消化系统疾病的检查.doc

第五章 消化系统疾病的检查消化道是自口腔、咽喉、经食管、胃、小肠、大肠，以至肛门的连续性腔道，在肝、胆、胰的共同作用下，摄取、消化与吸收营养物质并防御外来的侵害。在神经内分泌的统一协调下，消化道在机体维持内、外环境的稳定，对防止某些疾病的发生上起重要作用。另一方面，消化道在多种致病刺激物的作用下，常常迅速地起反应，产生种种无明显形态学变化的功能异常，构成人类疾病中常见的症状，如吞咽困难、返酸、胸痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黑便等。通过对肝脏功能、胰腺功能、腹腔穿刺液和粪便的实验检查，有助于对消化系统疾病的诊断、疗效观察及预后判断。第一节 肝功能试验肝脏是人体内体积最大、功能最复杂的器官。它接受双重血液供应，即除接受肝动脉外，还接受门静脉的注入。肝脏的基本结构单位是肝小叶，肝小叶中肝细胞围绕中心静脉放射状排列形成肝细胞索，肝小叶周边是汇管区，内有肝动脉、门静脉、胆小管。相邻肝细胞间隙为血窦，由内皮细胞和枯否细胞包裹形成，这些血窦接受来自位于汇管区肝动脉和门静脉细小分支的血液。每天肝脏执行几百个功能，包括合成、代谢、分泌和排泄。其中最重要的功能是分泌胆汁，胆汁中的主要成分胆汁酸和胆红素均经肝脏摄取代谢；肝脏的另一个功能是合成蛋白质、糖类、脂类，其中约90%以上血清总蛋白和全部的血清白蛋白是由肝脏合成，并在血浆蛋白质的处理上起着重要作用。肝细胞中富含线粒体、内质网、核蛋白体和大量酶类，因而能完成复杂多样的代谢功能。肝脏是维持血糖浓度相对稳定的重要器官，此外在脂类的消化、吸收、运输、合成、分解等过程中都起重要作用，肝脏合成甘油三酯、磷脂及胆固醇的能力很强，对甘油三酯及脂肪酸具有分解能力，是生成酮体的器官。肝脏在维生素的吸收、储存、运输等过程中亦起着重要作用。肝与许多激素的灭活和排泄有关系。 一、血清酶检查肝脏复杂的代谢功能需要酶的参与，肝脏含酶特别丰富，其酶蛋白约占肝细胞蛋白的2/3，包括细胞内功能酶和具有血浆蛋白固有组分的酶，如凝血因子和补体，以及由肝细胞产生、分泌排泄的酶等。根据酶的分布特点，肝细胞酶可分为质膜酶、胞质酶和线粒体酶三类。肝胆疾病时，肝细胞的质膜酶被淤积的洗脱或酶水解及肿瘤、化学物质刺激等释放入血；胞质酶多因肝细胞膜损伤或通透性增加而释放入血；线粒体酶只有在肝细胞损伤较为严重或发生变性坏死时才会释放入血。因此，根据血清中肝脏酶的种类及其活性升高或降低，可了解肝脏病变的性质和程度。但是，一些具有共同酶活性的血清酶并非肝细胞所特有，从而导致血清总酶活性检查的特异性偏低，通过检测肝细胞酶的同工酶则更具有临床意义。 转氨酶 氨基转移是氨基酸代谢中基本的生化反应之一，在机体内存在着多达60多种的氨基转移酶（amiontransferases），简称转氨酶（transaminase）。转氨酶是一组催化氨基酸与-酮酸之间的氨基转移反应的酶类，丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT），曾称谷氨酸丙酮酸转移酶（GPT）；天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST），曾称谷氨酸草酰乙酸转移酶（GOT）是其中最重要的两种。转氨酶属细胞内功能酶，肝细胞坏死或肝细胞膜通透性改变时，酶进入血液中，致使血清酶活性增加，成为肝细胞损伤的标志酶。AST广泛存在于多种器官中，按含量多少顺序为：心脏、肝、骨骼肌和肾，还有少量存在于胰腺、脾、肺及红细胞中。肝中AST大部分（70%）存在于肝细胞线粒体中。ALT也广泛存在于多种器官中，含量最多的不是心脏，而是肝脏，由多到少依次为肝、肾、心脏、骨骼肌等。与AST相比，ALT在各器官中含量都比AST少，肝中ALT绝大多数存在于细胞质中，只有少量在线粒体中。AST有两种受不同基因控制的同工酶，存在于细胞质和线粒体中，分别称为细胞质AST(cytoplasma AST, c-AST)和线粒体AST(mitochondria, m-AST)。虽然一般认为ALT不存在同工酶，但近来有研究者证实在人组织和血清中也存在类似AST的两种同工酶，即细胞质ALT(s-ALT)和线粒体ALT(m-ALT)。c-AST易释放入血，m-AST与细胞亚群结构紧密结合而难以释放入血，所以在血清中以c-AST为主，约占60%80%。由于m-AST在血清中半衰期较短，如有升高时恢复正常较早，所以将m-AST升高作为肝脏严重损伤和肝细胞坏死的指标。1、适应证各种肝胆疾病，如急慢性病毒性肝炎、肝硬化、胆结石、胆囊炎、肝癌、胆囊癌、药物性肝损伤、酒精性肝损伤、肝性脑病等。其他可致血清转氨酶升高的疾病，如急性心肌梗死、多发性肌炎、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、胰头癌、细菌性或阿米巴肝脓肿、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、疟疾、血吸虫病等。各类住院或门诊病人的常规检查、手术前检查、医疗保健等。