在暴力直接作用的部位，常伴有不同程度的软组织损伤。 （2）间接暴力：暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折。 （3）积累性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接伤力可集中在骨骼的某一点上发生骨折，骨折无移位，但愈合慢。好发部位：第2、3跖骨和腓骨中下1/3处。 （4）骨骼疾病(也称病理性骨折)：有病骨骼(例如骨髓炎、骨肿瘤等)遭受轻微外力即发生断裂。3分类（1）根据骨折与外界是否相通，骨折处皮肤与粘膜是否完整可分为：闭合性与开放性骨折。（2）根据骨折形态和程度分为 不完全骨折：骨的完整性或连续性部分中断，按其形态分为： 裂缝骨折：多见于肩胛骨、颅骨。 青枝骨折：见于儿童。 完全骨折：骨的完整性或连续性完全中断。按其骨折线方向和形态可分为：横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折和骨骺分离。（3）根据骨折稳定性分为 稳定性骨折：复位后经适当外固定不易发生再移位者，如青枝骨折、裂缝骨折、嵌插性骨折、横形骨折。 不稳定性骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。 （4）骨折端的移位：大多数骨折均有移位，其发生因素有：暴力的大小、作用、方向及性质；肢体远侧端的重量；肌牵拉力；搬运与治疗不当。移位方向主要有：成角移位；侧方移位；短缩移位；分离移位；旋转移位。临床上几种移位常合并存在。【真题库】1.属于不稳定性骨折的是A.嵌插骨折B.青枝骨折C.横骨折D.裂缝骨折E.斜骨折答案：E【真题库】2.属于稳定性骨折是A.斜形骨折 B.螺旋形骨折 C.多段骨折D.横行骨折 E.粉碎骨折答案：D协和习题下列哪项骨折，为稳定性骨折A单一桡骨干的斜骨折B股骨干的横骨折C伸直型肱骨髁上骨折D尺桡骨双骨的青枝骨折E股骨颈骨折内收型答案；D协和习题最容易引起骨折不连接的移位，是A成角移位B侧方移位C分离移位D旋转移位E嵌插移位答案：C 二、骨折的临床表现及X线检查 1全身表现 （1）休克：多见于多发性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊柱骨折和严重的开放性骨折。病人常因广泛的软组织损伤、大量出血、剧烈疼痛或并发内脏损伤等而引起休克。（2）体温：一般骨折后体温正常。出血量较大的骨折，体温略有升高，但通常不超过38。开放性骨折如有体温升高时，应考虑有感染的可能。【真题库】14属于骨折全身表现的是A.休克 B.肿胀 C.疼痛D.畸形 E.淤斑答案：A【真题库】17.开放性骨折体温升高时应考虑有(2004)A疼痛刺激B感染C休克D失血E组织液丢失答案：B(2004)协和习题股骨闭合性骨折后，体温可能出现的情况A上午正常，下午高热B通常不超过38C时高时低不规则D常在385以上E一般低于正常答案；B 2局部表现 （1）畸形：骨折段移位所致。 （2）反常活动：无关节的部位出现活动。 （3）骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦造成。 （4）疼痛与压痛。 （5）局部肿胀与淤斑。 （6）功能障碍。 前3项为骨折的专有体征，后3项为骨折的一般局部表现:红、肿、热、疼、功能障碍。如有专有体征其中之一，即可确诊骨折。但未见专有体征时，也可能有骨折，如嵌插骨折、裂缝骨折等。【真题库】1骨折的专有体征是(2001)A骨摩擦音B疼痛与压痛C局部肿胀D功能障碍E血运不良答案：A(2001)【真题库】2骨折的专有体征是A疼痛B淤斑C功能障碍D肿胀E反常活动答案：E 3X线检查X线检查对骨折的诊断有重要意义。凡是疑有骨折者均应X线摄片检查，可以发现临床上难以发现的无异常活动、骨擦音的骨折。X线检查不仅能帮助诊断骨折、了解骨折的类型，而且还能指导治疗及判定骨折的愈合情况。【真题库】1. X线检查对骨折的重要意义是A.了解受伤机制 B.明确诊断 C.判断骨折预后D了解伤情 E.了解骨质密度答案：B【真题库】2. 男，16岁，右肘部摔伤2天。右肘关节肿胀，压痛明显，活动受限，内上髁处有骨擦感。对诊断有意义的首选检查是A.