伤寒论》论寒温并用方药临床应用验案4则.doc

伤寒论论寒温并用方药临床应用验案4则吴浩祥万晓刚仲景伤寒论，创造性地把外感疾病错综复杂的证候及其演变加以总结，奠定了中医辨证论治的基础，同时还运用了汗、吐、下、和、温、清、消、补的治疗方法，理法方药丝丝人扣，创制的112首方剂，后世尊为“方书之祖”，直到今天，仍对临床具有很高的指导价值。仲景遣药组方，紧扣病机，对于寒热错杂者，常寒温药并用，使药效各趋其所。笔者喜用仲景寒温并用方，兹举验案4则如下。1半夏泻心汤治疗复发性口舌生疮王某，男，32岁，反复口舌生疮2年余。患者平素嗜酒，近2年来，口腔粘膜、牙龈、舌面等处经常出现一个或数个溃疡面，灼热疼痛，服维生素B、谷维素症状可缓解，但停药10余天后又发作，如此反复2年余，甚为苦恼，乃求治于中医。症见口腔粘膜、牙龈、舌面等处散在多个溃疡面，大小约03cm05cm，周围色红，上覆黄白色分泌物，灼热疼痛，舌质淡胖，边有齿印，苔薄黄腻，脉濡数。辨为湿热内蕴，脾虚不运。治以半夏泻心汤加味：法半夏10g，党参15g，黄芩10g，干姜6g，大枣5枚，川黄连lOg，炙甘草6g，葛根15g，枳壳lOg，丹皮10g。水煎服，日1剂。服5剂后，溃疡面消失，无不适感，嘱戒烟、酒，继服上方10剂以资巩固。按：圣济总录日：“口舌生疮者，心脾经蕴热所致也。”口属脾，舌属心，患者嗜酒，湿热内生，熏蒸上炎，乃致口舌生疮。治宜温化、清泄，选用半夏泻心汤加葛根、枳壳、丹皮，取其辛开苦降、寒温并用之意。方中黄连、黄芩苦寒，有清热燥湿、泻火解毒之功，且黄连擅泻心火；半夏、干姜辛温燥湿；党参、甘草、大枣益气健脾，杜绝生湿之源；葛根入脾，升清除热；枳壳行气祛湿；丹皮清热兼有凉血之功。诸药合用，共奏清热泻火、健脾祛湿之功，对于脾虚湿热型口舌生疮者，屡有效验。2黄连汤治疗神经性呕吐孙某，女，42岁，反复呕吐1年余。患者于1年前无明显诱因出现呕吐，初为食物，后为痰涎，每3日4日呕吐1次，曾多次做纤维胃镜、B超(肝胆脾)、钡餐、头颅CT等项检查均无异常发现，诊断为神经性呕吐。每次发作均用50GS20ml加VitB601静推，或静滴vitB6方可控制，患者痛苦不堪，求治于中医。刻诊：呕吐胃内容物为食物或痰涎，时或呕吐绿色胆液，胃脘疼痛，食后腹胀，大便稀溏，日行1次2次，厌油腻，精神差，小便清，心烦难寐，口干不欲饮，舌质淡红，苔黄白腻，脉弦数。证属上热下寒，胃失和降。治宜清上温下，和中降逆。方用黄连汤加味：川黄连6g，干姜6g，法半夏12g，炙甘草6g，党参15g，桂枝6g，大枣5枚，瓜蒌皮10g，白术10g，栀子6g。水煎服，日1剂。服上方3剂后，呕吐止，再进5剂，诸症悉除。按：伤寒论173条谓：“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”本案以呕吐为主症，兼心烦难寐，口干苔黄，脉数，为热邪在上，胃气不降，上逆而作呕吐；胃脘疼痛、大便稀溏、厌油、舌淡苔白腻、脉弦，为寒邪在腹，脾气受损，寒凝气滞，经脉不和，故腹中疼痛。黄连汤为清上温下、和胃降逆之剂，方中以黄连之苦寒，清在上之热；干姜之辛热，温在下之寒；桂枝辛温，宣通上下；党参、甘草、大枣益气和中，恢复中焦升降之机；半夏降逆和胃而止呕，胃气一和，则呕吐腹痛自除。观本方即半夏泻心汤去黄芩加桂枝。去黄芩之意，在于远寒；加桂枝以温通上下而降冲逆。半夏泻心汤偏于苦降，而本方偏重于辛开，但亦不离和解之法，正如柯韵伯伤寒来苏集伤寒附翼少阳方总论谓：“黄连泻心胸之热，姜桂去胃中之寒，甘枣缓腹中之痛，半夏除呕，人参补虚，虽无寒热往来于外，而有寒热相搏于中，所以寒热并用，攻补兼施，仍不离少阳和解之治法耳。