2、标本采集：宜用血清作标本，在4冰箱中储存一周，转氨酶活性一般无明显变化，最好不要冰冻，以免在冻融时破坏酶活性。此外，红细胞中AST和ALT分别为血清含量的15倍与7倍，所以明显溶血标本不宜测此二酶。3、检测方法：转氨酶测定方法主要有比色法（赖氏法）和连续监测法，以后者较为常用。其原理为在转氨酶的催化下，将氨基转移过程中NADH氧化成NAD+，连续监测340nm处吸光度的变化可反映转氨酶的活性，故又称速率法。此法为国际临床化学联合会（IFCC）推荐方法。连续监测法与比色法相比较，前者结果准确是公认的较好的方法，但需要自动生化分析仪，且对试剂的要求也较高；比色法不需要特殊的仪器，试剂价廉易得，但比色法有其固有的缺陷，影响测定结果的准确性，现多已不用。4、参考范围：ALT 1040U/L，AST 1045U/L，AST/ALT=11.15（37）。5、临床意义ALT和AST能敏感地提示肝细胞的损伤及损伤的程度。反映急性肝细胞损伤时，以ALT最敏感，而反映损伤程度时AST较为敏感，AST大部分存在于肝细胞线粒体中(m-AST)，当肝细胞损伤较严重时m-AST释放入血液循环中， ASTALT增高。急性肝炎：能引起急性肝细胞损伤的因素有感染(如病毒性肝炎)、中毒(药物及化学毒物中毒)、乙醇等。在急性肝炎中，ALT和AST均可升高，尤以ALT升高显著，可达数百至1000U/L以上，AST/ALT1.0；黄疸型肝炎的胆红素增高程度与转氨酶活性增高程度并无一致关系，但在同一病人的病程发展中，随黄疸逐渐消退，转氨酶亦相应降低。血清ALT升高幅度多与肝细胞损害程度相关，但两者也非完全一致。急性重症肝炎（爆发性肝炎）早期病人ALT明显升高，随着肝细胞的广泛坏死，不能合成转氨酶，以至血清中酶活性下降，甚至处于参考范围内，而血清胆红素却呈进行性明显升高，呈“酶-胆分离”（enzyme bilirubin separate）现象，为预后不良的征兆。m-AST作为AST的同工酶，在判断急性肝炎急性期的严重程度中具有重要作用。如果总AST升高明显，而m-AST/总AST比值较低，表明病情较轻；反之，如果比值较高，常有肝细胞重度线粒体破坏，见于肝坏死。因此，有学者人认为测定血清m-AST可以在一定程度上取代肝活检。慢性肝炎：慢性迁延性肝炎时，由于坏死局限于肝小叶内，汇管区炎症不明显，无碎屑状或桥连坏死，因此血清转氨酶轻至中度升高，通常介于100400U/L之间。转氨酶异常可能是慢性迁延性肝炎实验检查的唯一异常指标。而在慢性活动性肝炎，由于肝实质有碎屑状或桥连坏死，所以血清转氨酶异常升高的程度较慢性迁延性肝炎明显。在活动期，转氨酶常持续或反复升高，多高于参考法内的35倍，ALT一般高于AST，AST/ALT1.44以上。原发性肝细胞癌：血清转氨酶活性可有轻、中度增高或正常，与一般的慢性病毒性肝炎较难以区别。如出现血清转氨酶显著升高，常提示并发肝细胞坏死，预后较差。少数病例起病时即有转氨酶明显升高，伴发热，称为“炎症型”肝癌，病程进展往往较快。约半数肝癌的m-AST增高亦明显，AST/ALT可3。胆道疾病：正常肝细胞内的转氨酶，一部分可透过肝细胞膜经肝窦状隙进入血液；一部分通过溶酶体带入毛细胆管，经胆道排泄入小肠。因此，胆道病变，尤其是胆道梗阻时，胆道内压升高，尽管此时肝细胞没有明显病变，仍会引起血清转氨酶升高。阻塞性黄疸伴有胆道感染（特别是化脓性胆管炎）时，转氨酶可明显升高，ALT与AST升高程度基本平行。一般认为，肝外胆道梗阻时，AST多数不超过300U/L，ALT多数不超过400U/L；阻塞解除后常在12周内恢复。有时在一些病例也可持续升高，但有波动性。酒精性肝病：由于酒精对肝细胞线粒体有特异性损害作用，以致血清中m-AST的升高较其他肝病更有特征性， AST/ALT比值常6。m-AST与-谷氨酰基转移酶（-glutamyl transferase，GGT ），可共同反映酒精对肝的损害；但在戒酒后，m-AST恢复正常的时间较GGT早，多数在3周内降至正常。其他肝病：局限性肝损伤和肝细胞坏死的疾病也可引起转氨酶升高，如急性心肌梗死、多发性肌炎、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、细菌性或阿米巴肝脓肿、疟疾、血吸虫病等。 药物性肝损伤：一些药物常可致肝细胞损伤，如异烟肼、利福平、环磷酰胺、氯丙嗪和部分抗生素等均可引起血清ALT和AST增高。6、评价与问题全身很多组织都含有转氨酶，而且这些组织损伤都可以使血清转氨酶上升，从而导致血清转氨酶上升诊断肝病的特异性减低，遇单项ALT升高时，应密切结合临床分析。然而，由于肝脏转氨酶含量高，并为最大的单一实质脏器，且常为弥漫性损伤，加之肝脏的血流丰富，转氨酶易释放入血，如结合临床其他症状和体征，血清转氨酶升高仍是肝细胞损伤的敏感标志，仍为现在最敏感、最常用的肝脏疾病的诊断酶。 碱性磷酸酶碱性磷酸酶（alkaline phosphatase, ALP）是一组底物特异性较低，在碱性环境中能水解很多磷酸单酯化合物的酶，需要镁和锰离子为激活剂，广泛分布于机体各组织器官中，其中以肝脏、肾、胎盘、小肠、骨中含量较多。ALP的确切生理作用目前尚不清楚。