抗蛇毒血清急救技术指导.doc

抗蛇毒血清（蛇伤）急救技术指导上海赛伦生物技术有限公司肖代忠目 录第一节 蛇类概述3第二节 蛇毒的分类4第三节 蛇毒在人体内的吸收过程及致死原因6第四节 毒蛇咬伤的诊断6第五节 毒蛇咬伤的治疗10一、蛇类慨述（一）、蛇的分类及分布 蛇，属于爬行纲、有鳞目、蛇亚目。蛇类在世界上分布极广泛，其种属随地域、气候、环境而各异。已知世界上现有蛇类2700多种，分别隶约400属12科，其中有毒蛇600余种，而对人有致命危险的主要毒蛇有195种。在我国各省都有蛇的分布，但大部分蛇种集中于长江以南、西南各省，已知现有蛇类200种，有毒的占50多种，其中陆地常见的主要毒蛇有10种，海生毒蛇10余种。（二）、有毒蛇与无毒蛇的区别 毒 蛇 无 毒 蛇头颈部头一般呈三角形（管牙类），也有呈椭圆形（沟牙类），有颊窝（蝮牙科），颈细或膨大。一般椭圆形，也有三角形毒牙有对毒牙及副毒牙。（牙长而大）无毒牙。只有较整齐的锯齿状牙齿体型粗而短或不均匀一般细常，体型相称斑纹色泽多有鲜艳或有特殊斑纹多数不鲜艳从肛门到尾部突然变细。尾下鳞双行或部分单行、部分双行逐渐变小，尾下鳞单行尾巴短而钝，或呈侧扁型长而尖细动态休息时常蟠团，在爬行时动作迟缓，蹒跚大意。但银环蛇多不蟠团爬行时动作敏捷，警惕性高性情性情凶猛，见人它不逃 ，迫近准备攻击对方，或者发出呼呼响声胆小怕人，受惊迅速逃跑（三）、毒蛇的活动规律及蛇的“视”、“听”生理特点1、一般活动规律有如下三种：（1）、昼出活动-主要白天外出觅食活动，如眼睛蛇、眼睛王蛇及蝰蛇。（2）、夜出活动-主要晚上外出活动觅食，如金环蛇、银环蛇及烙铁头。（3）、晨昏活动-多于早上和傍晚外出活动觅食，如竹叶青、蝮蛇、五步蛇及蝰蛇。2、蛇的“视”、“听”生理特点： 蛇有一对眼位于鼻孔后方，但视觉不灵敏，尤对静物体“视而不见”，只能察觉近距离的活动物体。蛇无外耳孔，中内耳发育不全，不能感觉空气传导的声波，因此，蛇是“聋子”。但是，它对地上物体或树上的摇动，却十分敏感，因此，“打草惊蛇”确有道理。二、 蛇毒的分类（一）、按蛇毒作用分1、 血循毒（火毒）2、 神经毒（风毒）3、 混合毒（风火毒） （二）、按蛇毒成份分 1、神经毒类（1）、M神经毒类（2）、XVI神经毒类神经毒对神经系统的主要作用阻断周围神经的兴奋传导，中枢神经及植物神经亦可受侵犯，但其作用轻微。神经毒作用于突触前膜及后膜，选择性地阻断神经介质-乙酰胆硷在神经肌肉接头间的传导，引起骨骼肌的松驰（包括膈肌和呼吸肌），可以引起眼睑下垂，肢体瘫痪，甚至呼吸麻痹。2、血循毒类 此类毒素主要作用于心脏血管及凝血系统方面，同时对组织细胞产生明显的毒害作用。（1）、心脏毒（2）、出血毒（3）、溶血毒（4）、细胞毒（5）、肌肉毒（6）、促凝血因子与抗凝血因子3、酶类（1）、透明质酸酶（2）、磷脂酶A （3）、蛋白质水解酶（4）、精氨酸脂酶三、蛇毒在人体内的吸收过程及致死原因（一）、蛇毒在人体内的吸收过程4、 淋巴循环扩散5、 血液循环扩散（二）、蛇伤致死原因1、 呼吸麻痹2、 循环衰竭3、 急性肾功能衰竭4、 出血及凝血障碍5、 感染6、 其它（蛇毒可引起肾上腺皮质功能衰竭也能导致死亡）四、毒蛇咬伤的诊断（一）、一般诊断i. 