核素骨扫描B.X线摄片C.B型超声D.CTE.MRI答案：B试题点评：根据临床表现考虑存在骨折，因此首选检查为B。三、骨折的并发症 1骨折的早期并发症 （1）休克 （2）内脏损伤：肺损伤，肝、脾破裂，膀胱、尿道、直肠损伤等。 （3）重要动脉损伤：伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能伤及肱动脉;股骨髁上骨折的远折端可能伤及腘动脉；胫骨上段骨折可能伤及胫前或胫后动脉。 （4）脊髓损伤：是脊柱骨折、脱位常见的严重并发症。如颈段和胸、腰段骨折脱位，出现损伤平面以下的截瘫。 （5）周围神经损伤：如上肢骨折可能损伤桡神经、正中神经和尺神经。腓骨颈骨折时，经常同时造成腓总神经损伤。 （6）脂肪栓塞（综合症）：在成人，由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可以引起肺、脑脂肪栓塞等。也有人认为由于创伤的应激作用，使正常血液中乳糜微粒失去乳化稳定性，结成直径达1020m的脂肪球而成为栓子，阻塞肺毛细血管。 （7） 骨筋膜室综合征：即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。最多见于前臂掌侧和小腿，常由于骨折的 血肿和组织水肿，使其室内内容物体积增加或包扎过紧，局部压迫使筋膜室容积过小，导师致骨筋膜室内压力增高所致。由于缺血时间、程度不同，而表现为： 濒临缺血性肌挛缩缺血早期：及时处理恢复血供，可不留后果； 缺血性肌挛缩较短时间而程度较重的不完全缺血：即使恢复血供，也要严重影响肢体功能；坏疽广泛长时间完全缺血：大量肌肉坏死，常需截肢。如有大量毒素进入血循环，可导致休克和急性肾衰竭等。【真题库】1. 骨折休克的主要原因是A.精神刺激 B.疼痛刺激 C.骨折出血D.不正确的搬运 E.不正确的固定答案：C【真题库】2属于骨折早期并发症的是(2002)A创伤性关节炎B缺血性骨坏死C关节僵硬D骨筋膜室综合征E坠积性肺炎答案：D 【真题库】3. 属于骨折早期并发症的是A.急性骨萎缩 B.血管神经损伤 C.缺血性骨坏死D创伤性骨关节炎 E.关节僵硬答案：B【真题库】4. 关节内骨折最常见的并发症是A.创伤性关节炎 B.缺血性骨坏死 C.骨化性肌炎D.骨生成异常 E.骨折不愈合答案：A【真题库】5骨折引起脂肪栓塞是由于(2004)A病人肥胖B脂肪肝C骨筋膜室压力过高D创伤的应激作用E静脉压力增高答案：C(2004)【真题库】6.男性，40岁，因外伤性股骨干骨折而入院。入院次日突然出现呼吸困难，继发昏迷，皮下出血，血压10.78.0 kPa(8060 mmHg)，其诊断最可能是A.继发感染 B.大血管破裂 C.脂肪栓塞D骨筋膜室综合征 E.骨折断端严重再移位答案：C试题点评：据骨折后突然出现呼吸困难，应想到肺梗死，因此最可能的诊断是脂肪栓塞。【真题库】7.中年男性，骑摩托车摔倒，左小腿砸伤10小时后来院。检查见右小腿中段高度肿胀，坚硬并有异常活动，足部皮温较对侧低，感觉明显减退，足背动脉触不到。X线证实左胫腓骨中段骨折。其可能的并发症是(2003)A胫前动脉损伤B腓总神经损伤C脂肪栓塞D感染E骨筋膜室综合征答案：E 解析：据左小腿骨折后高度肿胀，坚硬，足部皮温较对侧低，感觉明显减退，足背动脉触不到，说明肢体血运受损，因此选择E。【真题库】8. 45岁男性，车祸3小时入院，诊断为骨盆骨折，左股骨干骨折及左胫骨开放性骨折，首先应密切观察哪种并发症A休克B泌尿系感染C创口感染D疼痛E坠积性肺炎答案：A；骨盆骨折，左股骨干骨折均会发生大出血，故首先应注意的是出血性休克。 2骨折的晚期并发症 （1）坠积性肺炎：长期卧床可发生，老年病人多见。(2006-4-001) （2）褥疮：截瘫和严重外伤的病人，长期卧床，局部长期受压造成软组织血液供应障碍，易形成褥疮。 （3）损伤性骨化（骨化性肌炎）：关节扭伤、脱位及关节附近的骨折，在关节附近软组织内可有广泛骨化。 （4）感染：开放性骨折有发生化脓性感染和厌氧性感染的可能。 （5）创伤性关节炎：关节内骨折未准确复位，畸形愈合后，造成关节面不平整，可引起疼痛、肿胀等症状体征。 （6）关节僵硬：是骨折和关节损伤最为常见的并发症。 （7）缺血性骨坏死：常见的有股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死。