胆管损伤的预防与治疗指南.doc

防治指南胆管损伤的预防与治疗指南(2008版)中华医学会外科学分会胆道外科学组胆管损伤仍然是当前腹部外科中的难题之一。为了最大限度地降低胆管损伤的发生率，规范胆管损伤的诊断与治疗，改善胆管损伤患者的预后，中华医学会外科学分会胆道外科学组组织国内相关领域的专家，经过深入研讨，制定了胆管损伤的预防与治疗指南(2008版)。未来，随着胆管损伤的预防与治疗研究的深入和循证医学证据的不断积累，本指南将定期进行修订和更新。1 胆管损伤的概念与定义任何因外伤性或医源性因素造成的胆道结构破坏和胆流异常即为胆管损伤。医源性胆管损伤特指因医源性因素如外科手术或其他有创性诊疗操作造成的胆管损伤。损伤性胆管狭窄系指因胆管损伤导致的胆管管腔狭窄甚至闭塞，其中包括胆管损伤直接造成的原发性损伤性胆管狭窄和损伤后因胆管壁纤维化而形成的继发性损伤性胆管狭窄。2 胆管损伤的致伤因素和类型 胆管损伤的致伤因素包括医源性和外伤性。医源性是胆管损伤的主要致伤原因；外伤性胆管损伤则比较少见，主要见于腹部刀刺伤、枪击伤和交通伤等，损伤多发生于胆管相对固定的区域，其中80%以上为胆囊损伤。 胆管损伤的致伤类型复杂多样，主要包括机械性、电热性、化学性和缺血性损伤。部分患者可能同时存在多种致伤类型。 (1)机械性损伤：最为多见，包括切割伤、撕裂伤、缝扎伤、钳夹伤、穿通伤等。多数损伤部位单一，损伤范围明确。 (2)电热性损伤：电外科手术器械使用不当可导致胆管组织的热力损伤。肝内占位病变的热消融治疗如微波、射频等，也可伤及肝内胆管甚至肝门部胆管。电热性损伤早期病变范围不明确，直接对端吻合或缝合易发生胆漏或瘢痕狭窄。 (3)化学性损伤：福尔马林、无水乙醇等溶液可导致胆管组织变性或坏死。如在化学性消融治疗中上述液体进入胆管，可损伤胆管上皮并导致迟发性胆管硬化狭窄。化学性损伤常涉及较大范围的胆管结构，严重者可累及整个肝外胆道系统。(4)缺血性损伤：任何导致胆道血供障碍的操作均可造成胆管缺血性损伤。如肝动脉栓塞术时栓塞部位或栓塞剂应用不当；胆道探查后应用管径过粗的T管或缝合过密过紧；胆管周围组织的过多剥离等。缺血性损伤多呈迟发性的病理过程，常在术后数月甚至数年出现胆管狭窄的表现。3 医源性胆管损伤的常见原因及预防对策 医源性胆管损伤主要见于胆囊切除术。LC胆管损伤的发生率高于开腹胆囊切除术，达0.2%0.6%。医源性胆管损伤也可发生于胆道探查术、肝切除术、胃切除术、TAE、PTC、ERC、EST、肝胆疾病的物理、化学消融术等。因此，任何涉及右上腹的手术和操作均有可能造成医源性胆管损伤。3.1 胆囊切除术造成胆管损伤的原因与预防3.1.1 胆囊切除术造成胆管损伤的原因 (1)解剖因素：肝外胆管系统位于肝门与十二指肠之间狭小的区域，存在多种与胆囊切除时胆管损伤相关的解剖变异，这些变异增加胆囊切除术的复杂性和危险性。胆囊管长度、汇入肝外胆管部位及汇合形式等多种变异，术中容易将胆总管误认为胆囊管而予以切断。低位汇合的变异右肝管或副肝管，多位于胆囊三角内或肝门附近，与胆囊管、胆囊动脉、肝右动脉的毗邻关系密切，术中容易被误认为胆囊管或粘连带而予以切断。 (2)病理因素：急性化脓性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿、Mirizzi综合征、合并门静脉高压症等均可导致胆囊三角区结构模糊。