病史（1）、蛇伤病史的询问（2）、对局部症状的询问（3）、对全身症状的询问（4）、对既往史的询问b) 辅助检查 （1）、血常规 （2）、尿常规 （3）、血生化检验（二）、鉴别诊断1、 毒蛇咬伤与无毒蛇咬伤的鉴别毒 蛇 咬 伤 无 毒 蛇 咬 伤牙痕有一对或1-4个牙痕数目多，且排列整齐或呈弧形疼痛血循毒蛇、混合毒蛇咬伤剧烈疼痛，且扩展快疼痛不明显肿胀红肿迅速扩大（神经毒蛇伤例外）不明显、不扩大出血除神经毒蛇伤例外，伤口流血多，伤口周围有瘀斑或水、血泡出血少、无瘀斑，无水、血泡坏死除神经毒蛇伤外，局部皮肤可出现瘀斑，肌肉坏死溃烂除伴感染外，一般无瘀斑、无坏死全身症状表现神经毒蛇伤症状或血循毒蛇伤症状，或两者均存全身症状少且轻微、往往无症状2、 蛇伤与昆虫伤的鉴别 相 似 症 状鉴 别 诊 断 要 点蜈 蚣剧痛、局部炎症，可有组织坏死两点牙痕横排，列尖相对，两伤口无麻木，全身症状轻或无猎 蝽局部红、肿、痛、痒，吸收中毒后发麻，全身关节酸痛每处印痕1个，可出现头痛、唇甲青紫，可发生急性肾功能衰竭蝎 子局部痛、麻，吸收中毒后肌肉紧张、疼痛常有流泪、流涎反应黄 蜂局部红、肿、痛一个或多个点状伤口，可发生休克及肾功能衰竭山 蚂 蝗伤口出血不止伤口痒但不痛、不肿、无麻木，全身无反应毒 蜘 蛛伤口剧痛、麻木，可有组织坏死，吸收中毒时肌痉孪无典型蛇咬伤痕毛 虫表皮损伤、炎症片状表皮损伤，痒、灼痛，无典型牙痕海 蜇局部剧痛多条线状伤口、皮肤过敏，可发生肺水肿、休克和肾功能衰竭3、 蛇伤后神性虚脱与蛇毒中毒性休克及过敏性休克的鉴别精 神 性 休 克蛇 伤 中 毒 性 休 克过 敏 性 休 克精 神由于对蛇伤的恐惧心理，突然发生精神紧张发生较慢，人疲乏、嗜睡开始发病急骤突然意 识意识模糊或丧失清醒（危重症除外）意识丧失面 色皮肤出冷汗，四肢厥冷，脸色苍白面容、面色非突然变化面色突然变化，苍白或紫绀呼 吸呼吸浅快呼吸困难或呈腹式呼吸、鼻翼煽动呼吸浅快，心跳微弱，甚至呼吸心跳骤停出 血无瘫痪症状，无出血外观有瘫痪、眼睑下垂，吞咽困难，有出血症状，血红蛋白下降呈垂危状态，无出血症状死 因死于心力衰竭死于呼吸循环衰竭死于急发呼吸循环衰竭4、 常见10种毒蛇咬伤的鉴别种类毒素类型发病急慢局部及感觉肿胀、水泡、血泡瘀斑瞳孔复视眼睑下垂吞咽困难呼吸困难出血休克五步蛇血循毒急伤口剧痛如刀割出血不止广泛瘀斑“蕲蛇斑”五官及内脏出血蝮蛇混合毒急刺痛、麻木肿胀明显，并有水泡、血泡、瘀斑复视常有常有烙铁头血循毒急伤口烧灼较轻可出现五官、内脏出血竹叶青血循毒急伤口剧痛、灼热肿胀、水泡、血泡明显银环蛇神经毒较慢（16h）不红、不肿、不痛、仅麻木感无瞳孔多散大（早期）常有常出现无出血或出血极少眼镜蛇混合毒急（1h左右）疼痛、麻木水泡、血泡明显，组织坏死瞳孔缩小（早期）眼镜王蛇混合毒特急（立即）疼痛、麻木水泡、血泡，组织坏死少见常出现休克金环蛇神经毒较慢红肿痛轻微仅麻木（荔枝样皮）无瞳孔多散大常有常出现不出血或出血极少5. 