ALP为肝细胞内功能酶，在生成后部分经毛细胆管而排泌于胆道。由于肝细胞内ALP浓度比血中ALP的浓度仅高510倍，其浓度梯度差远低于转氨酶，加之ALP是一种膜结合酶，在肝细胞内与脂性膜紧密结合而不易释放，故肝病时血清ALP升高不明显。但ALP对干扰肝胆汁流动的肝内、外因素却很敏感，胆汁酸凭借其表面活化作用，可将ALP从脂性膜上溶析下来，使血清ALP明显升高。ALP对肝内占位性及浸润性病变的诊断也有参考价值，但反映肝细胞损害并不敏感。从不同器官来源的ALP，在理化性质上有些差异；在病理状况时还可能出现高分子的ALP，以及一些和肿瘤有关的变异的ALP。在不同基因的控制下，机体主要生成三大类ALP，即小肠、胎盘和组织非特异性ALP，后者包括骨、肝、肾来源的ALP，它们的氨基酸结构类似，抗原性无差别，但是它们所含糖基不同，所以这些不同来源酶的电泳速度和对不同抑制剂的反应性有所差别。根据不同组织来源的ALP在电泳中移动速度的不同而把ALP同工酶分为ALP2（肝）、ALP3（骨）、ALP4（胎盘）及ALP5（肠）等。ALP1：ALP1由ALP2与脂蛋白结合而成，可能来自肝脏，也可能来自胆管上皮，但正常血清不含此型同工酶。ALP2：为肝型ALP，是正常血清ALP的主要成分，主要来自肝。ALP3：为骨型ALP，乳幼儿血清几乎只含ALP3，主要来自生长旺盛的骨骼，发育成熟后其量减少, 此型ALP在电泳时常难与ALP2分开，即使用特异抑制剂或免疫学的方法也难以分离。ALP4：为胎盘型ALP，在正常人，只有孕妇血清中含此胎盘型ALP。妊娠后期血清中才出现ALP4。分娩前ALP4显著下降，在产后34天，血清ALP消失50%。ALP5：为小肠型ALP，高脂餐后，血中ALP5升高，O型或B型血型者更为明显，可能是此两血型红细胞对ALP5吸附的结果。ALP6：可能是ALP2化学修饰的产物，也可能是ALP2和IgG形成的复合物, 其酶学及免疫学性质亦与ALP2相似。1、适应症肝胆疾病：如各种黄疸、胆道梗阻、病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等的诊断和鉴别诊断。骨骼系统疾病：如佝偻病、软骨症、骨折、肢端肥大症、成骨细胞瘤、转移性骨肿瘤等。2、标本采集：血清，为避免脂肪餐的影响，宜空腹采血，除肝素外，其它常用抗凝剂可与Mg2+作用，引起ALP活性下降。红细胞膜上有ALP，明显溶血标本会干扰测定结果。ALP在室温和冰箱放置后，活性逐渐升高，可增加5%10%。冷冻血清冻融后，其活性开始时偏低，以后慢慢升高。所以应在采血当日测定ALP活性。3、检测方法ALP活性测定：动力学法：ALP作用于底物磷酸对硝基苯酚二钠盐（4-NPP），释放出对-硝基酚（4-NP），后者为一酸碱指示剂，在碱性溶液中能转变为4-NP氧离子，其醌式结构呈黄色，在405nm处监测吸光度增高的速率，以4-NP摩尔吸光系数求得ALP的活性。此法为目前推荐使用的方法。比色法：ALP分解磷酸苯二钠，生成游离的酚和磷酸，酚在碱性溶液中与4-氨基安替比林作用，经铁氰化钾氧化生成红色醌的衍生物，红色深浅与酶活性的高低成比例关系。 ALP同工酶测定：电泳法是最常用的技术。根据不同组织来源的ALP在琼脂糖电泳中移动速度的不同，分为ALP1、ALP2、ALP3、ALP4、ALP5、ALP6六种。4、参考范围 血清ALP活性：成年男性：20115U/L，成年女性：20105 U/L（动力学法，30）。ALP同工酶：健康人血清中以ALP2为主，占总ALP的90%，出现少量ALP3；发育中儿童ALP3增多，占总ALP的60%以上；妊娠晚期ALP4增多，占总ALP的40%65%；B型和O型血型者可有微量ALP5。5、临床意义血清ALP活性黄疸的鉴别诊断：目前ALP测定主要用于黄疸的鉴别诊断，阻塞性黄疸，如胆道结石、胆道肿瘤、胰头癌时，血清ALP早期常明显升高，甚至可达参考范围上限值的1015倍，在完全阻塞性黄疸病例中，80%病例血中ALP超过参考范围上限5倍。一般而言血清ALP增高，但持续低于参考范围上限的2倍时，阻塞性黄疸可能性较小。肝细胞性黄疸时，ALP轻度升高，一般不超过参考范围上限的23倍。肝癌：约有半数以上的肝癌患者ALP明显升高，甚至可达参考范围上限的1520倍，这是因为有的肿瘤细胞可产生ALP，肿瘤周围炎症也刺激肝细胞过多地产生ALP，同时也有合并肝内胆管阻塞。如在无黄疸肝脏疾病病人血中发现有ALP升高应警惕有无肝癌可能。肝炎及肝硬化：ALP活性仅轻度升高，一般不超过参考范围的上限。骨骼系统疾病：ALP和骨化过程密切相关，许多骨骼系统疾病如变形性骨炎（Paget病）、佝偻病、软骨症、骨肿瘤、骨折、肢端肥大症等的患者血中ALP都可升高。特别在佝偻病和软骨症患者血中ALP升高早于血钙、磷以及X线的检查，是早期诊断的灵敏指标。其他：由于ALP广泛分布于人体各种组织，因此其他疾病，如甲状腺功能亢进，急慢性胰腺炎、慢性肾衰、肠梗塞、及某些药物均可引起血中ALP升高；甲状腺功能低下、恶性贫血和遗传性碱性磷酸酶减少症患者血清中ALP下降。血清ALP同工酶的变化 血清ALP总活性尚处于参考范围时，其同工酶谱可发生显著的改变，故检测ALP同工酶可大大提高血清ALP诊断的特异性与敏感性。