胆囊壶腹、胆囊管与肝总管粘连，胆囊管缩短或缺如，术中难以清晰辨认胆囊管、胆总管和肝总管之间的解剖关系而导致损伤。 (3)手术因素：初学者由于缺乏训练和经验不足，而有经验者会因轻视胆囊切除术的潜在危险，从而在术中容易出现对肝外胆道结构的误认和误伤。腹腔镜二维成像系统缺乏深度感和定位感的局限性也是造成LC术中易损伤胆管的手术因素。3.1.2 胆囊切除术造成胆管损伤的预防：基于上述因素的影响，胆囊切除术中可因技术性错误或解剖认知性错误损伤胆管。绝大多数损伤是因错误的解读肝外胆管结构，误将胆总管或变异右肝管认作胆囊管而分离、钳夹或切断。胆囊管夹闭不全、胆囊床分离过深、胆管热损伤是胆囊切除术中最常见的技术性错误，多发生于经验不足的手术医师。 (1)基本原则：严格专科医师培训体系及手术准入制度，只有经过正规腹腔镜技术培训和考核合格的医生才能获准实施LC。重视胆囊切除术的危险性，警惕胆管损伤的潜在可能，严格遵循防止胆管损伤的手术操作规程。正视腹腔镜技术和术者技能的局限性，当病变复杂程度超出术者处理能力时应避免LC或中转开腹。 (2)预防技术性错误：避免过度牵拉胆囊导致胆道解剖变形。以冷分离为主解剖Calot三角，合理使用电外科器械。沿正确的层面剥离胆囊，避免分离肝床过深。增粗水肿的胆囊管应以丝线结扎代替钛夹夹闭。术中保持手术野清晰，避免盲目的电凝或钳夹止血。 (3)预防解剖认知性错误：术者应熟知肝外胆道系统的正常结构及解剖变异。充分利用Hartmann袋或前哨淋巴结等解剖标识来辨认胆囊管和胆囊动脉。以Rouviere沟及其延长线为肝外胆管参照点，在其平面以上解剖胆囊三角。术中反复确认肝外胆管结构和当前的解剖位置，并与助手交换意见。解剖结构辨认不清时应通过术中胆道造影或术中B超正确辨认胆管结构。暴露不充分的小切口胆囊切除术应予避免。3.2 胆道探查术造成胆管损伤的原因与预防 胆道探查术可因探查技法的错误造成胆总管远端贯通伤，也可因探查后T管放置不当造成术后延迟狭窄。胆总管远端贯通伤多发生在胆总管末端向右外侧弯曲处，该处胆管壁薄，加之十二指肠壁内段因Oddi括约肌包绕形成前方阻力，术者用力不当可造成金属器械穿通胆管，损伤多累及胰腺或十二指肠。胆总管远端贯通伤术中极易漏诊，术后可因腹膜后和前肾旁间隙的严重感染造成患者死亡。 针对胆道探查术中胆管远端损伤的预防应选择在胆道镜直视下观察和处理胆管的病变如取石、活检、判断有无狭窄和肿瘤等。尽可能避免使用金属器械盲目探查胆管远段，切忌用金属器械向胆管远段粗暴推进。避免在胆管内放置过粗的T管，胆管开口不可缝合过密、过紧。3.3 肝切除术造成胆管损伤的原因与预防 常见于肝方叶切除、规则性半肝切除、超半肝切除等广泛肝切除或围肝门区肝切除术。损伤可发生于因肝门处管道未预先解剖分离，术者在匆忙和视野不清的情况下，误伤残肝胆管。肝胆管的异常汇合也是造成肝切除术损伤胆管的重要因素，常见于损伤右侧段肝管汇入左肝管横部。肝切除术胆管损伤多涉及高位肝管，因同时伴有局部或大部肝实质缺失，常造成复杂的诊治局面。 精准的肝切除术是预防胆管损伤的关键。术前通过精确的影像学检查明确肝内外胆管有无变异，评估拟切除病变组织与预留肝脏、胆管及血管的解剖关系，并依此制定完善的手术计划；术中细致操作，在离断肝实质前预先解剖处理拟切除肝段的肝蒂；肝段切除时首先降低肝门板以保护左肝管。