《应急预防接种》word版.doc

第十一章 应急预防接种 应急预防接种(Contingency Vaccination,CV)是现场流行病学中一项十分重要的应急干预措施，对于遏制传染病的传播蔓延具有特殊意义。应急预防接种与常规预防接种有着密切的联系，它运用预防接种的基本理论与技术，对某一地区特定人群进行应急预防接种干预，达到预防疾病的目的。因此，本章在讨论应急预防接种时，常常涉及到常规预防接种内容。常规预防接种与应急预防接种的主要区别在于前者注重计划性，后者更强调应急性。第一节 第一节 概 述一、 概 念预防接种（Vaccination）是根据疾病控制工作目标和预防接种规划，通过接种人工制备的生物制品，将抗原或抗体注射于人体，使人体获得对某种传染病的特异免疫力，以提高个体或群体的免疫水平，预防和控制相应传染病的发生和流行的预防措施。人类实施免疫预防已经成功地消灭了天花；基本消灭了脊髓灰质炎；有效地控制了麻疹、白喉、百日咳等传染病。预防接种的实施分为两类，一类是计划免疫（Programme on Immunization,PI ,包括扩大免疫规划 Expanded Programme on Immunization, EPI），一类是应急预防接种。计划免疫常规预防接种是国家有计划、有组织，科学地使用生物制品，对儿童按照一定免疫程序实施的预防接种，以预防相应的儿童传染病，提高人群免疫水平，达到控制以至最终消灭相应传染病的目的。常规预防接种强调科学性和计划性。我国自20世纪80年代初期开始实施计划免疫，目前被列入儿童计划免疫的有卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破三联、麻疹疫苗等，分别预防结核、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风、麻疹等。1992年初我国又决定将乙型肝炎疫苗列入计划免疫管理。部分省市还将流行性乙型脑炎疫苗、流行性脑脊髓膜炎疫苗、流行性腮腺炎疫苗、风疹疫苗等纳入计划免疫管理。 1978年由WHO提出实施EPI，要求在1990年前对全世界1岁内婴儿进行卡介苗、百白破三联、脊髓灰质炎疫苗和麻疹疫苗等4种疫苗的接种，以达到预防结核病、百日咳、白喉、破伤风、脊髓灰质炎和麻疹6种疾病的目的,即“四苗防六病”。我国实际上已提前按此要求进行了扩大计划免疫。近些年来，预防接种在疫苗种类，接种对象两方面均有扩大。凡是通过实施预防接种能够控制或消灭的儿童急性传染病，并降低其他类型传染病的发病率和死亡率的疫苗，都将被列入免疫计划或称免疫规划。应急预防接种是在传染病爆发或预测可能有传染病流行或大量的外来人口进入或外来传染源进入的区域时，对一定的人群采取的一种紧急预防接种措施，以在短期内提高易感人群对某病的免疫水平，达到预防、控制或终止某病传播蔓延的目的。应急预防接种强调快速，接种对象范围较宽，常常是整个人群或在一特定人群中针对预防某种疾病进行单一疫苗一次性接种。如某地曾为钩端螺旋体病流行区， 1998年洪涝期间，为了预防钩端螺旋体病的爆发，对这一地区人群接种钩端螺旋体疫苗。明确应急预防接种的概念之后，还要注意定期接种、突击接种、暴露后接种等名词概念的区别，它们是以接种时间划分的预防接种组织形式。1、定期接种 定期接种是指按一定的周期对固定服务区域内的应接种人群按国家和地方规定的免疫程序进行常规的预防接种。这种接种形式适用于基层卫生保健组织健全的地区，是国家实施免疫规划在基层预防接种工作中最主要的接种形式。2、突击接种 突击接种是指选择适当时间，在短期内组织一定的人力、物力，对应接种人群实施接种，以完成接种任务。这种接种形式适用于基层卫生保健组织不健全，不能提供常规免疫服务的地区。若在非常时期如灾荒、战争等，对受到某种疾病流行威胁的人群，在短期内实施的突击接种，则如属于应急预防接种。3、暴露后接种 暴露后接种是指已知或疑似暴露于某种传染源后的预防接种，也属于应急预防接种。最常用的有狂犬病疫苗接种，一旦被患狂犬病的动物或疑似携带狂犬病毒的动物咬伤，一般要求在暴露后24小时内进行第一次接种。若咬伤在上肢、头部或伤势较重，宜同时注射抗狂犬病毒血清或特异性免疫球蛋白进行被动免疫。用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播也属于暴露后接种。二、 种 类（一）免疫的种类应急预防接种与常规预防接种一样，按机体获得方式分人工自动免疫与被动免疫以及被动自动免疫。