（8）缺血性肌挛缩：是骨折的严重并发症，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。【真题库】1. 骨折的晚期并发症是A.脂肪栓塞 B.休克 C.出血D.内脏损伤 E.骨化性肌炎答案：E【真题库】2. 骨折病人长期卧床可发生A脂肪栓塞B创伤性关节炎 C损伤性骨化 D缺血性骨坏死E坠积性肺炎答案；E协和习题骨折后最易发生骨缺血性坏死的部位，是A股骨头B肱骨头C桡骨远端D锁骨远端E胫骨内踝答案；A 协和习题右前臂尺桡骨开放性骨折，清刨后复位，石膏外固定后36小时，患者高热，脉快，白细胞计数明显增高。伤口剧痛。有大量恶臭渗出液。x线片显示皮下有气体，触诊有握雪感，应首先考虑A血肿吸收B组织坏死C伤口严重化脓感染D气性坏疽E骨筋膜室综合征答案；D 四、骨折的急救及治疗1急救的目的及急救固定的目的 （1）骨折急救的目的：是用最简单而有效的方法抢救生命，保护患肢，迅速转送，以使尽快得到妥善处理和救治。具体包括： 一般处理：凡有骨折可疑的病人，均应按骨折处理。首先抢救生命；如病人处于休克状态中，应以抗休克为首要任务；注意保温，有条件时应输血、输液。对处于昏迷的病人，应注意保证呼吸道通畅。闭合性骨折有穿破皮肤，损伤血管、神经的危险时，应尽量消除显著的移位，然后用夹板固定。 创口包扎：绝大多数的创口出血，用绷带压迫包扎后即可。在大血管出血时，可用止血带，记录开始用止血带的时间。若骨折端已穿出创口并污染，但未压迫血管神经时，不应立即复位，以免将污染物带进创口深处。可待清创后将骨折端清理，再行复位。 妥善固定：是骨折急救的重要措施，急救固定的目的为：避免在搬运时骨折端移动而加重软组织、血管、神经或内脏损伤；骨折固定后即可止痛，有利于防止休克；便于运输，若备有特制的夹板，最为妥善。 迅速运输：病人经妥善固定后，应迅速运往医院救治。（2）急救固定的目的：避免骨折在搬运过程中造成周围软组织及血管、神经等损伤；减少骨折端的活动，减轻病人痛苦；便于运送。【真题库】150岁女性，汽车撞伤左小腿，局部肿痛畸形，反常活动，有片状皮肤擦伤出血，现场紧急处理时最重要的是A创口消毒B创口包扎C创口缝合D夹板固定E迅速运送医院，由医院处理答案：D试题点评：骨折急救时应妥善固定。【真题库】2骨折的急救不包括(2002)A一般处理B创口包扎C妥善固定D迅速运输E开放骨折复位答案：E(2002)【真题库】3四肢出血，使用止血带最长不能连续超过(2003)A20分钟B30分钟C1小时D1.5小时E2小时答案：C(2003)【真题库】4. 男性，30岁，由高处跌下，引起骨盆骨折及股骨开放性骨折，伤口大量出血，现场急救治疗首先应进行A.抗休克 B.右下肢临时固定 C.清创缝合D加压包扎止血 E.骨折复位答案：A试题点评：骨折病人现场急救应首先抢救休克。 2治疗原则：复位、固定、功能锻炼 （1）复位：复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用是治疗骨折的首要步骤，也是骨折固定和功能锻炼的基础。 （2）固定：固定是将骨折维持于复位后的位置，待其牢固愈合，是骨折愈合的关键。（3）功能锻炼：功能锻炼的目的是在不影响固定的前提下，尽快恢复患肢肌、肌腱、关节囊等软组织的舒缩活动以防止发生股长萎缩、骨质疏松、软组织粘连、关节僵硬等并发症。【真题库】1. 骨折的治疗原则是A.抢救生命、保护患肢 B.迅速转送、积极治疗 C.复位、固定、功能锻炼D.保证不出现畸形愈合 E.消除疼痛改善功能答案：C【真题库】2骨折的治疗原则中，除复位、固定还有A抗感染B功能锻炼C内外用药D物理治疗E止痛镇静答案：B【真题库】3不属于骨折治疗原则的做法是A手法复位小夹板固定B手术复位钢板内固定C促进骨折愈合药物治疗D指导病人做肌肉舒缩锻炼E骨折复位后施以管型石膏答案:C【真题库】4. 处理开放性骨折的最关键性步骤为A应用抗生素B彻底清创C修复软组织缺损D及早闭合伤口E固定骨折答案：B；彻底清创为所有开放性损伤第一重要的步骤。3常用复位和固定方法（1）复位方法：分为手法复位、切开复位和牵引复位。 