3.4 其他原因及预防胃切除术中预防胆管损伤的重点是谨慎游离十二指肠，注意保护肝十二指肠韧带内组织，对于切除困难的慢性穿透性十二指肠溃疡，应选用溃疡旷置术。EST选择正确方位，避免切开过深。肝肿瘤消融治疗穿刺肿瘤前通过B超或CT确定安全的进针路线，避免直接穿刺大胆管或靠大胆管过近。肝动脉栓塞术应尽可能使用超选择性栓塞技术，避免使用易导致胆管损伤的栓塞剂如鱼肝油酸钠等。4 胆管损伤的诊断与评估 胆管损伤必须及时诊断和处理。延误诊断可能造成更为严重的并发症甚至患者死亡。4.1 胆管损伤的术中诊断 来自LC的经验显示，只有不到1/3的损伤能够在术中被发现。外科医师必须意识到任何右上腹手术均有导致胆管损伤的可能性，应在手术结束前仔细检查术野有无胆汁渗漏，并确认肝外胆道结构的完整性。胆囊切除术应剖检所有切除的胆囊标本，以确认有无异常的管道开口。LC术中如发现胆漏或不典型的解剖结构而怀疑胆管损伤时，应立即中转开腹。胆道探查术可采用T管注水试验检查胆管切口及腹膜后有无渗漏。如怀疑胆管远端损伤，应通过Kocher切口显露检查胰头十二指肠的背面及胰腺段胆管。 当具有以下情况者均应怀疑胆管损伤的可能：严重肝外伤；腹腔内有胆汁或肝十二指肠韧带、后腹膜处胆汁染色；肝十二指肠韧带血肿或门静脉、肝动脉伤；肝门部穿透伤；十二指肠后血肿等。怀疑胆管损伤而部位不明时，均应行术中胆道造影、术中ERC或胆道美兰染色检查以明确诊断。4.2 术后早期胆管损伤的诊断 大多数胆管损伤可在手术后早期表现出与胆漏和/或胆道梗阻相关的症状与体征。 (1)胆漏：胆管损伤破裂后胆汁可通过腹腔引流管引出或通过手术切口渗出形成外漏，也可流入腹腔形成胆汁内漏，患者表现出局限性或弥漫性腹膜炎症候群。肝功能检查显示TB基本正常或轻度升高，合并腹腔感染时WBC可显著升高。(2)胆道梗阻：一般于术后23 d内出现梗阻性黄疸，少数患者可合并寒战、发热等胆管炎症状。例外的情况见于变异胆管或副肝管的夹闭伤，患者可无任何临床症状或仅有轻度的上腹部不适。影像学检查可发现广泛或局限性肝胆管扩张。血清酶学检查可显示ALP、AST持续升高以及ALT轻度升高。 术后12周出现寒战发热、腹痛腹胀、胆汁外漏、皮肤巩膜黄染、或持续升高的胆系酶谱等异常表现者，均应考虑胆管损伤而需进一步的检查。B超和/或CT作为首选检查，以评估患者有无腹腔积液，有无肝内外胆管扩张以及胆道梗阻的部位。当存在腹腔积液时，可在B超或CT引导下行诊断性腹腔穿刺或置管引流，如发现胆汁样液体可确定胆管损伤的诊断。术后发生或加重的肝内外胆管扩张，在排除结石及肿瘤等其他非手术因素引起的胆道梗阻后，可确定胆管损伤的诊断。4.3 术后远期胆管损伤的诊断 未早期发现和处理的胆管部分性损伤以及早期发现但处理不当的胆管损伤，均可在手术后数月乃至数年继发损伤性胆管狭窄。患者表现为胆道梗阻和胆管炎的症状，TB和ALP升高，应首先选用B超和/或CT检查显示扩张的胆管树及胆道狭窄的部位，结合既往有胆囊切除术等右上腹手术史，并在排除肿瘤等其他因素引起的胆道梗阻后可确诊为损伤性胆管狭窄。4.4 胆道解剖影像学评估 确定性治疗前需通过胆道显像技术精确评估胆管损伤的部位与程度。如果术前没有进行胆道的解剖影像学评估，96%的胆管损伤修复手术会失败。切忌通过探查性手术代替术前的解剖影像学评估。 常用的胆道显像技术包括： (1)MRCP：作为一种无创性胆道成像技术，可多方位全面显示各种损伤类型的胆管树解剖结构。