人工自动免疫是用人工方法将免疫原性物质制成的生物制品接种于人体，使机体自行产生特异性免疫力，以预防传染病。疫苗一般分为灭活疫苗、减毒活疫苗、组分疫苗（亚单位疫苗）、基因工程疫苗等。灭活疫苗一般选用抗原性好的细菌、病毒或立克次体经培养处理后杀死而制成，如流行性脑脊髓膜炎、狂犬病疫苗等。这类疫苗已失去致病力而保持抗原性，接种后不能生长繁殖，依靠其抗原性刺激机体产生抗体而获得免疫。灭活疫苗的缺点是免疫效果较差，免疫持续时间短，需要多次注入才能使人体获得较高而持久的免疫力。减毒活疫苗一般选用无毒或毒力减弱而抗原性很高的细菌、病毒或立克次体培养繁殖后活体制成。如麻疹疫苗、脊髓灰质炎疫苗等。这类疫苗进入机体后有一定程度的生长繁殖能力，可长期刺激机体，具有接种剂量小，接种次数少，免疫效果好，免疫持续时间长等优点。类毒素也属于自动免疫制品，它是将细菌产生的外毒素用适量的甲醛脱毒后，成为无毒而仍保留抗原性的生物制品。如破伤风类毒素、白喉类毒素、肉毒类毒素等。人工被动免疫是用含有特异性抗体的免疫血清接种人体，使人体立即获得保护性免疫的一种方法。常用的制剂有免疫血清和一些血液制品。免疫血清是将抗原物质免疫人、马或其它动物取其血清制成，是抗毒素、抗菌、抗病毒血清的总称。如破伤风抗毒素、白喉抗毒素、抗狂犬病血清等免疫血清。免疫血清含有大量的抗体，注入机体后使机体获得被动免疫。血液制品是利用健康人的血液或健康产妇胎盘血液经分离提取或其他技术制成的单项血液制品，如乙肝免疫球蛋白。用于被动免疫的制剂的优点是注射后能立即起作用，但免疫持续时间短，一般为1-4周，因此不宜用于大面积预防接种。如被狂犬咬伤后，在伤口周围立即注入抗狂犬病血清能够中和伤口处的狂犬病毒；麻疹易感儿童若能在接触麻疹患者后及时注射丙种球蛋白，能起到预防发病或减轻症状的作用。 被动自动免疫是将被动免疫与自动免疫相结合的一种免疫方法。如乙型肝炎表面抗原阳性的母亲产下新生儿后，为了防止母亲的乙肝病毒垂直传播感染婴儿，24小时内用乙肝特异免疫球蛋白进行被动免疫以获得暂时的保护，并在1周后进行全程乙肝疫苗预防接种以产生较持久的自动免疫。被动免疫虽然是暂时的，但可在暂时免疫的保护下，使机体产生较持久的自动免疫。 （二）免疫制品的种类预防性生物制品是指以天然的或人工改造的微生物、细胞及各种动物和人体的组织、液体等生物材料制备的，用于人类疾病预防与控制的生物制品。目前，我国人用预防性生物制品主要包括细菌类疫苗（含类毒素）、病毒类疫苗、抗毒素、免疫血清及其他活性制剂（包括毒素、抗原、单克隆抗体、重组DNA产品、抗原-抗体复合物、免疫调节剂等）。 按生物制品的制法及物理性状又可分为一般制品和精制品、液体和冻干制品、吸附和不吸附制品、单价和多联多价制品、全细胞和无细胞疫苗（Acellular Vaccine）以及基因工程疫苗等。精制品是将原制品用理化方法除去无效成分浓缩提纯而成。如精制狂犬疫苗及各种精制抗毒素和类毒素，其优点是纯度高、用量小、副反应少。冻干制品是将液体制品在低温下迅速冻结，然后干燥而制成。使用前用稀释液稀释，其优点不怕冻结、较耐热、便于保存、效力稳定、有效期长、运输方便等。许多不稳定的疫苗及血清都有冻干制品，一些进口疫苗也采用冻干制品。吸附制剂是在制品中加入磷酸铝或氢氧化铝吸附剂而制成。加入吸附制剂的制品注入人体后吸收慢、刺激时间长，免疫效果好，并可减少注入次数和剂量，如破伤风类毒素和白喉类毒素均采用精制吸附制品。多联多价制品是将几种抗原按适当比例混合制成。如百日咳、白喉、破伤风混合制剂，脊髓灰质炎三价混合疫苗，麻疹、风疹、腮腺炎混合疫苗，甲型肝炎、乙型肝炎联合疫苗等。其优点是接种一次可预防多种疾病，节省人力物力，减少被接种者痛苦，若比例适当还可产生协同作用，效果比单价疫苗单独接种好。无细胞制品是去除全菌体中能引起副反应的有害成分的制品。如无细胞百白破疫苗，就是去除百日咳全菌体中百日咳内毒素，保留百日咳丝状血凝素（FHA）和百日咳毒素（PT）的无细胞百日咳菌苗，并与白喉类毒素、破伤风类毒素混合制成吸附精制百白破混合制剂。这类疫苗副作用小。利用基因工程技术制成的疫苗称基因工程疫苗，如中国仓鼠卵巢细胞（CHO）产的乙型肝炎基因工程疫苗，它是将编码乙肝病毒表面抗原（HBsAg）的基因插入适当载体，重组到CHO细胞内表达出HBsAg，经纯化和添加佐剂制备出乙肝基因工程疫苗。按疫苗管理层次又可将疫苗分4类。第一类为卫生部统一规定的儿童计划免疫用疫苗，包括冻干皮内注射卡介苗、口服脊髓灰质炎活疫苗、吸附百白破混合制剂及白喉、破伤风二联类毒素、冻干麻疹活疫苗等。