切开复位的指征骨折断端间有肌、骨膜或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者；关节内骨折手法复位后对位不好，将影响关节功能者；手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而将严重影响功能者；骨折并发主要的血管损伤，在处理血管时，宜同时作切开复位内固定术；多处骨折为了便于护理及治疗，防止发生并发症，可选择适当的部位施行切开复位内固定术。（2）固定方法：外固定和内固定。 外固定：主要用于骨折经手法复位后的患者，也有些骨折经切开复位内固定后，需加用外固定者。常用的外固定方法有小夹板、石膏绷带、持续牵引和外固定器、外展架。内固定：主要用于切开复位后，采用金属内固定物将骨折段于解剖复位的位置予以固定。包括接骨板、螺丝钉、髓内针、加压钢板、自体或异体植骨片等。有些骨折，如股骨颈骨折,可于手法复位后，在X线监视下，从股骨大转子下方，向股骨颈穿入三刃针或钢针作内固定。协和习题40岁男性，一年前因胫腓骨骨折，行手法复位，石膏外固定，现检查见骨折处有反常活动，x线显示胫骨上下端髓腔被硬化骨封闭，骨折端有3cm问隙。并向后成角150，其治疗应采用A手法复位，小夹板固定B手法复位，石膏外固定C切开复位，内固定加外固定D切开复位，外固定E切开复位，植骨、内固定加外固定共用题干(2829题)男性，30岁。车祸2小时后来院，一般情况尚好。右小腿中上段皮裂伤14cm。软组织挫伤较重，胫骨折端有外露，出血不多协和习题28在进行X线片检查前，应该进行的处理A行简单的外固定及局部包扎B行气压止血带止血C急送手术室D石膏固定E跟骨结节牵引答案；A协和习题29此时最佳的处理方法，是A清创术，骨折复位，外固定支架固定B清刨术，骨折复位，钢板内固定C清创术，骨折复位，髓针内固定D清创术。夹板固定E清创术，石膏管型固定答案；A 共用题干(3031题)男性，26岁。外伤致肱骨中下13骨折，来院检查时发现有垂腕，垂指畸形协和习题30该患者合并哪条神经损伤A。尺神经损伤B臂丛神经损伤C正中神经损伤D桡神经损伤E正中，尺神经同时损伤答案；D协和习题31该患选择哪种治疗方法痛苦小，稳妥A立即切开复位。内固定B骨牵引治疗C手法复位，夹板固定D手法复位，石膏管型固定E手法复位，上肢悬垂石膏固定，观察2月，垂腕垂指无恢复，再行手术治疗4复位标准 （1）解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，即骨折对位对线完全良好。（2）功能复位：临床上有时虽尽了最大努力，仍未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。每一部位功能复位的标准不尽一致，一般认为：骨折部的旋转移位、分离移位必须完全矫正。成人下肢骨折缩短移位不超过1cm。 向前或向后轻微成角移位，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矫正。向侧方成角与关节活动方向垂直，日后不能自行矫正，必须完全复位。肱 骨干稍有畸形，对功能影响不多；前臂双骨折要求对位对线都好，否则将影响前臂旋转功能。长骨干横骨折，复位如能端端对接，对位应至少达1/3左右，干骺端骨折侧方移位经复位后，至少应对位达3/4左右。儿童处于生长发育时期，下肢骨折缩短2cm以内，若无骨骺损伤，可在生长发育过程中自行矫正。【真题库】1骨折功能复位标准，正确的说法是A长骨干横骨折对位至少达34B下肢侧方成角移位不需矫正C前臂双骨折只需对位良好D下肢缩短移位成人不超过2厘米E旋转移位必需矫正答案；E五、骨折的愈合（一）、愈合过程1血肿机化演进期 在骨折部形成血肿，骨折端由于循环中断，发生坏死。血肿凝成血块，坏死引起无菌性反应。随着纤维蛋白渗出，毛细血管增生，成纤维细胞、吞噬细胞的侵入，逐步清除机化的血肿，形成肉芽组织，进而演变为纤维结缔组织，使骨折端成为纤维连接。这一过程在骨折后2周完成。2原始骨痂形成期 骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生，在骨折端内、外形成新骨（膜内化骨），新骨不断增加并使两端愈合形成梭形，称内骨痂和外骨痂，骨折间及髓腔内纤维连接转化为软骨组织，称为软骨内化骨，并在骨折处形成环状骨痂和髓内骨痂。两种骨痂愈合后即为原始骨痂。一般需48周。