10种毒蛇咬伤主要中毒症状简明鉴别蛇伤种类局部症状全身症状实验室检查五步蛇伤口剧痛如刀割，出血多，肿胀严重，组织坏死，溃烂大而深出现快、来势凶猛、病情严重而发展迅速，心悸、胸闷、视力模糊，出血广泛血检：红细胞、血红蛋白、血小板减少，出血和凝血时间延长，血块收缩不良尿检：有蛋白尿、血尿、心电图：有心肌损害蝮蛇伤口有明显肿胀及刺痛，常体有皮下出血性淤斑早期视力模糊、眼睑下垂，出现复视；严重者胸闷、气促、心跳加快、血尿（酱油色尿）血检：白细胞增高，并有中毒性颗粒血钾升高，GPT增高烙铁头伤口灼痛，局部肿胀，可出现水泡、血泡头痛、头晕、眼花、视物模糊、意识朦胧。严重者五官及内脏出血血检：红细胞、血红蛋白减少尿检：有蛋白尿及管型血尿竹叶青伤口灼痛，肿胀明显，局部早期出现水、血泡有时头晕、眼花、恶心，但都比其它毒蛇咬伤的中毒症状轻，死亡率较低血检：白细胞升高，GPT增高，血小板减少，出血和凝血时间延长尿检：蛋白尿、血尿银环蛇伤口不红、不肿、不痛，仅有微痒和麻木感，感觉减退一般在1-6h才出现全身症状，一旦出现，病情发展迅速、严重。症状有：头晕、胸闷、步态不稳、肌肉关节酸痛、语言不清、眼睑下垂、流涎、呼吸困难、肌肉抽搐，而至瘫痪，常因呼吸肌麻痹而窒息死亡血检：白细胞增高肝功：脑絮（+）心电图：窦性心功过缓完全性束枝传导阻滞眼镜蛇伤口出血不多，易闭合变黑，伤口中心麻木，而四周痛觉敏感。局部肿胀明显，有血泡、水泡和组织坏死。一般在2-6h左右出现胸闷、恶心、呕吐、腹痛、发热、全身疼痛、喉痛、吞咽困难、困倦思睡、呼吸困难，严重者因急性循环衰竭，呼吸麻痹而死亡血检：白细胞增高尿检：有蛋白、红细胞和白细胞心电图：有心肌损害眼镜王蛇伤口疼痛，麻木，但红肿不明显，水泡、血泡及组织坏死较少见基本同上，但发病急，且严重。严重者可在半小时内发病，常因循环衰竭，呼吸麻痹而很快死亡基本同上金环蛇伤口不痛或微痛，周围微红肿，局部呈鸡皮样疙瘩与银环蛇基本相似，唯发展缓慢，病程长，全身筋骨阵发性疼痛明显心电图：窦性心律不齐。其余同上五、毒蛇咬伤的治疗（一）、治疗原则被毒蛇咬伤后，病程进展迅速，应分秒必争地在短时间内确诊。在明确毒蛇种类后，采取相应的救治措施，迅速使用抗蛇毒血清中和体内蛇毒，防止可能发生的并发症（二）、前期局部处理1、 常用的几种现场处理方法（1）、结扎（2）、火柴爆灼法（3）、洗吸引法（4）、切开引流法2、 进院后的局部处理（1）、用1高锰酸钾、双氧水、15000呋喃西林溶液或生理盐水等作清创处理。（2）、用抗蛇毒血清、胰蛋白酶、地酸二钠、普鲁卡因等作环状封闭注射。（3）、外敷用药伤口湿敷庆大霉素地塞米松糜蛋白酶各一支，以防止感染，解毒，减轻炎症反应。伤口周围及肢体肿胀部敷贴捣碎的季德胜蛇药片，该蛇药片由中药组成，具有清热拔毒，消肿止痛的功效。