第二类为卫生部纳入儿童计划免疫管理的疫苗，如乙型肝炎活疫苗。第三类为各省、自治区、直辖市纳入或拟纳入儿童计划免疫管理的疫苗，如流行性乙型脑炎疫苗、A群流行性脑脊髓膜炎多糖疫苗、风疹疫苗、流行性腮腺炎疫苗等。第四类为逐步扩大使用的疫苗，如水痘疫苗、轮状病毒疫苗、甲肝疫苗、出血热疫苗、伤寒疫苗、流行性感冒疫苗等。第一、二类疫苗免疫程序由卫生部制定并颁布实施；第三、四类疫苗免疫程序由省级卫生行政部门批准后在省级疾病预防控制机构的监督下使用，并报卫生部备案。（三）常用应急预防接种的免疫制品预防接种用生物制品有数十种之多，但并非都适用于应急预防接种，一般在以下几种情况才采用应急预防接种：1、 甲类传染病流行时，如鼠疫等。2、 疫苗的毒性反应小，遇到已经处于潜伏期的感染者，注射疫苗后不会加重病情。如白喉疫苗、脊髓灰质炎糖丸疫苗、流脑多糖疫苗。3、疫苗注射后产生抗体快、所需时间短于该病的潜伏期者。如麻疹的潜伏期一般7-14天，最长21天，接种疫苗6-12天即可产生免疫力。脊髓灰质炎疫苗口服后免疫力的产生虽然没有麻疹疫苗快，但能在肠道迅速复制，不仅能产生局部分泌性抗体（IgA）和体液抗体（IgM、IgG），还向肠腔和外环境排出大 表11-1 常用应急预防接种生物制品一览表 疫苗名称 接种对象 接种时间甲型肝炎疫苗 流行地区居民及威胁性职业人群 流行期脊髓灰质炎疫苗 7岁以上儿童 流行期伤寒疫苗 流行地区居民及威胁性职业人群 流行期痢疾疫苗 流行地区居民及威胁性职业人群 流行期霍乱疫苗 流行地区居民及威胁性职业人群 流行期流行性感冒疫苗 1岁以上健康人群 流行期前流行性脑脊髓膜炎疫苗 6个月至15岁儿童 流行期前 麻疹疫苗 8个月至12岁儿童 流行期流行性腮腺炎疫苗 易感人群 流行期水痘疫苗 1岁以上的密切接触者 流行期白、破二联疫苗 5至14岁儿童 流行期肾综合征出血热疫苗 疫区易感人群 流行期钩端螺旋体疫苗 疫区接触疫水人群 流行期 鼠疫疫苗 疫区人群及进入疫区人员 流行期狂犬疫苗 暴露者 暴露后破伤风抗毒素 暴露者（有开放性伤口者） 暴露后量病毒，形成疫苗病毒优势，从而排斥干扰野病毒，而获得流行病学效果，目前，应急口服脊髓灰质炎疫苗已作为控制脊髓灰质炎爆发、流行的主要措施。此外炭疽、甲型肝炎疫苗等的应急接种也能达到预期效果。4、 4、特殊紧急疫情，必须限期扑灭。常用于应急预防接种的生物制品见表11-1。第二节 应急预防接种的组织实施 应急预防接种强调高接种率、安全、有效。因此，应急预防接种组织工作是实现这一目标的关键。应急预防接种的组织实施包括接种疫苗种类、接种人群、接种时间、接种地点、接种途径与方法、接种操作规程与要求、接种组织、生物制品管理以及接种资料管理等诸多方面。一、接种疫苗的原则 应急预防接种是预防急性传染病的一项紧急干预措施，因此，在采取这项措施前首先必须考虑是否有必要采取应急预防接种，接种什么疫苗。可以根据所要预防传染病的危害后果、传染能力、潜伏期、波及范围等因素确定是否有必要进行应急预防接种，必要时可以请专家论证。确定有必要采取应急预防接种后，还要根据各种疫苗的性质、产生抗体时间等选择疫苗或其它生物制品。凡在一个地区组织大范围应急预防接种，必须经上一级卫生行政部门批准后方可组织实施。二、接种对象 应急预防接种人群应该明确，主要依据疫区的大小及所要预防传染病的易感人群确定，其目的是保护该地区易感人群免受某种传染病的威胁。应急预防接种的范围要根据所要预防传染病可能波及的范围大小而定，可以是一个村、一个乡或一个县；一条街道、一个区或一个市；也可以是一个单位、一所学校等一个划定区域。不同疾病易感人群不同，因而应急预防接种的对象也不同。如预防钩端螺旋体，就要针对疫区的农民、饲养员、兽医、屠宰工人以及新疫区的人群。麻疹疫苗的应急预防接种的对象是12岁以下的儿童。狂犬疫苗的预防接种主要是针对那些被动物咬伤的人。明确了接种区域和总体人群后，对于具体接种对象的确定，可根据常规预防接种所建立的卡、证、表等预防接种基础资料，按应急预防接种的要求建立应急预防接种登记表，明确具体接种对象。三、接种时间和地点 一旦决定采取应急预防接种后，就要迅速确定接种时间。对于处在某种传染病流行期或暴露后，应急预防接种越快越好；对于有明显季节性的传染病则应安排在流行期前进行，使易感人群恰在流行期产生保护性抗体。常用应急预防接种的生物制品可参见表11-1。应急预防接种应集中在短时间内完成，以便迅速形成保护屏障。 应急预防接种地点的选择必须方便群众，可选在常年接种点进行，接种点室内光线应充足明亮，通风良好，地面清洁，防蝇防尘。