ALP1：肝外胆道梗阻、继发性肝癌、肝脓肿和肝郁血症等，ALP1检出的阳性率很高，并常伴有ALP2的增多。癌性阻塞者，100%出现ALP1，且ALP1大于ALP2。ALP2：健康人血清ALP的主要成分，主要来自有肝。血中ALP1经正丁醇处理后即转变为ALP2。ALP结合在肝细胞的脂膜上，在汇管区尤为明显，当肝细胞受损时，ALP从脂膜上游离出来，一般先进入胆汁，肝细胞内潴留的胆汁酸可作为去污剂，使ALP与脂性膜分离成为可溶性，再透过肝细胞膜进入血中。任何阻碍胆流的因素，均会促使肝内ALP合成增多，使之释放入血的量也增多。因此血清ALP测定对影响胆汁排泄的肝病非常敏感，当胆道部分阻塞时，在其他有关指标尚未发生改变前，ALP即可升高，当其他指标已恢复至参考范围时，血清ALP2仍在较高水平。在肝内胆汁郁积、急性肝炎、原发性肝癌、肝硬变、胆道疾病时，病人血清主要表现为ALP2增多，多数病例ALP1缺乏或含量甚微。根据ALP2增多是否伴有ALP1出现，可作为肝外阻塞性黄疸和肝内胆道郁积，以及继发性与原发性肝癌的鉴别诊断依据。此外，尿毒症、肠梗阻时，病人血清ALP2亦可增加。ALP3：其活性与成骨细胞密切相关。乳幼儿血清几乎只含ALP3，主要来自生长旺盛的骨骼，发育成熟后其量减少。在成骨肉瘤、继发性成骨癌、畸形性骨炎、甲状腺机能亢进、甲状旁腺机能亢进及佝偻病等症，病人血中ALP3含量增加。此外，肾功能不全或先天性缺乏25-羟维生素D3-1-羟化酶时，因活性1,25-二羟维生素D3不足所致之骨软化症，可由于成骨作用代偿性增强而导致血中ALP3升高。ALP4：为胎盘型ALP。妊娠后期血清中才出现ALP4。分娩前ALP4突然下降，在产后34天，血清ALP4消失约50%。孕妇并发糖尿病，高血压或妊毒症时，因胎盘绒毛停止生长，血中ALP4也随之降低。在妊娠中，血清ALP4含量急剧下降，常为胎盘机能不全或胎儿已经死亡的标志。妇科恶性肿瘤病人血清ALP4含量升高，肿瘤组织特别是卵巢癌组织中ALP4明显升高。非肿瘤组织以肺含此型同工酶最高。支气管肺癌、胰腺癌、睾丸癌时，血清ALP4增高。ALP5：它来自肝内的成纤维细胞，肝硬化患者血清ALP5明显增高，达40%左右。肝炎恢复期病人可出现血清ALP5的一过时性升高，可能与胆汁排入肠道增多，引起小肠合成ALP5增多有关。此外尚有极少数家族性ALP5增高血症。ALP6：为ALP与免疫球蛋白形成的复合物，见于各种自身免疫性疾病。溃疡性结肠炎患者血中ALP6升高，ALP2减少或消失，病情改善后ALP6消失，ALP2出现。ALP-I: 仅在聚丙稀酰胺凝胶电泳时被检出，见于肝细胞癌病人，尤其对甲胎蛋白阳性的肝癌病人有诊断价值。6、评价与问题 ALP变化与年龄密切相关：新生儿ALP略高于成年人，以后逐渐增高，在15岁有一次高峰，可达成年人参考范围上限的2.55倍，以后下降，到儿童身长增高期又再次上升，第二高峰在1015岁之间，可达成人上限45倍。20岁后降至成年人水平，到老年期又轻度升高，可能与生理性的激素变化有关。妊娠的影响：孕妇血清ALP在妊娠3个月即开始升高，9个月可达峰值，约为参考范围的2倍。ALP升高可维持到分娩后1个月，升高的ALP来自胎盘，并且和胚泡壁细胞滋养层的发育程度直接相关。高脂饮食的影响：高脂饮食餐后，血清ALP活性升高，尤以血型为O型或B型的分泌型(唾液中可分泌血型抗原者)人群更为突出，增高的ALP多为小肠ALP。ALP同功酶分析尚未普遍开展， 还应多注意观察、积累更多资料。因此，临床上在分析ALP检测结果时，应考虑这些生理性变异所产生的影响。 -谷氨酰基转移酶（-glutamyl transferase，GGT或-GT）-谷氨酰基转移酶（-glutamyl transferase，GGT或-GT）的生理作用是从谷胱甘肽或其他肽链上转移谷氨酰基至另一氨基酸或肽链上，生成- 谷氨酰氨基酸，参与氨基酸的吸收、转移和利用，催化谷胱甘肽的分解、调节其含量等。GGT广泛分布于人体各组织中，其中以肾脏活性最高，其次为前列腺、胰、肝、脾、肠等。在肾、胰、肝三者中，该酶的含量之比约为10:8:4，各种器官GGT的理化性质有差别。血清中的GGT主要来自肝脏，少量来自肾脏、胰腺。肝细胞内的GGT在微粒体产生，主要分布于肝细胞和胆管上皮的细胞膜，若肝细胞合成增多、胆汁淤积等可致血清中GGT增高。1、适应症：各种肝胆疾病，如阻塞性黄疸、病毒性肝炎、肝硬化、酒精中毒、原发性与转移性肝癌。2、标本采集：血清，空腹采血。GGT是一个比较稳定的酶，室温中2天、4冰箱放一周活性变化较小；红细胞中GGT含量很低，溶血对该酶测定影响不大。3、检测方法 -谷氨酰-对硝基苯胺法：以-谷氨酰-对硝基苯胺为底物，双甘肽为谷氨酰基受体，在GGT的催化下，谷氨酰基转移到双甘肽分子上，同时释出黄色的对硝基苯胺引起405nm处吸光度的增高，增高速率与GGT活性成正比。该法有底物溶解度低、自发水解的缺点。本法目前今应用最为广泛。 -L-谷氨酰-3-羧基-4-硝基苯胺（GluCANA）法： 该法以GluCANA为供体底物，双甘肽为受体底物，在GGT催化下-谷氨酰转移至双甘肽分子上，同时释放出5-氨基-2硝基苯甲酸，在410nm监测吸光度的增高速率。