（三）、解毒治疗抗蛇毒血清是国际上公认的最有效的治疗蛇伤的药物中国毒蛇学 覃公平 主编 广西科学技术出版社 1995年3月出版抗蛇毒血清是用一种蛇毒（抗原）反复注射到马匹体内，让马匹血液中产生足够的相应抗体，从血液中提取含有抗体的血清，经“精制”去除其中不必要的大分子物质，这就是“精制抗蛇毒血清”，将这种血清注入蛇伤患者体内，一遇上相应的蛇毒，就发生强烈的针对性对抗作用，即抗原抗体的结合作用，使人体内的蛇毒丧失毒性1、抗蛇毒血清的用量各种蛇伤使用抗蛇毒血清治疗的剂量参考表蛇 伤抗 蛇 毒 血 清剂 量（支）五 步 蛇抗五步蛇毒血清4蝮 蛇抗蝮蛇毒血清1-2烙铁头蛇抗五步蛇毒血清/抗蝮蛇毒血清1/1竹叶青蛇抗五步蛇毒血清/抗蝮蛇毒血清1/1银 环 蛇抗银环蛇毒血清3-4眼 镜 蛇抗眼镜蛇毒血清2眼镜王蛇抗银环蛇毒血清和抗眼镜蛇毒血清联合注射各3-42、抗蛇毒血清的用法 （1）、抗蛇毒血清可皮下注射、肌内注射、静脉注射。（2）、抗蛇毒血清的推荐用法准备：打开蛇毒血清一支，取1毫升（余下无菌保存作正常静脉滴注用）注入0.9%生理盐水或10%葡萄糖注射液250毫升中，加入地塞米松适量（也可先注射），然后摇匀备用。脱敏：将上述稀释液静脉滴注滴注每分钟不超过15滴，静观病人反应，如有不适反应（胸闷、呼吸困难等症状）应立即停止滴注（不应拔除针头），待病人无不良反应后继续滴注，如若观察20分钟无不适反应，可进行正常静滴。正常静脉滴注：将治疗剂量（包括已打开的）的蛇毒血清吸取后转入正在作静滴的稀释液中，摇匀后继续滴注，滴注掌握在40-50滴/分钟或3-3.5小时之间，不宜过快，尤其小孩，以慢为宜。注意事项：极少数病例，可发生血清过敏反应，可按抗过敏反应处理。3、 注意事项及过敏处理（1）、注意事项a、 对蛇咬伤者不论是否毒蛇咬伤，遇有伤口污染较明显者，应同时注射破伤风抗毒素1500-3000U。b、 说明书上所说剂量一般能中和一条相应毒蛇的排毒量，可以根据病情酌量增加用量。一般情况注射抗蛇毒血清2小时后病情稳定，4小时内好转。若没有明显好转再增加用量。c、 儿童用量与成人用量相同，不可减少。d、 抗蛇毒血清愈早使用效果愈好，治疗必须足量。e、 由于精制抗蛇毒血清是单价血清，临床上应注意选择使用。（2）、过敏处理a、 一般过敏反应肌内注射扑尔敏或苯海拉明。必要时，应用地塞米松5mg加入25%（或50%）葡萄糖注射液20ml中静脉注射，或氢化可的松琥珀酸钠135mg或氢化可的松100mg加入25%（或50%）葡萄糖注射液40ml中静脉注射，亦可静脉滴注。b. 过敏休克过敏性休克可在注射中或注射后数分钟至数十分钟内突然发生。患者突然表现沉郁或烦躁、脸色苍白或潮红、胸闷或气喘、出冷汗、恶心或腹痛、脉博细速、血压下降、重者神志昏迷或虚脱，如不及时抢救可以迅速死亡。轻者注射肾上腺素后即可缓解；重者需输液输氧，使用升压药物维持血压，并使用抗过敏药物及肾上腺皮质激等进行抢救。c. 血清病主要症状为荨麻症、发热、淋巴结肿大、局部浮肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿。一般在注射后7-14天发病，称为延缓型。亦有在注射后2-4天发病，称为速发型。对血清病应进行对症疗法，可使用钙剂或抗组织胺药物，一般数日至十数日即可痊愈。（四）、蛇伤病人的后期治疗毒蛇咬伤后临床出现错综复杂的症状，应根据情况给予对症治疗，以增加机体抵抗力，促进病人早日康复。后期主要症状有肿胀、疼痛、伤口溃乱、患肢出血、水泡等。可以根据集体情况进行中西医结