应配备必要的桌椅，冷藏设备，消毒设施，急救药品，预防接种卡片和登记表格等。紧急情况或在交通不便的情况下，也可在现场设临时接种点，但必须确保室内光线明亮，通风良好，备有冷藏包和急救药品等。四、接种途径与方法应急预防接种的途径与方法同常规免疫预防接种，与生物制品的性质和剂型有关。目前常用的预防接种途径与方法有皮上划痕法、皮下注射法、肌肉注射法、口服法、喷雾法等。1、皮上划痕法 接种部位一般在上臂三角肌中部，将疫苗液体滴23滴后划“井”字，划痕的深浅以刺破皮肤但不出血为宜。常用于卡介苗、炭疽疫苗、鼠疫疫苗、布氏杆菌疫苗等减毒活疫苗的预防接种。2、皮下注射 皮下注射法是最常用的预防接种方法。一般接种在上臂外侧三角肌下缘。常用于伤寒、麻疹、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、水痘、钩端螺旋体等疫苗的预防接种。3、肌肉注射 一般接种在上臂外侧三角肌中部或臀部外上方1/4处肌肉内。常用于含有吸附剂的疫苗、注射量较大的抗血清等。4、口服法 口服免疫法简便易行，易被群众接受，适用于大面积预防接种。如口服脊髓灰质炎糖丸减毒疫苗等。5、喷雾法 用喷雾器将疫苗喷入两侧鼻腔或咽部的方法。常用于流感疫苗接种。五、接种操作规程与要求1、 每次开始接种前要做好接种门诊室内清洁，注射前后应用消毒液或紫外线消毒。2、 接种人员要穿戴工作衣帽、口罩，洗净双手。患有感冒、手部有皮肤病或其他传染病者不参加接种工作。3、 严格掌握各类生物制品的接种部位、剂量、途径、禁忌症及注意事项。特别注意被接种对象的健康状况，了解有无禁忌症或过敏史。核对接种者姓名和本次接种疫苗后方予接种。4、 接种时严格执行无菌操作，接种部位皮肤要按规定严格消毒。5、 必须强调安全接种，严格执行“一人、一针、一管、一用一消毒”的要求，有条件的地区应使用一次性注射器或一次性自毁注射器。接种疫苗一般用无色1毫升注射器配5-5.5号注射针头。6、 使用后的注射器及针头要用清水冲洗干净，放置在专用消毒盒中待高压消毒。一次性注射器使用后必需毁形、焚烧或由指定的专门机构回收统一处理。7、 种完毕应在接种证上填写接种时间，接种疫苗种类、批号及生产单位，并签名或盖章，嘱咐接种对象留在现场2030分钟，观察有无接种反应。六、接种组织预防接种组织工作包括预防接种的组织机构、人员培训、计划和预防知识宣传等。预防接种由专门的网络组织实施。我国的常规预防接种工作通常由各级疾病预防控制机构组织指导，具体由街乡预防接种门诊或经县级卫生行政部门批准的预防接种门诊实施。应急预防接种工作一般由县（区）疾病预防控制机构直接组织接种或在其指导下，由街乡预防接种门诊具体接种。预防接种质量与基层预防接种专业人员的素质密切相关，要通过各种专业培训班，学习相关理论，不断更新知识、掌握工作规程、熟悉操作技能。培训教材可选用卫生部、联合国儿童基金会编写的计划免疫培训学员手册。建立预防接种人员培训上岗证制度，凡新从事预防接种工作，必须经过专业培训班，取得培训上岗证方能从事预防接种工作。在实施应急预防接种前，要对本次应急预防接种的具体要求进行培训。 应急预防接种不象常规预防接种有明显的计划性，但有一定的针对性，以预防本地流行的传染病或预防工作易出现漏洞的传染病为主。因此，每年都应有一定量的相应疫苗贮备，以便应急预防接种使用。 预防接种是目前公认对于用疫苗可以预防的疾病最为经济、最有效的一种措施，关系到广大人民群众的防病与健康。因此，我们在实施应急预防接种时要大力开展广泛深入的预防知识宣传，使社会和公民都充分认识到预防接种工作的重要性，争取社会各部门和广大家长的理解和支持。必要时可以利用报纸、电视、广播等新闻媒体开辟专栏和专题节目，利用墙报、宣传单，还可以深入街道社区、农村设点宣传预防接种知识。七.生物制品管理国家对预防性生物制品的流通实行特殊管理。预防性生物制品一般统一由省级疾病预防控制机构按计划订购，并按省地（市）县（区）街（乡）接种门诊逐级分发或购买。应急预防接种的疫苗一般由省、地（市）级疾病预防控制机构贮备和供应。各级都要建立疫苗帐目，严格疫苗领取使用审批登记手续。疫苗的运输与贮存要根据计划免疫技术管理规程中各种疫苗对温度的要求进行冷藏，确保疫苗从生产单位到预防接种门诊实施预防接种的全过程处于低温冷链状态，确保疫苗质量。预防用生物制品冷链运转见图11-1。 