准确提供胆管狭窄的部位、范围和程度以及近端胆管扩张程度等信息，从而为手术方案的设计提供可靠依据。对于胆道灌注造影难以显示其胆管树全貌的孤立性肝胆管损伤、胆管横断伤、胆道闭塞等患者，MRCP尤其具有诊断价值。但是对于以胆漏为主要特征的新胆管损伤往往不能提供直接的证据。 (2)胆道直接造影：PTC、ERC、瘘管造影等胆道直接造影技术对胆管损伤均具有不同的诊断价值。PTC可显示近端胆管树的解剖结构，为修复手术的设计提供重要依据，尤其是针对胆道不连续的横断伤和完全性胆道梗阻。但对于伴有胆漏而胆管不扩张的新胆管损伤PTC常常难以实施。ERC可清晰显示连续性完整的胆管树结构。对以胆漏为主要特征的胆管损伤，ERC可通过造影剂的外溢提供诊断胆管破裂的直接证据。但是对孤立性胆管损伤、胆管横断伤、胆道闭塞等患者ERC难以完整显示胆管树全貌，需联合PTC显示近端胆管的结构。PTC和ERC均为有创性胆道显像技术和治疗作用，可通过放置支架或胆道引流管以控制胆漏和炎症。 临床诊疗中应以MRCP作为首选的胆道解剖影像学评估方法。对于MRCP难以准确判断损伤情况的患者，应根据胆管扩张程度、有无胆漏、胆管的连续性选择直接造影检查以补充诊断。胆管无明显扩张、连续性完整的患者可选择ERC；胆管明显扩张或胆道不连续的患者可选择PTC；放置腹腔引流或胆道外引流的患者，可通过瘘管造影。无论是直接还是间接的胆道显像技术均只能显示胆管内的病变，而不能发现胆管壁及肝实质病变，因此，必须结合CT或MRI检查才能全面评估病变的范围和性质。胆管损伤可同时合并肝动脉的损伤，但通常并不需要特别了解肝动脉系统的受损情况。4.5 肝脏与全身状况的评估 长期的胆道梗阻、反复发作的胆管炎、合并血管损伤的患者可继发各种肝实质损害如肝萎缩、肝脓肿、肝硬化、门静脉高压症等。针对此类患者术前应常规进行肝功能和凝血功能检查以判断肝脏代偿状态，通过CT或MRI检查明确肝脏病变的部位、性质和程度，必要时可行胃镜检查以明确有无食管胃底静脉曲张。评估重要脏器功能、全身营养状况以及水电解质平衡。4.6 胆管损伤与损伤性胆管狭窄的分型 目前尚缺乏全面、准确反映各种类型胆管损伤病理特征、指导临床诊断治疗的分型方法。我们基于胆管主干损伤的解剖平面和严重程度以及与致伤因素和可选择治疗方法的关系，提出以下胆管损伤的解剖病理分型方法： (1)依据胆管损伤的解剖平面分为6级 级：肝内胆管损伤(二级胆管分支及以上平面) 级：一级胆管损伤(左和/或右肝管) 级：肝管汇合部损伤 级：汇合部以下至十二指肠上缘的肝外胆管损伤 级：胆总管远端损伤 级：胆胰肠结合部损伤 (2)依据胆道主干的病理改变特征和严重程度分为4类3度 病理改变特征：A非破裂伤；B裂伤；C组织缺损；D迟发性狭窄 损伤严重程度：1轻度；2中度；3重度 具体标准如下： A：非破裂伤A1胆管通畅；A2胆管原发性狭窄；A3胆管闭塞 B：裂伤B1裂伤范围小于胆管周径的1/4；B2大于胆管周径的1/4；B3胆管横断 C：组织缺损C1缺损范围15 mm D：迟发性狭窄D1狭窄段胆管内径近端胆管内径的1/2，狭窄长度1/2且狭窄长度在515 mm，或内径=1/2-1/3但狭窄长度15 mm；D3内径15 mm 具体分型可依据损伤部位和程度依次组合，如C型为肝门部胆管损伤伴胆管缺失，即Davidoff描述的典型LC胆管损伤。高位胆管损伤与狭窄特指发生在左右肝管汇合部或以上平面胆管支的损伤与狭窄。