3骨痂形成塑型期 原始骨痂中的新生骨小梁逐渐增加，排列逐渐规则致密，骨折端的坏死骨不断清除和新生骨的爬行替代复活，则骨折部位形成骨性连接，一般需812周。随着肢体活动和负重，应力轴线上的骨痂不断加强，应力轴线以外的骨痂不断被清除髓腔重新沟通，恢复正常结构。骨折痕迹完全清除。【真题库】1骨折临床愈合标准，错误的是A.患肢无纵轴叩击痛 B.局部无异常活动 C.X线片骨折线消失D.解除外固定后不变形 E.受伤上肢向前平举1 kg持续1分钟答案：C【真题库】2骨折血肿机化演进期一般需要(2003,2004)A3天B5天C1周D2周E3周答案：D 协和习题骨折临床愈合后，骨痂的改造塑形，决定于A外固定的牢固性B肢体活动和负重所形成的应力C局部血液供应情况D骨痂的多少E是否配合治疗答案；B （二）影响骨折愈合的因素1全身因素 （1）年龄：新生儿股骨骨折2周可达坚固愈合，而成人则需3个月或更长时间愈合。（2）健康情况：病人患有慢性消耗性疾病，如糖尿病、营养不良等，骨折愈合时间明显延长。【真题库】24影响骨折愈合的全身因素是(2005)A年龄B发热C休克D血压E肥胖答案:A 2局部因素 （1）骨折的类型和数量。（2）骨折部的血液供应：干骺端骨折，因血运丰富，愈合快；胫骨中下1/3骨折，因一侧骨折端血供差，故愈合慢；胫骨中上1/3骨折和中下1/3两处骨折，因两端血供均差，下骨折处愈合更慢。股骨颈囊内骨折，血供几乎完全中断，不仅愈合差，而且易发生股骨头缺血性坏死。 （3）软组织损伤程度：严重软组织损伤，特别是开放伤，直接破坏血供，影响骨折愈合。 （4）骨折间软组织嵌入：影响骨折端的对合、接触，使骨折难以愈合。 （5）感染：由于感染可导致骨骼炎、软组织坏死和死骨形成，严重影响骨折愈合。（6）治疗不当：反复多次手法复位；切开复位时软组织和骨膜剥离过多；开放性骨折清创时摘除碎骨块；持续性骨牵引，牵引力度大导致骨折端分离；骨折固定不牢固；过早和不当的功能锻炼。【真题库】.下述哪一项不是导致骨折延迟愈合或不愈合的因素A感染B软组织嵌入C反复多次复位D糖尿病E没有达到解剖复位答案：E；骨折后复位达到功能复位即可愈合，ABCD均是导致骨折延迟愈合或不愈合的因素。协和习题关于骨折的愈合，下列哪项不正确A多次手法复位，不利于骨折愈合B手术比手法复位，更能增加愈合机会C骨牵引过度可造成延迟愈合或不愈合D内固定和外固定不充分不利愈合E适当功能练习有利于愈合答案；B协和习题50岁男性。外伤后致胫腓骨中下1/3开放性骨折，经治疗，3个月后x线片复查见，骨折略有移位，骨折线清晰，你认为影响骨折愈合的最主要的原因A年龄较大B骨折段血液供应不足C伤口有感染D周围软组织挫伤严重E骨折复位不良答案；B 协和习题治疗骨折不可轻易切开复位内固定，最主要的愿因A易损伤大血管，引起肢体坏死B损伤神经，引起肢体瘫痪C术中发生意外D影响骨折血运，导致延迟愈合或不愈合E手术后发生感染，形成骨髓炎答案；D 第三十二单元 上肢骨折三十二、上肢骨折1锁骨骨折（1）临床表现（2）治疗方法2肱骨外科颈骨折（1）解剖概要（2）分类与治疗3肱骨干骨折（1）并发桡神经损伤的表现（2）治疗4肱骨髁上骨折（1）好发年龄（2）分类及其表现（3）严重并发症（伸直型）5桡骨下端骨折（1）好发年龄（2）分型及常见畸形表现1上肢骨 ：每侧32块，包括肩胛骨1、锁骨1、肱骨1、桡骨1 、尺骨1、腕骨8、掌骨5、指骨14。 (1)肩胛骨：呈三角形，分两面、三缘、三角。后面有肩胛冈，末端延为肩峰，是肩部最高点。外侧角形成关节盂，参与肩关节构成。上角、下角分别平对第二、第七肋，是计数肋骨的标志。(2)锁骨：呈“ ”形，内侧为胸骨端，外侧为肩峰端。 (3)肱骨解剖概要：肱骨主要结构 肱骨主要结构可归纳为两头、两颈、两沟：上大下小两个头 小头推着滑车走 解剖外科两个颈 骨折快往外科走 尺桡两个神经沟 同名神经沟内走 为典型长骨，分一体两端。上端为膨大的半圆形肱骨头，参与肩关节的构成。下端有肱骨小头和滑车，参与肘关节的构成。肱骨头外下缩细称解剖颈，肱骨上端与干交汇处为外科颈，因此处最易发生骨折需去外科治疗而得名。肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交界处，位于解部颈（肱骨头周围的环形沟）下23cm，有臂丛神经、腋血管在内侧经过，因此骨折可合并神经、血管损伤。