疫苗生产单位 低温冷库、普通冷库街乡预防接种门诊（点）普通冰箱（冷柜） 飞机 火车 保冷背包 冷藏车省级疾病预防控制机构低温冷库、普通冷库街乡镇卫生院普通冰箱（冷柜）冷藏车 冷藏箱 冷藏箱地市级疾病预防控制机构低温冷库（或冰箱）、普通冷库（或冰箱）冷藏车 冷藏箱区县级疾病预防控制机构低温冰箱（冷柜、冷库）、普通冰箱（或冷柜冷库）冰排 图11-1 生物制品冷链运转示意图八、接种资料管理 系统完整的预防接种资料，可为制定免疫规划、实施预防接种和考核评价提供依据。资料管理要注意收集辖区人口资料，如总人口数、7岁以下各年龄组人口构成资料、流动人口数等；疫情资料，如预防接种针对疾病的发病人数、年龄及性别、不同地区不同时间的发病率、流行病学个案调查和爆发调查资料等；免疫接种计划与实际接种资料；应急接种应接种人数、实际接种人数、接种率、未接种人数及未接种原因分析、接种质量分析、接种率抽样调查、检查考核和预防接种异常反应及接种事故调查处理等资料；疫苗供应与使用统计资料、冷链设备与接种器材资料等；还需收集预防接种组织机构与人员资料、经费预决算资料、专题调查、科研资料、免疫监测资料、重大事件等；上级来文、业务会议、培训及工作计划、考核总结等；地区居民的生活、卫生、经济、文化水平，以及健康教育、免疫预防宣传资料；国内交流的业务技术资料；与国际组织合作项目有关资料；上级及本级表彰资料；消灭或消除传染病有关监测资料。预防接种资料须及时收集和整理，按地区、年度和内容分类装订成册，妥善保存。第三节 应急预防接种的监测与评价 应急预防接种的监测主要是免疫效果和疫情监测。评价不仅是结果评价，更重要的是对实施预防接种全过程的评价。只有对预防接种的全过程都按照免疫接种技术管理规程，才能保证预防接种安全、有效、高接种率，真正达到预防疾病的目的。一、 监测（一）免疫效果监测 免疫效果监测是在实施应急预防接种后对被接种人群进行预防接种免疫成功率和人群免疫水平的监测，以了解疫苗免疫后，个体或群体是否获得预期的 表112 几种常用疫苗免疫检测方法、判定标准及免疫成功率指标疫苗种类 检测方法 阳性判定标准 免疫成功率指标麻疹疫苗 微量血球凝集抑 血凝抑制抗体1：2或有4倍 85% 制试验 及4倍以上增长脊髓灰质炎疫 细胞中和试验 中和抗体1：4或有4倍及 85%苗 （微孔塑料板法） 4倍以上增长白喉类毒素 间接血凝试验 抗毒素0.01IU/ml 80% 锡克氏试验 96小时判定，局部反应直径 阴转率80% 10mm 为阴性，表示有白喉抗体百日咳疫苗 试管凝集试验 凝集抗体1：20为阳性， 1：320者占 （微量法） 1：320 计算保护水平 75%以上破伤风类毒素 间接血凝抑制试验 抗毒素0。01IU/ml 80% 免疫效果。应急预防接种免疫效果监测可采用非疫区人群、疫区未接种人群和疫区接种人群自身作对照，进行抗体比较。免疫效果监测样本一般为50-100人。几种常用疫苗免疫检测方法、判定标准及免疫成功率指标见表112，可作为应急预防接种免疫监测的参考。根据免疫效果监测人群抗体阳转率、抗体平均滴度和抗体持续时间等免疫成功率指标评价疫苗接种效果，分析影响免疫成功率的因素及提出改进措施，也为制订免疫接种策略提供依据。（二）疫情监测 实施应急预防接种后，免疫成功率虽然是考核预防接种效果的重要指标，但疫情监测更能反映疫苗接种后的效果。最直接最敏感的指标就是传染病的发病率。因此，在紧急情况下在某一区域实施应急预防接种后，应对接种疫苗相应传染病疫情进行监测。监测内容包括疾病名称、流行时间、波及地域范围、逐日发病人数、发病年龄、职业、主要临床表现以及毗邻地区发病情况等。对报告病例要逐例核实诊断，开展漏报调查，注意收集毗邻地区的疫情，定期统计疫情，分析疫苗接种后疫情流行趋势与接种效果，进行疫情预测。与对照组比较疫苗针对传染病发病率，经统计学处理有显著意义，则可认为该疫苗的预防效果。预防接种流行病学效果评价涉及面广、影响因素多，必须周密设计，按要求详细收集各种疫情资料，认真分析，才能准确客观地评价。常用的流行病学评价有效果指数和保护率2个指标。 效果指数（EI）=对照组发病率/接种组发病率 效果指数表示未接种组发病率较接种组发病率高多少倍，指数愈大效果愈好。疫苗保护率%=（对照组发病率接种组发病率）/ 对照组发病率100%二、评价与效益分析 （一）综合评价 1、内容 （1）组织管理、计划及实施；（2）社会动员与防病知识宣传；（3）疫苗供应与冷链管理；（4）疫苗接种操作规程；（5）免疫监测和疫情监测；（6）检查与督导；（7）预防接种全过程的各种文件、会议资料，接种资料、调查资料，各种报表等；（8）开展免疫工作的经验和问题（包括预防接种异常反应发生率），分析成功与失败的原因。