胆囊和胆囊管损伤，如外伤造成的胆囊破裂、胆囊切除术中胆囊管残端漏，其解剖平面属于A1级损伤。胆囊床的迷走胆管或肝内末梢胆管损伤的解剖平面属于型损伤。5 胆管损伤的治疗5.1 围手术期治疗 围手术期治疗的主要目的是控制胆漏和感染，改善肝功能损害和全身营养状况，为尽早实施确定性修复创造条件。5.1.1 胆道内外引流：胆管损伤后出现局部胆汁潴留的患者，应通过B超或CT引导穿刺置管引流。合并弥漫性胆汁性腹膜炎和败血症者应及时剖腹清创和引流。胰腺段胆管损伤者需行Kocher切口，在腹膜后和十二指肠后放置引流管。胆道外引流的同时，可通过PTC或ERC联合EST和/或胆道支架行胆道内引流术。损伤性胆管狭窄因长期的胆道梗阻和反复发作的胆管炎造成严重肝实质损伤者，应在术前通过PTCD减压。5.1.2 营养支持治疗：未能及时发现的胆管损伤，可因大量胆汁外漏造成胆汁性腹膜炎或败血症，甚至继发多器官功能衰竭。长期的胆汁外引流可造成患者厌食、营养不良，水电解质平衡紊乱，脂溶性维生素缺乏等，患者肝脏功能和凝血功能可受到不同程度的损害。术前应在充分引流的前提下通过抗生素治疗控制胆管炎症和腹腔感染，纠正水电解质平衡紊乱，必要时给予适当的静脉内营养。5.2 手术修复治疗 胆管损伤的确定性修复手术有很高的要求，需要选择适当的手术时机、采取正确的手术方式以及运用精准的外科技术，因此必须由经验丰富的胆道外科医师实施。目前没有证据表明肝动脉损伤必须修复或重建。修复后是否应该放置胆道支撑管以及放置的时间尚存在争议。目前多数学者仍然主张放置胆道支撑管，一般要求至少放置3个月至1年。5.2.1 手术时机：胆管损伤应适时早期修复，外科干预的具体时机应根据致伤原因、胆道血运、近端胆管扩张程度、局部炎症消退情况和全身条件等综合决定。正确的选择手术时机能减少术后并发症发生率，降低围手术期病死率。胆管损伤的最佳手术时机是在术中即时修复。70%90%的胆管损伤是在术后12周内才被确诊，因而损伤后2周内的早期处理值得重视。局部条件良好者可以一期修复或重建胆道。但是对于重度胆管电热损伤、左右肝管汇合部损伤、合并血管损伤或继发局部感染者则应在控制胆漏和感染后择期修复。 延期修复的手术时机尚存在很大争议。传统观念认为至少应在损伤后3个月实施确定性修复，其目的是在于等待狭窄上方的近端胆管充分扩张、胆管壁及胆管周围炎症消退。然而对于经验丰富的专科医师而言，成功的胆管修复手术未必需要等待胆管扩张。近期研究显示，损伤局部的病理状态是决定手术时机的首要因素，延期修复应在炎症得到有效控制后尽早实施，于损伤24周后或者胆漏和感染得到有效控制24周后实施确定性修复可以获得满意的远期疗效。 多次修复失败的患者应根据肝功能损害程度、患者的全身状况和手术耐受性决定正确的手术时机。肝功能损害严重、全身状况差的患者，应先行近端胆管的减压引流和营养支持治疗，待肝功能改善后择期手术。继发严重的胆汁性肝硬化和门静脉高压症的患者，则应分期手术处理门静脉高压和胆道梗阻。5.2.2 手术方法：胆管损伤与损伤性胆管狭窄的确定性手术方法包括胆肠吻合术、各种保留Oddi括约肌的修复手术、肝切除术和肝移植术。 (1)胆管对端吻合术：用于缺损或狭窄范围较小、近远端胆管修剪后管径较匹配、管壁无血供障碍的胆管损伤。胆管对端吻合术具有保持胆道正常结构和Oddi括约肌功能的优点，但适用范围窄，术后再狭窄的发生率高。 (2)胆管修补术：该术式的优缺点与胆管对端吻合术类似，包括直接修补和带血管蒂的组织瓣修补术。