由于该法底物GluCANA溶解度大，自然水解小，基质液易于配制，其结果与-谷氨酰-对硝基苯胺法具有可比性，因此它是具有更好分析性能的方法。国际临床化学学会（IFCC）把其作为GGT测定的推荐方法。4、参考范围：男性 858U/L，女性 830U/L， GluCANA法（37）。 5、临床意义血清中GGT主要来自于肝、胆，新生的肝细胞合成GGT能力较强。GGT升高的机制大致有：合成细胞数增加；受致病因素作用，合成和分泌亢进；胆道受阻，排泄障碍；肝细胞中毒性损伤。故GGT测定临床上主要用于肝胆疾病的诊断。原发性与转移性肝癌：由于肿瘤组织引起肝内阻塞，使胆汁排泄受阻，同时癌细胞合成GGT亢进，使GGT明显升高，一般都高于参考范围的几倍或几十倍。GGT又是诊断其他恶性肿瘤（如乳腺癌、直肠癌、睾丸癌）转移至肝的一种很有用的指标，恶性肿瘤肝转移后对肿瘤周围的肝组织产生侵袭、压迫、破坏和胆道受压等，促使肝细胞和胆管上皮细胞合成、分泌和排泄增加。因此，其他恶性肿瘤患者如GGT升高常提示有肝转移。肝肿瘤组织的大小及浸润范围与血清GGT升高的程度有关。肿瘤手术切除后，GGT活性可很快下降至参考范围，若有复发，GGT可再度上升。在甲胎蛋白阳性的肝癌患者中，GGT的阳性率达38%84%。GGT与甲胎蛋白联合检测诊断肝癌的阳性率可达95%。胆道阻塞性疾病：原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎、胆道梗阻等所致的慢性胆汁淤积，由于肝胆所分泌的GGT需经胆道排泄，肝内阻塞时，GGT的排泄障碍，随胆汁逆流入血，致使血清中GGT明显升高，可达参考范围上限的10倍以上。若梗阻解除，血清GGT可逐渐恢复。肝实质性病变：多数急性肝炎在急性期转氨酶升高后和慢性活动性肝炎GGT活性可较高，但远较肝癌和阻塞性黄疸低。慢性迁延性肝炎和稳定型肝硬化，GGT多为正常；而进行性肝硬化GGT可轻度上升，明显增加应考虑是否有癌变。肝炎时，GGT持续升高提示可能发展为慢性肝炎。酒精性肝损伤：乙醇可诱使肝细胞生成GGT。长期饮酒者，即使无肝损伤，也有半数人的GGT升高，甚至达参考范围的数倍以上，戒酒后可逐渐恢复正常。若发展成为酒精性肝损伤或肝硬化，GGT明显上升，可达参考范围的数十倍。所以检查血清GGT活性是反映酒精性肝损伤和观察戒酒的良好指标。6、评价与问题 临床在使用GGT时，一定要注意它是一种诱导酶，不少药物能使血中GGT活性升高，如巴比妥类药物、抗癫痫（如苯妥英钠）、抗抑郁症的三环化合物、抗热解痛类药（如对乙酰氨基酚）可引起GGT升高；香豆素类抗凝药、含雌激素的避孕药以及治疗血脂升高的氯贝丁酯(法脂乙酯)都可引起GGT轻度升高，因此，在分析GGT增高的临床意义时，应注意有关药物的影响。健康人血清中GGT的活性很低。男性血中GGT含量明显高于女性，可能与前列腺有丰富的GGT有关。酗酒会引起GGT明显升高，升高程度与酗酒量有关。 胆碱酯酶人体中有两种胆碱酯酶（cholinesterase, CHE），即乙酰胆碱酯酶（acetylcholinesterase, ACHE）和酯酰胆碱酯酶，都能水解乙酰胆碱。ACHE又称红细胞胆碱酯酶、真性胆碱酯酶，主要存在于红细胞、肺组织、脾脏、脑组织内，其功能是水解神经传递介质乙酰胆碱成为乙酸和胆碱，保证神经传导的兴奋和抑制的平衡。酯酰胆碱酯酶又称假胆碱酯酶（psuedocholinesterase, PCHE），主要存在血清中，它是由肝细胞合成后以一定速度释放入血中，并受血中酶水平的反馈性调节，保持较稳定的含量，并成为血清蛋白固有组分，是肝脏合成蛋白功能标志物之一，其活性高低能反映肝脏蛋白合成功能的好坏，临床一般测定的CHE即指此酶。1、适应症：有机磷中毒和肝脏疾病的诊断与鉴别诊断。2、标本采集：血清，空腹采血，溶血影响测定结果。也可用全血。3、检测方法：胆碱酯酶测定方法很多，但临床上主要使用硫代丁酰胆碱连续监测法，胆碱酯酶水解硫代丁酰胆碱生成硫代胆碱，它可将黄色的铁氰化钾还原为无色的亚铁氢化钾，在405nm波长吸光度下降的速率和酶浓度呈负相关。连续监测法适用于自动化分析仪。4、参考范围：血清CHE(37) 男性：462011500u/L； 女性：393010800u/L。5、临床意义肝脏疾病：肝实质损害如急性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化活动期时，血清CHE总活力降低，其降低程度与肝功能损害的严重程度相平行，如持续减低常提示预后不良。脂肪肝患者血清CHE活力增高，可能是由于CHE的降解减慢所致。有机磷化合物中毒：有机磷农药与CHE活性中心结合，使其活性降低，引起一系列症状和体征，血清中CHE减低。血清CHE测定对接触有机磷农药的工人和使用者具有监测价值，对有机磷农药中毒有诊断意义。肝外病变：如急慢性感染、全身消耗性疾病、重症肌无力、皮肌炎、口服雌激素等CHE可降低；而肾病综合征、甲状腺功能亢进、肥胖型糖尿病患者血清中CHE活力常升高。