肱骨干上起自肱骨外科颈下1cm处，下达肱骨髁上2cm处，肱骨干中、下1/3段交界处后外侧有一桡神经沟，有桡神经紧贴通过。肱骨下端内上方后面有尺神经沟，有尺神经通过。 肱动、静脉及正中神经从上臂的下段内侧逐渐转向肘窝部前侧，由肱二头肌腱膜下进入前臂。肱骨髁上骨折时，肱动、静脉及正中神经易被骨折端刺伤，或被挤压在腱膜与骨折端之间，引起前臂缺血性肌挛缩或正中神经挫伤。桡神经与肱骨外髁较接近，故亦有被挫伤的可能。尺神经经过肱骨内上髁的后方，当骨折移位严重时，亦可被挫伤。(4)前臂骨：包括内侧的尺骨和外侧的桡骨，习惯称为内尺外桡。 1)尺骨：为一上大下小的长骨。主要结构有鹰嘴、滑车切迹、尺骨头、桡切迹、尺骨茎突等。 2)桡骨：主要结构有桡骨头、尺切迹、桡骨茎突等。 1. 锁骨骨折好发于青少年，多发生在锁骨中1/3，多由间接暴力引起。 在骨折总论中我们讲过，骨折的局部表现：三大特有体征：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感；三大一般体征：疼痛与压痛、局部肿胀与淤斑、功能障碍。骨折后局部有肿胀与瘀斑、疼痛，肩关节活动使疼痛加重。病人常用健侧手托住肘部，同时头部向患侧倾斜。检查时可见有畸形或触到移位的骨折端，有局限性压痛和骨擦感。上胸部的正位X线摄片检查是不可缺少的。如暴力作用强大可合并神经、血管等周围脏器的损伤。幼儿锁骨骨折特点：幼儿因不能自诉疼痛部位，且皮下脂肪丰满，畸形不甚明显。但不愿活动上肢，且穿衣伸手入袖时有啼哭等症状时，应考虑有锁骨骨折的可能。【真题库】1中年，男性，不慎跌倒摔伤右肩。以左手托右肘部来诊。头向右倾，体检见右肩下沉，右上肢功能障碍。胸骨柄至右肩峰连线中点隆起，并有压痛，其可能的诊断是(2003)A肩关节脱位B锁骨骨折C肱骨外科颈骨折D肩胛骨骨折E肱骨解剖颈骨折答案：B 解析：据受伤部位及典型的临床表现可诊断为本病。 2治疗方法 （1）幼儿青枝骨折和成人的无移位骨折：可用三角巾悬吊患肢3周。 （2）有移位的骨折：可于手法复位后包横“8”字绷带或锁骨带固定，应密切观察有无血管、神经压迫症状，需随时调整固定的松紧度。约34周后即可拆除外固定。（3）切开复位内固定 【真题库】1.幼儿锁骨青枝骨折最适宜的治疗方法是A八字绷带固定B三角巾悬吊C锁骨带固定D手术钢板固定E外固定架固定答案:B协和习题锁骨骨折常用的治疗方法。是A切开复位，内固定B手法复位，横8字绷带固定C牵引治疗D手法复位，夹板固定E手法复位，石膏外固定答案；B2. 肱骨外科颈骨折 分类与治疗 （1）分类：由于暴力作用的大小、方向，肢体位置及病人的骨质情况等因素可分为：无移位骨折；外展型骨折；内收型骨折；粉碎型骨折。 （2）治疗 无移位骨折：不需要手法复位，用三角巾悬吊34周即可开始功能锻炼。 外展型骨折：手法复位，外固定方法治疗。 内收型骨折：手法复位，外展架固定为好。粉碎型骨折：严重者年龄过大，全身状况差，可用三角巾悬吊；手法复位难以成功，可采用手术切开复位内固定治疗；对青壮年严重粉碎骨折可采用尺骨鹰嘴骨牵引，辅以手法复位，小夹板固定。【真题库】1肱骨外科颈骨折的部位是(2002,2003)A肱骨大、小结节交界处B肱骨大、小结节移行为肱骨干的交界处C肱骨头周围的环形沟D肱骨头与肱骨干的交界处E肱骨上端干骺端处答案：B 【真题库】2女，80岁，摔伤致右肱骨外髁颈粉碎骨折，伴有高血压、肺心病。其最佳治疗方法是A三角巾悬吊B肩关节融合手术C切开复位钢板内固定术D切开复位髓内针固定术E手法复位外固定术答案；A【真题库】3 男性，28岁。右上肢外展位跌倒；手掌着地，当即左肩肿痛。查体：左肩部饱满，局部稍下方凹陷有明显压痛，患肩活动障碍，最可能的诊断A右肩关节前脱位B右肩关节后脱位C右肩软组织损D肱骨外科颈骨折E肱骨外科颈骨折合并关节脱位答案；D 3. 肱骨干骨折1肱骨干骨折的表现及诊断 可有局部肿胀、压痛、畸形、反常活动及骨擦感等症状。合并桡神经损伤时，有垂腕、各手指掌指关节不能伸直，拇指不能背伸以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区。2治疗 （1）手法复位、外固定：在充分牵引下，按骨折移位的反向，矫正成角及侧方移位。（2）切开复位、内固定：其指征：反复手法复位失败者；骨折端有分离移位或有软组织嵌入者；合并神经血管损伤者；陈旧骨折不愈合者；影响功能的畸形愈合；同一肢体有多发骨折者；8-12小时以内的污染不严重的开放性骨折。