此证在太阴、少阳之间，此方兼泻心、理中之剂。”其言颇得黄连汤证治之真谛。3柴胡桂枝干姜汤治疗肺心病黄某，女，67岁。反复咳喘20余年，双下肢浮肿1月余，在某医院住院治疗，诊断为慢性支气管炎合并感染、阻塞性肺气肿、肺心病。经抗感染、强心、利尿等对证处理疗效不显，乃求诊于中医。诊见：胸闷气促，难以平卧，两胁胀满，咳嗽，咯清稀泡沫痰、量多，双下肢凹陷性水肿，小便量少，腹部胀满，不思饮食，大便溏，日行1次2次，伴心悸心烦，晨起口苦甚，口干欲饮，舌边红，苔薄白腻，脉弦数。辨证为少阳枢机不利，太阴脾脏虚寒。方选柴胡桂枝干姜汤加味：柴胡10g，黄芩6g，桂枝10g，干姜10g，花粉12g，牡蛎30g(先煎)，炙甘草6g，茯苓15g，白术10g，瓜萎皮10g。水煎服，日1剂。服5剂后，诸症减轻，夜晚能平卧，又继服上方7剂，诸症悉平，胃纳渐增，精神好转，生活能够自理。按：伤寒论第147条云：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”刘渡舟教授认为，柴胡桂枝干姜汤证的病机为少阳枢机不利，胆火内郁，太阴脾虚有寒，简称“胆热脾寒”。纵观本案，患者两胁胀满，口干口苦，脉弦数为少阳枢机不利、胆火内郁之证；咳嗽咯痰、浮肿、小便少、不思饮食、便溏、苔白腻等为脾阳不足、寒湿内停之证。故以柴胡桂枝干姜汤和解枢机，清泄胆火，温脾散寒；加茯苓、白术健脾利湿；瓜萎皮宽胸理气。诸药合用，寒温并施，气机枢转，诸症悉平。方中柴胡、黄芩和解少阳，清泄胆火；桂枝、干姜温脾和中，以行三焦；花粉清热止渴；牡蛎软坚散结除满。诸药配伍，肝脾同调，寒温并用，可使少阳之邪得解，脾脏得温，三焦通畅，临床应用于胆热脾寒证，确有良效。4乌梅丸治疗顽固性皮肤瘙痒症谢某，男，45岁，反复全身皮肤瘙痒5年余。自诉5年前无明显诱因出现全身皮肤瘙痒剧烈，阵发性加重，尤以晚间为甚，每次搔至皮破血流发生疼痛时方才住手。曾服抗过敏西药及清热、凉血、祛风、利湿中药，疗效不显，经友人介绍，延余诊治。诊见：患者全身皮肤有散在抓痕和血痂，伴夜难入寐，头胀痛，心悸而烦，口渴欲饮，不思饮食，大便稀溏，四肢不温，舌质淡胖，边有齿印，苔薄黄，脉弦。辨证为厥阴寒热，虚实夹杂之肝风内动证。予乌梅丸加昧：乌梅15g，细辛3g，桂枝6g，川黄连6g，川椒10g，黄柏10g，制附片6g，党参15g，干姜6g，当归10g，白鲜皮15g。水煎服，日1剂。5剂后，述瘙痒明显减轻，上方稍事加减，又服10剂后诸症消失。按：顽固性皮肤瘙痒症，中医称为“风瘙痒”，一般认为与感受风邪、血虚、湿热浸淫等有关，临床多采用疏风、清热、凉血、养血祛风等法治疗。但本案患者，病程较长，缠绵不愈，虽经清热、凉血、祛风、利湿等法治疗，亦无良效，故笔者试从厥阴人手，方用乌梅丸进行施治。厥阴为二阴交尽、一阳初生、阴尽阳生之脏，病则阴阳不能协调而各趋其极，故厥阴病多表现为寒热错杂、虚实夹杂。素问阴阳应大象论日：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝.。”故病至厥阴，除表现为寒热错杂、虚实夹杂之外，尚有肝风内动、风火相煽之证。本案患者皮肤瘙痒日久，伴头胀痛、脉弦，为肝风向上、向外扰动之象。由于久服清热、凉血之品，导致中焦虚寒，故不思饮食、便溏、四肢不温、舌淡胖边有齿印；心烦不寐、口渴、苔黄则为内有蕴热。据症辨为厥阴寒热，虚实夹杂，肝风扰动证，故予乌梅丸滋阴温阳，清热泄火。方中加白癣皮以增祛风止痒之功。由于药证相符，故而获得满意疗效。总之，伤寒论寒温并用方药在临床中应用范围很广，只要我们紧扣病机，注重辨证，临床疗效是非常确切的。只有这样，经方运用的思路才能进一步拓宽，经方运用的范围