6、评价与问题：由于临床所测定的为血清中CHE，主要为假胆碱酯酶（PCHE），而在有机磷农药中毒、贫血等情况下，血清中CHE减少程度是否与病情呈正相关，还有待于研究。因此，在有条件的实验室最好针对不同疾病开展血清和全血检测CHE。二、血清蛋白测定肝内蛋白质的代谢极为活跃，而且更新速度较快。肝脏除合成自身所需蛋白质外，还合成多种分泌蛋白质。如血浆蛋白中，除-球蛋白外的白蛋白、凝血酶原、纤维蛋白原及血浆脂蛋白所含的多种载脂蛋白(Apo A, Apo B)等均在肝脏合成。90%以上的血清蛋白和全部的血清白蛋白（albumin, Alb）是由肝脏合成的，当肝脏的功能受到损害, 这些蛋白质含量减少；肝脏疾病时肝内单核细胞-巨噬细胞系统受到免疫刺激的作用，-球蛋白生成增多，血清中含量增加，而且质量也有所改变。因此，测定血清蛋白的含量及各种蛋白质的比例, 有助于了解肝脏合成蛋白质的功能，对肝脏疾病诊断和判断预后有意义。血清总蛋白含量、白蛋白与球蛋白比值测定血清总蛋白（total protein, TP）主要为白蛋白与球蛋白（globulin, Glo）的总和。白蛋白的半寿期为15至19天，且肝脏的代偿功能很强，若肝脏损害较轻，又是在疾病的早期，则检测结果不一定能显示蛋白的量和质的改变。白蛋白是正常人体血清中的主要蛋白质组分，在维持血液胶体渗透压，体内代谢物质转运及营养等方面均起着重要作用。一般只测定血清TP和Alb，从TP中减去Alb即为Glo的含量，Glo是多种蛋白质的混合物，其中包括含量较多的免疫球蛋白、补体、多种糖蛋白、金属结合蛋白、多种脂蛋白及酶类。Glo与机体免疫功能及血浆粘度密切相关，血清TP及Alb与Glo的比值（A/G比值）的变化可以反映肝脏蛋白质代谢的宏观水平。5、 适应症各种急、慢性肝功能损伤，如慢性肝炎、亚急性重症肝炎、肝硬化、肝癌等。其他可引起血清蛋白质质和量异常疾病，如肾病综合症、慢性肾脏疾病、大面积烧伤、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、恶性淋巴瘤、血吸虫病、疟疾等。2、标本采集：空腹采集静脉血，分离血清。3、测定方法总蛋白（TP）测定：临床上多用双缩脲法（biuret method）。蛋白质分子含有众多的肽键（-CO-NH-），在碱性溶液中，与二价的铜离子作用发生双缩脲反应形成紫红色的络合物，且呈色强度在一定范围内与肽键数量，即与蛋白含量成正比，经与同样处理的蛋白质标准液比较，即可求得血清蛋白质的含量。此法操作简便，显色强度与蛋白的种类无关，可用于自动生化仪的检测，临床实验室最为常用。白蛋白（Alb）：临床上常用溴甲酚绿法（bromcresol green method），溴甲酚绿（BCG）在pH4.2环境中，在有非离子型表面活性剂Brij-35存在时，可与白蛋白形成兰绿色复合物，在波长630nm处具有最大吸收峰，并与样本中白蛋白浓度成正比。由于这种方法具有简便、快速、适用于自动化分析等优点。4、参考范围：血清总蛋白（TP）6080g/L，白蛋白(Alb) 3550g/L，球蛋白(Glo)2030g/L，白蛋白/球蛋白比值 (A/G) 1.02.0:1。5、临床意义慢性肝实质损伤：如慢性肝炎、肝硬化、肝癌时，由于肝脏合成蛋白功能障碍，引起蛋白减少，血清总蛋白减低，以白蛋白减少为主，白蛋白水平与肝功能损害程度呈正比；球蛋白持续性增加，并可随病情的加重而越见明显。血清总蛋白可因白蛋白、球蛋白含量改变而异，如球蛋白正常或轻度增加，总蛋白可正常或轻度增加，A/G比值可能正常或稍低；如球蛋白显著增加，白蛋白显著减少，则总蛋白可能正常，但A/G比值呈倒置(如白蛋白低于30g/L，球蛋白高于40g/L，A/G比值小于1)，见于慢性肝实质损害较重，病变范围较大(如慢性活动性肝炎、严重肝硬化)；若病情好转则白蛋白可回升，A/G比值趋向正常。如白蛋白持续低于30g/L，A/G比值明显倒置则预后较差；若白蛋白低于25g/L以下，容易出现水肿或腹水。急性肝脏疾病：如急性肝炎，急重症肝炎，早期时血清总蛋白改变不明显，-球蛋白呈一过性升高。若发生急性肝坏死，总蛋白可逐渐下降。-球蛋白减低的有关疾病：见于低-球蛋白血症或先天性无-球蛋白血症，肾上腺皮质功能亢进和应用免疫抑制剂等, 总蛋白减低，A/G比值明显增高。其它疾病：总蛋白或白蛋白减少可见于:肾病综合症、大面积烧伤、恶性肿瘤、甲亢、摄入蛋白质不足或吸收障碍等。球蛋白增加还可见于多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、自身免疫性疾病、慢性感染性疾病、血吸虫病、疟疾等。6、评价与问题血清蛋白的变异：正常生理情况下，人体总蛋白日间变化在4g/L左右。在激烈运动后数小时内血清总蛋白可增高48g/L；卧位比直立时总蛋白浓度约低35g/L；溶血标本时总蛋白可增高。血清总蛋白和白/球蛋白比值只能反映肝功能的宏观水平，而且受多种因素影响，测定结果异常时应进一步检查，如血清蛋白电泳分析、各种免疫球蛋白定量等。TP升高与血液浓缩，如呕吐、大量腹泻、出汗等所致的脱水等有关。血清蛋白电泳血清蛋白在等电点时，其分子呈电中性；在pH8.6条件下则带负电荷，在电场中将向阳极泳动。