内固定可根据情况采用钢板、螺钉、钢线或髓内针等。协和习题肱骨中段骨折，为粉碎性骨折，选择哪种治疗方法为好A骨牵引治疗B髓内针固定C加压钢板固定D普通钢板固定E手法复位，夹板固定4. 肱骨髁上骨折1好发年龄以10岁以下儿童为多，伸直型肱骨髁上骨折较常见，有时可有血管、神经损伤的严重并发症。【真题库】1伸直型肱骨髁上骨折多见于(2002)A老年女性B老年男性C儿童D中年女性E中年男性答案：C 协和习题伸宣型肱骨髁上骨折，常见的并发症是A肱骨下端缺血性坏死B血管神经损伤C骨折局部感染D脂肪栓塞E损伤性休克答案；B2分类及其表现：伸直型和屈曲型 （1）伸直型：骨折线从前下方斜向后上方。其临床表现为伤后肘部疼痛、肿胀、皮下淤斑，肘部向后突出，并处于半屈位。局部压痛，有骨擦音及异常活动，肘后三角关系正常。应注意：血管损伤：血管损伤大多系挫伤和压迫后发生血管痉挛。早期症状为剧烈疼痛，动脉搏动消失，手部皮肤苍白、发凉、麻木，若不及时处理可发生前臂肌缺血性坏死，纤维化以后形成缺血性肌挛缩，导致爪形手畸形，造成严重残疾。【真题库】1.符合伸直型肱骨髁上骨折特点的描述是A肘后三角异常改变B骨折线由前上斜向后下C骨折线由前下斜向后上D常伴有正中神经损伤E患肘向前突出呈后伸位答案:C【真题库】2男孩，左肘摔伤急诊就医，小夹板外固定后，前臂高度肿胀，手部青白发凉，麻木无力，经拍X线片，诊断为左肱骨髁上骨折，若不及时处理，其最可能的后果是(2004)A感染B缺血性骨坏死C骨化性肌炎D关节僵硬E缺血性肌挛缩答案：E 协和习题伸直型肱骨髁上骨折的断端最常见的移位方向是A远折端向后移位B近侧端向后移位C远折端向前多位D近折端向桡侧移位E近折端向尺侧移位答案；A神经损伤：包括迟早中原闹炊烟（即尺爪中猿桡垂腕）。桡神经损伤：肌支主要支配臂和前臂后群肌及前群的肱桡肌。皮支主要布于手背桡侧两个半指及相应手背皮肤。损伤后表现为“垂腕”、各手指掌指关节不能伸直，拇指不能背伸以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区。协和习题脓骨中下1，3骨折，最易发生的并发症是A肱动脉损伤B正中神经损伤C尺神经损伤D桡神经损伤E肱二头肌断裂伤答案；D尺神经损伤：肌支主要支配前臂尺侧一个半屈肌（尺侧腕屈肌和指深肌尺侧半,简称一尺半深）和大多数手肌。皮支主要分布手掌尺侧一个半指、手背尺侧二个半指及相应手掌、手背皮肤。肱骨髁上骨折最易损伤尺神经，尺神经受伤后，除手部尺侧皮肤感觉消失外，环、小指掌指关节过伸，指间关节屈曲呈爪形，表现为“爪形手”：拇指不能内收，其他四指不能外展及内收。正中神经损伤：肌支主要支配前臂大部屈肌，皮支主要分布于手掌桡侧三个半指及相应手掌皮肤。肱骨髁上骨折偶可引起正中神经挤压性损伤，骨折复位后往往能自行恢复。损伤后表现为“猿手”：可出现拇、示、中指不能屈曲，拇指不能外展和对掌，手掌桡侧三个半手指感觉障碍。【真题库】16岁男孩，摔倒时左手撑地。即出现左肘部疼痛、肿胀，桡动脉搏动减弱。最可能的诊断是A桡骨头半脱位B桡骨头骨折C肱骨髁上骨折D肱骨干骨折E尺骨鹰嘴骨折答案：C解析：儿童有手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀，桡动脉搏动减弱可诊断为肱骨髁上骨折。【真题库】2神经损伤与畸形的关系中，下列哪项是错误的A垂腕垂指畸形桡神经损伤B拇指内收畸形正中神经损伤C爪形手畸形尺神经损伤D猿手畸形桡神经损伤E骨间肌萎缩畸形尺神经损伤答案：D；猿手畸形是正中神经损伤症状。前臂肌神经支配 桡神经，真神气 全部伸肌肱桡肌 尺神经，好委屈 一尺半深屈无力 其它屈肌归正中 前臂肌肉各有依 手部皮神经分布 手背中央一条线 桡尺神经分两边 手掌桡侧属正中 尺侧归尺一指半 （2）屈曲型：骨折线从后下方斜向前上方。其临床表现基本同伸直型，但与伸直型不同的是在肘部后方可触到骨折端，合并血管、神经损伤者较少。协和习题在治疗肱骨髁上骨折时，最应防止出现的畸形是A向前成角畸形B肘内翻畸形C肘外翻畸形D旋转畸形E向后成角畸形答案；B 协和习题肱骨髁上骨折，最易损伤A肱二头肌B肱三头肌C肱动，静脉D肌皮神经E桡神经C协和习题肱骨髁上骨折，有尺侧侧方移位，未能矫正时，最常见的后遗症A肘关节后脱位B尺神经损伤C肘内翻畸形D肘关节前脱位E前臂缺血性肌挛缩C3治疗 （1）手法复位和后侧石膏托固定 肘部肿胀较轻且桡动脉搏动正常者，可行手法复位及后侧石膏托固定。