2、 2、主要指标（1）疫苗接种率 某疫苗符合免疫接种要求的实际接种人数与应接种人数的百分比。 疫苗接种率（%）=（某疫苗实际合格接种人数 / 某疫苗应接种人数）100（2）报表报告率 免疫接种报表按要求已报告的次数与应报告次数的百分比。某报表报告率（%）=（某报表按要求已报告次数 / 某报表应报告的次数）100（3）冷链设备完好率 某种冷链设备正常运转数量与该种冷链设备装备数量的百分比。冷链设备完好率（%）=（某种冷链设备正常运转数量 / 该种冷链设备装备数量）100（4）苗帐相符率 抽查某疫苗库存数与该疫苗帐面剩余疫苗数的百分比。苗账相符率（%）=（抽查某疫苗库存数 / 该疫苗账面剩余疫苗数）100 （5）抗体阳转率 某种疫苗免疫后抗体阳转的人数与检测的人数的百分比。抗体阳转率（%）=（某种疫苗免疫后抗体阳转人数 / 检测人数）100（6）免疫成功率 某种疫苗免疫后免疫成功的人数与检测的人数百分比。免疫成功是指免疫前抗体阴性或有低水平抗体，免疫后抗体阳转或4倍增长。免疫成功率（%）=（某种疫苗免疫后免疫成功人数 / 检测人数）100（7）抗体阳性率 对健康人群进行检测，有某种传染病保护性抗体人数与检测人数的百分比。抗体阳性率（%）=（有某种传染病保护性抗体人数 / 检测人数）100（8）年发病率 某地在某年内某病新发病例的频率，一般以每10万人口表示。某病年发病率（/10万）=（某地某年某病新发病例数 / 该地同期平均人口数）10万（9）罹患率 某地在限定时间内，如一次流行或爆发期间，特定人群中发生的病例的比例，通常用百分率表示。罹患率 = （某地某时段内出现的新发某病例数 / 该地同期暴露人口数）100 （二）应急预防接种的效益分析 1、成本效益分析 （Cost-benefit Analysis,CBA） 应急预防接种往往更强调社会效益，力求在短期内达到控制传染病的目的。但其成本效益已逐步引起卫生行政部门的重视，成本效益被作为评价卫生工作的重要指标。卫生经济学家关注预防接种成本与接种后减少发病节约费用的关系；与其他措施减少发病所需成本的关系，究竟哪项措施成本最低，而效益最高，使有限的人力、物力和财力发挥更大的效益。（1） 成本与效益比值成本与效益比值=接种疫苗所需要的费用：接种疫苗后减少发生病例所节约的费用现以某省1984年麻疹免疫成本效益分析为例，简介成本效益比值的计算方法。该省1973-1982年麻疹疫苗接种成本费用103.04万元，包括疫苗购置费23.67万元、疫苗运输费3.08万元、人工补助和材料消耗费12.44万元、异常反应诊治费2.07万元、防疫人员工资45.05万元、接种器具消耗费0.23万元、建卡费2.61万元、购置冰箱（冰瓶、冰砖）费1.44万元、实验检测费0.13万元，培训、总结、评比费12.32万元。实行麻疹疫苗免疫接种后所节约的费用1367.25万元，包括减少病例节约诊治费970.60万元、减少患者死亡节约养育费390.20万元、节约医生工资6.45万元。按上述公式计算成本效益比值=103.04万元:1367.25万元=1：13.27，说明预防接种投入1元钱可以减少13.27元的支出。由此可见，1973-1982年国家对某省投资103万元实行麻疹疫苗免疫接种，群众受益1367万元，产生了巨大的经济效益。若从保护儿童身体健康，维护社会稳定，促进社会进步方面分析，其间接经济效益更是难以计算。（2）疾病损失与接种投资比值 疾病损失与接种投资比值=疾病损失（元/DALY） ：接种投资（元/DALY）失能调整生命年（Disability Adjusted Llife Year , DALY）是近年国际上推广使用的指标。它用寿命损失的时间多少，不同年龄的寿命值，残疾与夭折的寿命损失比较，用时间作为衡量指标。用DALY衡量不同疾病所造成的社会负担，不同疾病所损失的DALY不同，所花的成本也不同，因此，要力求用最小的资金，取得最好的效果，即每减少1 DALY损失，所花成本最少的疾病应优先进行干预。现举例说明。某地接种麻疹（MV）疫苗后减少病人10 000人，其中轻症4 000人，中症4 000人，重症2 000人；死亡100人；永久性残疾20人。计算疾病损失与接种投资比值。第1步 计算DALY Dce-a按公式F= e-(+r)(L)1+(+r)(L+a)-1+ (+r)a (+r) 2 本例式中r(利率)=0.03，=0.04，C=0.16243。计算分析见表11-3。