直接修补术只适用于无明显组织缺损的轻度胆管裂伤。手术要求胆管下端通畅，胆管组织无明显炎症、组织柔软，缝合后胆管无成角畸形。带血管蒂的组织瓣修补术适于缺损范围较大或狭窄段较长的胆管损伤。适用的替代性组织包括胃瓣、空肠瓣、脐静脉瓣和胆囊瓣等。由于缺乏大宗病例的长期随访结果，需严格掌握此类手术的适应证。 (3)胆肠吻合术：包括胆管十二指肠吻合术和胆管空肠吻合术。胆管十二指肠吻合术远期疗效差，容易并发反流性胆管炎，应该予以废除。胆管空肠Roux-en-Y吻合术是目前远期疗效最为确切的胆管修复术式。适用于各种类型胆管损伤及继发的损伤性胆管狭窄，尤其是严重、复杂高位的胆管损伤以及其他修复术式失败的患者。但胆肠吻合术改变胆道和肠道的解剖生理结构，远期存在并发胆管癌的风险。 (4)肝切除和肝移植术：难以重建的肝段或肝叶损伤以及继发肝实质损伤的患者，因根据胆管引流范围和肝实质的损害程度选择适当的部分肝切除术，因医源性损伤需要实施的肝切除术大多为规则性的右半肝切除术。胆管损伤后继发终末期胆病为肝移植术的适应证。5.2.3 手术方法的选择：决定手术方式选择的主要因素包括患者胆管损伤或狭窄的部位和程度、胆道梗阻的时程、既往胆管修复手术史、肝脏损伤的程度、患者的全身状况以及手术医师的经验等。临床上应根据不同患者的具体病情选择适当的手术方法。 术中和术后早期的胆管轻度裂伤、胆管壁无缺损或仅有轻度缺损者，可直接整形缝补。对于组织缺损长度1.5 cm、能完成近远端无张力对合的胆管横断伤可采用胆管对端吻合术。胆管缺损范围较大的胆管侧壁伤以及部分胆管壁可无张力吻合的胆管横断伤，可选择带蒂组织瓣修补术。胆管电热性损伤、因组织缺损大而无法修补的严重胆管损伤、损伤胆管直径较细估计修补或对端吻合后易狭窄的患者均应选择胆管空肠吻合术。 损伤性胆管狭窄必须通过胆道重建恢复胆肠的连续性。胆管空肠吻合术是远期疗效最为确切的胆道重建术式。对于胆总管中段的局限性狭窄、胆管壁及周围组织瘢痕增生轻、近远端胆管口径差异较小的患者也可采用狭窄段胆管切除后胆管对端吻合术。狭窄段较长的胆管切开后，局限性胆管缺损可以考虑采用自体带血管蒂的组织瓣进行修复。合并肝破裂伤无法修补或合并血管损伤导致部分肝实质血供障碍的患者，常规技术难以重建的肝段或肝叶胆管损伤以及继发区段性肝萎缩或肝坏死、肝脓肿或肝胆管结石的患者，均可选择切除病变胆管和受累的肝段或肝叶。复杂胆管损伤后继发胆汁性肝硬化造成终末期胆病的患者，肝移植可能是唯一有效的手段。5.2.4 精准的胆道外科技术：精准的胆道外科技术是保证确定性修复手术成功的关键。这些技术涉及肝门的解剖、胆管组织的准备以及精细的吻合技法等各个手术步骤。 (1)胆管的显露与分离：损伤性胆管狭窄最关键的技术是显露与分离狭窄上、下方的胆管。术中可根据肝动脉、门静脉走行或是沿上次手术时形成的引流瘘道追踪近端胆管，或利用左肝管主干长、管径大、位置恒定等特点显露近端胆管。高位损伤性胆管狭窄肝门区可因长期的慢性炎症形成纤维结缔组织团块，常规技术寻找胆总管常致失败。术中应首先分开肝方叶下缘与十二指肠韧带前层腹膜的粘连，打开肝门入口。通常此时左肝管横部容易显露，对于汇合部尚完整，左右肝管相通的损伤，可在纵向切开左肝管后空肠吻合术。汇合部损伤或缺失，左右肝管不通或分离的患者，应沿右侧门静脉分支走行显露右侧近端胆管，实施左右肝管空肠吻合术。极高位