（2）手术指征：手法复位失败；小的开放性损伤，污染不重；由神经血管损伤，可选择手术治疗。5. 桡骨下端骨折 1好发年龄及病因分类 （1）桡骨下端骨折多见于成年及老年伤员，骨折发生在桡骨下端3cm范围内。（2）多由间接暴力发生骨折。跌倒时，前臂旋前，腕关节背伸，手掌着地，可引起伸直型桡骨下端骨折(Colles骨折)。远折段向背侧及桡侧移位。老年人桡骨下端骨折常为粉碎型，关节面可被破坏。幼年病人遭受同样暴力，可发生桡骨下端骨骺分离。移位情况与成人相似。屈曲型桡骨下端骨折较少见，手背着地，腕关节急剧掌屈所致。远折段向掌侧及桡侧移位。 2分型及常见畸形 （1）伸直型畸形表现 “银叉 (餐叉)” 型畸形：外伤后，因远折端移向背侧，侧面可见典型的“餐叉” 型畸形。 “枪刺刀”状畸形：因远折端向桡侧移位，且有缩短移位时桡骨茎突上移至尺骨茎突同一平面，甚至高于尺骨茎突的平面，呈“枪刺刀”畸形。（2）屈曲型畸形表现：与伸直型相反，故称反Colles骨折，可见骨折远端向掌侧移位，而近端向背侧移位。【真题库】1伸直型桡骨下端骨折的畸形是(2001)A垂腕型B银叉型C尺偏型D爪型E僵硬型答案：B【真题库】2“餐叉”畸形见于A尺骨上端骨折B桡骨上端骨折C桡骨下端骨折D尺骨下端骨折E肱骨髁上骨折答案：C 3治疗多采用手法复位，结合小夹板外固定。注意患肢远端血液循环，随时调节松紧度，同时尽早开始功能锻炼，外固定34周即可。【真题库】1 27女性，68岁，不慎跌倒，手掌着地受伤，腕部出现“枪刺”样畸形，X线检查证实为Colles骨折，其最适合的固定方法是 （2005）【ZL】A持续骨牵引B持续皮牵引C外固定架固定D手法复位小夹板固定E切开复位髓内针固定【真题库】2共用题干(3233题) 患儿6岁，跌倒时手掌着地，查体肘关节半屈状，肘部明显肿胀及压痛，皮下有瘀斑，呈向外突出畸形，桡动脉搏动脉减弱，肘后三角存在，被动伸指时有剧疼痛协和习题32该患最有可能的诊断是 A伸直型肱骨髁上骨折B屈曲型肱骨髁上骨折C肘关节脱位D桡骨小头半脱位E尺骨鹰嘴骨折答案：A 协和习题33该患正确的治疗方案是 A立即切开筋膜减压B尺骨鹰嘴牵引C手法复位，石膏托固定D切开复位，内固定E臂丛麻醉或应用血管扩张剂无效后，手术探查肱动脉，同时行骨折复位，内固定答案：E 【真题库】3【B1型题】(3436题)A肱骨髁上伸直型骨折B肱骨干骨折C桡骨远端骨折D锁骨骨折E尺骨上13骨折协和习题34前臂缺血性肌挛缩多见于答案：A协和习题35桡神经损伤多见于答案：B协和习题36老年人常见的骨折答案：C【真题库】4(2123题共用备选答案)A.肱骨髁上骨折 B.股骨颈骨折 C.股骨干骨折D.腓骨上段骨折 E.胫骨下1/3骨折【真题库】21易发生延迟愈合的是答案：E【真题库】22易发生神经损伤的是答案：A【真题库】23易发生缺血坏死的是答案：B第三十三单元 下肢骨折三十三、下肢骨折1股骨颈骨折（1）成人股骨头的血供（2）分类（3）临床表现（4）治疗2股骨干骨折（1）诊断（2）治疗3胫腓骨骨折（1）解剖概要（2）临床表现与注意点附：下肢骨 每侧31块，包括髋骨1、股骨1、髌骨1、胫骨1、腓骨1、跗骨7、跖骨5、趾骨14。 (1)髋骨： (2)股骨：是人体最粗大的长骨。主要结构有股骨头、股骨颈、股骨体、大转子、小转子、内侧髁、外侧髁等。 (3)髌骨：略呈三角形。位于股骨下端前方。 (4)小腿骨：包括内侧的胫骨和外侧的腓骨，习惯称为内胫外腓。 1)胫骨：较粗大，主要结构有内侧髁、外侧髁、胫骨粗隆、内踝等。 2)腓骨：较细小，主要结构有腓骨头、外踝等。 (5)足骨：包括跗骨、跖骨、趾骨。 1)跗骨：共七块。最上方的是距骨，距骨下为跟骨，距骨前有足舟骨。跟骨前接骰（音tou）骨，足舟骨前接内、中、外侧三块楔（音 xie ）骨。跗骨名称 距下有跟前接舟 舟前三楔跟前骰 2)跖骨：由内向外依次为1、2、3、4、5跖骨。 3)趾骨：趾2块，其余各趾均三块。 一、股骨颈骨折1解剖概要 （1）股骨颈骨折是一种常见于老年人的损伤，但也见于中年或儿童。老年病人的骨质疏松，很小的扭转暴力就可引起骨折；而中青年病人，则需较大