由于不同分子量的蛋白质所带电荷量的不同，其泳动速度亦不同；分子量愈小，带负电荷的量越多，其泳动速度愈快。利用血清蛋白在电场移动速度的差别将其分离，称为血清蛋白电泳（serum protein electrophoresis，SPE）。依据泳动速度可将血清蛋白顺序区分为白蛋白、1、2、及球蛋白五条电泳区带。有时在白蛋白前有一条前白蛋白（prealbumin, preAlb）带。1、适应症：适用于各种血清蛋白异常的疾病，如各种急慢性炎症、蛋白丢失综合征（如肾病、胃肠道失血、胸腹水）、单克隆球蛋白血症等。2、标本采集：空腹采静脉血，离心分离血清。血清在室温保存一天或48一周。3、检测方法：电泳是带电粒子在电场作用下以不同速度向所带电荷相反方向迁移的现象，利用这种现象对化学或生物化学组分进行分离、分析的技术。临床常用的是以醋酸纤维素膜和琼脂糖为固体支持物的蛋白电泳。近来，随着毛细管电泳技术的发展，血清蛋白可用毛细管电泳测定，这种方法灵敏度高、成本低、速度快。白蛋白和前白蛋白区带：由于分子量小、电荷量大，移动速度快，因此位于电泳图的最前，波峰高，基底窄，着色深且均匀。部分正常人在白蛋白前出现preAlb带，preAlb也是肝细胞合成的，半寿期短，含量较少，仅为Alb的1/10。血清中preAlb浓度的变化比Alb更易反映肝脏合成功能和营养状态，在醋酸纤维素膜血清蛋白电泳时，多数健康人不显preAlb区带。1球蛋白区带：主要成分为1抗胰蛋白酶、甲胎蛋白、高密度脂蛋白等。其中任一成分变化均可导致此区带的变化。2球蛋白区带：主要成分为结合珠蛋白、铜蓝蛋白和2微球蛋白等。球蛋白区带：主要包括VLDL、转铁蛋白、LDL、2微球蛋白、补体C3、C4等。球蛋白区带：主要成分是各种免疫球蛋白。4、参考范围 表5-1-1血清蛋白电泳的参考范围电泳蛋白组份醋酸纤维膜电泳琼脂糖电泳白蛋白62%71%48%63%1球蛋白2%5%2.8%5.4%2球蛋白6%10%8.3%14%球蛋白7%15%8.7%15%球蛋白9%20%12%25%5、临床意义急、慢性肝炎：急性肝炎早期时，SPE各种蛋白比例变化不大。病情加重时，白蛋白、1球蛋白、2球蛋白、球蛋白可减少，球蛋白增加；病情好转时，白蛋白、1球蛋白、2球蛋白、球蛋白逐渐恢复，但球蛋白仍可维持较高水平。慢性肝炎时，白蛋白、1球蛋白、2球蛋白、球蛋白明显减低，球蛋白显著升高，后者升高的程度与病情相关。肝硬化：SPE各组分发生显著改变，白蛋白显著减低；1球蛋白、2球蛋白减低，、球蛋白明显升高，常见到区带连成一片，称为-桥。-桥主要是由于多种免疫球蛋白同时增加所致，尤其是IgA明显增加时易出现。肝癌：SPE改变与肝硬化相似，白蛋白减低；1球蛋白、2球蛋白增加，甲胎蛋白显著增高的患者者可在白蛋白和1球蛋白区带之间出现一条区带，对筛查肝癌有一定意义。单克隆球蛋白血症：SPE发生显著改变，白蛋白减低，、球蛋白明显增高，并且在到区带之间或区出现一条清晰的单克隆蛋白（monoclonal protein ）区带，称为M蛋白。M蛋白出现见于多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、良性单克隆球蛋白血症。肾病综合征：白蛋白显著减低；1球蛋白正常、2、球蛋白显著增加，球蛋白减低。蛋白缺乏症：例如先天性无球蛋白血症、无白蛋白、球蛋白血症等，在SPE相应的区带出现缺如。6、评价与问题标本的影响：SPE只能用血清，如果用血浆，则可在球蛋白区带内出现纤维蛋白原区带，对分析结果产生干扰。参考范围：SPE的实验方法并不标准化，每个实验室应建立本室的参考范围。近年来，利用毛细管电泳可对血清蛋白进行有效分离和更精确分析。SPE一般不用于直接诊断疾病，根据SPE的模式可解释一些临床疾病的病因和监测某些疾病的进程，对单克隆球蛋白血症的筛查具有重要的意义。血清前白蛋白测定血清前白蛋白（prealbumin, preAlb）是由肝细胞合成的小分子蛋白质（61KD），在电场中的泳动速度比白蛋白快，故称前白蛋白。前白蛋白属于一种载体蛋白，能与甲状腺素（T3、T4）和视黄醇结合蛋白形成复合物，协助其功能的发挥。由于前白蛋白的半寿期仅为1.9d，血清中含量低，在反映肝脏合成与分泌蛋白质功能方面比白蛋白更敏感，近年来逐渐开始应用于临床。1、适应症：慢性肝炎、肝硬化、肝癌、阻塞性黄疸及影响肝脏蛋白质合成的其他疾病。2、标本采集：空腹采集静脉血，分离血清。3、检测方法：醋酸纤维膜电泳、琼脂糖电泳、免疫扩散、免疫透射比浊法等，以后者较为简便快速和易于自动化分析。4、参考范围：血清preAlb 170420 mg/L（免疫透射比浊法）。5、临床意义：血清前白蛋白的临床意义基本与白蛋白相同，只是前白蛋白的敏感度更高。慢性肝炎、肝硬化、肝癌、阻塞性黄疸等可引起肝实质损伤的疾病均可致前白蛋白含量减低，而且常常早于白蛋白或其他蛋白的变化。有研究报道，约有30%的肝病患者，白蛋白未减低时前白蛋白已下降；肝病患者前白蛋白降低的幅度较大，可减低50%或更多；肝硬化较重的患者前白蛋白可为零。此外，严重营养不良时，血清前白蛋白可显著减低或为零。