结果可见10 000例麻疹病人总损失3782.2 DALY。平均每例病人损失0.3782 DALY。 表11-3 麻疹疾病损失DALY计算分析表 平均发病 残疾病 残 废 残 废 每 例 总损失 麻 疹 人 数 年龄（岁） 程（年） 等 级 权 重 损 失 （a） （L） （D） （DALY） （DALY）急性期 轻 4 000 4 0.02(1周) 4级 0.06 0.0067 26.6 中 4 000 3 0.02(2周) 5级 0.81 0.0142 25.8 重 2 000 2 0.08(4周) 6级 0.92 0.0224 44.8永久残疾 20 2 80.00 3级 0.40 13.6500 273.0死 亡 100 2 80.00 1.00 34.1200 3 412.0 合 计 3 782.2 第2步 计算每个麻疹DALY费用每个麻疹DALY损失的费用计算见表11-4。结果可见每个麻疹DALY损失的费用为17 000 000元3 782.2 DALY = 4 494.74元/DALY。 表11-4 麻疹病例DALY损失费用统计表 每例病人直 每例病人间 持续年限期 小 计 麻 疹 人 数 接损失（元） 接损失（元） 急性期 轻 4 000 50 200 1 000 000 中 4 000 150 600 3 000 000 重 2 000 400 1 600 4 000 000永久残疾 20 1 000 4 000 80 8 000 000死 亡 1 000 4 000 2 1 000 000合 计 17 000 000 注：直接费用指医药费，间接费用指家庭、社会、国家因此的损失，一 般约为1：4 残疾病人的期望寿命 死亡时平均年龄第3步 计算每个麻疹DALY疫苗接种的费用根据人群预防接种的经验，麻疹疫苗预防接种需要接种10万人次才能获得上述效果。接种10万人次所需费用包括国家负担的疫苗费用0. 5元10万人=5万元；疫苗运转费用3元10万人=30万元；接种对象自费负担的接种劳务费用每人2元10万人=20万元。三项合计55万元。根据上述计算，接种10万人次麻疹疫苗可减少3 782.2 麻疹DALY损失 。即减少每个麻疹DALY所需费用为55万元3 782.2=144.2元/DALY。第4步 计算疾病损失与接种投资比值疾病损失（元/DALY）：接种投资（元/DALY） = 4494.74 :144.2 = 30.9 : 1由此可见，实施麻疹疫苗预防接种的效益十分巨大。值得注意的是上述计算仅适用于麻疹发病率比较高的地区，对于发病率比较低的地区计算经济效益就不明显，而更注重社会效益。2、应急预防接种对流行过程的影响应急预防接种是在紧急情况下控制传染病流行的一项有效措施。应急预防接种效果符合Reed-Frost 模型的要求，可用公式= Ct+1 (St-t0I)（1-q c t）从理论上推算。式中C代表病例数，S代表易感人数，I代表免疫者人数。假定易感者人数为500人，当有效接触率p=0.05时，自然流行过程有474例病人。采用应急预防接种干预措施后，如果每代使1/5或1/3的易感者经应急预防接种转化为免疫者，在相同的有效接触率下，总病例数相应下降为296例和128例。原来的流行高峰病例数为342例，如今分别为270及102例，减轻了流行强度，流行代数也减少了一代，缩短了流行时间。但必须注意到病例出现后的应急预防接种往往不能防止第2代病例的发生，须经一定时间后才能生效，即第1代病例发生后的接种要在第2代病例出现后才能转为免疫者。这个例子同样可以计算预防接种所需要的成本，减少病例所节约的费用及损失评价应急预防接种的效益，并与其他措施取得同样效益的成本相比较，比较何种措施成本最低而效益最高。第四节 预防接种反应及其处理预防接种反应又称为预防接种副反应（ Adverse Events Following Immunization, AEFI），常规预防接种与应急预防都有可能发生。通常分为一般反应和异常反应2种。预防接种副反应是指使用国家药品监督管理局批准生产，并经正式鉴定通过的各类预防制品，在正确实施接种后，只在少数人中发生的与制品或与个体体质有一定联系、出现明显临床症状和体征的接种反应。接种对象在接种时正处于某种疾病的潜伏期或前驱期，接种后偶然发病，或接种对象患有某种慢性病，但临床症状不明显，家属也未主动提供病史的情况下，接种后诱发原有疾病的急性复发或病情加重者，不属于接种副反应。 预防接种事故是指在接种过程中，因工作人员过失或生物制品质量等原因，造成接种对象出现异常的偶然事件。由于接种对象个体体质的原因（如免疫缺陷、过敏体质等）出现的副反应，均不属于接种事故。一、常见的接种反应（一） 一般反应 一般反应是由生物制品本身特性引起的反应，系由生物制品性质所决定，其临床表现和强度随制品而异，不会造成生理和功能障碍。部分人在皮下或肌肉接种疫苗后1224小时内接种局部出现红、肿、热、痛等炎症反应，可同时伴有发烧、头痛、寒战、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、乏力和周身不适等。局部红肿硬结可在2.55厘米左右，全身反应体温可在37.138.6oC左右。一般反应属于正常免疫反应，短暂而轻微，不须做任何处理，经适当休息即可恢复正常。对于局部反应较重的可用热敷以帮助消肿，并注意防止感染；但接种卡介苗后局部反应严禁热敷，防止破溃污染化脓。对较重全身反应可对症处理，多喝开水，注意休息，如有高热、头痛，可适当给予退热药治疗。（二） 、异常反应 异常反应是指同一批预防性生物制品，在健康人群中同时进行接种时，仅在极个别人中发生，难以防范，对受种者身体健康造成一定损害的反应。异常反应一般与制品的种类有一定的联系，反应性质与正常反应不同且反应程度较重，与发生反应者体质有关。异常反应大体上可分为非特异性反应，精神性反应、变态反应、免疫缺陷所致严重反应及原因不明的反应。异常反应可以是单一原因引起，也可由多种原因引起。常见的异常反应有晕厥、急性精神反应、过敏性休克、过敏性皮疹、血管神经性水肿、血清病等。本章节重点介绍前3种异常反应。1、 1、晕厥 在接种过程中或接种后数分钟突然发生晕厥，轻者感觉心慌、虚弱、胃部不适，轻度恶心，手足麻木；重者脸色苍白，心跳加快，恶心，出冷汗，四肢冰冷，突然晕倒，一时性失去知觉，呼吸减慢，肌肉松驰，瞳孔缩小等。处理方法：保持安静和空气新鲜，轻者平卧，头放低，松解衣扣，注意保暖，口服温开水或糖水，一般在短时间内即可恢复；重者可皮下注射1：1000肾上腺素，成人1毫升，10岁以上儿童0.30.5毫升，幼儿酌减。晕厥多发生在空腹、疲劳、精神紧张、恐惧时。因此，预防接种前应做好宣传工作，消除精神紧张；询问有无晕厥史、癔病等病史；避免空腹、疲劳时接种；接种时选择空气流通、明亮的地点，尽可能减轻注射疼痛，避免引起晕厥的不良因素。2、 急性精神性反应 急性精神性反应是一种与精神因素或身体素质有关的癔症和急性休克性精神反应。常见有知觉和运动障碍，如知觉麻木、视觉障碍、口吃、失语、麻痹、震颤、抽搐等；有的伴植物神经功能紊乱，如出汗、面色潮红或苍白、呕吐、食欲不振等症状；有的表现为类似癫痫样发作等；常有群体发作现象，一次集体预防接种，其中有相当数量的接种者自称有相类似的症状，经检查可发现其自觉症状与客观病症不相符合。一般不需特殊治疗，大多数采用针炙，暗示疗法即可恢复。严重者可给予镇静剂或对症治疗。预防接种前应详细询问病史，有类似上述病史者，一般不予接种。确因扑灭疫情需要应急预防接种，接种前应做好宣传解释，给予安慰和鼓励，消除受种者的紧张心理和疑虑，减少或避免急性精神性反应的发生。3、 过敏反应 过敏反应常表现为过敏性皮疹和过敏性休克。过敏性皮疹一般多在接种后数小时或12天内出现。皮疹类型多样，最常见的为荨麻疹，还可见类似麻疹、猩红热样皮疹参杂丘疹、水疱的多形疹、出血疹等；出疹时多伴有发热，全身不适。可给予抗过敏药物苯海拉明或非那根口服，或1：1000的肾上腺素肌肉注射。过敏性休克一般发生在接种当时或接种后数分钟至几十分钟内。表现为恶心呕吐、烦躁不安、面色苍白、呼吸困难。重者口唇青紫、血压下降、神志不清、大小便失禁、心跳减慢、救治不当可造成死亡。应立即使患者平卧，给氧、保暖，注射1：1000肾上腺素，如数分钟内不见好转可再注射1支。必要时给呼吸兴奋剂，如经上述处理仍未见好转，应立即送医院。二、接种事故预防接种事故是由于工作人员过失或预防接种制品质量等原因引起，虽然不属于预防接种副反应，但可以预防和避免，应予以高度重视。接种生物制品质量方面的问题主要是生物制品不纯或灭活减毒不够，出厂时未经严格的质量检定。工作人员过失方面的问题主要是接种途径、接种剂量错误，无菌操作不严，未坚持接种对象一人一针一管，使用回收的一次性注射器，一瓶多人使用的疫苗安瓿打开后长期暴露，接种时未详细询问病史或未注意掌握禁忌症等。常见的事故有局部或全身化脓性感染，患相应传染病或引起其它传染病人数增加。出现接种事故后要积极处理与治疗，同时要逐级上报，不得隐瞒，并按有关规定予以医