6、评价与问题：血清前白蛋白的参考范围可能因不同测定方法有差异，应建立本实验室的参考范围。三、血清胆红素与总胆汁酸测定胆红素（bilirubin）与胆汁酸（bile acids）均为肝脏所分泌胆汁的主要成分。胆红素为含血红素辅基的蛋白质在肝脏中分解代谢生成，胆汁酸则是胆固醇在肝细胞内经过复杂的化学反应转变而来，二者均随胆汁分泌排泄。肝脏的胆红素与胆汁酸代谢状况可反映肝功能的一部分。血清胆红素测定生理状况下，血液中衰老红细胞在肝、脾、及骨髓的单核-巨噬细胞系统中破坏释放出血红蛋白，生成游离珠蛋白和血红素，血红素经微粒体血红素氧化酶的作用，生成胆绿素，进一步被催化而还原为胆红素。由红细胞破坏生成的胆红素占血清总胆红素（total bilirubin，TBil）的80%85%，其余15%20%来自含有亚铁血红素的非血红蛋白物质（如肌红蛋白、过氧化氢酶及细胞色素酶等）及骨髓中无效造血的血红蛋白，这种胆红素称为旁路胆红素（shunt bilirubin）。以上形成的胆红素未与葡萄糖醛酸结合，因此称未结合胆红素（unconjugated bilirubin，UBil），未结合胆红素在血液中主要与白蛋白结合形成胆红素-白蛋白复合物，为脂溶性，不能由肾小球滤过，所以尿中不含有未结合胆红素。胆红素-白蛋白复合物随血流进入肝窦，至 Disse腔时即与白蛋白分离，在微绒毛膜处迅速与细胞膜上的受体蛋白结合进入肝细胞内。胆红素在肝细胞内和Y、Z蛋白（主要是Y蛋白，又称配体结合蛋白）结合，并被运送到肝细胞的光面内质网，胆红素与配体结合蛋白分离，在葡萄糖醛酸转移酶存在下，与胆红素尿苷二磷酸葡萄糖醛酸结合，形成单葡萄糖醛酸胆红素和双葡萄糖醛酸胆红素，即结合胆红素（conjugated bilirubin，CBil）。结合胆红素为水溶性，可以通过肾脏排泄。结合胆红素被转运到与小胆管相连的肝窦间隙的肝细胞表面，直接被排入小胆管，随胆汁排入肠道。在肠道细菌的作用下，结合胆红素与葡萄糖醛酸分离，被还原为粪胆原（stercobilinogen），粪胆原在肠道下段接触空气后被氧化为粪胆素（stercibilin）。肠道中生成的粪胆原约有10%20%的被小肠粘膜重吸收，经门静脉入肝脏，其中90%以原形再排入肠道，小部分经体循环由肾脏滤过，排入尿中，称为尿胆原（urobilinogen）。凡是胆红素生成过多或肝细胞对胆红素的摄取、结合与排泄障碍，均可使血液中胆红素浓度升高，出现高胆红素血症或黄疸。检测血清总胆红素和结合胆红素与未结合胆红素浓度，对了解肝功能、鉴别黄疸的类型和判断病情轻重与预后有重要意义。1、适应症 溶血性黄疸：各种溶血性贫血、新生儿溶血病、血型不合的输血、脾功能亢进、疟疾等。 肝细胞性黄疸：急慢性肝炎、尤其是黄疸性肝炎、肝硬化、肝癌，充血性心力衰竭、药物性肝损伤、脓毒血症、高热等。 梗阻性黄疸：胆结石、胆管癌、坏死性胆管炎、胰头癌等。2、标本采集：空腹采静脉血，分离血清。3、检测方法1913年，凡登白（Van den Bergh）根据化学反应中胆红素是否直接与重氮试剂反应（凡登白试验），将胆红素分为直接胆红素（direct bilirubin，DBil）和间接胆红素（indirect bilirubin, IBil）。直接胆红素为葡萄糖醛酸结合胆红素，间接胆红素实为未结合胆红素。由于习惯因素，目前临床上仍按凡登白试验将胆红素分为总胆红素、直接和间接胆红素。一般只测定总胆红素和直接胆红素，二者之差为间接胆红素。胆红素的测定方法较多，常用以下两种。改良J-G法：血清中的胆红素与醋酸钠咖啡因苯甲酸钠试剂混合后，加入偶氮苯磺酸，生成紫色的偶氮胆红素，后者在酒石酸溶液中转变成蓝色偶氮胆红素，颜色的深浅与血清胆红素含量成正比。此法为为国际临床化学学会推荐方法。胆红素氧化酶（bilirubin oxidase）法：血清中的胆红素在酸性条件下被胆红素氧化酶催化生成胆绿素，原来胆红素特有的黄色随之消失。测定胆红素氧化前后吸光度的差值，可计算出血清中总胆红素的浓度。4、参考范围表5-1-2 血清胆红素测定的参考范围血清胆红素类型改良J-G法胆红素氧化酶法总胆红素（TBil）3.417.1mol/L5.119mol/L结合胆红素/直接胆红素（CBil/DBil）06.8 mol/L1.76.8mol/L未结合胆红素/间接胆红素（UBil/IBil）1.710.2mol/L 5、临床意义黄疸（jaundice）的诊断：黄疸是指高胆红素血症引起皮肤、巩膜和粘膜等组织黄染的现象。当血清总胆红素（TBil）17.134.2mol/L时，出现肉眼难于察觉的黄疸，为隐性黄疸或亚临床黄疸。如血清总胆红素34.2mol/L即为显性黄疸。根据TBil含量，显性黄疸可分为轻度黄疸（TBil 34.2171mol/L）、中度黄疸（TBil 171342 mol/L）和重度黄疸（TBil 342 mol/L），梗阻性黄疸常常342 mol/L。黄疸的分类：按病因可分为溶血性黄疸（hemolytic jaundice）、肝细胞性黄疸（hepatocellular jaundice）和梗阻性黄疸（obstruct jaundice）。按血中升高的胆红素的类型可分为高未结合胆红素性黄疸及高结合胆红素性黄疸两